Capítulo 1 - Dolor Abdominal Agudo - Principios Básicos y Retos Actuales

Universidad
Tecnologica, UNITEC
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Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología, hepatología y endoscopia
Capítulo 1: Dolor abdominal agudo: principios básicos y retos actuales
Frederick L. Makrauer, MD; Norton J. Greenberger, MD
INTRODUCCIÓN
CONCEPTOS ESENCIALES
Las causas no quirúrgicas de dolor abdominal agudo que simulan abdomen quirúrgico constituyen hasta 30% de los casos de pacientes que
requieren hospitalización.
La tomografía computadorizada con multidetectores en línea (MDCT, multidetectorrow computed tomography) es la modalidad de imagen de
referencia para la valoración del dolor abdominal agudo, excepto en pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (RUQ,
right upper quadrant) y resultados anormales en las pruebas de función hepática (LFT, liver function test) o en embarazadas o mujeres que
podrían estarlo.
La ecografía es el estudio de imagen inicial para pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, pruebas de función
hepática anormales y sospecha de enfermedad de las vías biliares.
La ecografía es el estudio de imagen inicial para mujeres jóvenes en quienes se sospecha embarazo.
Siempre se hacen estudios de imagen preoperatorios a pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda.
El síndrome de colon irritable y el de dolor abdominal funcional, así como los trastornos por ansiedad, pueden confundir el diagnóstico exacto
y se asocian con incremento en la frecuencia de la apendicectomía de apéndice sano.
Si están indicados, los analgésicos narcóticos no deben interrumpirse en un paciente con dolor abdominal; no afectan la detección de las
manifestaciones físicas y pueden mejorar la precisión diagnóstica porque el paciente se relaja.
Generalidades
El dolor abdominal agudo se define como un dolor intenso de más de seis horas de duración en una persona previamente sana que necesita
diagnóstico oportuno y tratamiento cruento, por lo general quirúrgico.
Este capítulo se enfoca en los principios básicos y las dificultades de valoración del dolor abdominal agudo. En la actualidad se hace énfasis en las
herramientas disponibles para mejorar la precisión diagnóstica. El paciente con dolor abdominal agudo constituye un reto clínico para el
gastroenterólogo. Para que el tratamiento tenga éxito, se exige anamnesis y exploración física cuidadosas, además de buen conocimiento de la
tecnología de imagen apropiada en uso. El médico debe estar condicionado a “esperar lo inesperado” y tomar en consideración presentaciones
atípicas de trastornos comunes.
El tratamiento de la apendicitis aguda es un ejemplo ideal de la manera en que los principios resaltados en este capítulo, los cuales se revisan más
adelante, pueden aplicarse eficazmente a la atención de las enfermedades gastrointestinales. El médico debe aplicar estos principios al considerar
otras enfermedades descritas en capítulos subsiguientes. Cabe recordar que la información pierde actualidad y siempre se deben buscar nuevas
interpretaciones y tomar en cuenta la experiencia clínica (cuadro 11).
Cuadro 11
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo
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Capítulo 1: Dolor abdominal agudo: principios básicos y retos actuales, Frederick L. Makrauer, MD; Norton J. Greenberger, MD Page 1 / 14
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Trastornos comunes Pruebas diagnósticas fundamentales
El tratamiento de la apendicitis aguda es un ejemplo ideal de la manera en que los principios resaltados en este capítulo, los cuales se revisan más
Universidad Tecnologica, UNITEC
adelante, pueden aplicarse eficazmente a la atención de las enfermedades gastrointestinales. El médico debe aplicar estos principios al considerar
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otras enfermedades descritas en capítulos subsiguientes. Cabe recordar que la información pierde actualidad y siempre se deben buscar nuevas
interpretaciones y tomar en cuenta la experiencia clínica (cuadro 11).
Cuadro 11
Diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo
Trastornos comunes Pruebas diagnósticas fundamentales
Apendicitis aguda CT
Colecistitis aguda, coledocolitiasis Ecografía
Diverticulitis aguda CT
Pancreatitis aguda Amilasa y lipasa séricas, CT
Perforación intestinal CT
Isquemia mesentérica aguda CT, angiografía, MRI
Colitis isquémica Colonoscopia
Obstrucción intestinal Radiografías simples, estudios de imagen
Dolor en la pared abdominal anterior (hematoma del músculo recto anterior) Signo de Carnett, signo de Fothergill
Trastornos no quirúrgicos que simulan abdomen agudo Cuadro 1–2
Dolor abdominal agudo en mujeres: Exploración ginecológica, ecografía pélvica, laparoscopia
Enfermedad pélvica inflamatoria
Embarazo ectópico
Enfermedad de los anexos
Vólvulo de sigmoides Enema baritado
Rotura de los conductos biliares o pancreáticos MRCP, ERCP
CT, tomografía computadorizada; ERCP, colangiopancreatografía endoscópica retrógrada; MRCP, colangiopancreatografía por resonancia magnética; MRI,
resonancia magnética.
El dolor abdominal sigue siendo el síntoma principal que se valora en los servicios de urgencia de Estados Unidos. La población estadounidense está
envejeciendo, y se espera que para el año 2030 el número de ancianos (definido como individuos de más de 64 años de edad) represente 20% de la
población general. A la fecha, la población anciana explica el 20% anual de las valoraciones en salas de urgencias en Estados Unidos y más de 4% de
los pacientes con dolor abdominal agudo. Apendicitis, colecistitis y coledocolitiasis, obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia mesentérica,
perforación intestinal y diverticulitis representan 66% de las hospitalizaciones por dolor abdominal agudo y se relacionan con morbilidad y
mortalidad significativas.
El diagnóstico inicial del paciente con dolor abdominal agudo puede ser difícil y a menudo es incorrecto en ancianos, niños muy pequeños y mujeres
en edad fértil. La anamnesis y la exploración física deben basarse en conocimientos profundos de la anatomía y la fisiología del dolor abdominal;
estos procedimientos siguen siendo el primer paso clave para un tratamiento eficaz. Los exámenes de laboratorio son de utilidad limitada. Las
pruebas de mayor utilidad incluyen biometría hemática completa (CBC, complete blood count), pruebas de función hepática, análisis de orina y
pruebas de embarazo, en particular cuando son anormales. La tomografía computadorizada (CT, computed tomography) ha mejorado la atención de
los pacientes con dolor abdominal agudo, si bien en cada caso su utilidad depende de la experiencia del centro hospitalario en cuanto a aplicación e
interpretación. La utilidad de la laparoscopia para el tratamiento del paciente, en particular niños pequeños y embarazadas, sigue siendo tema de
intenso debate.
