CAPÍTULO 30 - Exploración de Los Reflejos Pupilares

Universidad
Nacional Autonoma de Mexico
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Oftalmología en la práctica de la medicina general, 5e
CAPÍTULO 30: Exploración de los reflejos pupilares
Enrique Graue Wiechers
REFLEJOS PUPILARES
Las pupilas varían en diámetro de persona a persona y fluctúan según la cantidad de luz que haya en el ambiente. De manera general, el diámetro
promedio de las pupilas es de 3.5 mm dentro de límites de 2 a 6 mm. Por lo general son iguales, aunque no son raras pequeñas diferencias entre
ambas pupilas. Se estima que 15% de la población normal puede tener una leve anisocoria (diferencia de tamaño entre una pupila y la otra), por lo
común menor de 1 mm y, aunque haya una anisocoria ligeramente mayor, ésta no debe considerarse anormal siempre y cuando las pupilas
reaccionen con rapidez e igual intensidad en los dos ojos. La actividad pupilar está mediada por una vía aferente (visual) y una vía eferente
(motora; miosismidriasis). La miosis pupilar es la función del esfínter de la pupila, inervado por fibras parasimpáticas. La midriasis es la función del
dilatador de la pupila y está controlada por fibras simpáticas.
La pupila puede cambiar de tamaño por acciones medicamentosas. Los parasimpaticomiméticos y simpaticolíticos producen miosis pupilar. Los
simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos crean el efecto contrario: midriasis (Capítulo 39).
La vía aferente pupilar comienza en la capa de conos y bastones; de ahí la información se transmite a las células bipolares y a las células
ganglionares de la retina para integrarse en el nervio óptico. Fibras nerviosas destinadas a la vía aferente pupilar viajan mezcladas con el nervio
óptico, se decusan en el quiasma y acompañan a los trayectos ópticos en su camino hacia el cuerpo geniculado lateral. Aquí las fibras pupilares se
separan del trayecto de la vía visual para ingresar a la comisura posterior y hacer sinapsis en la región pretectal. De allí vuelven a cruzarse de manera
incompleta para continuar hacia el núcleo de EdingerWestphal.
Esta conformación tiene dos significados clínicos de importancia: primero, las fibras pupilares nacen de la retina y llevan con ellas una información
luminosa que permite, según la intensidad de luz, que la pupila reaccione en miosis o midriasis; segundo, que a pesar de que se ilumine un solo ojo, la
vía aferente, al cruzarse en el quiasma y región pretectal, lleva información luminosa al núcleo motor de la pupila contralateral. Por ello, cuando la vía
aferente es normal, al iluminar una pupila la otra también se contrae.
La vía eferente parasimpática nace del núcleo parasimpático situado junto al núcleo del III par craneal y lo acompaña en su trayecto mesencefálico
hasta que este par craneal alcanza el seno cavernoso. Ahí las fibras pupilares giran hacia abajo del trayecto del nervio hasta alcanzar la hendidura
esfenoidal en donde el III par se divide en una rama superior y otra inferior; con la rama inferior viajan las fibras pupilares para hacer sinapsis en el
ganglio ciliar. De allí, a través de las ramas ciliares cortas, viajan hacia su destino final en el esfínter del iris. Esta configuración anatómica explica por
qué las parálisis oculomotoras centrales del III par craneal se acompañan de midriasis.
La vía eferente simpática comienza más inferiormente en el sexto segmento cervical de la médula espinal y se prolonga hasta el tercer segmento
torácico de la misma, en lo que se denomina el centro cilioespinal, en el hipotálamo posterior. Del centro cilioespinal los nervios se unen a la cadena
simpática paravertebral y no hacen sinapsis sino hasta el ganglio supracervical. De ahí siguen dos caminos: un grupo de fibras rodea la carótida y se
une al plexo cavernoso para acompañar al nervio oculomotor hasta el ganglio ciliar de donde salen como ciliares cortos hacia el dilatador de la pupila,
o bien, del ganglio supracervical pasan al ganglio de Gasser y acompañan en su trayecto al V par craneal y a su rama nasociliar hasta su destino en el
músculo dilatador de la pupila.
Este trayecto anatómico explica por qué lesiones del ganglio supracervical o del mediastino superior coinciden con parálisis del dilatador de la pupila,
lo cual permite una libre actividad parasimpática que se representa como miosis pupilar, tal como sucede en el síndrome de Horner (Capítulo 6).
