SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

DR. CARLOS MENDOZA GUTARRA

MEDICO GERIATRA
• Más que una enfermedad en si mismo, representa una
complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces
pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el
pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues
el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.
Delirium es el nombre usado en la actual
Clasificación Internacional de las Enfermedades
(CIE-10) para designar el trastorno de la conciencia

ESTUPOR
NORMAL DELIRIO
O COMA
 DEFINICION
• La característica clínica fundamental de este síndrome es una
alteración en el nivel de conciencia y atención (facultad del
individuo de responder a estímulos externos), acompañada de
cambios en las funciones cognitivas (memoria, orientación,
percepción, razonamiento), pudiendo acompañarse de cambios
emocionales (ansiedad, agresividad, hipomanía), cambios
autonómicos (sudoración, frialdad…) y conductuales, todo ello de
instauración más o menos aguda (horas o días), progresiva y
fluctuante a lo largo del día
 EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia del delirio al ingreso en el hospital oscila entre el 14 y
el 24% y la incidencia del delirio que aparece durante el
internamiento en la población de un hospital general es del 6 al
56%.
• El delirio ocurre en el 15 al 53% de los ancianos recién operados y
en el 70 al 87% de los internados en terapia intensiva.
• En las residencias geriátricas o lugares de cuidados postagudos
alcanza el 60%. Al final de la vida, el delirio se presenta en el 83% de
las personas.
 EPIDEMIOLOGIA
• Aunque la prevalencia del delirio en la comunidad es solo del 1 al
2%, aumenta con la edad, alcanzando el 14% en los mayores de 85
años. Se presenta en el 10 al 30% de los ancianos atendidos en los
departamentos de emergencia.
• Las tasas de mortalidad en los hospitalizados con delirio están entre
el 22 y el 76%, tan elevadas como las del infarto agudo de miocardio
o la sepsis.
• La mortalidad al año asociada con el delirio es del 30 al 40% de los
casos.
FISIOPATOLOGIA

NOXAS INDIVIDUO
SUSCEPTIBLE

Se caracteriza por una incapacidad del cerebro para responder eficazmente a las demandas que
se le efectúan, siendo una respuesta a un daño cerebral, fundamentalmente neuroquímico difuso
NEUROTRANSMISORES EN SCA

• DEFICIT COLINERGICO CENTRAL

ACETILCOLINA • FARMACOS ANTICOLINERGICOS

• HIPERFUNCIONANTE
DOPAMINA • RESPONSABLE DE LA INATENCION

• RESPONSABLE DE LA PERSISTENCIA
DEL DEFICIT COGNITIVO
GLUTAMATO • PUEDE PROVOCAR MUERTE
NEURONAL
 DEFICIT DE ACETILCOLINA
• La afectación principal parece ser un déficit colinérgico central,
responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, asimismo
como de los déficits mnésicos, alteraciones emocionales y
disregulación del ciclo sueño-vigilia. Por todo ello hay que evitar el
uso de fármacos anticolinérgicos (entre los que se encuentran
amitriptilina, clorazepato, clorpromacina [largactil®], corticoides,
codeína, diacepan, fenobarbital, levomepromacina [sinogan®], ...
entre otros).
DOPAMINA

• Inversamente a la acetilcolina la dopamina

está hiperfuncionante, siendo responsable de
la incapacidad de mantener la atención. La
mayoría de neurolépticos bloquean receptores
dopaminérgicos, algunos estimulando
secundariamente la producción de acetilcolina,
por lo que son útiles
 GLUTAMATO
• El glutamato suele estar aumentado, siendo el responsable, cuando
ocurre, de la persistencia del déficit cognitivo tras el cuadro agudo,
ya que puede provocar muerte neuronal (excitotoxicidad por
glutamato)
 INFLAMACION
• El SCA es frecuente en estados inflamatorios sistémicos
• La IL 1 y 6, el FNT alfa, el interferón y la PCR incrementarían la
permeabilidad de la BHE, disminuyen la transmisión colinérgica en
el cerebro, por lo que producen delirio en personas susceptibles.
ALTERACIONES EN LA CONCIENCIA

NIVEL DE • SOMNOLENCIA
• AUMENTADA
ALERTA

• INCAPACIDAD PARA
ENTENDER PREGUNTAS
NIVEL DE • DISTRAIBILIDAD
ATENCION • INCOHERENCIA EN LA
EXPRESION
ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES
COGNITIVAS
ORIENTACION PLANIFICACION LENGUAJE

MEMORIA RAZONAMIENTO PRAXIAS

PERCEPCION ABSTRACCION GNOSIAS

ALTERACIONES
CONDUCTUALES
• AGITACION INHIBICION

INSTAURACION AGUDA

• HORAS

CURSO FLUCTUANTE

• A LO LARGO DEL DIA

FACTORES PREDISPONENTES
· Demencia

· Enfermedad grave (cáncer en estadios terminales...)