La causa del dolor abdominal agudo es incierta en el momento del alta de 30% de los pacientes, subgrupo en el cual debe considerarse una amplia y
El diagnóstico inicial del paciente con dolor abdominal agudo puede ser difícil y a menudo es incorrecto en ancianos, niños muy pequeños y mujeres
en edad fértil. La anamnesis y la exploración física deben basarse en conocimientos profundos de la anatomía y la fisiología del dolor abdominal;
estos procedimientos siguen siendo el primer paso clave para un tratamiento eficaz. Los exámenes de laboratorio son de utilidad limitada. Las
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pruebas de mayor utilidad incluyen biometría hemática completa (CBC, complete blood count), pruebas de función hepática, análisis de orina y
pruebas de embarazo, en particular cuando son anormales. La tomografía computadorizada (CT, computed tomography) ha mejorado la atención de
los pacientes con dolor abdominal agudo, si bien en cada caso su utilidad depende de la experiencia del centro hospitalario en cuanto a aplicación e
interpretación. La utilidad de la laparoscopia para el tratamiento del paciente, en particular niños pequeños y embarazadas, sigue siendo tema de
intenso debate.
La causa del dolor abdominal agudo es incierta en el momento del alta de 30% de los pacientes, subgrupo en el cual debe considerarse una amplia y
variada gama de enfermedades no quirúrgicas (cuadro 12). Ancianos y mujeres jóvenes con síndrome de dolor abdominal funcional (FAPS, functional
abdominal pain syndrome) constituyen una porción importante de esta población de pacientes.
Cuadro 12
Trastornos no quirúrgicos que causan dolor abdominal agudo
Categoría Característica diagnóstica fundamental
Metabólicos/endocrinos
Cetoacidosis diabética Concentraciones séricas de glucosa elevadas; cetoacidosis
Hipertiroidismo Concentraciones séricas elevadas de T4, cifras bajas de TSH
Hipercalcemia Incremento de las concentraciones séricas de calcio
Hipopotasemia Disminución de las concentraciones séricas de potasio
Hipofosfatemia Disminución de las concentraciones séricas de fosfato
Enfermedad de Addison Concentraciones séricas bajas de cortisol, incremento de ACTH
Porfiria Concentraciones elevadas de porfobilinógeno y ΔALA
Fiebre mediterránea familiar Duración de uno a tres días; pleuritis y peritonitis
Vascular/cardiopulmonar
Isquemia/infarto miocárdico ECG anormal, cifras altas de troponina
Disección aórtica Ensanchamiento del mediastino y angiografía por CT
Síndrome de ligamento arqueado MRA o CTA
mediano
Neumonía/pleuresía Radiografía torácica
Embolia pulmonar Calificación de Wells, aumentan las concentraciones de dímero D, CTPA (gammagrafías de V˙/Q˙)
Fármacos/toxinas
Salicilatos Tinnitus, confusión, alcalosis respiratoria con acidosis metabólica
Anticolinérgicos Confusión, midriasis, taquicardia, íleo, retención de orina
Antidepresivos tricíclicos (TCA) Delirio, síntomas anticolinérgicos, cambios en el ECG, medición de las concentraciones séricas y urinarias de TCA
Cocaína Taquicardia, hipertensión, isquemia de órganos terminales, resultados positivos en la prueba de detección de
tóxicos
Metales pesados Valoración de la toxicidad renal y neurológica, análisis de orina de 24 h
Salicilatos Tinnitus, confusión, alcalosis respiratoria con acidosis metabólica
Anticolinérgicos Confusión, midriasis, taquicardia, íleo, retención de orina Access Provided by:
Antidepresivos tricíclicos (TCA) Delirio, síntomas anticolinérgicos, cambios en el ECG, medición de las concentraciones séricas y urinarias de TCA
Cocaína Taquicardia, hipertensión, isquemia de órganos terminales, resultados positivos en la prueba de detección de
tóxicos
Metales pesados Valoración de la toxicidad renal y neurológica, análisis de orina de 24 h
Vasculitis/colagenopatías
Lupus eritematoso sistémico (SLE) > cuatro de 11 criterios para SLE
Vasculitis sistémica Enfermedad de múltiples órganos con resultados positivos en las pruebas de PANCA y ANA, cifras bajas de
complemento
Esclerodermia Cambios cutáneos, fenómeno de Raynaud y enfermedad visceral
Hematológicos/inmunitarios
Crisis drepanocítica Anamnesis, dolor periarticular, derrames articulares
Púrpura de HenochSchönlein Biopsia cutánea: vasculitis leucocitoplástica con depósito de IgA y C3
Síndrome hemolíticourémico ARF con esquistocitos en el frotis de sangre periférica
Edema angioneurótico hereditario Bajas concentraciones de inhibidor de esterasa C1
Mastocitosis Aumento de las concentraciones séricas de triptasa y de las concentraciones urinarias de histamina; incremento
en el número de células cebadas en los tejidos
Púrpura trombocitopénica trombótica Fiebre, confusión, trombocitopenia, esquistocitos
Infecciosos
Estafilotoxinas Fiebre, hipotensión, exantema (definición de caso de los CDC)
Enfermedad de Bornholm Fiebre, exantema, dolor espasmódico, enterovirus (virus coxsackie/enterovirus)
Yersinia enterocolitica Diarrea, fiebre, cultivo de heces positivo, inflamación ileal
Mesenteritis tuberculosa Fiebre, fatiga, diarrea, tumoración en RLQ y ascitis, biopsia positiva
Dengue Fiebre, anemia hemolítica, mialgias, artralgias, plaquetopenia, incremento de LFT, pruebas serológicas positivas
Paludismo Fiebre, escalofríos, diaforesis, anemia hemolítica, mialgias, tos, enfermedad de múltiples órganos, aspecto de
eritrocitos en el frotis de sangre periférica
Musculoesqueléticos
“Deslizamiento costal” (síndrome de Dolor con la compresión costal sólo en el lado afectado
costilla marginal inferior)
Neuroma/hematoma de la vaina del Signos de Carnett y de Fothergill
músculo recto anterior
Síndrome de dolor crónico de la pared Dolor a la palpación (sobre todo) en el RUQ y signo de Carnett positivo
abdominal
Neuropsiquiátricos
“Deslizamiento costal” (síndrome de Dolor con la compresión costal sólo en el lado afectado
costilla marginal inferior) Universidad Tecnologica, UNITEC
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Neuroma/hematoma de la vaina del Signos de Carnett y de Fothergill
músculo recto anterior
Síndrome de dolor crónico de la pared Dolor a la palpación (sobre todo) en el RUQ y signo de Carnett positivo
abdominal
Neuropsiquiátricos
Herpes zoster Exantema vesicular unilateral, doloroso en la distribución del dermatoma, resultados positivos en la prueba de
DFA en el líquido de la lesión o en PCR del líquido de la lesión
Migraña abdominal Adolescentes, aparición cíclica
Convulsiones del lóbulo temporal Adolescentes, aura, EEG anómalo
Radiculopatía Dolor mecánico en la distribución del dermatoma, MRI positiva
Síndrome de dolor abdominal Ver Camilleri, 2006, citado en el texto
funcional
Síndrome de colon irritable Criterios de Manning o de Roma III
Renales
Nefrolitiasis/ureterolitiasis Hematuria y CT positiva
Necrosis papilar Hematuria, uropatía obstructiva, diabetes, drepanocitosis
ACTH, hormona adrenocorticotrópica; ANA, anticuerpos antinucleares; ARF, insuficiencia renal aguda; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; CT,
tomografía computadorizada; CTA, angiografía por CT; CTPA, angiografía pulmonar por CT, posteroanterior; ΔALA, prueba de ácido aminolevulínico Δ; DFA,
anticuerpos fluorescentes directos; ECG, electrocardiograma; EEG, electroencefalograma; IgA, inmunoglobulina A; LFT, pruebas de función hepática; MRA,
angiografía por resonancia magnética; PANCA, anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos perinucleares; PCR, reacción en cadena de polimerasa; RBC, eritrocitos;
RLQ, cuadrante inferior derecho; T4, tiroxina; TSH, hormona estimulante del tiroides; V˙/Q˙, ventilaciónperfusión.