Reflejos pupilares normales
Reflejo fotomotor o directo
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CAPÍTULO 30: Exploración de los reflejos pupilares, Enrique Graue Wiechers Page 1 / 6
Consiste en que al proyectar una luz directamente sobre la pupila ésta entra en miosis (Fig. 30–1). El reflejo tiene una función reguladora, pues al
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contraer la pupila se disminuye la cantidad de luz que ingresa al ojo; para que el reflejo suceda normalmente se requiere que la luz se transmita por las
vías pupilares del nervio óptico hasta el cuerpo geniculado y de allí a los núcleos pretectales y al esfínter pupilar. Una respuesta positiva implica
Este trayecto anatómico explica por qué lesiones del ganglio supracervical o del mediastino superior coinciden con parálisis del dilatador de la pupila,
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lo cual permite una libre actividad parasimpática que se representa como miosis pupilar, tal como sucede en el síndrome de Horner (Capítulo 6).
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Reflejos pupilares normales
Reflejo fotomotor o directo
Consiste en que al proyectar una luz directamente sobre la pupila ésta entra en miosis (Fig. 30–1). El reflejo tiene una función reguladora, pues al
contraer la pupila se disminuye la cantidad de luz que ingresa al ojo; para que el reflejo suceda normalmente se requiere que la luz se transmita por las
vías pupilares del nervio óptico hasta el cuerpo geniculado y de allí a los núcleos pretectales y al esfínter pupilar. Una respuesta positiva implica
integridad de las vías nerviosas aferente y eferente. Una respuesta negativa sugiere una lesión aferente o eferente, pues puede ser que el paciente vea
con normalidad y que una lesión de la vía motora o del esfínter pupilar le impida reaccionar.
Fig. 30–1.
Reflejos directo e indirecto. Al iluminar la pupila del ojo derecho, ésta entra en miosis (reflejo directo o fotomotor) y al mismo tiempo la pupila del
ojo izquierdo entra en miosis (reflejo indirecto o consensual).
Reflejo consensual o indirecto
Consiste en que al proyectar una luz directamente en una pupila, la otra entra también en miosis sin necesidad de haber sido iluminada (Fig. 30–1). Un
reflejo consensual o directo normal implica la integridad de la vía visual aferente de la pupila iluminada, de que el nervio óptico se encuentre sin
alteraciones, que el entrecruzamiento de fibras pupilares suceda de forma normal y que alcance la región pretectal; y que la que la vía motora
eferente contralateral se encuentre íntegra. El reflejo consensual o indirecto sucede porque la pupila contralateral recibe luz producto de las
fibras cruzadas del otro ojo. Por tanto, el ojo iluminado, aunque no reaccione en reflejo fotomotor, si el contralateral está en miosis, el ojo iluminado
tiene visión, pues es capaz de transmitir luz al SNC y provocar reacción del ojo contralateral.
Una respuesta negativa tiene varias interpretaciones: si la pupila iluminada está en miosis y no hay reflejo contralateral o indirecto, es probable que
exista una lesión de la vía motora eferente del ojo contralateral. Si la pupila iluminada no responde y la otra tampoco reacciona, entonces quizás el ojo
iluminado no ve y por tanto no transmite luz, y por ello no responde el contralateral; o bien, no responde ninguna de las dos porque hay
anormalidades pupilares bilaterales o defectos eferentes bilaterales.
Para poder definir esto y salir de dudas sobre cuál es el ojo que no ve, se ilumina la pupila que no responde en reflejo fotomotor y se observa la
contralateral: tal vez se pueda apreciar una leve miosis (Fig. 30–2A); se ilumina ahora el otro ojo; si éste reacciona con un reflejo fotomotor normal, es
decir, con miosis, sin retirar la luz de ese ojo se observa el primero; si éste está en miosis (el ojo que no respondía), se tendrá una primera conclusión:
el primer ojo tiene una vía eferente normal (Fig. 30–2B).
Fig. 30–2.
Defecto pupilar aferente. A), Al iluminar la pupila del ojo derecho parece presentar cierta respuesta miótica, al igual que el ojo izquierdo. B), Al
cambiar la iluminación al ojo izquierdo hay una evidente miosis (reflejo directo normal) y el ojo derecho, en el cual había cierta duda, desarrolla miosis
(reflejo indirecto del ojo derecho normal), lo cual permite descartar cualquier defecto eferente o motor del ojo derecho. C), Al cambiar rápidamente la
iluminación al ojo derecho, la pupila no puede sostener la miosis porque el ojo derecho no ve y, paradójicamente, al ser iluminada se dilata (reflejo
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paradójico). El ojo derecho tiene un defecto aferente (de la vía visual). OD = ojo derecho; OI = ojo izquierdo. Page 2 / 6
Fig. 30–2.
