#ActualizaciónENARM2021

Hemorragia Subaracnoidea

Introducción
5 y 10% de los casos de enfermedad vascular cerebral se debe a hemorragia subaracnoidea; el
traumatismo es la causa más frecuente; la hemorragia subaracnoidea espontánea se presenta por ruptura
de un aneurisma sacular (“en forma de baya”, berry) arterial, en 80% de los casos; la localización más
frecuente de los aneurismas son la porción terminal de la arteria carótida interna, la bifurcación y la parte
superior de la arteria basilar; otra causa menos frecuente de hemorragia subaracnoidea es por ruptura de
una malformación arteriovenosa. Los pacientes con aneurismas suelen presentar historia de cefalea que
puede llegar a acompañarse de náusea y rigidez de cuello horas o días previos a la hemorragia
subaracnoidea, lo cual puede atribuirse a “fugas de aviso” de los aneurismas; a esta cefalea que precede a
la hemorragia se le llama cefalea centinela y su importancia reside en que podría ayudar a detectar
tempranamente y prevenir un episodio de hemorragia.
Etiopatogenia
Fisiopatología: 85% de los aneurismas se ubican en la circulación posterior; los aneurismas mayores de
7mm y aquellos en la porción superior de la arteria basilar y en el origen de la arteria comunicante posterior
son los que tienen mayor riesgo de ruptura.
Factores de riesgo: Historia familiar de hemorragia subaracnoidea, enfermedad poliquística renal
autosómica dominante, hipertensión, tabaquismo, uso crónico de alcohol, coartación de la aorta, displasia
fibromuscular, enfermedad de Moyamoya, poliarteritis nodosa, pseudoxantoma elasticum, síndromes de
Marfán y Ehlers-Danlos.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas: Inicio con cefalea súbita, de intensidad nunca antes experimentada, también
llamada cefalea en trueno (thunderclap); puede haber náusea, vómito, alteraciones en el estado de
conciencia, pérdida del estado de alerta; 50% de los pacientes se presentan inicialmente con pérdida súbita
y transitoria del estado de alerta; el cuadro puede progresar a coma profundo y muerte; si recupera la
conciencia el paciente suele estar confundido e irritable; en 45% de los pacientes la cefaleas súbita e
importante se asocia a ejercicio; en la valoración neurológica se encuentra rigidez de nuca y signos de
irritación meníngea; cabe mencionar que la mayoría de los aneurismas son asintomáticos hasta que se
rompen; factores de riesgo para ruptura son edad, género femenino, etnicidad no caucásica, hipertensión,
tabaquismo alto consumo de alcohol, síntomas previos aneurismas en la circulación posterior y aneurismas
grandes; habitualmente no hay datos de focalización, pero pueden estar presentes y relacionarse con
hematoma intracerebral focal o isquemia (vasoespasmo).
Estudios de imagen: Se debe realizar tomografía simple para reconocer la hemorragia en las primeras
24 horas; cuando los resultados de la tomografía son normales debe realizar punción lumbar y analizar el
líquido cerebroespinal en busca de sangre o color xantocrómico (se recomienda realizar la punción después
de 6 horas de iniciado el cuadro para disminuir las posibilidades de un falso negativo); la arteriografía es
útil para determinar el origen (en la HSA espontánea casi siempre es aneurismático) y la localización del
aneurisma; si los arteriogramas no muestran alguna alteración, se debe repetir el estudio después de dos
semanas ya que el vasoespasmos o los trombos pudieron haber evitado la detección.
Clasificaciones
La Federación Mundial de Neurocirujanos clasifica a la hemorragia subaracnoidea de la siguiente manera:
a) Grado 1: Escala de Glasgow de 15, sin déficit motor; cefalea leve, estado mental normal, sin hallazgos
de pares craneales o déficits motores. (Hunt Hess I). b) Grado 2. Glasgow de 13 a 14 sin déficit motor;
cefalea grave, estado mental normal, puede haber déficit de par craneal. (Hunt Hess II). c) Grado 3: Glasgow

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13 a 14 con déficit motor; somnolencia confusión, puede haber déficit de nervio craneal o déficit motor
leve. (Hunt Hess III). d) Grado 4: Glasgow de 7 a 12 con o sin déficit motor; estupor, déficit motor de
moderado a grave; puede haber reflejos posturales intermitentes. (Hunt Hess IV). e) Grado 5: Glasgow de
3 a 6, con o sin déficit motor; coma, reflejos posturales o flacidez. (Hunt Hess V).
ESCALA DE FISHER: Grado I: Sin hemorragia subaracnoidea o sangre cisternal. Grado II: Hemorragia
subaracnoidea en capa difusa; sangre difusa fina menor a 1mm en cisternas verticales. Grado III:
Hemorragia subaracnoidea con coágulos periarteriales mayores a 1mm. Grado IV: Hematoma
intraparenquimatoso; hemorragia intraventricular con o sin sangrado difuso.

Manejo y pronóstico
Se recomiendo hacer punción lumbar donde el LCE luce sanguinolento o xantocrómico; se pueden
evidenciar alteraciones electrocardiográficas como arritmias e isquemia que se relacionan con una
actividad simpática aumentada; son frecuentes la leucocitosis periférica la glucosuria; los individuos
despiertos deben permanecer en cama, con reposo absoluto, tratar la cefalea, administrar laxantes; la
presión sistólica debe reducirse a < 140 mmHg hasta que se haya operado el aneurisma; el principal
objetivo es evitar un nuevo episodio hemorragia; si el paciente sobrevive pero el aneurisma no es obliterado,
20% de los pacientes tendrá resangrado dentro de las dos primeras semanas, 30% en el primer mes, 40%
en los siguientes seis meses; el tratamiento definitivo consiste en la colocación de un clip quirúrgico en la
base del aneurisma; también puede recurrirse a tratamiento endovascular (si el paciente no es candidato
quirúrgico). ; el paciente debe hospitalizarse por al menos 14 días para vigilancia y evitar y tratar el
vasoespasmo. Puede presentarse hemiplejía u otros datos de focalización, lo cual sucede con un retraso
de dos a 14 días, y se debe a un vasoespasmo que lleva a isquemia o infarto; se debe utilizar la ecografía
Doppler transcraneal para identificar dicho vasoespasmo; el nimodipino aminora la incidencia de déficit
isquémico por espasmo arterial por 21 días; el vasoespasmo sintomático puede tratarse mediante
expansión de volumen intravascular y/o con hipertensión inducida; la hidrocefalia aguda se debe a la
acción de la sangre en el espacio subaracnoidea, y puede requerir una válvula de derivación ventrículo-
peritoneal; otra complicación es la pérdida renal de sal con la hiponatremia resultante y el edema cerebral
(síndrome perdedor de sal). Pronóstico: La tasa de ruptura anual de aneurismas menores a 1cms es de
0.1%, y los mayores o iguales a 10mm tienen una tasa de ruptura anual de 0.5 a 1%, los aneurismas de la
bifurcación basilar son los que tienen mayor riesgo de hemorragia; los aneurismas gigantes son aquellos
que miden más de 2.5cms de diámetro y tienen un riesgo de hemorragia de 6% en el primer año.

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