El antecedente de un diagnóstico previo de síndrome de colon irritable se asocia con mayores probabilidades de extirpación de un apéndice sano. Se
recomienda valoración y vigilancia cuidadosas de los pacientes con dolor abdominal agudo de causa no diagnosticada.
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Shanley CJ, Weinberger JB. Acute abdominal vascular emergencies. Med Clin North Am. 2008;92:627–647.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ANCIANO
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Shanley CJ, Weinberger JB. Acute abdominal vascular emergencies. Med Clin North Am. 2008;92:627–647.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN EL ANCIANO
El cincuenta por ciento de los pacientes ancianos con dolor abdominal agudo es hospitalizado, y de ellos, 33% es eventualmente sometido a
intervención quirúrgica. Podría ser muy difícil obtener una anamnesis precisa por la multiplicidad de fuentes de atención médica, incluidos familiares
y amigos, y por los trastornos del estado mental. Los datos de la exploración física y de laboratorio pueden ser sutiles debido a desnutrición;
fármacos, como los bloqueadores beta; hipotermia fisiológica, y disminución del funcionamiento de las células T o de la respuesta de los leucocitos.
Los trastornos del estado mental y la hipotensión pueden ser los únicos indicadores de una enfermedad intraabdominal grave. En más del 40% de los
casos el diagnóstico no es preciso al momento del alta.
Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am. 2006;90:481–503.
TRASTORNOS NO QUIRÚRGICOS QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
Un número considerable de ingresos a los servicios de urgencia por dolor abdominal agudo concluyen sin un diagnóstico definitivo; a una proporción
importante de estos pacientes se le atribuye trastornos funcionales. Dos trastornos descritos en fechas recientes son el dolor crónico de la pared
abdominal (CAWP, chronic abdominal wall pain) y el síndrome de dolor abdominal funcional. El síndrome intestinal por narcóticos, descrito por
primera vez en 1984, puede aparecer en pacientes cuyo tubo digestivo estaba sano, pero se ha vuelto más común al incrementarse el consumo de
narcóticos para el tratamiento del dolor abdominal funcional. La respuesta del paciente a la ingestión de alimentos y las características de las
evacuaciones son variables importantes para diferenciar cada trastorno. No suele haber síntomas generales. Los obstáculos para el diagnóstico
apropiado incluyen factores de experiencia, psicosociales, anatómicos y fisiopatológicos.
Camilleri M. Management of patients with chronic abdominal pain in clinical practice. Neurogastroenterol Motil. 2006;18:499–506.
Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical features, health care costs, and longterm outcome. Clin Gastroenterol
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Youssef NN, Atienza K, Langseder AL, et al. Chronic abdominal pain and depressive symptoms: analysis of the national longitudinal study of
adolescent health. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:329–332.
VALORACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
Anamnesis
“En el diagnóstico, más errores son atribuibles a la falta de perspicacia en la búsqueda o interpretación de los síntomas que a no haber oído un
soplo, palpado una tumoración o tomado un electrocardiograma.” F. Dennnette Adams, 1958.
Youssef NN, Atienza K, Langseder AL, et al. Chronic abdominal pain and depressive symptoms: analysis of the national longitudinal study of
adolescent health. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:329–332. Universidad Tecnologica, UNITEC
[PubMed: PMID: 18258491] Access Provided by:
VALORACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
Anamnesis
“En el diagnóstico, más errores son atribuibles a la falta de perspicacia en la búsqueda o interpretación de los síntomas que a no haber oído un
soplo, palpado una tumoración o tomado un electrocardiograma.” F. Dennnette Adams, 1958.
La anamnesis apropiada del dolor abdominal agudo debe empezar con el análisis del punto de contacto con el paciente. El síntoma de dolor
intermitente en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (LLQ, left lower quadrant), por teléfono a las tres de la tarde, durante un crudo invierno,
reportado teléfónicamente por una mujer de 24 años de edad, madre de tres hijos, que llama de su segundo empleo, muy probablemente implicará un
diagnóstico diferencial distinto del de una mujer de 75 años de edad que llama a la una de la mañana, con fiebre de 38.5°C y a quien recientemente se
le administró quimioterapia ambulatoria por cáncer ovárico en etapa IV.
El médico debe localizar el órgano causante del dolor estableciendo, en primer lugar, la región del abdomen en que la paciente siente el dolor (fig. 1
1). Se puede diferenciar entre dolor visceral y somático (peritoneal) cuando el paciente describe el dolor de inicio gradual, mal localizado, con
sensación de molestia generalizada, típicamente visceral, y el dolor súbito, pungitivo, bien localizado y lateralizado (en ocasiones irradiado) del tipo
somático. El dolor desproporcionado respecto de las manifestaciones físicas siempre debe hacer sospechar de isquemia mesentérica. La percepción
del dolor del paciente representa la suma de los efectos de su edad, su cultura, su situación socioeconómica y su experiencia previa con profesionales
de la salud y las enfermedades.
