Medicina intensiva

Alternativas para la sedación, analgesia, relajación y delirium en pacientes COVID-19.

Revisión narrativa.
--Borrador del manuscrito--

Número del manuscrito:

Tipo de artículo: Artículo Especial

Palabras clave: Sedación, analgesia,agitación y delirium, COVID-19, paciente criticamente enfermo.

Autor correspondiente: Leopoldo Ferrer, MD Anestesiólogo Intensivista

Fundacion Santa Fe de Bogota
Bogotá, Bogotá COLOMBIA

Primer autor: Leopoldo Ferrer, MD Anestesiólogo Intensivista

Orden de autores: Leopoldo Ferrer, MD Anestesiólogo Intensivista

Juan Carlos Díaz Cortés, Anestesiólogo, Intensivista

Yenny Rocío Cárdenas Bolívar, Médico Intensivista

Peter Vergara, intensivista

Marcela Rivera Portilla, Especialista Medicina Critica y Cuidado Intensivo

Manuel Garay-Fernández, Internista Neumólogo Intensivista

Bladimir Alejandro Gil Valencia, Anestesiologo, Intensivista, Epidemiólogo

Mauricio Vasco Ramirez, Anestesiólogo

Mónica Vargas, Anestesiologa Intensivista

David Andrés López García, Anestesiólogo intensivista

Héctor J Meléndez F, Anestesiologo Intensivista Epidemiologo

Rafael Cotes Ramos, Internista, intensivista

Marco Antonio Gonzalez Agudelo, Medicina Interna - Medicina Crítica y Cuidado Inte

Camilo Pizarro Gomez, Anestesiólogo Intensivista

Nelly Beltran López, Médico Internista Intensivista

Guillermo Ortiz Ruiz, internista, neumólogo

Juan Diego Ciro, Anestesiólogo Intensivista

Carlos Rebolledo M., Internista Intensivista

Jose Luis Accini Mendoza, Internista, intensivista

Carmelo Dueñas-Castell., Neumólogo Intensivista

Resumen: En esta pandemia por la COVID-19 en el 2020 nos enfrentamos a una condición
clínica con un muy alto nivel de exigencia para lograr nuestras metas de analgesia y
sedación en el paciente crítico. El 80% de las personas cursa con enfermedad
asintomática o leve, un 20% se hospitaliza y un 5% se maneja en unidades de cuidado
intensivo (UCI). En la fase inicial del soporte respiratorio invasivo, es necesario un
nivel de sedación profunda acompañado muchas veces de relajación neuromuscular
intermitente o continua qué, a diferencia de otras patologías, esta nueva condición
puede requerirla por más de una semana, lo que implica que los pacientes reciban
dosis prolongadas e incluso elevadas de los agentes analgésicos y sedantes
habituales.
El desabastecimiento de medicamentos es frecuente en la práctica clínica y puede
asociarse a desenlaces adversos en la prestación de los servicios de salud con
calidad, seguridad y adecuada oportunidad. Ante el inminente desabastecimiento de
medicamentos para sedoanalgesia y relajación neuromuscular un grupo de médicos
especialistas colombianos han desarrollado el presente documento que pretende:

Con tecnología de Editorial Manager® y ProduXion Manager® de Aries Systems Corporation

 Presentar las alternativas disponibles para estas indicaciones.

Presentar técnicas de ahorro y de posible rotación o alternancia de medicamentos.

Revisores sugeridos: Nestor Raimondi, MD

Editor Jefe Adjunto
nestor.raimondi@gmail.com
Experto en sedación en ventilación mecánica

Jesus Caballero lopez, MD

jecablo@gmail.com
Experto en Sedación.

Revisores a los que se opone:

Con tecnología de Editorial Manager® y ProduXion Manager® de Aries Systems Corporation

Carta de presentación/Cover letter

Bogotá, 12 de agosto de 2020

Doctor
Jose Garnacho Montero
Editor en Jefe
Revista Medicina Intensiva

Referencia: carta de presentación para sometimiento de artículo especial

Estimado Doctor,

Le remitimos el trabajo original titulado “Alternativas para la sedación, analgesia,

relajación y delirium en pacientes COVID-19. Revisión narrativa.” para que sea
considerada su publicación como Artículo especial por grupo de expertos de la
Sociedad Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) y la Sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.).

El trabajo ha sido leído y aprobado por todos lo autores y sigue las condiciones
estipuladas por la ICMJE.
Este manuscrito no ha sido previamente publicado en su totalidad, y no se
encuentra remitido para publicación en ninguna otra revista.
Espero muy respetuosamente recibir sus comentarios y sugerencias de sus
revisores para asegurar que el manuscrito esté en condiciones óptimas para su
publicación.

Por favor enviar correspondencia a:

Leopoldo Ferrer, MD
Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
Bogotá.
Carrera 7 # 117-15, Bogotá, Colombia
Tel.: +5716030303; celular + 573152999244
Correo electrónico: leofe3@hotmail.com

Asistencia para el estudio: ninguna

Apoyo financiero y patrocinio: ninguno
Conflictos de interés: ninguno.

Atentamente,

Leopoldo Ferrer MD
Anestesiólogo intensivista
Departamento de Anestesia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Responsabilidades eticas/Ethical disclosures

Ética de la publicación
1. ¿Su trabajo ha comportado experimentación en animales?:
No

2. ¿En su trabajo intervienen pacientes o sujetos humanos?:

No

3. ¿Su trabajo incluye un ensayo clínico?:

No

4. ¿Todos los datos mostrados en las figuras y tablas incluidas en el manuscrito se recogen en el
apartado de resultados y las conclusiones?:
Sí
Primera página/First page

Alternativas para la sedación, analgesia, relajación y delirium en pacientes COVID-19.

Revisión narrativa.

Leopoldo Ferrer1 Juan Carlos Díaz2, Yenny Rocío Cárdenas3, Peter Vergara4,
Marcela Rivera Portilla5, Manuel Garay-Fernández6, Bladimir Alejandro Gil
Valencia7, Mauricio Vasco Ramirez8, Mónica Vargas9, David Andrés López
García10, Héctor J Meléndez F11, Rafael Cotes Ramos12, Marco Antonio Gonzalez
Agudelo13, Camilo Pizarro Gomez14, Nelly Beltran López15, Guillermo Ortiz Ruiz16,

1 Anestesiólogo Intensivista. Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Medicina Universidad de los

Andes, Profesor Medicina Crítica y cuidados Intensivos Universidad del Rosario, Profesor
Anestesia Universidad El Bosque. Colombia.
2 Anestesiólogo, Intensivista, Epidemiólogo. Clínica de Marly JCG. Colombia.
3 Intensivista institucional. Instructor asociado. Hospital universitario Fundación Santa Fe de

Bogotá. Universidad del Rosario. Fiscal Nacional Asociación Colombiana de Medicina Crítica y
Cuidado Intensivo.
4 Farmacología clínica, medicina crítica y cuidado intensivo. Docente farmacología crítica

universidad de la Sabana. Colombia.

5 Especialista Medicina Critica y Cuidado Intensivo Universidad de la Sabana. Docente Universidad

Javeriana Coordinador Académico UCI Centro Medico Imbanaco. Colombia.

6 Internista Neumólogo Intensivista. Universidad El Bosque. Colombia.
7 Anestesiologo, Intensivista, Epidemiólogo. Clínica Las Américas – Auna Clínica Medellín.

Universidad Pontificia Bolivariana. Colombia.

8 Anestesiólogo. Docente facultad de Medicina, Universidad CES, Medellín, Colombia.

Presidente Sociedad Colombiana de anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E.

9 Anestesiologa Intensivista. UCI adultos Fundación Valle del Lili. Docente Medicina Critica y

Cuidado Intensivo Universidad ICESI. Colombia.

10 Anestesiólogo, Intensivista. UCI cardiovascular Hospital Univesitario San Vicente Fundación y

Clínica EMMSA. Profesor Titular Programas de Anestesiología y Reanimación - Medicina Crítica y

Cuidado Intensivo Universidad de Antioquia. Colombia.
11 Anestesiologo Intensivista Epidemiologo. Profesor Titular UIS. Jefe Médico CIs Foscal

Internacional. Colombia.
12 Medicina interna y Cuidados intensivos. Coordinador UCI Clínica San Martín Barranquilla.

Intensivista Hospital Universidad del Norte, docente de pregrado medicina y postgrado de medicina
Interna de Universidad del Norte. Colombia.
13 Medicina Interna - Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Profesor titular Escuela de ciencias de la

Salud UPB. Decano Escuela de ciencias de la Salud UPB. Colombia.

14 Anestesiólogo Intensivista. Jefe UCI Fundación Cardiovascular de Colombia. Vicepresidente

AMCI.
15 Médico Internista Intensivista. Epidemióloga Clínica. Profesor Facultad Medicina Universidad del

Norte. Colombia.
16 Director posgrado de Medicina Interna, Neumologia y Cuidado Crítico Universidad el Bosque.

Director departamento de cuidado intensivo Hospital santa clara. Bogotá, Colombia.

Juan Diego Ciro17, Carlos Rebolledo M18, Jose Luis Accini Mendoza19, Carmelo
Dueñas-Castell20.

Introducción

En esta pandemia por la COVID-19 en el 2020 nos enfrentamos a una condición clínica con un muy
alto nivel de exigencia para lograr nuestras metas de analgesia y sedación en el paciente crítico. El
80% de las personas cursa con enfermedad asintomática o leve, un 20% se hospitaliza y un 5% se
maneja en unidades de cuidado intensivo (UCI). En la fase inicial del soporte respiratorio invasivo,
es necesario un nivel de sedación profunda acompañado muchas veces de relajación neuromuscular
intermitente o continua qué, a diferencia de otras patologías, esta nueva condición puede requerirla
por más de una semana, lo que implica que los pacientes reciban dosis prolongadas e incluso
elevadas de los agentes analgésicos y sedantes habituales.

