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Apellido y Nombre
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Cargo o función que desempeña
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Sector o escuela que trabaja
Firma Médico Zonal .............................. Firma Junta Médica ............................. Firma ......................
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ESCUELA O SECTOR DONDE SE DESEMPEÑA
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Sello del establecimiento Jefe, Director/a o Responsable
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Firma y Sello jefe división Firma y Sello Dtor. personal