Figura 11
Correlaciones anatómicas del dolor abdominal somático. AAA, aneurisma de la aorta abdominal; IBD enteropatía inflamatoria; LLQ, cuadrante inferior
izquierdo; LUQ, cuadrante superior izquierdo; MI, infarto miocárdico; OB/GYN, trastornos obstétricos/ginecológicos; PUD, enfermedad ulcerosa
péptica; RLQ, cuadrante inferior derecho; RUQ, cuadrante superior derecho; SBO, obstrucción de intestino delgado; UTI, infección de vías urinarias.
Exploración física
La exploración del abdomen del paciente con dolor agudo es una herramienta importante que, combinada con una anamnesis apropiada llevará al
diagnóstico correcto cuando menos en 50% de los casos. Se han encontrado deficiencias en la calidad de la exploración física de médicos en
capacitación, de ahí que en los programas de capacitación sea necesario poner énfasis en la exploración física, en particular conforme se incrementa
la confianza en los estudios de imagen. Los analgésicos narcóticos pueden alterar los datos físicos, pero no al grado de afectar la precisión diagnóstica
o el tratamiento.
El médico puede distinguir entre trastornos dolorosos del tórax y la pared abdominal y los causados por enfermedades intraabdominales con varias
maniobras sencillas realizadas al lado de la cama. El dolor causado por el deslizamiento de una costilla (también conocido como síndrome de la
costilla marginal) se busca sujetando el borde costal (en general, el izquierdo) con la punta de los dedos y a continuación presionando con suavidad
La exploración del abdomen del paciente con dolor agudo es una herramienta importante que, combinada con una anamnesis apropiada llevará al
diagnóstico correcto cuando menos en 50% de los casos. Se han encontrado deficiencias en la calidad de la exploración física de médicos en
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capacitación, de ahí que en los programas de capacitación sea necesario poner énfasis en la exploración física, en particular conforme se incrementa
la confianza en los estudios de imagen. Los analgésicos narcóticos pueden alterar los datos físicos, pero no al grado de afectar la precisión diagnóstica
o el tratamiento.
El médico puede distinguir entre trastornos dolorosos del tórax y la pared abdominal y los causados por enfermedades intraabdominales con varias
maniobras sencillas realizadas al lado de la cama. El dolor causado por el deslizamiento de una costilla (también conocido como síndrome de la
costilla marginal) se busca sujetando el borde costal (en general, el izquierdo) con la punta de los dedos y a continuación presionando con suavidad
en sentido cefálico. El dolor por hematoma de la vaina del músculo recto abdominal, por desgarro muscular o neuroma posoperatorio suele ser
provocado por el signo de Carnett o el de Fothergill. En el primero, al paciente que se refiere a un área sensible a la palpación convencional, se le pide
que contraiga la pared abdominal con el cuello en flexión (para evitar el contacto de la mano del examinador con las vísceras abdominales y con la
cavidad abdominal) y se explora una vez más el abdomen. Si la molestia empeora, podría tratarse de un trastorno de la pared abdominal, pero si
disminuye, es más probable una enfermedad intraabdominal. En el signo de Fothergill, un hematoma de la vaina del recto produce una tumoración
dolorosa que no rebasa la línea media, palpable cuando se contrae el músculo recto del abdomen.
Cherry WB, Mueller PS. Rectus sheath hematoma: review of 126 cases at a single institution. Medicine (Baltimore) . 2006;85:105–110.
Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, et al. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA . 2006;296:1764–1774.
Scott EM, Scott BB. Painful rib syndrome—a review of 76 cases. Gut. 1993;34:1006–1008.
Estudios de laboratorio
La interpretación incorrecta de las pruebas de laboratorio básicas puede conducir a errores de diagnóstico y tratamiento, y cualquiera de una lista de
recomendaciones debe emplearse con cautela. Con frecuencia se exagera en la interpretación (p. ej., leucocitosis en un paciente que recibe
corticoesteroides) o se subinterpreta (p. ej., recuento leucocítico normal en un paciente anciano o que ha recibido quimioterapia). El recuento de
leucocitos y la medición del hematócrito pueden ser normales en pacientes con una incipiente enfermedad intraabdominal de gravedad. Un análisis
de orina normal no excluye el diagnóstico de nefrolitiasis. El electrocardiograma y la radiografía torácica no excluyen una enfermedad cardiovascular
o pulmonar. Siempre debe hacerse una prueba de embarazo a mujeres en edad fértil. Los pacientes suelen estar más enfermos de lo que sugieren sus
exámenes de laboratorio, en particular los individuos de edad avanzada o con inmunodepresión, o las mujeres embarazadas.
Estudios de imagen
La función de los estudios de imagen para la valoración y tratamiento del paciente con dolor abdominal agudo se ha transformado con la ecografía
abdominal, la tomografía computadorizada con multidetectores en línea (MDCT, multidetectorrow computed tomography) y la resonancia magnética
(MRI, magnetic resonance imaging). Para elegir el estudio de imagen que utilizará, el médico debe tomar en consideración el posible diagnóstico del
paciente y su estado clínico. ¿El estudio es seguro, está al alcance y es fácil de interpretar? ¿Tiene utilidad terapéutica? Los métodos de imagen
abdominal más eficaces de que se dispone ahora se describen en los capítulos 9, 35 y 36, en los cuales se proporciona información detallada respecto
de cada modalidad.
Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008;77:971–978.
Leschka S, Alkadhi H, Wildermuth S, et al. Multidetector computed tomography of acute abdomen. Euro Radiol. 2005;15:2435–2447.
Pedrosa I, Rofsky NM. MR imaging in abdominal emergencies. Radiol Clin North Am. 2003;41:1243–1273.
APENDICITIS AGUDA
Generalidades
Pedrosa I, Rofsky NM. MR imaging in abdominal emergencies. Radiol Clin North Am. 2003;41:1243–1273.
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APENDICITIS AGUDA
Generalidades
La apendicitis aguda es muy común; el riesgo de padecerla en algún momento de la vida es de 7 a 8%, y la frecuencia es ligeramente mayor en varones.
La apendicectomía es la intervención quirúrgica de urgencia más frecuente en el mundo, si bien la incidencia reportada ha disminuido más de 50% en
los últimos tres decenios por razones desconocidas. En Estados Unidos, cada año son hospitalizados más de 250 000 pacientes para tratar la
apendicitis, sobre todo de entre 20 y 30 años de edad. La tasa de perforación apendicular puede llegar al 80%, pero con un diagnóstico preciso y
oportuno en los grupos de alto riesgo y los avances en las técnicas de imagen, la mortalidad ha disminuido a menos de 1%.