El desabastecimiento de medicamentos es frecuente en la práctica clínica y puede asociarse a

desenlaces adversos en la prestación de los servicios de salud con calidad, seguridad y adecuada
oportunidad. Ante el inminente desabastecimiento de medicamentos para sedoanalgesia y relajación
neuromuscular un grupo de médicos especialistas colombianos han desarrollado el presente
documento que pretende:

1. Presentar las alternativas disponibles para estas indicaciones.

2. Presentar técnicas de ahorro y de posible rotación o alternancia de medicamentos.

17 Anestesiólogo Intensivista. Profesor de Medicina, Clínica las Américas Auna

Medellín. Colombia.
18 Internista Intensivista. Instructor FCCS -FDM. Docente Postgrado Medicina Crítica Universidad

Simón Bolívar. Docente Postgrado Medicina Interna Universidad Libre

Coordinador Medicina Interna Universidad Simón Bolívar. Internista Intensivista Clínica General del
Norte. Jefe de Cuidados Intensivos. Organización Colsanitas Clínica Iberoamérica.
19 Internista Intensivista. Jefe de la UCI adultos Hospital Universidad del Norte

Profesor Universidad del Norte y Universidad Libre. Presidente AMCI Colombia.

20 Neumólogo Intensivista. Director Postgrado Medicina Crítica Universidad de Cartagena. UCI

GESTION salud, Cartagena.