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Defecto pupilar aferente. A), Al iluminar la pupila del ojo derecho parece presentar cierta respuesta miótica, al igual que el ojo izquierdo. B), Al
cambiar la iluminación al ojo izquierdo hay una evidente miosis (reflejo directo normal) y el ojo derecho, en el cual había cierta duda, desarrolla miosis
(reflejo indirecto del ojo derecho normal), lo cual permite descartar cualquier defecto eferente o motor del ojo derecho. C), Al cambiar rápidamente la
iluminación al ojo derecho, la pupila no puede sostener la miosis porque el ojo derecho no ve y, paradójicamente, al ser iluminada se dilata (reflejo
paradójico). El ojo derecho tiene un defecto aferente (de la vía visual). OD = ojo derecho; OI = ojo izquierdo.
Ahora, si se cambia rápidamente la luz al primer ojo que hace unos instantes estaba en miosis por efecto del reflejo indirecto y al iluminarlo entra en
franca midriasis, estaremos en presencia de un reflejo paradójico (pues hay una midriasis al iluminarlo). Estamos en presencia de una ¡respuesta
paradójica! (Fig. 30–2B). Se dilata porque, al no ver, no puede sostener la miosis. Ese ojo no ve. Conclusión: el primer ojo tiene una vía aferente
anormal y una vía eferente normal, y el ojo contralateral es normal. Este reflejo paradójico o pupila de Marcus Gunn es de gran utilidad para
distinguir ojos ciegos o con vías aferentes alteradas de ojos simuladores. La pupila de Marcus Gunn está presente en ojos ciegos, ojos con atrofia
óptica, neuritis retrobulbar y papilitis.
Reflejo cercano o de acomodación
Si se hace ver de cerca a un paciente, las pupilas en forma sincrónica entrarán en miosis. El reflejo cercano permite, al disminuir el diámetro pupilar,
enfocar mejor el objeto en el que se fija la vista.
PUPILAS PATOLÓGICAS
distinguir ojos ciegos o con vías aferentes alteradas de ojos simuladores. La pupila de Marcus Gunn está presente en ojos ciegos, ojos con atrofia
óptica, neuritis retrobulbar y papilitis.
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Reflejo cercano o de acomodación
Si se hace ver de cerca a un paciente, las pupilas en forma sincrónica entrarán en miosis. El reflejo cercano permite, al disminuir el diámetro pupilar,
enfocar mejor el objeto en el que se fija la vista.
PUPILAS PATOLÓGICAS
Pupila de Argyll Robertson
Puede ser unilateral o bilateral y se caracteriza por ser una pupila miótica menor de 2.5 mm que no responde al reflejo fotomotor o consensual pero sí
levemente al reflejo de acomodación. El iris puede observarse un poco atrófico y la agudeza visual quizás esté reducida. La pupila de Argyll Robertson
se puede presentar en neurosífilis, amiloidosis familiar, esclerosis múltiple, encefalitis, miotonía distrófica y síndromes pretectales.
Pupila tónica de Adie
Es unilateral en la mayoría de los casos. Afecta en su gran mayoría a mujeres. No tiene alteraciones neurológicas asociadas, excepción hecha de
reflejos abolidos en rodilla y codo. Clínicamente se caracteriza por una pupila semidilatada que al iluminarse se contrae de manera lenta y sostenida.
Al dejar de ser iluminada se dilata también con lentitud. Responde, por otra parte, a estímulos medicamentosos. Se puede presentar también después
de enfermedades virales sistémicas.
Anisocoria
El término se refiere a la diferencia mayor de 2 mm entre la pupila de un ojo y la del otro. Siempre que se presenta hay que definir cuál es el ojo
afectado. Para ello se exploran los reflejos pupilares y se decide con base en la exploración si la anisocoria es producto de un defecto aferente o
eferente o si hay una alteración pupilar notable.
Pupilas fijas y dilatadas en presencia de visión
Son pupilas mayores de 6 mm de diámetro sin respuesta a la luz o al reflejo cercano (pupila de Hutchinson). Se producen por compresión del III par
craneal, lo cual interrumpe la vía eferente pupilar. Se pueden observar en pinealomas, en pacientes con síndrome de hipertensión intracraneal con
hematomas epidurales o subdurales.