La patogenia de la apendicitis aguda es una proliferación bacteriana secundaria a la obstrucción luminal por múltiples trastornos, entre otros,
enteritis por citomegalovirus o adenovirus, enfermedad de Crohn, cálculos, cuerpos extraños o tumores. Por otra parte, la presentación depende de la
edad del paciente, la longitud del apéndice cecal, el hábito corporal y el trimestre de embarazo. Si bien las manifestaciones clínicas “clásicas” (dolor
periumbilical agudo que emigra al punto de McBurney, seguido de náuseas y vómito) se observan sólo en 30 a 60% de los pacientes, la tasa de
perforación puede ser de 50 a 70%, y es directamente proporcional a una demora del diagnóstico de más de 24 h. La tasa de mortalidad en individuos
de edad avanzada por apendicitis es ocho veces mayor que en la población general y constituye casi 50% de las muertes por esta enfermedad.
Recientemente se ha hecho referencia al incremento del índice de masa corporal y del tabaquismo como factores de riesgo de una evolución
complicada.
El diagnóstico es particularmente difícil en niños pequeños, en ancianos y durante el embarazo.
Grynspan D, Rabah R. Adenoviral appendicitis presenting clinically as acute appendicitis. Pediatr Dev Pathol. 2008;11:138–141.
Papadopoulos AA, Polymeros D, Kateri M, et al. Dramatic decline of acute appendicitis in Greece over 30 years: index of improvement of
socioeconomic conditions or diagnostic aids? Dig Dis. 2008;26:80–84.
Manifestaciones clínicas
A. Síntomas y signos
Los resultados de la anamnesis y de la exploración abdominal varían según la ubicación del apéndice. En niños muy pequeños (menores de tres años
de edad), mujeres embarazadas e individuos de edad avanzada (más de 64 años de edad) el diagnóstico se retrasa, de ahí la mayor incidencia de
perforación. En estos últimos, la evolución suele ser atípica en 70% de los casos, y si bien el nivel socioeconómico puede influir, no es el caso del grupo
étnico. La ubicación atípica del apéndice en el tercer trimestre del embarazo constituye un reto diagnóstico particularmente difícil (fig. 73). Puede
haber febrícula.
Pieracci FM, Eachempati SR, Barie PS, et al. Insurance status, but not race, predicts perforation in adult patients with acute appendicitis. J Am Coll
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B. Exámenes de laboratorio
Los estudios de laboratorio habituales son relativamente útiles para el diagnóstico de la apendicitis aguda, dado que el recuento puede ser normal o
presentar leucocitosis leve. Los estudios de química sanguínea y los análisis de orina suelen ser normales. Siempre debe solicitarse una prueba de
embarazo a mujeres en edad fértil.
C. Estudios de imagen
1. Problemas y controversias La fisiopatología y las anomalías de los estudios de imagen de la apendicitis aguda son consecuencia de la
obstrucción luminal, independientemente de la causa. En algunos estudios se ha cuestionado la ventaja de los estudios de imagen preoperatorios
respecto de la valoración clínica como método único. En varios centros hospitalarios se ha informado de incrementos en tiempo de quirófano,
Los estudios de laboratorio habituales son relativamente útiles para el diagnóstico de la apendicitis aguda, dado que el recuento puede ser normal o
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presentar leucocitosis leve. Los estudios de química sanguínea y los análisis de orina suelen ser normales. Siempre debe solicitarse una prueba de
embarazo a mujeres en edad fértil.
C. Estudios de imagen
1. Problemas y controversias La fisiopatología y las anomalías de los estudios de imagen de la apendicitis aguda son consecuencia de la
obstrucción luminal, independientemente de la causa. En algunos estudios se ha cuestionado la ventaja de los estudios de imagen preoperatorios
respecto de la valoración clínica como método único. En varios centros hospitalarios se ha informado de incrementos en tiempo de quirófano,
duración de la intervención quirúrgica, hospitalización y costos sin que se haya reducido la tasa de apendicectomías negativas en pacientes cuya
cirugía se pospone para llevar a cabo la tomografía computadorizada (o la ecografía). Por otra parte, incluso en pacientes con probabilidades clínicas
elevadas de apendicitis, en casi 33% de los casos el diagnóstico es otro o el estudio es normal (cuadro 13). Al parecer, las discrepancias mencionadas
se deben en gran medida a diferencias en la experiencia de la institución y se recomienda someter a estudios de imagen transversales (tomografía
computadorizada, resonancia magnética o ecografía) a todos los pacientes con sospecha de apendicitis aguda, incluso cuando las manifestaciones
clínicas hacen muy probable el diagnóstico (fig. 917).
Cuadro 13
Utilidad preoperatoria de los estudios de imagen en apendicitis aguda
Presentación clínica
Diagnóstico quirúrgico final
Baja probabilidad (n = 109) Probabilidad intermedia (n = 97) Alta probabilidad (n = 144)
Apendicitis aguda 11 (10%) 23 (24%) 99 (65%)
Otros 34 (31%) 37 (38%) 26 (18%)
Enteropatía inflamatoria 7 (6%) 9 (9%) 6 (4%)
Enteritis 15 (14%) 8 (8%) 1 (<1%)
Diverticulitis de colon ascendente 0 (0%) 1 (1%) 5 (3%)
Quiste ovárico 3 (3%) 3 (3%) 1 (<1%)
Cavidad abdominal sana 64 (59%) 37 (38%) 24 (17%)
La tomografía computadorizada con un protocolo de apendicitis es apropiada en la mayor parte de los casos. La ventaja de la aplicación de medio de
contraste por vía rectal no ha dejado de ser tema de debate.
2. Ecografía Su sensibilidad y valor predictivo negativo se acercan al 98 y 100%, respectivamente, y su especificidad es de 70 a 100%. Los resultados
dependen en gran medida del operador.
Los datos que sugieren apendicitis aguda incluyen luz apendicular engrosada, saco ciego (a diferencia de trompa de Falopio o vena gonadal
permeables) con diámetro mayor de 6 mm, no susceptible de compresión, lleno de líquido, y un cálculo apendicular. Puede haber dolor al comprimir.
La ecografía debe ser la única modalidad de imagen sólo cuando la enfermedad es altamente probable. Con frecuencia se obtienen resultados
positivos falsos (33% de los casos) en pacientes con enteropatía inflamatoria, diverticulitis cecal y enfermedad pélvica inflamatoria. La utilidad de este
estudio es limitada en pacientes con obesidad mórbida, en caso de perforación o de ubicación retrocecal y cuando no es posible comprimir el
cuadrante inferior derecho del abdomen (RLQ, right lower quadrant).
La ecografía debe considerarse como el estudio preferencial para el grupo de pacientes más vulnerable a las radiaciones ionizantes, en especial niños
y mujeres en edad fértil. La información adicional sobre la anatomía pélvica femenina también puede ser de utilidad clínica.
3. Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada espiral con medio de contraste para el diagnóstico de apendicitis aguda tiene
sensibilidad de 96 a 98% y especificidad de 83 a 89%, en particular cuando se demuestra un cálculo apendicular. La tomografía computadorizada con
multidetectores en línea suele incrementar la especificidad aún más. Los resultados positivos incluyen diámetro de más de 6 mm, engrosamiento
parietal detectado con medio de contraste, fijación de la grasa periapendicular y cálculo apendicular. En la tomografía computadorizada, el apéndice
cecal lleno de aire excluye, en esencia, el diagnóstico de apendicitis aguda.
El engrosamiento focal del íleon terminal o del ciego puede confundirse con enfermedad de Crohn, en tanto que la dilatación apendicular puede
cuadrante inferior derecho del abdomen (RLQ, right lower quadrant).
La ecografía debe considerarse como el estudio preferencial para el grupo de pacientes más vulnerable a las radiaciones ionizantes, en especial niños
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y mujeres en edad fértil. La información adicional sobre la anatomía pélvica femenina también puede ser de utilidad clínica.
3. Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada espiral con medio de contraste para el diagnóstico de apendicitis aguda tiene
sensibilidad de 96 a 98% y especificidad de 83 a 89%, en particular cuando se demuestra un cálculo apendicular. La tomografía computadorizada con
multidetectores en línea suele incrementar la especificidad aún más. Los resultados positivos incluyen diámetro de más de 6 mm, engrosamiento
parietal detectado con medio de contraste, fijación de la grasa periapendicular y cálculo apendicular. En la tomografía computadorizada, el apéndice
cecal lleno de aire excluye, en esencia, el diagnóstico de apendicitis aguda.
El engrosamiento focal del íleon terminal o del ciego puede confundirse con enfermedad de Crohn, en tanto que la dilatación apendicular puede
atribuirse erróneamente a infección de la trompa de Falopio derecha. Un foco de atenuación grasa ovoide con hiperatenuación cerca del borde de la
serosa colónica distingue a los apéndices epiploicos. La enteritis infecciosa se diferencia con facilidad por la naturaleza difusa del engrosamiento
intestinal y el reforzamiento, siendo normal el apéndice. Los trastornos que con menos frecuencia se confunden incluyen mucocele apendicular,
enfermedades ováricas y endometriosis. Las ventajas de la tomografía computadorizada respecto de la ecografía son la posibilidad de visualizar todo
el abdomen y demostrar un diagnóstico alternativo en 15% de los casos; en otro 15% de los pacientes, el resultado será normal.
Un elevado índice de sospecha clínica de apendicitis aguda obliga al protocolo para apendicitis con aplicación sólo de medios de contraste
intravenoso y rectal; al eliminarse la administración del medio de contraste oral, se reduce el tiempo del estudio a sólo 15 min. Durante el embarazo,
debe utilizarse la tomografía computadorizada con gran cuidado; se recomienda resonancia magnética o ecografía. El hecho de que no se haya
reducido la tasa de extirpación de apéndices sanos desde la introducción de la tomografía computadorizada probablemente refleje la aplicación de
estándares inconsistentes.
Rettenbacher T, Hollerweger A, Gritzmann N, et al. Appendicitis: Should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly
suggestive of the disease? Gastroenterology . 2002;123:992–998.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda es amplio, como reflejo de las manifestaciones clínicas clásicas y atípicas de la enfermedad; incluye
adenitis mesentérica, enteritis bacteriana, diverticulitis aguda, cálculo ureteral, enfermedad de Crohn, colecistitis, inflamación de los apéndices
epiploicos, inflamación de divertículo de Meckel y varios trastornos ginecológicos, entre otros, salpingitis aguda (enfermedad pélvica inflamatoria),
rotura de folículo ovárico (mittelschmerz) y de embarazo ectópico, trastornos que se describen en capítulos siguientes; en este capítulo sólo se analiza
en detalle la inflamación de los apéndices epiploicos.
Tratamiento
A. Generalidades
Desde 1886 se reconoce la intervención quirúrgica como tratamiento definitivo para la apendicitis, si bien no ha concluido el debate respecto del
momento oportuno y la técnica apropiada (apendicectomía abierta frente a apendicectomía laparoscópica) y sobre las variables que influyen en esta
decisión. La incidencia de extirpación de apéndices sanos llega al 20% en algunos grupos de pacientes, en especial mujeres jóvenes y pacientes con
antecedentes de síndrome de colon irritable. En mujeres de entre 15 y 45 años de edad, la tasa de extirpación de apéndice sano es de 20%, dos a cinco
veces la de la población general, atribuible a diversas causas de dolor pélvico agudo y a la ubicación atípica del apéndice en etapas avanzadas del
embarazo.
Clyde C, Bax T, Merg A, et al. Timing of intervention does not affect outcome in acute appendicitis in a large community practice. Am J Surg.
2008;195:590–593.
Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg. 2006;244:656–660.
B. Antibióticos
Cuando la enfermedad es leve, en la etapa preoperatoria se inicia la administración de cefalosporinas intravenosas de tercera generación, en tanto
Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg. 2006;244:656–660.
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B. Antibióticos
Cuando la enfermedad es leve, en la etapa preoperatoria se inicia la administración de cefalosporinas intravenosas de tercera generación, en tanto
que para pacientes graves con manifestaciones de perforación y septicemia se requiere de una cobertura más amplia contra anaerobios, incluidos
bacteroides. Los antibióticos en el posoperatorio dependen de los resultados de la cirugía y de la respuesta clínica del paciente. Con base en las
publicaciones médicas vigentes, la antibioticoterapia como único tratamiento para la apendicitis aguda debe tomarse con gran reserva y cautela
extrema.
C. Radiología intervencionista
Al presentarse el paciente, se observa perforación apendicular o absceso en 25% de los casos. Cuando los estudios de imagen muestran un absceso, la
alternativa a la apendicectomía inmediata consiste en drenaje guiado con tomografía computadorizada y la administración cuidadosa de antibióticos
parenterales. En fecha posterior, una vez resuelta la acumulación de material purulento, puede llevarse a cabo una apendicectomía de intervalo. La
decisión final depende del cirujano, después de consultar al gastroenterólogo y al radiólogo.