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4 Alternativas para la sedación, analgesia, relajación y delirium en pacientes COVID-19.
5 Revisión narrativa.
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7 En esta pandemia por la COVID 19 en el 2020 nos enfrentamos a una condición clínica con un
8 muy alto nivel de exigencia para lograr nuestras metas de analgesia y sedación en el paciente
9 crítico. El 80% de las personas cursa con enfermedad asintomática o leve, un 20% se hospitaliza y
10 un 5% se maneja en unidades de cuidado intensivo (UCI). En la fase inicial del soporte respiratorio
11 invasivo, cuando el paciente presenta gran respuesta inflamatoria es necesario un nivel de
12 sedación profunda acompañado muchas veces de relajación neuromuscular intermitente o
13 continua qué, a diferencia de otras patologías, esta nueva condición puede requerirla por más de
14 una semana, lo que implica que los pacientes reciban dosis prolongadas e incluso elevadas de los
15 agentes analgésicos y sedantes habituales.
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17 El desabastecimiento de medicamentos es frecuente en la práctica clínica y puede asociarse a
18 desenlaces adversos en la prestación de los servicios de salud con calidad, seguridad y
19 oportunidad. Las principales razones para el desabastecimiento son: el uso indiscriminado de
20 medicamentos, nuevas presentaciones que llevan a errores en su uso, ausencia de alternativas
21 efectivas, incapacidad de importación o de producción local, el manejo para mitigar y tratar el
22 desabastecimiento en mención, entre otras. En la actual pandemia por COVID-19 las implicaciones
23 debidas al incremento del consumo histórico no sólo en Colombia sino a nivel global de sedantes,
24
analgésicos narcóticos potentes, relajantes neuromusculares y coadyuvantes tienden a agravar las
25
condiciones del desabastecimiento y su impacto en la prestación del servicio clínico asistencial.
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Ante el inminente desabastecimiento de medicamentos para sedoanalgesia y relajación
28
neuromuscular la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo AMCI y la
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Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación S.C.A.R.E. han desarrollado el presente
30
documento que pretende:
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33 1. Presentar las alternativas disponibles para estas indicaciones.
34 2. Presentar técnicas de ahorro y de posible rotación o alternancia de medicamentos.
35
36 Para efectos académicos se presentan las alternativas de sedación y analgesia del paciente en
37 cuidado critico por COVID 19 en 4 fases: 1. Fase de sedación profunda, 2 Fase de Transición:
38 Sedación y Analgesia 3. Fase de Sedación consciente: Sedación y Analgesia 4. Agitación y
39 Delirium: Prevención y Manejo
40
41 1. Fase de Sedación Profunda: Sedación profunda, control del dolor y relajación en
42 pacientes COVID 19
43
44 La evidencia se ha decantado por un abordaje preventivo con monitoreo y control del dolor, una
45 adecuada sedación e intervenciones multimodales para evaluar y prevenir el delirium. El manejo
46 habitual en la fase inicial va encaminado a garantizar el acople paciente-ventilador con el menor
47 impacto hemodinámico y funcional para el paciente. Ante la inminente escasez de medicamentos
48 en la pandemia se proponen opciones de sedantes, analgésicos y relajantes neuromusculares para
49 emplearlos en las dosis más bajas posibles buscando lograr las metas de sedación. Esto debe ir
50 acompañado de estrategias que promuevan el ahorro de estos medicamentos como es el uso de
51 bolos para situaciones que generan estímulos dolorosos y/o incomodidad, evitando así el uso
52 continuo de dosis elevadas.
53
54 ¿Cuál es la estrategia de sedación profunda que puede ser implementada en pacientes con
55 COVID 19 y requerimiento de ventilación mecánica?
56
57 El alivio del dolor y la ansiedad mediante la sedación y brindar analgesia en el paciente crítico,
58 facilitando la ventilación mecánica, hacen parte de las estrategias prioritarias a implementar.
59 Durante la pandemia COVID-19, un número sin precedentes de pacientes, con larga estancia y
60 dependencia del ventilador, requieren sedación en UC y otras áreas dentro de los hospitales.
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5 La experiencia de la pandemia ha mostrado requerimientos de sedación y analgesia inusualmente
6 altos 1. Es probable que tales requerimientos estén asociados con la edad, el estado de salud
7 previo del paciente, un alto estímulo respiratorio y la respuesta inflamatoria relacionada con la
8 enfermedad, así como las condiciones de aislamiento en que se encuentran los pacientes para
9 reducir el contagio 1. En este grupo de pacientes la necesidad de administrar combinaciones de
10 agentes (por ejemplo, propofol, ketamina, hidromorfona, dexmedetomidina y midazolam), lo que
11 aumenta los riesgos potenciales de efectos secundarios (por ejemplo, prolongación del intervalo
12 QT, hipertrigliceridemia, hipotensión y delirium) y requiere vigilancia del personal de la UCI 2. Tabla
13 1 y Anexos 1 y 2.
14
15 Metas de sedación en pacientes con Síndrome dificultad respiratoria aguda (SDRA) y COVID
16 19
17
18 Con el fin de establecer metas de sedación de acuerdo con los requerimientos de atención en la
19 UCI, se debe utilizar una estrategia que garantice el nivel de sedación adecuado y el alivio del
20 dolor, prevenga los retiros accidentales de sondas o catéteres, permita el acople paciente
21 ventilador, especialmente en los primeros momentos, al tiempo que evite la sedación excesiva. Las
22 estrategias disponibles incluyen la ausencia de sedación, la interrupción diaria de la sedación y los
23 algoritmos dirigidos que utilizan escalas validadas como la Escala de sedación y agitación
24
Richmond (RASS, por sus siglas en inglés) 3. En los últimos 30 años las estrategias de sedación
25
han cambiado dramáticamente 4; así, todas las guías plantean la necesidad de garantizar una
26
adecuada analgesia 5,6. Logrado lo anterior en la última década, se ha promovido la sedación
27
cooperativa, la sedación consciente o la sedación superficial 5,6. Sin embargo, en las primeras
28
etapas de la ventilación mecánica, especialmente en SDRA moderado a severo, se recomienda
29
una sedación profunda y esto es válido en COVID-19 2.
30
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¿Cuál es la estrategia de relajación, que puede ser implementada en pacientes con COVID
32
19 y requerimiento de ventilación mecánica?
33
34
35 En pacientes con SDRA, se considera que los agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM)
36 ejercen efectos benéficos al disminuir la inflamación sistémica y pulmonar 7, modular el consumo
37 de oxígeno y el gasto cardíaco, aumentar el reclutamiento alveolar, la presión venosa mixta de O2
38 y la presión parcial de oxígeno (PaO2) mediante la disminución de la contracción de músculos
39 respiratorios, disminuyendo así el consumo de oxígeno 8,9. Tabla 2.
40
41 Los ABNM se usan con frecuencia en la UCI 10, especialmente durante los episodios de SDRA. Del
42 25% al 85% de los pacientes con SDRA incluidos en los ensayos clínicos aleatorizados
43 multicéntricos (ECA) recibieron ABNM 11–14. En un estudio epidemiológico publicado por Bellani 15,
44 el 37,8% de los pacientes con SDRA grave fueron tratados con bloqueo neuromuscular continuo.
45
46 Hasta el momento tres ensayos controlados aleatorizados prospectivos multicéntricos han sido
47 publicados con el fin de evaluar el impacto del uso de ABNM en la fase temprana de SDRA 15.
48 Estos estudios utilizaron la infusión continua de cisatracurio durante un período de 48 h además de
49 la sedación que se tituló para obtener una puntuación de Ramsay de 6.
50
51 En el primer estudio16 con 56 pacientes, los autores evaluaron el efecto de la infusión de
52 cisatracurio por 48 horas en los índices de oxigenación, evidenciando una mejoría sostenida de la
53 PaO2/FiO2 a la hora 48, 96 y 120 después de la aleatorización (p=0.021), esta mejoría se asoció
54 con una disminución de la presión meseta. Además, se observó una tendencia a favor del
55 cisatracurio hacia mayor número de días libres del ventilador al día 60 (19 +/- 20.3 días cisatracurio
56 Vs. 9.8 +/- 16.9 días placebo p=0.071) y menor tasa de mortalidad en la UCI al día 28 (35.7%
57 cisatracurio Vs. 60.7% placebo p=0.061).
58
59 En un segundo estudio 7, con 36 pacientes el mismo grupo evaluó los efectos de 48 horas de
60 infusión de cisatracurio en los niveles de inflamación pulmonar y sistémica. Se realizó un lavado
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4 broncoalveolar (BAL) y se tomaron muestras sanguíneas en el momento de inicio y 48 horas
5 después de la asignación de los grupos, para analizar los niveles de factor de necrosis tumoral-α
6 (TNFα), interleucina (IL) -1β, IL-6 e IL-8. Se observaron concentraciones más bajas de IL-1β, IL-6
7 e IL-8 en el líquido de revestimiento epitelial de pulmón en los pacientes en el grupo ABNM, en
8 comparación con el grupo control, así mismo las concentraciones séricas de IL-8 e IL-6
9 disminuyeron. Finalmente, el estudio permitió observar una mejoría de la PaO2 / FiO2 en el grupo
10 de cisatracurio (p=0.019), sin evaluar datos de mortalidad, estancia en UCI o días libres de
11 ventilación mecánica.
12
13 Las tendencias hacia tasas de mortalidad más bajas identificadas en los estudios iniciales dieron
14 como resultado el diseño del estudio ACURASYS 8, realizado por Papazian y cols, el cual fue un
15 ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, desarrollado en Francia y cuyo
16 desenlace primario fue evaluar el impacto en la mortalidad y supervivencia de pacientes con SDRA
17 cuando se usaba el cisatracurio. Se incluyeron 339 pacientes adultos que presentaron SDRA con
18 una PaO2/FiO2 <150 (volumen corriente de 6–8 ml / kg de peso corporal ideal y una presión
19 espiratoria final positiva (PEEP) ≥ 5 cmH2O). En las primeras 48 horas fueron aleatorizados en dos
20 grupos: un grupo recibió una dosis inicial de 15mg más una infusión constante de 37,5 mg/h de