· Edad

· Factores de riesgo vascular

· Déficit nutricional / alteraciones metabólicas

· Alcoholismo

· Déficit sensoriales

· Catéteres

· Depresión

· Antecedentes de delirium
 · ENVEJECIMIENTO CEREBRAL FISIOLOGICO

FACTORES DE RIESGO
· PRESENCIA DE PATOLOGIA ORGANICA CEREBRAL

· SITUACION FUNCIONAL PREVIA

· HOSPITALIZACION

· INFECCIONES

· FARMACOS

· ALTERACIONES METABOLICAS Y DESNUTRICION

· INSUFICIENCIA DE CUALQUIER ORGANO O SISTEMA

· CIRUGIA PREVIA

· DOLOR
FACTORES PRECIPITANTES
· RESTRICCION FISICA (SUJECION MECANICA)

· MALNUTRICION

· USO DE MAS DE TRES MEDICAMENTOS

· USO DE SONDA VESICAL

· PRESENCIA DE CUALQUIER EVENTO IATROGENICO

 FACTORES ETIOLOGICOS
• Prácticamente cualquier enfermedad moderadamente grave puede
ser responsable de un SCA, bien sea una infección, una alteración
iónica, una alteración endocrina, patología cardiaca, pulmonar,
neurológica, neoplásica, toma de fármacos (incluso a dosis
apropiadas), abstinencia a los mismos, especialmente opioides y
benzodiacepinas, consumo de tóxicos
 MULTIFACTORIAL

TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS (NA, CA) POSTOPERATORIOS

TRAUMATISMOS, CAÍDAS Y FRACTURAS CARDIOPATÍA: IAM, ICC, ARRITMIA

HIPOXEMIA, HIPOTENSIÓN E HIPOPERFUSIÓN POLIFARMACIA

INFECCIONES Y SEPSIS FIEBRE

INSUFICIENCIA RENAL DOLOR

DESHIDRATACIÓN CAMBIOS DEL ENTORNO

ESTREÑIMIENTO HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA

RESTRICCIÓN FÍSICA PRIVACIÓN DEL SUEÑO

ASPECTOS DIAGNOSTICOS

EVALUACION
DTAGNOSTICO DIAGNOSTICO DE LA
SINDROMICO ETIOLOGICO FUNCION
MENTAL
 Confusion Assessment Method (CAM)

1) Inicio brusco y curso fluctuante

2) Alteración de la atención
3) Pensamiento desorganizado
4) Transtorno del sensorio
Diagnóstico de delirium: deben estar
presentes 1)+2) y ya
sea 3) o 4)
HIPOACTIVO 19-29% HIPERACTIVO 21-25%

TIPO MIXTO 43-52%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
“El tratamiento debe estar dirigido a ambos: la causa
y los síntomas del delirium.
La causa responsable de la disfunción cerebral necesita
ser eliminada en lo posible o tratada. Se debe garantizar
un adecuado aporte de fluídos, electrolitos, nutrientes y
vitaminas.”
 TRATAMIENTO
• El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales:
prevención, tratamiento de la enfermedad de base, y manejo
sintomático del sindrome confusional agudo (general y
farmacológico).
 PREVENCION
• Minimizar o evitar el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y
narcóticos.
• Mantener una buena hidratación y oxigenación y tratar
precozmente cualquier complicación médica.
• Es útil también contar con un manejo de enfermería cuidadoso y
continuo, y con un ambiente físico tranquilo y con elementos de
orientación (reloj, calendario, etc). La compañía de familiares es
muy importante
TRATAMIENTO SINTOMATICO
TRATAMIENTO SINTOMATICO
La mayoría de los expertos coinciden en mantener el
tratamiento durante una semana si hay mejoría clínica y
retirarlo después de forma progresiva. Una buena estrategia
para retirar el fármaco es reducir cada 24 h el 50% de la dosis
del día previo mientras se observa la evolución clínica
Todos los antipsicóticos pueden acarrear alteraciones
extrapiramidales. Por otra parte, se ha señalado que el
riesgo de dichas alteraciones disminuye cuando el
haloperidol se suministra por vía parenteral

Todos los antipsicóticos aumentan el riesgo de eventos

vasculares, especialmente a dosis altas. El intervalo QT se
debe vigilar en los pacientes que reciban antipsicóticos y
que tengan, además, otros factores de riesgo para su
prolongación (en especial si el antipsicótico es haloperidol
parenteral)

En términos generales, las benzodiazepinas empeoran el

pronóstico del delirium y deben evitarse, pero son de
primera elección en los casos debidos a abstinencia de
depresores del SNC como el alcohol o las propias
benzodiazepinas
 PRONOSTICO
• La existencia de esta entidad ensombrece el pronóstico de la
enfermedad de base

• Mayor dificultad para la recuperación funcional

• Prolongación de la estancia hospitalaria

• Aumento de la tasa de mortalidad

MUCHAS GRACIAS