D. Intervención quirúrgica
La intervención quirúrgica es el tratamiento por excelencia para la apendicitis aguda, y al respecto, el momento oportuno y el acceso quirúrgico son
los temas más controvertidos, además del equilibrio entre el deseo de un diagnóstico preciso y la estabilidad del paciente frente a evitar la
perforación, siendo éste un objetivo importante; la tasa de perforaciones se ha vuelto un indicador de la calidad de la atención en algunos centros
hospitalarios. Ha sido difícil identificar factores pronósticos más fiables que la edad del paciente y su género. No se ha demostrado que una breve
demora voluntaria para realizar los estudios de diagnóstico, iniciar la administración de antibióticos o adaptarse a la necesidad de personal
incremente el riesgo de complicaciones, incluida la perforación. Un paciente que se presenta de manera tardía o atípica puede resultar beneficiado
con un periodo de observación y la administración de antibióticos, mientras el gastroenterólogo complementa la anamnesis y revisa los estudios de
imagen con el cirujano o el ginecoobstetra y la respuesta a la medicación. Los antibióticos como tratamiento primario para la apendicitis aguda se han
utilizado cuando la intervención quirúrgica no está al alcance, o bien, si el cirujano considera que los antibióticos se consideran necesarios antes de la
cirugía.
La apendicectomía laparoscópica es cada vez más aceptada como acceso quirúrgico. La herida se infecta menos, el paciente sufre menos dolor y la
hospitalización es más breve que con la apendicectomía abierta. El cirujano debe considerar el grado de certeza diagnóstica, las evidencias de los
estudios de imagen que sugieran enfermedades complicadas, la etapa de la apendicitis y su experiencia con la técnica. Datos retrospectivos recientes
sugieren que el grupo étnico y el tipo de seguro médico pueden influir en la decisión. Aún no termina el debate sobre el procedimiento más apropiado
desde el punto de vista médico, pero en mujeres, en particular durante el embarazo, la apendicectomía laparoscópica parece llevar una clara ventaja
relacionada con la posibilidad de identificar otros trastornos ginecológicos y reducir la tasa de extirpación de apéndices sanos, que en mujeres es
inversamente proporcional a la salud fetal, que ha llegado a ser otro punto de referencia para definir cuál es el procedimiento apropiado en cualquier
institución. El beneficio de la apendicectomía laparoscópica en varones no está bien establecido. Como se mencionó antes, debe considerarse la
experiencia quirúrgica institucional antes de elegir el acceso laparoscópico a expensas de la cirugía abierta.
El apéndice extirpado puede revelar datos clínicos útiles e inesperados en 2% de los casos, de modo que se recomienda que el cirujano lo envíe
siempre a estudio histopatológico.
Jones AE, Phillips AW, Jarvis JR, et al. The value of routine histopathological examination of appendectomy specimens. BMC Surg. 2007;7:17.
Paterson HM, Qadan M, de Luca SM, et al. Changing trends in surgery for acute appendicitis. Br J Surg. 2008;95:363–368.
PRESENTACIONES SINGULARES DE LA APENDICITIS
Capítulo 1: Dolor abdominal agudo: principios básicos y retos actuales, Frederick L. Makrauer, MD; Norton J. Greenberger, MD
1. Apendicitis durante el embarazo (cap. 7) Page 12 / 14
En casi 1 de cada 800 a 1 500 embarazos se presenta apendicitis, y la apendicectomía es la intervención quirúrgica no obstétrica más común en esos
casos. El feto y la alteración de la ubicación del apéndice dan origen a una de las principales dificultades quirúrgicas. El diagnóstico preoperatorio es
Paterson HM, Qadan M, de Luca SM, et al. Changing trends in surgery for acute appendicitis. Br J Surg. 2008;95:363–368.
[PubMed: PMID:17939131] Access Provided by:
PRESENTACIONES SINGULARES DE LA APENDICITIS
1. Apendicitis durante el embarazo (cap. 7)
En casi 1 de cada 800 a 1 500 embarazos se presenta apendicitis, y la apendicectomía es la intervención quirúrgica no obstétrica más común en esos
casos. El feto y la alteración de la ubicación del apéndice dan origen a una de las principales dificultades quirúrgicas. El diagnóstico preoperatorio es
impreciso en 25 a 50% de las veces. Hoy día, la tasa de muerte de la madre es virtualmente de cero, pero hay pérdida fetal en 2 a 3% de los casos sin
perforación y 20% de los casos de perforación apendicular, fenómeno observado en 12 a 55% de las mujeres embarazadas.
Ya se mencionó cuáles son los estudios apropiados para las mujeres afectadas. El riesgo de dañar al feto por la exposición a radiaciones ionizantes o a
tomografía computadorizada debe ponderarse respecto de la ecografía, relativamente menos precisa, en especial en el tercer trimestre del embarazo.
La experiencia en estudios de imagen, en particular ante la perspectiva de la resonancia magnética, cada vez más utilizada, sigue siendo un factor de
gran importancia en el estudio elegido por el médico.
La tasa de extirpaciones de apéndice sano es más elevada en mujeres embarazadas (23%), y se relaciona con un incremento de 2.69 en la razón de
probabilidades de pérdida fetal. El riesgo de evitar la extirpación de un apéndice sano durante el embarazo por una mejor valoración preoperatoria
debe ponderarse respecto de la demora en el tratamiento quirúrgico y el incremento esperado de la tasa de perforación apendicular y la complicación
de la apendicitis. Para el cirujano experto, la apendicectomía laparoscópica parece ser un método seguro y efectivo.
McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll
Surg. 2007;205:534–540.
2. Apendicitis atípica
La apendicitis retrocecal (ileal) se manifiesta con menos dolor y rigidez de la pared abdominal, también puede ser más difícil ubicar el dolor por la falta
de contacto del apéndice con el peritoneo, y es menos común en el cuadrante inferior derecho.
La apendicitis pélvica se caracteriza por dolor intenso y constante, sobre todo en el cuadrante inferior izquierdo, acompañado de urgencia urinaria y
fecal. El dolor abdominal al palpar es variable, pero puede ser intenso con el tacto pélvico y rectal. La apendicitis atípica es más común en individuos
de edad avanzada, pero se considera poco frecuente como causa de dolor abdominal agudo. El dolor es vago y se manifiesta en el cuadrante inferior
derecho en sólo 20% de los pacientes, posiblemente sin fiebre. La exploración abdominal podría hacer evidente una tumoración no dolorosa. El
recuento de leucocitos suele ser inferior al esperado.
El tratamiento apropiado depende de un elevado índice de sospecha, de la valoración cuidadosa del paciente y de los resultados de la tomografía
computadorizada.