21 besilato de cisatracurio (177 pacientes) durante 48 horas, y el otro grupo recibió placebo (162
22 pacientes). Antes de cualquier infusión, los pacientes recibieron sedación, la cual fue titulada con
23 puntuación Ramsay de 6. Durante el período de intervención se aplicó el modo controlado asistido
24
por volumen según la estrategia de volumen corriente bajo descrita en el protocolo de ventilación
25
mecánica de la red clínica del SDRA (ARDSnet) 12. Se permitieron bolos abiertos de 20 mg de
26
cisatracurio (máximo dos en 24 horas) si las presiones meseta permanecían > 32 cmH2O a pesar
27
del aumento de la sedación y del PEEP y la disminución de los volúmenes corrientes. No se
28
permitió la monitorización de la parálisis mediante la estimulación nerviosa periférica. En particular,
29
el protocolo de destete se recomendó desde el día 3 después de la inclusión tan pronto como la
30
FiO2 alcanzó ≤0.6.
31
32
33 Con respecto a la mortalidad, el grupo ABNM mostró una mejora en la tasa de supervivencia
34 ajustada de 90 días en comparación con el grupo placebo. La relación de riesgo de muerte
35 después de los ajustes para la relación de referencia PaO2/FiO2, SAPS II y la presión meseta fue
36 de 0.68 (intervalo de confianza del 95% [IC] 0.48–0.98; p = 0.04). Los resultados sugirieron que la
37 reducción en la mortalidad a los 90 días en el grupo de cisatracurio se limitó a los pacientes con
38 una relación PaO2/FiO2 <120. Además, la tasa de mortalidad en el día 28 fue de 23.7% en el
39 grupo de ABNM versus 33.3% con el grupo de placebo (p = 0.05). El grupo de cisatracurio también
40 mostró un número significativamente mayor de días sin ventilación, días fuera de la UCI y días sin
41 disfunción orgánica (además del pulmón), Como eventos adversos, el neumotórax también se
42 presentó con más frecuencia y más temprano en el grupo de placebo que en el grupo de
43 cisatracurio.
44
45 Aunque la mayoría de los estudios no hablan de la evaluación de la profundidad del bloqueo, la
46 estimulación de nervio periférico se puede considerar como una herramienta útil para su
47 evaluación, ya que puede evitar relajaciones neuromusculares prolongadas o excesivas. Por otro
48 lado, aunque se prefiere su uso en infusión continua más que en bolos intermitentes, las
49 cantidades utilizadas se pueden racionalizar si se utilizan bolos intermitentes de manera juiciosa
50 según la condición clínica del paciente, la necesidad temporal de la relajación, y planeando su
51 dosificación de acuerdo con el peso actual y no al peso predicho, y asociarlos siempre a
52 analgésicos y sedantes para disminuir el riesgo de recordar durante el tratamiento. Entre otras
53 complicaciones inherentes al uso de ABNM tenemos miopatía, ulceras de presión, lesión nerviosas
54 y trombosis venosa profunda 17.
55
56 Donde se encuentre disponible, una de las herramientas para ahorro de medicamentos es el uso
57 del monitoreo de Índice biespectral (BIS), para monitoreo de la profundidad de la sedación y
58 garantizar así el uso de las menores dosis posibles 18. A continuación, presentamos la tabla de
59 medicamentos para uso en pacientes COVID 19 con requerimiento de ventilación mecánica
60 durante los primeros días después de la intubación.
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5 Tabla 1. Medicamentos para uso en pacientes COVID 19 con requerimiento de ventilación
6 mecánica en Fase de Sedación profunda.
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Grupo Farmacológico Medicamento
9
10 Analgésicos
11 Opioides Fentanilo, Remifentanilo, Morfina
12 Fenilciclidinas Ketamina
13 No Opioide No AINES Nefopam*
14 Sedantes
15
16 Agentes Endovenosos Propofol, Midazolam, Tiopental, Fenobarbital, Lormetazepam**
17 Agentes Inhalados Isoflurane, Sevoflurane, Desflurane
18 Relajantes
19 Neuromusculares
20 No Despolarizantes Cisatracurio, Rocuronio, Vecuronio, Pancuronio, Atracurio
21 *Uso como coadyuvante para disminuir dosis de agentes de opioides. **Uso como coadyuvante en
22
Sedación profunda para disminuir dosis de otros agentes sedantes.
23
24
25 Tabla 2. Agentes Relajantes Neuromusculares.
26 Agente Presentación Dosis Inicial/Intubación (DI)
27 Dosis Mantenimiento (Infusión) (DM)
28 Cisatracurio Ampolla 10 mg/5 ml DI: 150-200 mcg/kg/dosis (duracion
29 55-61 min)
30 DM: 1-3 mcg/kg/min
31 Rocuronio Vial 50 mg/5 ml DI: 0.6-1.2 mg/kg
32 DM:5-12mcg/kg/min
33 Vecuronio Polvo liofilizado 10 mg DI: 0.1 mg/kg
34 DM: 0.8-2mcg/kg/min
35 Pancuronio Ampolla de 4 mg/2 ml DI: 0.01-0.05mg/kg.
36 Evitar la infusión continua
37 Atracurio* Ampolla de 25 mg/ 2.5 ml DI: 0.4-06 mg/kg
38 Evitar la infusión continua
39
* Riesgo de convulsiones por acumulación de laudanosina.
40
41
Anestésicos inhalados y COVID 1
42
43
Los hospitales de todo el mundo están experimentando una escasez de medicamentos sedantes
44
intravenosos esenciales. Esto es atribuible a la gran cantidad y las altas necesidades de sedación
45
de los pacientes COVID 19 en cuidados intensivos con interrupción de las cadenas de suministro
46
47 de medicamentos. Los agentes anestésicos volátiles inhalados son un recurso abundante y una
48 solución fácil de implementar para proporcionar sedación en la UCI. Los agentes volátiles
49 inhalados también pueden proporcionar importantes beneficios pulmonares para los pacientes
50 COVID-19 con SDRA, mejorando el intercambio de gases y reduciendo el tiempo en ventilación
51 mecánica 19–21.
52
53 Durante esta crisis, muchos hospitales están considerando el uso de sedación con anestésicos
54 volátiles inhalados para conservar los agentes sedantes intravenosos. La evidencia indica que los
55 agentes inhalados como el isoflurano y el sevoflurano ofrecen más que solo sedación y pueden ser
56 ventajosos para pacientes COVID-19 con SDRA. Estos beneficios incluyen efectos
57 antiinflamatorios y una menor resistencia de las vías respiratorias a través de la broncodilatación
58 dependiente de la dosis 20–23. Los agentes volátiles también dilatan los lechos vasculares
59 pulmonares, aunque el efecto específico en el SDRA y en dosis bajas sigue siendo poco estudiado.
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4 Existen varios requisitos previos técnicos y de personal al comenzar la sedación inhalada en las
5 UCIs. Se pueden usar sevoflurano, desflurano o isoflurano, pero el isoflurano ofrece la mayor
6 potencia con los requisitos de dosificación más bajos para los pacientes críticos. La sedación
7 inhalatoria se puede llevar a cabo usando una máquina de anestesia o un ventilador de UCI con un
8 vaporizador en línea. En Colombia, donde los modelos de personal tienen una mayor
9 concentración de intensivistas entrenados en medicina interna o con entrenamiento diferente a
10 anestesiología, la administración óptima de las técnicas de inhalación se puede manejar mejor
11 utilizando un equipo de sedación interdisciplinario que incluya a un anestesiólogo, un terapeuta
12 respiratorio o una enfermera con entrenamiento en anestesia, al menos durante las primeras
13 etapas de implementación. Los efectos adversos incluyen hipotensión, taquicardia y muy rara vez
14 hipertermia maligna en individuos genéticamente susceptibles, la cual se caracteriza por
15 hipertermia, hipercapnia e inestabilidad hemodinámica. Estos síntomas hipermetabólicos deben
16 separarse de los problemas más comunes de la UCI, como la nueva sepsis y el deterioro de la
17 función pulmonar 22. Los equipos capacitados pueden administrar de forma segura regímenes de
18 anestesia inhalada con un buen perfil de sedación y grandes beneficios en el pulmón ventilado,
19 mientras alivia la presión sobre los medicamentos sedantes esenciales.
20
21
22 Ketamina
23
24 Es un anestésico conocido como "disociativo", dado que puede llegar a producir 1) hipnosis, a
25 bajas concentraciones, seguido por sedación e inconsciencia a altas dosis, 2) analgesia intensa (o
26 efecto nociceptivo), 3) aumento de la actividad simpática, y 4) mantenimiento del tono de la vía
27 aérea y la respiración. Todos estos efectos dependen del bloqueo de los receptores de NMDA (N -
28 Metil D-Aspartato) 24. Recientemente, diversos estudios han demostrado el papel protector de la
29 ketamina contra la lesión pulmonar a través de sus propiedades antiinflamatorias 25. La ketamina
30 puede ser eficaz en la disminución de marcadores de lesión pulmonar aguda y SDRA atenuando la
31 respuesta inflamatoria sistémica que se ha asociado a disfunción orgánica múltiple. La ketamina es
32 un medicamento con un buen perfil de seguridad, además de su acción antinflamatoria, su
33 actividad simpaticomimética y efecto anticolinérgico son notables para aliviar el espasmo de las
34 vías respiratorias 26.
35
36 Magnesio Sulfato
37
38
39 La hipomagnesemia es frecuente en el paciente crítico. Los niveles séricos normales son de 2 a 3
40 mg/dl. Niveles bajos se asocian a disminución del umbral convulsivo, arritmias, agitación e
41 hipokalemia. Su administración con fines terapéuticos (niveles hasta 6 mg/dl) se ha utilizado para
42 disminuir el umbral convulsivo, broncodilatación y como neuroprotector. Durante anestesia general
43 disminuye el consumo de anestésicos, prolonga y profundiza la relajación neuromuscular y
44 disminuye el consumo de opioides al ser bloqueador de los receptores NMDA, lo cual puede ser
45 muy útil para el manejo de sedación profunda al disminuir el uso de otros agentes. Niveles > 9
46 mg/dl se asocian a hipotensión, coma, bradicardia y bloqueo A-V. Por ende, si decidimos utilizarlo
47 como coadyuvante ahorrador de otros agentes analgésicos y relajantes neuromusculares debemos
48 hacer control sérico de los niveles de magnesio 27–29.
49
50
51 2. Fase de Transición: Sedación y Analgesia
52
53 La fase de transición de sedación profunda a sedación consciente en el paciente COVID-19 está
54 caracterizada por agitación, ansiedad, respuesta simpática exagerada manifestado con
55 hipertensión arterial y taquicardia, aumento del drive ventilatorio con volúmenes corriente y minuto
56 excesivamente elevados, y alteración significativa de la interacción paciente ventilador (asincronía)
57 1. En este contexto, es muy importante considerar intervenciones que pudieran promover una fase