Pupila fija y dilatada con exodesviación
El sujeto presenta una exodesviación producto de la parálisis de los músculos inervados por el III par craneal: recto interno, recto superior e inferior y
oblicuo inferior. Manifiesta una exodesviación por contractura (superacción) del recto externo (VI par craneal) y se asocia con ptosis palpebral
(parálisis del músculo elevador del párpado) y pupila fija y dilatada. La visión es normal. Con los ojos abiertos hay diplopía. Las causas más frecuentes
son diabetes, eventos cerebrovasculares, hematomas epidurales o subdurales, neoplasias y aneurismas.
Pupilas mióticas con escasa respuesta a la luz
Estas pueden deberse a sinequias iridocristalineanas (seuelas de uveítis), en cuyo caso los bordes pupilares son en general irregulares y la pupila no
responde simétricamente a medicamentos midriáticos.
También pueden tener su origen en un síndrome de Horner, caracterizado por miosis, ptosis, falta de sudación del lado afectado, episodios
transitorios de hiperemia facial y enoftalmos relativo. Su causa es una lesión de la cadena simpática, principalmente del ganglio supracervical o
lesiones mediastínicas altas, las cuales son por lo general unilaterales.
Estas pupilas pueden deberse a cefaleas histamínicas o de Horton. En este caso hay una pupila miótica asociada con un episodio de cefalea, lagrimeo
abundante e hiperemia del lado afectado. Puede presentarse ptosis ipsolateral. La miosis es transitoria y casi siempre unilateral.
PUNTOS A RECORDAR
Cuando se examinen las pupilas, debe hacerse de preferencia en un cuarto con iluminación media o en penumbras.
Cuando se proyecte la luz en una pupila, se hará de cerca con una fuente luminosa más o menos intensa.
Si se tiene duda de lo observado, se utiliza una lupa y se observa de cerca cómo se comportan las pupilas al ser estimuladas.
Estas pupilas pueden deberse a cefaleas histamínicas o de Horton. En este caso hay una pupila miótica asociada con un episodio de cefalea, lagrimeo
abundante e hiperemia del lado afectado. Puede presentarse ptosis ipsolateral. La miosis es transitoria y casi siempre unilateral.
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PUNTOS A RECORDAR
Cuando se examinen las pupilas, debe hacerse de preferencia en un cuarto con iluminación media o en penumbras.
Cuando se proyecte la luz en una pupila, se hará de cerca con una fuente luminosa más o menos intensa.
Si se tiene duda de lo observado, se utiliza una lupa y se observa de cerca cómo se comportan las pupilas al ser estimuladas.
No debe iluminarse con el paciente de frente a una ventana iluminada, ya que esto inducirá miosis y será más difícil observar los reflejos.
La anisocoria es la diferencia de tamaño entre las pupilas mayor de 2 mm (al ser observadas sin estimular reflejos en un ambiente natural). Dos
milímetros es la mínima cantidad observable a simple vista y no requiere medición.
El reflejo paradójico es un buen indicador de lesiones aferentes (sensoriales) de localización prequiasmática.
El ojo que dilata en presencia de luz tiene una mala visión o un nervio lesionado (neuritis óptica).
Una pupila fija y dilatada en presencia de visión normal orienta más hacia una parálisis del III par craneal que hacia lesiones mesencefálicas.
Una pupila fija y dilatada con exotropia y ptosis tiene su origen en una parálisis del III par craneal, es decir, su origen es central y sus causas más
frecuentes incluyen diabetes, eventos cerebrovasculares, traumatismos, neoplasias y aneurismas.
Un sujeto en coma puede tener las pupilas dilatadas por efecto medicamentoso. Para saber si el origen de las pupilas dilatadas es por una
lesión del SNC o por el posible efecto medicamentoso se aplica una gota de pilocarpina; si la pupila no se cierra tras 10 min aproximadamente
es que quizá le aplicaron algún midriático. Las lesiones centrales no tienen por qué interferir con el medicamento miótico local.
En un paciente comatoso con pupilas dilatadas que responden normalmente a la luz, tal vez el origen del coma sea metabólico.
Algunos datos imprecisos pero orientadores para conocer el origen del daño:
Pupilas dilatadas (7 a 10 mm de diámetro) no reactivas sugieren daño mesencefálico subtotal.