3. Apendicitis tardía
La apendicitis tardía se define como aquélla valorada de 72 h después de iniciados los síntomas; es más frecuente en niños pequeños, ancianos y
mujeres en edad fértil porque el diagnóstico preciso es más difícil en estos grupos de pacientes. En ocasiones se palpa una tumoración en el
cuadrante inferior derecho, o bien, se observa en la tomografía computadorizada, normalmente con un componente de absceso. El diagnóstico
preciso es difícil por la respuesta inflamatoria circundante; enfermedad de Crohn, infecciones y neoplasias son parte del diagnóstico diferencial. En
1% de los casos puede tratarse de cáncer (carcinoide, adenocarcinoma de colon, linfoma, cáncer ovárico). Los estudios de la apendicitis tardía son
retrospectivos, antes de que los estudios de imagen con tomografía computadorizada se generalizaran. Casi 30% de los pacientes necesitaba
procedimientos de drenaje, y la cirugía inicial con apendicectomía debía posponerse hasta controlar la infección intraabdominal.
Los pacientes deben mantenerse en ayunas, con administración de líquidos y antibióticos intravenosos. En la medida de lo posible, en pacientes sin
afección sistémica (sin taquicardia ni rigidez abdominal ni oliguria) debe evitarse la intervención quirúrgica inmediata para precisar el diagnóstico y
evitar episodios recurrentes. Las indicaciones para drenaje percutáneo de un absceso dependen del sitio de acumulación, el tamaño, la consistencia y
la accesibilidad, así como de la estabilidad del paciente. No se recomienda drenaje percutáneo como único tratamiento para la apendicitis tardía
porque sin apendicectomía, la tasa de recurrencia del absceso es de 5 a 20%. La colonoscopia resulta útil en el tratamiento preoperatorio y
posoperatorio de pacientes estables con características clínicas y radiográficas de enfermedad de Crohn de íleon y colon. Nótese que el apéndice
puede estar afectado en la enfermedad de Crohn ileocolónica y dificultar el diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo en el cuadrante
inferior derecho.
procedimientos de drenaje, y la cirugía inicial con apendicectomía debía posponerse hasta controlar la infección intraabdominal.
Los pacientes deben mantenerse en ayunas, con administración de líquidos y antibióticos intravenosos. En la medida de lo posible, en pacientes sin
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afección sistémica (sin taquicardia ni rigidez abdominal ni oliguria) debe evitarse la intervención quirúrgica inmediata para precisar el diagnóstico y
evitar episodios recurrentes. Las indicaciones para drenaje percutáneo de un absceso dependen del sitio de acumulación, el tamaño, la consistencia y
la accesibilidad, así como de la estabilidad del paciente. No se recomienda drenaje percutáneo como único tratamiento para la apendicitis tardía
porque sin apendicectomía, la tasa de recurrencia del absceso es de 5 a 20%. La colonoscopia resulta útil en el tratamiento preoperatorio y
posoperatorio de pacientes estables con características clínicas y radiográficas de enfermedad de Crohn de íleon y colon. Nótese que el apéndice
puede estar afectado en la enfermedad de Crohn ileocolónica y dificultar el diagnóstico en pacientes con dolor abdominal agudo en el cuadrante
inferior derecho.
No se han desarrollado criterios clínicos para pronosticar el resultado clínico de la apendicectomía tardía o del momento ideal para llevarla a cabo; lo
ideal es que la cirugía curativa se realice en un lapso de dos a tres meses por acceso laparoscópico.
4. Apendicitis crónica (“recurrente”, “subaguda”)
De 5 a 10% de pacientes con diagnóstico quirúrgico de apendicitis aguda podrían haber tenido un cuadro previo similar y en 1.5% de los casos se
habrán observado síntomas de más de tres semanas de duración. Tales observaciones condujeron a la descripción de un subgrupo de pacientes con
un trastorno denominado “apendicitis crónica”. La literatura es retrospectiva y no establece diferencias clínicas entre los pacientes con apéndice cecal
normal o con datos de inflamación al momento de la apendicectomía. Se ha descrito fibrosis con obstrucción de la luz, pero no la formación de fístula
o absceso. La apendicectomía en tales pacientes es tema de controversia porque parece representar un grupo clínico distinto sin el pronóstico
ominoso relacionado con la apendicitis “tardía”.
5. Inflamación de los apéndices epiploicos
Es un trastorno muy poco común que en 70% de los pacientes es desencadenado por la torsión con isquemia y dolor de uno de los más de 100
apéndices epiploicos que se originan en la superficie serosa del colon. Estos apéndices epiploicos se orientan en dos filas, y constan de tejido adiposo
y una base vascular de 0.5 a 5 cm de longitud. Las manifestaciones menos comunes incluyen incarceración (20%) y obstrucción (10%). La enfermedad
es más frecuente en varones, sobre todo en el cuarto a quinto decenios de la vida, con manifestaciones similares a las de apendicitis aguda,
diverticulitis e inflamación mesentérica o epiploica con inicio agudo de dolor en el cuadrante inferior derecho o el izquierdo, a menudo después de
comer o hacer ejercicio en una persona previamente sana. Los factores de riesgo incluyen obesidad, hernia e inactividad física; la fiebre y los síntomas
de obstrucción son poco comunes. El recuento de leucocitos es normal. El diagnóstico preoperatorio no es usual, ni siquiera cuando se cuenta con
ecografía sensible y tomografía computadorizada. Cuando esta última arroja resultados, consisten en lesiones con la densidad radiológica del tejido
adiposo, de forma oval y de 2 a 4 cm de longitud, inflamación circundante y atenuación central. A diferencia de la diverticulitis, el grosor y diámetro de
la pared colónica son normales. El diagnóstico es importante para evitar la intervención quirúrgica. El pronóstico se considera benigno, pero en un
estudio se informó de una tasa de recurrencia de 40%. La intervención quirúrgica por síntomas recurrentes implica la resección de los apéndices
epiploicos inflamados.
Sand M, Gelos M, Bechara FG, et al. Epiploic appendicitis—clinical characteristics of an uncommon surgical diagnosis. BMC Surg. 2007;7:11.

Capítulo 1 - Dolor Abdominal Agudo - Principios Básicos y Retos Actuales

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Embolia pulmonar Calificación de Wells, aumentan las concentraciones de dímero D, CTPA (gammagrafías de V˙/Q˙)

Apendicitis aguda 11 (10%) 23 (24%) 99 (65%)

Otros 34 (31%) 37 (38%) 26 (18%)

Enteropatía inflamatoria 7 (6%) 9 (9%) 6 (4%)

Enteritis 15 (14%) 8 (8%) 1 (<1%)

Diverticulitis de colon ascendente 0 (0%) 1 (1%) 5 (3%)

Quiste ovárico 3 (3%) 3 (3%) 1 (<1%)

Cavidad abdominal sana 64 (59%) 37 (38%) 24 (17%)

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