58 de transición en la sedación y analgesia más cómoda y segura para el paciente, asegurando que el
59 paso a la sedación consciente no aumente los riesgos de complicaciones ni promueva un retroceso
60 a sedación profunda. En la actualidad, no contamos con una herramienta única para lograr este
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3
4 objetivo, pero después de revisar la literatura podemos describir algunos agentes farmacológicos
5 que pueden ayudar de manera importante para lograr que esta fase de transición se lleve a cabo
6 de la mejor manera.
7
8 ¿Qué es la fase de transición y qué metas se buscan en esta fase?
9 La fase de transición en la sedación corresponde al momento en que se decide el paso de una
10 sedación profunda a una sedación consciente, dado que el paciente cumple unos criterios clínicos
11 para iniciar la disminución de soporte ventilatorio. Durante este tiempo, se realiza la reducción
12 progresiva de las dosis de sedación profunda y relajación, con el objetivo de lograr el alertamiento
13 y la conciencia en un paciente que previamente se encontraba en una escala de la agitación y
14 sedación Richmond (RASS) de –5 a -3, para llevarlo a un objetivo de 0 30. Usualmente, este
15 proceso es paulatino y requiere un plan de retiro progresivo y acople a fármacos orales o
16 endovenosos para evitar fenómenos como dolor, agitación, ansiedad, incomodidad y desacople
17 ventilatorio.
18
19 El momento de inicio de esta fase generalmente está enmarcado en la mejoría ventilatoria 2,
20 evidenciada porque se logran las metas de oxigenación, adecuada mecánica respiratoria y
21 estabilidad sistémica establecida por buenos indicadores de perfusión tisular (Figura 1, Anexo 5).
22
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43
44
45
46
47 Figura 1. Algoritmo de toma de decisiones para iniciar la fase de transición. *Evaluación
48 objetiva con una escala validada: Escala conductual Behavioral Pain Scale (BPS), Escala de
49 Campbell, Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID).
50
51 El objetivo último de esta fase es lograr el retiro de todos los fármacos que generan sedación
52 profunda para llegar a una meta en escala de RASS de 0, lo que permite progresar en la liberación
53 de la UCI con la rehabilitación y el destete ventilatorio 31. Este punto suele ser difícil por múltiples
54 barreras del cuidado a las que nos enfrentamos en la atención del paciente con infección por
55 SARS- CoV-2, como lo son las necesidades previas de dosis elevadas de sedación y relajación, la
56 inapropiada percepción de dolor, la percepción de incomodidad o ansiedad como agitación, la
57 reducción del contacto con el paciente, y la imposibilidad de la compañía de familiares (Tabla 2).
58
59
Tabla 2. Principales desafíos en la atención del paciente durante la fase de transición.
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4 Barrera Posible solución
5 − Establecer una meta diaria de sedación con una escala
6 validada en el listado de ordenes médicas.
7 Necesidad de dosis − Determinar diariamente si para el correcto cuidado es
8 elevadas de necesario la sedación profunda.
9 sedación y relajación − Categorizar la fase del cuidado ventilatorio: ¿requiere
10 ventilación controlada? o ¿es apto para manejo en plan de
11 rehabilitación con modo soportado o modo espontáneo?
12 limitación en la − Valoración rutinaria de dolor.
13 valoración de dolor − Evaluar con escalas validadas de dolor en el paciente crítico.
14
− Si hay visualmente cambio de la escala RASS de +1 a +3
15 Percepción de
considerar siempre primero si realmente hay beneficio del uso
16 incomodidad como
de sedación.
17 agitación
− Establecer el estado de conciencia: ¿el paciente está alerta?
18
¿Es apropiada la sedación?
19
20
21 Metas durante la fase de transición:
22 ● Permitir la transición de RASS de -5 a 0 de manera controlada, paulatina y
23 dinámica.
24 ● Retirar de manera progresiva los agentes sedantes y analgésicos de la sedación
25 profunda.
26 ● Optimizar el uso de agentes coadyuvantes para reducir las dosis de sedantes y
27 analgésicos empleados durante la sedación profunda.
28 ● Disminuir de manera progresiva de soporte ventilatorio.
29 ● Evitar la sobredosificación innecesaria de sedantes.
30 ● Reducir la aparición de síndrome de abstinencia.
31
32 ¿Cuáles son las alternativas de medicamentos actualmente disponibles para el manejo de la
33 sedación en la fase de transición?
34
35 En los últimos años las recomendaciones de sedación en UCI han cambiado con el propósito de
36 garantizar una fase de transición rápida y cómoda. La sedación libre de benzodiacepinas ha sido el
37 estándar de manejo durante la última década dado sus beneficios al disminuir la duración de la
38 ventilación mecánica, la estancia en UCI y la reducción de la incidencia de delirium. Durante la
39 pandemia por COVID 19, ha sido necesario el uso de sedación profunda prolongada y en muchos
40 casos retomar la sedación con benzodiacepinas junto con la estrategia de relajación
41 neuromuscular, lo cual ha hecho que el proceso de transición a la sedación consciente sea
42 complejo. Ante la ausencia de múltiples alternativas de manejo asociado al desabastecimiento de
43 varios de los agentes usuales de manejo, se plantean las siguientes estrategias de abordaje para
44 la sedación en esta fase 32,33 (Tabla 4 y Anexo 1).
45
46 Tabla 4. Alternativas de agentes sedantes para la fase de transición
47 Grupo Farmacológico Medicamento
48 Alfa-2 agonistas Dexmedetomidina, Clonidina
49 Benzodiacepinas Lorazepam, Lormetazepam
50 Reguladores del sueño Melatonina
51 Moduladores del afecto Acido Valpróico
52 Barbitúricos Fenobarbital
53
54
55 Alfa-2 agonistas
56
57
Los agonistas alfa-2 tienen una variedad de efectos que incluyen sedación, analgesia y ansiolisis.
58
Estos agentes le permiten al paciente interactuar con el medio que lo rodea, responder a estímulos
59
y despertar fácilmente con un mínimo riesgo de depresión respiratoria; siendo alternativas
60
atractivas para la para la fase de transición durante la ventilación mecánica en pacientes críticos34.
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5 a. Dexmedetomidina
6 Es un agente aprobado para sedación en UCI, útil en metas de sedación consciente 35. Las
7 ventajas ampliamente estudiadas de su uso son la disminución del tiempo en ventilación mecánica
8 y de la estancia en UCI. Las últimas guías americanas e Iberoamericanas para la prevención y el
9 manejo del dolor, la agitación y el delirium de los pacientes críticos sugieren el uso de
10 dexmedetomidina sobre benzodiacepinas para sedación de pacientes con soporte ventilatorio
11 invasivo. Se ha evidenciado una reducción de al menos 8-12 horas del tiempo total de intubación y
12 no se ha encontrado efecto sobre la tasa de mortalidad general5,6.
13
14 La evidencia es controversial en cuanto a la reducción de delirium, algunos estudios han
15 demostrado disminución en su aparición con la administración de dexmedetomidina en
16 comparación con infusión de benzodiacepinas, pero estos resultados no son homogéneos. El
17 estudio MIDEX evaluó la aparición de delirium a las 48 horas de la suspensión de la sedación
18 continua de midazolam vs dexmedetomidina y no encontró diferencias en su prevalencia 36. La
19 dosis recomendada para uso en UCI es sin bolo inicial y en infusión continua de 0 a 1.5 mcg/kg/h
20 durante máximo 7 días consecutivos si el paciente no presenta eventos adversos relacionados con
21 su administración (Tabla 4)37.
22
23 El efecto adverso más comúnmente reportado es la presencia de bradicardia. Los estudios MEDS
24
y SEDCOM demostraron su alta incidencia en pacientes críticos que recibieron dexmedetomidina;
25
sin embargo, ninguno requirió intervención farmacológica adicional 38,39. Otro efecto bien conocido
26
es el que ejerce sobre la tensión arterial, a bajas dosis presenta tendencia a la hipotensión y a
27
dosis altas, hipertensión. Debido a su metabolismo hepático, debe administrarse con precaución en
28
pacientes con injuria hepática y disminuir su dosis de mantenimiento 40. Se han hecho estudios de
29
costo-efectividad en Colombia en el contexto de la sedación en el paciente crítico, comparado con
30
otras alternativas de sedación 41,42.
31
32
33 En conclusión, la dexmedetomidina es uno de los fármacos de primera línea en la fase de
34 transición, provee múltiples ventajas con muy pocas interacciones medicamentosas o efectos
35 indeseables en el paciente crítico, ofrece un despertar más tranquilo para alcanzar las metas
36 propuestas y proveer mejor acople paciente – ventilador.
37
38 b. Clonidina
39
40 Es un fármaco con propiedades analgésicas y sedantes con buen perfil de seguridad, que facilita
41 su administración en la UCI. Sin embargo, la evidencia sobre su uso en este escenario es muy
42 limitada 43. La clonidina generalmente se administra por vía oral a una dosis de 75 mcg a 300 mcg
43 cada seis a ocho horas (Tabla 4) 44. Una revisión sistemática y metanálisis del efecto sedante de la
44 clonidina en pacientes críticos evaluó 8 ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales 7 usaron la
45 clonidina como terapia adyuvante vs el manejo de sedación estándar, sin encontrar diferencias en
46 la duración de la ventilación mecánica, en la mortalidad, ni la estancia en UCI. Sin embargo, hubo
47 una reducción significativa de la dosis total de narcóticos y mayor evidencia de hipotensión con el
48 uso de la clonidina45.
49
50 Se requieren ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados para evaluar el papel de la clonidina
51 por vía oral e identificar los subgrupos de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse,
52 así como para recomendar el uso rutinario en pacientes bajo soporte ventilatorio 45.
53
54 Lorazepam
55
56 El lorazepam es una benzodiazepina de acción intermedia con una menor acumulación periférica
57 comparada con otros agentes de este grupo. Se considera uno de los fármacos apropiados para la
58 sedación prolongada en el paciente ventilado y se utiliza como puente cuando tenemos pacientes
59 con midazolam durante varios días o a dosis elevadas46. El lorazepam, en comparación con el
60 midazolam, tiene una vida media más larga y una capacidad equivalente de provocar amnesia
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4 anterógrada. El lorazepam es muy útil para esta fase de transición donde deseamos pasar de un
5 benzodiacepina de acción ultracorta y duración corta tipo midazolam a una benzodiacepina de
6 acción corta y duración intermedia con vida media más prolongada asociada a menor aparición de
7 agitación en la fase de retiro del medicamento por el efecto residual47.
8
9 El lorazepam se puede suministrar vía enteral o intravenosa. La dosis por vía enteral es de 1 – 2
10 mg cada 8 a 12 horas y por vía intravenosa en bolos 0,05mg/kg, la cual deberá repetirse cada 2 a
11 4 horas a necesidad y según el target de sedación estipulado, o en infusión continua de 0,025 a
12 0,05mg/kg/h (Tabla 4)5,48.
13
14 Cernaianu y cols estudiaron noventa y cinco pacientes críticamente enfermos con soporte