Pupilas dilatadas (4 a 6 mm de diámetro) no reactivas; quizás haya daño mesencefálico extenso.
Pupilas muy mióticas (1 mm de diámetro) y reactivas sugieren daño en el puente del tallo cerebral.
Pupilas mióticas (2 a 3 mm de diámetro) reactivas; tal vez haya daño en médula espinal.
Referencia al especialista
Todo sujeto con un reflejo paradójico (pupila de Marcus Gunn).
Todo paciente con anisocoria.
Cualquier individuo con un reflejo fotomotor (directo) alterado.
CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Mujer de 36 años, de no muy agraciado aspecto, peleó con el novio la tarde anterior y “del coraje que hizo” dejó de ver. El padre dice que
es “neurótica”. A la exploración se observa una agudeza visual en el ojo derecho de mala percepción de luz y en el ojo izquierdo de 20/20. En la
exploración del fondo de ojo no se encuentran datos patológicos. El examen de los reflejos pupilares muestra una dilatación de 6 mm en el ojo
derecho que responde escasamente a la luz; el reflejo indirecto en el ojo izquierdo es normal. Al proyectar la luz en el ojo izquierdo la pupila se
contrae sin alteraciones y el ojo derecho presenta un reflejo indirecto normal. Si se cambia en ese momento la luz al ojo derecho se observa
dilatación (reflejo paradójico).
Diagnóstico probable: neuritis retrobulbar.
Comentario: que la paciente sea fea y emocionalmente reactiva de ninguna manera la clasifica como histérica. Recuérdese que un examen
pupilar será siempre una forma indirecta de evaluar la integridad de las vías visuales. La paciente “tiene todo el derecho”, como en este caso,
de presentar una neuritis retrobulbar; habrá que descartar una esclerosis múltiple cuyo primer dato puede ser este.
Cualquier individuo con un reflejo fotomotor (directo) alterado.
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CASOS CLÍNICOS
CASO 1. Mujer de 36 años, de no muy agraciado aspecto, peleó con el novio la tarde anterior y “del coraje que hizo” dejó de ver. El padre dice que
es “neurótica”. A la exploración se observa una agudeza visual en el ojo derecho de mala percepción de luz y en el ojo izquierdo de 20/20. En la
exploración del fondo de ojo no se encuentran datos patológicos. El examen de los reflejos pupilares muestra una dilatación de 6 mm en el ojo
derecho que responde escasamente a la luz; el reflejo indirecto en el ojo izquierdo es normal. Al proyectar la luz en el ojo izquierdo la pupila se
contrae sin alteraciones y el ojo derecho presenta un reflejo indirecto normal. Si se cambia en ese momento la luz al ojo derecho se observa
dilatación (reflejo paradójico).
Diagnóstico probable: neuritis retrobulbar.
Comentario: que la paciente sea fea y emocionalmente reactiva de ninguna manera la clasifica como histérica. Recuérdese que un examen
pupilar será siempre una forma indirecta de evaluar la integridad de las vías visuales. La paciente “tiene todo el derecho”, como en este caso,
de presentar una neuritis retrobulbar; habrá que descartar una esclerosis múltiple cuyo primer dato puede ser este.
MITOS POPULARES
Se lo encontraron en la calle tirado e inconsciente. El médico que por allí pasaba le abrió los ojos y dijo que, aunque todavía
tenía pulso, estaba ya descerebrado porque tenía las pupilas dilatadas.
Esas evaluaciones callejeras, donde por parecer eficiente lo primero que se hace es ver las pupilas y con fundamento en ellas normar una conducta,
dista mucho de ser seria. Habrá que recordar que hay una serie de lesiones centrales que pueden producir dilatación pupilar. También hay
condiciones oftalmológicas que por sí solas pueden resultar en dilataciones medias o hiporreacciones (glaucoma, uveítis, entre otros). El enfermo
puede tener un coma metabólico y otro problema pupilar asociado. Con el examen pupilar se completa una evaluación clínica. En un paro
cardiorrespiratorio asistido, observar una dilatación pupilar y pupilas no reactivas será un indicio de daño cerebral profundo.
Tiene unas pupilas muy grandes, por eso le molesta la luz y no ve bien.
Mientras las pupilas reaccionen con normalidad, nada tendrán de patológico. El tamaño pupilar es idiosincrásico y no se relaciona con la visión, y
en general esto no tiene por qué ser la causa de molestias a la luz.

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