15 ventilatorio quienes fueron aleatorizados para recibir sedación a corto plazo (8 horas) con inyección
16 intravenosa intermitente de lorazepam (grupo A, n = 50) o midazolam en infusión intravenosa
17 continua (grupo B, n = 45), encontrando que la sedación y la ansiolisis con lorazepam y midazolam
18 en pacientes críticos son seguras y clínicamente efectivas. La dosis de midazolam requerida para
19 la sedación fue mucho mayor que la dosis de lorazepam 49.
20
21 Swart y cols estudiaron sesenta y cuatro pacientes adultos con requerimiento de ventilación
22 mecánica por más de 3 días. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir soluciones de
23 lorazepam o midazolam por infusión continua. Los autores encontraron que el lorazepam es una
24
alternativa útil al midazolam para la sedación a largo plazo de pacientes en la unidad de cuidados
25
intensivos médicos y proporciona un manejo más fácil del nivel de sedación, y que la sedación con
26
lorazepam ofrece un importante ahorro de costos50.
27
28
En conclusión, podemos considerar el uso de lorazepam vía oral o intravenosa (intermitente o en
29
infusión continua) desde el inicio de la sedación profunda o cuando decidimos disminuir o retirar el
30
midazolam para iniciar la transición de sedación profunda a sedación consciente que no incluye
31
benzodiacepinas.
32
33
34
35 Melatonina
36
37 La melatonina (N-acetil-5-metoxitriptamina) se relaciona con una variedad de funciones fisiológicas
38 tales como regulación del sueño y ciclo circadiano, inmunoregulaciòn, actividad antioxidante, y
39 neuroprotección51,52. Adicionalmente, se describen efectos analgésicos de la melatonina, sin
40 definirse claramente su mecanismo de acción53. La secreción de melatonina en pacientes críticos
41 ha sido investigada en varios estudios, pero con resultados contradictorios. Algunos estudios
42 reportan abolición del patrón de secreción de melatonina en pacientes críticos sedados, mientras
43 que otros estudios reportan una periodicidad circadiana conservada 54–58.
44
45 Lewis SR y cols describen en un metaanálisis que la melatonina mejora la calidad del sueño en
46 pacientes en la UCI 59. Mistraletti G y cols en 82 pacientes críticos con soporte ventilatorio tratados
47 inicialmente con Propofol o midazolam y complementados con sedación consciente vía enteral y en
48 quienes a partir del tercer día se inició Melatonina comparado con placebo, encontraron una
49 reducción en la cantidad total de sedación oral, mejor control de dolor, menor ansiedad y agitación,
50 menos uso de medidas de restricción física (inmovilización) y mayor número de horas de sueño en
51 el grupo de Melatonina60.
52
53 El uso a corto plazo de la melatonina es seguro, incluso a dosis altas, y los efectos adversos
54 informados se limitan a ocasionales mareos, dolor de cabeza, náuseas y somnolencia, siendo este
55 último un efecto deseado en estos casos. Basado en algunos ensayos clínicos no Covid 19, se
56 puede sugerir el uso de melatonina a dosis de 3 mg a 6 mg/día vía oral suministrados en la noche
57 en pacientes COVID-19 con el objetivo de mejorar las condiciones de sedación y el control de
58 analgesia, pudiendo promover tempranamente el uso de dosis más bajas de sedantes y
59 analgésicos, mejorar el ciclo circadiano y facilitar el paso por la fase de transición de sedación
60 profunda a sedación consciente (Tabla 4)61–63.
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4
5 En conclusión, el bajo perfil de riesgo de la melatonina, junto con los efectos positivos de los
6 resultados clínicos en pacientes críticos, la convierte en una estrategia potencialmente atractiva
7 para reducir los requerimientos de sedación y analgesia en este escenario 64. Aunque la evidencia
8 directa de la melatonina en COVID-19 no está clara, se puede esperar que su uso sea
9 potencialmente beneficioso. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados controlados de mayor
10 tamaño son necesarios para confirmar los beneficios, la dosis, el tiempo y la duración necesaria de
11 administración de la terapia con melatonina.
12
13 Ácido Valpróico
14
15 El ácido valpróico es un medicamento que tiene efecto anticonvulsivante y modulador del afecto al
16 favorecer la liberación de ácido γ-aminobutírico (GABA) y la inhibición del ácido N-metil-D-
17 aspártico (NMDA)65.
18
19 Sher et al. describieron la experiencia de 16 pacientes con diagnóstico de delirium hiperactivo, 12
20 de estos pacientes fueron manejados en la unidad de cuidado intensivos, 56% tuvieron resolución
21 de la agitación en los primeros 4 días asociado al manejo con ácido valpróico 66. Posteriormente,
22 Gagnon et al. describió en 53 paciente críticos que su uso estuvo relacionado con una disminución
23 significativa de la incidencia de agitación (96% vs. 61%, p<0.0001), reducción de la dosis de
24
opioides (77% vs. 65%, p=0.02) y de dexmedetomidina (47% vs. 24%, p=0.004), el tiempo medio
25
de uso antes de ver su efecto es en promedio de 2 a 4 días67.
26
27
El ácido valpróico debe ser usado con precaución en pacientes de edad avanzada, pacientes con
28
infusiones de propofol (aumento del riesgo de encefalopatía), no debe usarse en el escenario de
29
disfunción o insuficiencia hepática y se deben monitorizar los niveles de transaminasas. Los
30
efectos adversos más frecuentes son la trombocitopenia, hiperamonemia y leucopenia. La
31
interacción medicamentosa más importante en el contexto del paciente crítico son los
32
33 carbapenémicos, los cuales reducen la biodisponibilidad del ácido valpróico al disminuir su
34 absorción, además el valproato inhibe también CYP2C9 y debe ser usado con precaución con los
35 medicamentos que usen esta vía metabólica44.
36
37 La dosis promedio está entre 1-1.5 g/día dividido en dos o tres dosis al día (20 mg/kg). Se pueden
38 emplear dosis de carga de 30 mg/kg en su inicio dependiendo de los niveles de agitación (Tabla 4)
44. Su uso se propone con el inicio de la reducción de las dosis de infusión de benzodiacepinas,
39
40 propofol u opiáceos. La monitorización de niveles es razonable en pacientes obesos, aparición de
41 disfunción hepática durante el tratamiento (hasta 10% de los pacientes), y ante la sospecha de
42 toxicidad que conlleva a detener inmediatamente su uso.
43
44 Fenobarbital
45
46 El fenobarbital es un medicamento barbitúrico con efectos sedantes que interactúa con los
47 receptores GABA y antagoniza los receptores ácidos α-amino-3-hidroxi-5-metilo-4-
48 isoxazolpropiónico (AMPA) de glutamato44.
49
50 Los estudios clínicos con fenobarbital son escasos, aunque su uso es muy amplio. En el contexto
51 del escenario crítico, ha mostrado facilitar la transición de infusión endovenosa de midazolam a vía
52 enteral. La información disponible sobre el tiempo de transición es escasa, pero se reporta éxito y
53 la administración es segura68. Fraser mostró su uso en 7 pacientes críticos intubados con agitación
54 refractaria, quienes recibieron bolo de 7.5 mg endovenoso seguido de dosis de 1-2 mg/kg día, vía
55 enteral o parenteral. El fenobarbital se inició desde que se definió una meta de sedación de RASS -
56 3 y permitió alcanzar el RASS meta de 0. Una vez con la meta de RASS en proceso se realizó una
57 reducción paulatina de la dosis en el 50% con un promedio de duración de 6 días. Durante su uso
58 no se documentaron eventos adversos mayores ni inestabilidad hemodinámica o sobre-sedación
59 (Tabla 4)69.
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4 El fenobarbital parece ser efectivo en agitación refractaria a agentes convencionales y se ha
5 probado en escenarios de agitación profusa como la abstinencia alcohólica 70,71. La presentación
6 endovenosa contiene glicol de propileno y se debe usar con precaución con otras medicaciones
7 que también lo contengan como lorazepam, fenitoína y nitroglicerina, para evitar la toxicidad
8 (hipotensión, acidosis láctica y falla renal con anión gap >10) 44.
9
10 La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg día, vía enteral o parenteral fraccionado en dos dosis. Si
11 es necesario, se puede hacer coadyuvancia con bolos endovenosos. Una vez lograda la meta de
12 RASS sostenida se puede hacer el retiro en un lapso de 5 a 6 días 69–71.
13
14
15 ¿Cuáles son las alternativas de medicamentos actualmente disponibles para el manejo de la
16 analgesia en la fase de transición?
17
18 De acuerdo con la evidencia actual los pacientes críticos tienen una alta incidencia de dolor
19 relacionado con las rutinas de cuidado y las diferentes intervenciones que requieren, por lo cual en
20 la actualidad se recomienda la implementación de protocolos basados en la analgesia 72. Este tipo
21 de protocolos han demostrado reducir los requerimientos de sedantes y los efectos adversos de los
22 mismos, la duración de la ventilación mecánica, la estancia en UCI y la intensidad del dolor. Los
23 opioides han sido los medicamentos de primera línea para el manejo del dolor en el paciente
24
crítico, y entre ellos el fentanilo en infusión es el más utilizado 6.
25
26
Durante la fase de transición de la sedación profunda a la sedación consciente, la disminución de
27
dosis de los medicamentos con frecuencia se acompaña de episodios de agitación, asincronía
28
ventilatoria, y eventos como retiro de dispositivos de monitoria y auto-extubación. La principal
29
causa de agitación de los pacientes es el dolor, por lo tanto, su evaluación y alivio son
30
fundamentales para una transición tranquila a la sedación consciente.
31
32
33 Como mencionamos previamente, en la actual situación de manejo de los pacientes con falla
34 respiratoria por COVID-19, se ha descrito la necesidad de altas dosis de sedantes y analgésicos
35 por períodos prolongados para facilitar el soporte ventilatorio, lo cual lleva a condiciones clínicas
36 como acumulación de estos medicamentos con retardo en el despertar en algunos pacientes,
37 tolerancia, hiperalgesia inducida por opioides y síndrome de abstinencia en otros. Además, se ha
38 presentado desabastecimiento secundario al alto consumo1.
39
40 Las estrategias para la prevención y manejo de las situaciones descritas incluyen la adecuada
41 titulación y rotación de opioides, el uso de medicamentos adjuntos para potenciar la analgesia
42 (analgesia multimodal) o para revertir la hiperalgesia y la abstinencia, en este sentido se han
43 propuesto diversos agentes analgésicos 73,74 (Tabla 5 y Anexo 2).
44
45 Tabla 5. Alternativas de agentes analgésicos para la fase de transición
46
47 Grupo Farmacológico Medicamento
48 Opioides Hidromorfona, Metadona, Remifentanilo, Morfina, Oxicodona,
49 Fenilciclidinas Ketamina
50 No Opioides No AINES Nefopam
51
52
53 Hidromorfona
54
55 La hidromorfona es un opioide semisintético más potente que la morfina, y menos liposoluble que
56 el fentanilo. Tiene un único metabolito inactivo que es excretado por la orina, por lo que en
57 pacientes con compromiso renal severo se debe tener precaución por el riesgo de acumulación ya
58 que puede causar neuroexcitación 75.
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4 A pesar de estar incluidas dentro de las opciones para manejo del dolor en las guías, existe escasa
5 evidencia del uso de hidromorfona en el paciente críticamente enfermo. Kovacevic en un estudio
6 descriptivo, prospectivo, unicéntrico, describió una cohorte de 46 pacientes adultos a quienes se le
7 hizo transición de goteo de fentanilo a hidromorfona. El objetivo primario fue identificar la principal
8 razón para el cambio, encontrando que el acople con la ventilación mecánica lo fue en un 28.3%,
9 seguida de mejor control del dolor y taquifilaxia (19.6%), y la reducción de sedantes (13%). La
10 dosis promedio de fentanilo en el momento del cambio era de 100mcg/h y fue reemplazada por
11 1mg/h de hidromorfona. Se evidenció una disminución en el requerimiento de sedantes en las
12 primeras 24horas después del cambio, aunque el nivel de RASS fue menor. También se encontró
13 un mayor porcentaje de éxito de la prueba de respiración espontánea, aunque la diferencia no fue
14 estadísticamente significativa 76.
15
16 Una de las ventajas que se le ha atribuido a la hidromorfona es su baja liposolubilidad, lo que
17 reduce el riesgo de acumulación y la hace muy atractiva para pacientes obesos. En un estudio
18 observacional, retrospectivo, unicéntrico por Landolf y cols en 88 pacientes en soporte
19 extracorpóreo (ECMO) que recibieron fentanilo versus 60 pacientes que recibieron hidromorfona en
20 infusión continua evaluaron días libres de delirium y coma, y uso de sedantes y opiodes. Los
21 autores encontraron que el grupo de hidromorfona tuvo mayor número de días libres de delirium y
22 coma, y un menor requerimiento de opioide. Esto podría ser explicado por menor secuestro de la
23 hidromorfona en el circuito del ECMO, al ser menos liposoluble que el fentanilo 77.
24
25
En conclusión, se sugiere considerar el uso de hidromorfona en infusión como analgésico en la
26
fase de transición en pacientes con requerimientos altos de fentanilo y en obesos, a una dosis de
27
1-3 mg/h (7 a 15mcg/kg/h), con el fin de disminuir la dosis de opioide requerida para analgesia
28
adecuada y evitar su acumulación (Tabla 4) 75.
29
30
Metadona
31
32
33 La metadona es un opioide sintético usado con frecuencia en el ámbito ambulatorio para manejo
34 de cuadros de dolor crónico o tratamiento de adicción a opioides. Su perfil farmacológico la hacen
35 una opción válida a la hora de retirar infusiones prolongadas de opioides en el paciente crítico. Por
36 ser muy lipofilica tiene rápida absorción enteral, y biodisponibilidad. Esta propiedad también hace
37 que se acumule en los tejidos.
38
39 También posee una vida media variable que puede llegar hasta 65 horas, por lo que se demora en
40 alcanzar su estado estable. Tiene metabolismo hepático, se elimina por las heces, y requiere
41 ajuste en disfunción renal severa. En cuanto a sus efectos adversos puede prolongar el QT e
42 inhibir recaptación de serotonina. Sus concentraciones se pueden incrementar cuando se
43 administra concomitantemente con macrólidos, anti-fúngicos y algunos calcioantagonistas 78.
44
45 La literatura sobre su uso en adultos críticos es escasa. Al-Qadheeb y cols. midieron la asociación
46 entre la administración de metadona de acuerdo a un protocolo y el tiempo de retiro de la infusión
47 de fentanilo en pacientes críticos médicos. Este estudio de casos y controles incluyó 20 pacientes,
48 que habían recibido infusión de fentanilo por más de 72 horas, y se compararon con controles que
49 tenían el mismo tiempo en ventilación mecánica. Encontraron que el retiro de la infusión de
50 fentanilo fue más rápido en el grupo que recibió metadona (4.5 [3.9-5.8] vs 7.0 [4.9-11.5] días;
51 p=0.002). La prolongación del QTc o retardo en despertar fue similar en ambos grupos 79.
52
53 Wanzuita y cols., en otro ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego evaluaron el impacto de la
54 metadona en el tiempo de liberación de la ventilación mecánica, en pacientes con alto riesgo de
55 abstinencia (definido por infusión por más de 5 días o más de 5mcg/kg/h por 12 hrs). El grupo de
56 metadona recibió 10mg cada 6 horas 24 horas antes del retiro de la metadona. Con un tamaño de
57 muestra de 68 pacientes, 37 del grupo de metadona y 31 al grupo control, encontró un menor
58 tiempo de liberación en los que recibieron metadona, aunque la diferencia no fue estadísticamente
59 significativa 80.
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4 Aunque la evidencia es escasa, los pocos estudios preliminares y sus beneficios teóricos ubican a
5 la metadona como un coadyuvante en el retiro de la infusión de fentanilo. Se puede considerar su
6 uso en pacientes que han requerido altas dosis por tiempo prolongado, especialmente en aquellos
7 con antecedente de consumo de opioides. Debido a la gran variabilidad en la respuesta a la
8 metadona se recomienda empezar con dosis bajas, de 10 mg cada 8 a 12 horas, y hacer ajustes
9 cada 3 días. Durante el período de transición es posible que el paciente requiera bolos de rescate
10 de opioides de rápida acción. Su retiro también debe ser gradual con ajustes cada 2 días 78.
11
12
13 Morfina
14
15 La morfina es el opioide que actúa en el receptor mu (μ) por excelencia. El pKa es de 7.9, con un
16 76% no ionizado en el pH fisiológico. La morfina es relativamente hidrosoluble y pobremente
17 liposoluble. El mecanismo de la acción analgésica es por efecto agonista mu generalmente en el
18 mesencéfalo, el bulbo raquídeo, la médula espinal y más específicamente en la sustancia gris
19 periacueductal y la materia gris periventricular, la médula ventromedial, y la asta dorsal de la
20 médula espinal. La morfina se fija en un 30-35% de forma reversible a las proteínas plasmáticas.
21
22 El 90% de una dosis parenteral de morfina aparece en la orina dentro de las 24 horas como el
23 producto de la conjugación glucurónido. El resto se excreta en la bilis y en las heces. La principal
24
vía del metabolismo de la morfina es la conjugación hepática, los metabolitos de la morfina son
25
normalmente inactivos, el metabolito activo de morfina-6-glucurónido ejerce importantes efectos
26
clínicos opioides cuando se acumula en el plasma de pacientes con insuficiencia renal.
27
28
En pacientes críticamente enfermos debido a su nivel de acumulación en infusión continua, el
29
riesgo de inestabilidad hemodinámica por la liberación teórica de histamina y la acumulación de
30
metabolitos en pacientes con falla renal. Su uso es de mayor utilidad en 5:
31
32  Analgesia de pacientes en ECMO por ser relativamente hidrosoluble y pobremente liposoluble
33 (los lipofílicos como el fentanilo tienen alto grado de atrapamiento por el circuito).
34  Tercera línea para analgesia en infusión continua luego de usar hidromorfona y fentanilo.
35  Analgesia multimodal perioperatoria bolos intermitentes o infusión por periodos inferiores a 72
36 horas.
37  Desabastecimiento de otros agentes analgésicos opiodes potentes.
38
39 La dosis sugerida es 0.5-1 mg/ Kg IV bolo inicial y mantenimiento de 0.5-10 mg/hora.
40
41
42 Remifentanilo
43
44 El remifentanilo es un agonista puro del el receptor opiode mu (μ), es muy similar al fentanilo. La
45 diferencia es la adición de un grupo éster que le permite ser rápidamente metabolizado por
46 esterasas tisulares y plasmáticas no específicas, lo que da lugar a su característica titulación rápida
47 y paso ultra-rápido entre compartimentos; por lo que se utiliza en infusión continua. Su dosificación
48 no necesita ser ajustada en pacientes con disfunción renal, ya que su metabolito principal (ácido de
49 remifentanilo) es casi completamente inactivo. El remifentanilo se asocia con un mayor riesgo de
50 hipotensión y bradicardia, y su uso en dosis altas (0.3 mcg/kg/min o más) se han asociado con la
51 aparición posterior de hiperalgesia.
52
53 En pacientes críticamente enfermos debido a su fácil titulabilidad y metabolismo rápido, su uso se
54 es de mayor utilidad en 81:
55  Sedación conciente de pacientes que serán sometidos a procedimientos dolorosos.
56  Sedación durante hipotermia terapéutica junto con propofol después de paro cardiaco.
57  Pacientes con insuficiencia renal para disminuir el tiempo en ventilación mecánica y estancia
58 en UCI
59  Pacientes neurocríticos u otras situaciones clínicas que requieran tiempo de despertar cortos y
60
permitir evaluación neurológica temprana.
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4  Se recomienda para proporcionar analgesia en el dolor agudo, realizando los ajustes de las
5 dosis de acuerdo con la etapa del proceso patológico y las necesidades específicas de los
6 pacientes con SDRA grave.
7  En caso de desabastecimiento de otros agentes analgésicos opiodes potentes.
8
9 La dosis sugerida es 0.5-1 mcg/ Kg IV bolo inicial, el cual es opcional según estado hemodinámico
10 y respiratorio del paciente, prefiriendo iniciarse con la dosis de mantenimiento de 0.05-0.15
11 mcg/Kg/min y titular según respuesta clínica.
12
13 Ketamina
14
15 La ketamina es un anestésico derivado de la fenciclidina, cuyo principal mecanismo de acción es el
16
bloqueo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Tiene un gran volumen de distribución debido a
17
su lipofilicidad, lo que le confiere además una sustancial variabilidad entre pacientes, fenómeno
18
que es aún más acentuado en el paciente crítico. Tiene efecto analgésico y anestésico
19
dependiendo de la dosis utilizada, y uno de sus metabolitos, la norketamina tiene 1/3 de su
20
actividad82.
21
22
A pesar de ser considerada una opción para disminuir los requerimientos de analgésicos opioides,
23
los estudios evaluando su uso en los pacientes críticamente enfermos son escasos. Una revisión
24
25 sistemática sobre su uso en cuidado intensivo, la cual encontró solo un ensayo clínico controlado
26 que evaluó el efecto de infusión de ketamina en el consumo de morfina en pacientes críticos
27 después de cirugía abdominal mayor, mostró un consumo significativamente menor de morfina en
28 el grupo que recibió la infusión de ketamina (1-2 mcg/kg/min)83. Este hallazgo coincide con otro
29 estudio más reciente que evaluó el efecto de una infusión de ketamina a baja dosis (1-5
30 mcg/kg/min) en pacientes críticos quirúrgicos, con un diseño retrospectivo que incluyó 40
31 pacientes, y encontró una reducción significativa de la dosis de opioide y disminución en el
32 requerimiento de vasopresor84.
33
34 Sin embargo, Perbet y cols en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego,
35 evaluaron el impacto de la ketamina en infusión en el consumo de opioides en pacientes en
36 ventilación mecánica, sin encontrar diferencia en los requerimientos de, pero sí en la incidencia de
37 delirium, siendo mayor en el grupo placebo85.
38
39 Otros cinco estudios incluidos en la misma revisión sistemática evaluaron resultados como efectos
40 hemodinámicos cerebrales, cardiovasculares y gastrointestinales. En este sentido, se encontró
41 que, a diferencia de estudios más antiguos, la ketamina no causa incremento de la presión
42 intracraneana en varios de ellos, incluso a dosis anestésicas. En cuanto a un posible efecto pro-
43 convulsivante también se ha revaluado, pues se ha encontrado que causa supresión del EEG y
44 recientemente se ha utilizado en el tratamiento del estatus epiléptico refractario. Sin embargo, los
45 efectos psicoticomiméticos están bien documentados y en pacientes críticos puede predisponer a
46 delirium, por lo que se debe evitar en pacientes con antecedentes de enfermedad mental 86.
47
48 En conclusión, se puede considerar la administración de ketamina en pacientes con cuadros de
49 dolor severo y/o altos requerimientos de analgésicos opioides en infusión que no responden al
50 tratamiento convencional. La mezcla para el goteo se puede preparar en solución salina o
51 dextrosa, y se puede pasar por la misma vía que el fentanilo, la morfina o la hidromorfona. Para su
52 administración se puede iniciar con un bolo de 0,1 a 0,5mg/kg en un minuto, seguido de infusión
53 entre 0,05 y 0,4 mg/kg/h 82.
54
55
56 3. Fase de sedación consciente: Sedación y Analgesia.
57
58 En la recuperación de los pacientes intervienen diferentes procesos entre los cuales se incluyen el
59 destete y retiro de dispositivos invasivos además de la rehabilitación. En este punto, el grupo
60 tratante enfrenta el reto de intervenir en episodios de agitación y ansiedad; así como el manejo del
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4 delirium, estados de origen multifactorial, que en ocasiones son precipitados por la terapia
5 farmacológica usada previamente, dada la severidad del cuadro tratado. Los pacientes Covid 19 no
6 están exentos a estos eventos, y de no intervenirse adecuada y oportunamente pueden estar
7 asociados a resultados adversos.
8
9 ¿Cómo podemos definir la sedación consciente?
10
11 Es un estado controlado de depresión de la conciencia en un nivel mínimo, inducido
12 farmacológicamente, el cual permite la capacidad del paciente de mantener una vía aérea
13 permeable de manera independiente y continua, con la capacidad de responder adecuadamente a
14 la estimulación física y/o al comando verbal 87,88.
15
16 La sedación consciente o ligera se ha utilizado en paciente críticamente enfermo con la finalidad de
17 disminuir los días en ventilación mecánica asistida (VMA), logrando acortar el tiempo desde el
18 comienzo de la VMA hasta el retiro del soporte ventilatorio 89,90, la estancia en UCI y la estancia
19 hospitalaria 90–92. Otras revisiones han demostrado que la sedación consciente está asociada a
20 menos frecuencia de traqueostomías, y menos trastornos psicológicos 93. La sedación consciente
21 promueve la reducción de ansiedad y agitación, mientras se preserva la comodidad de los
22 pacientes, con una modulación de la respuesta fisiológica al stress 94,95.
23
24 ¿Cuáles son las indicaciones de la sedación consciente en paciente crítico COVID-19?
25
26
Las indicaciones no son diferentes a las de cualquier paciente crítico, se recomienda en aquellos
27
pacientes que consideremos no necesitan de una sedación profunda, ya sea porque ameriten
28
evaluación constante del estado de conciencia, durante el acoplamiento a la VM no invasiva, o en
29
la adaptación a las modalidades espontáneas de VM invasiva, o durante el proceso de retirada del
30
tubo endotraqueal, igualmente en el paciente que recibe oxigeno suplementario con cánulas de
31
alto flujo, ventilación con mascara de no reinhalación y/o en los que se pasan a modalidad
32
33 ventilatoria espontanea buscando lograr una mejor adaptación 5,88. Adicionalmente, se recomienda
34 la interrupción diaria de la sedación, siempre que sea posible y tolerada por el paciente.
35
36 Resumen de Indicaciones:
37 -Ventilación mecánica Invasiva.
38 -Ventilación Mecánica No Invasiva (Recomendada en casos especiales en pacientes con
39 Covid 19).
40 -Soporte con Mascara de no Re-inhalación.
41 -Soporte con Cánulas de alto Flujo. (Recomendada en casos especiales en pacientes con
42 Covid 19)
43 -Proceso de retirada del ventilador
44 -Control de episodios de agitación.
45
46
47 ¿Qué estrategias farmacológicas se recomiendan para la sedación consciente en los
48 pacientes Covid 19?
49
50 El principal objetivo en esta etapa es el control del dolor antes que inducir sedación, buscando
51 analgesia, ansiolisis y alcanzando el nivel de sedación consciente esperado. Es muy importante
52 considerar que muchos de los episodios de agitación son generados por un inadecuado control del
53 dolor 96. En este escenario, las recomendaciones de protocolos de sedación incluyen el uso de
54 sedación basado en analgesia, la interrupción diaria de sedantes, y el uso de fármacos que no
55 afecten el centro respiratorio 97.
56
57
58 ¿Qué grupo de medicamentos deben ser usados en la etapa de sedación consciente?
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4 Hay que hacer un manejo individualizado dado que en esta etapa los pacientes pueden requerir
5 diferentes estrategias terapéuticas que incluyen el control del dolor, ansiolisis y sedación. Se
6 recomienda el uso de dexmedetomidina, fentanilo, remifentanilo, propofol (bolos o infusión), o
7 midazolam (solo bolos de rescate), en dosis titulada según la respuesta, para la sedación
8 consciente.
9
10 Alfa 2 agonistas
11
12 Dexmedetomidina: Es un agonista alfa 2 de acción corta y alta especificidad, produce analgesia,
13 ansiolisis y sedación consciente 5, disminuyendo los trastornos del estado mental como el delirium
14 39. Este medicamento no produce depresión respiratoria, lo que hace más fácil el manejo de los
15 pacientes, pues el compromiso respiratorio como evento adverso es mínimo 98. La dosis
16 recomendada para manejo es en infusión continua de 0.2 a 1.5 mcg/kg/h durante máximo 7 días
17 consecutivos siempre teniendo en cuenta la no ocurrencia de eventos adversos 37. Consideramos
18 la Dexmedetomidina un medicamento de elección para mantener al paciente con sedación
19 consciente.
20
21 Clonidina: La clonidina es un agonista α-2 selectivo que tiene acción directa sobre el α2, prescrito
22 históricamente como agente antihipertensivo. Es un medicamento con un nivel de evidencia muy
23 limitado, pero se le reconocen propiedades analgésicas y sedantes que le otorga un buen perfil de
24
seguridad. La clonidina generalmente se administra por vía oral a una dosis de 75 mcg a 300 mcg
25
cada seis a ocho horas 99. Una revisión sistemática y metaanálisis del efecto sedante de la
26
clonidina en pacientes críticos evaluó 8 ensayos clínicos aleatorizados, de los cuales 7 usaron la
27
clonidina como terapia adyuvante vs el manejo de sedación estándar, sin encontrar diferencias en
28
la duración de la ventilación mecánica, en la mortalidad ni la estancia en UCI. Sin embargo, hubo
29
una reducción significativa de la dosis total de narcóticos y mayor evidencia de hipotensión con el
30
uso de la clonidina 45.
31
32
33 Se requieren ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados para evaluar el papel de la clonidina
34 por vía oral e identificar los subgrupos de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse,
35 así como para recomendar el uso rutinario en pacientes bajo soporte ventilatorio 45.
36
37
38 Analgésicos Opioides
39
40 La analgesia en el paciente crítico es fundamental y en esta etapa el manejo debe llevarse de
41 forma escalonada asegurando primero el control del dolor. Dependiendo de la cantidad y el tipo de
42 fármacos usados en las etapas anteriores, se hará la elección para el manejo del dolor en esta
43 fase con una propuesta de abordaje multimodal. Los opioides en administración por bolos
44 intermitentes pueden considerarse como primera elección. En casos de no control del dolor
45 adecuado con monoterapia, se considerará terapia combinada donde el paracetamol endovenoso
46 juega un papel importante. Podemos considerar como tercera línea la infusión continua.
47
48 Remifentanilo:
49 Este medicamento es un agonista puro del receptor opioide mu (μ). En este escenario se prefiere
50 no usar la dosis bolo, y se utiliza preferiblemente en infusión continua a una dosis de
51 mantenimiento de 0.05–0.2 mcg/Kg/min, titulando de acuerdo a la respuesta clínica y el objetivo
52 que se pretende.
53
54 Fentanilo:
55 Es un fármaco con propiedades analgésicas y sedantes con buen perfil de seguridad, que facilita
56 su administración en la UCI. Sin embargo, la evidencia sobre su uso en este escenario es muy
57 limitada y puede limitarse al uso en bolos intermitentes 100.
58
59 La estrategia de Analgesia Multimodal implica el uso de dos o más agentes analgésicos con
60 mecanismo de acción diferentes en busca de reducir el uso de agentes opioides. Entre esos
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4 agentes podemos incluir: Acetaminofén, AINES, Pregabalina, entre otros. Además, podemos
5 complementar el manejo farmacológico con bloqueos nerviosos periféricos o bloqueos regionales
6 cuando el paciente se beneficie de estos (bloqueo del plano transverso abdominal, bloqueo del
7 plano del erector del espinal, entre otros).
8
9 Benzodiacepinas
10 Las benzodiacepinas de administración oral se usan como puente para el manejo de pacientes con
11 uso prolongado de agentes de acción corta como el midazolam. Como mencionamos previamente,
12 se prefiere el Lorazepam para realizar la transición en estos casos 46. Entre otros agentes
13 disponibles pertenecientes a este grupo de medicamentos, tenemos Clonazepam y Lormetazepam,
14 los cuales pueden utilizarse con este mismo objetivo y pueden ser efectivos durante esta fase 101–
15 103.
16
17 Otros grupos de agentes farmacológicos sedantes y analgésicos se muestran en los Anexos 1 y 2
18 104,105,114–116,106–113.
19
20
21 ¿Cuáles son las Metas terapéuticas durante esta fase?
22
23 - Manejo de dolor, sedación mínima o Ansiolisis caracterizado por.
24
-Respuesta normal al estímulo verbal.
25
-Vía Aérea NO comprometida.
26
-Trabajo respiratorio normal.
27
-Ventilación Espontanea: no comprometida.
28
-Función Cardio-Vascular: no afectada.
29
30
- Sedación Consciente o Moderada:
31
Cualquier alteración de las siguientes, siempre y cuando no esté comprometida la ventilación
32
33 espontanea.
34 -Respuesta intencional (no de retirada) al estímulo verbal o táctil, sin adecuada
35 colaboración.
36 -Agitación.
37
38 ¿Cómo optimizar el Monitoreo de la Sedación Consciente?
39
40 Monitoreo clínico de agentes utilizados:
41
42 Signos vitales: La sedación en todos los pacientes debe tener un monitoreo mínimo de signos
43 vitales que incluya valoración de estado cardiovascular, neurológico y respiratorio 72,98.
44
45 Escalas: El uso de sedo-analgesia en el paciente crítico, requiere que se realice valoración de su
46 nivel de sedación, para lo cual los intensivistas y enfermeras cuentan con escalas subjetivas que
47 miden las respuestas del paciente a diversos tipos de estímulos auditivos y físicos a través de la
48 observación. Hay múltiples escalas, sin que exista “la Ideal”. La escala utilizada debe ser fiable,
49 validada, fácil de aplicar, de recordar y utilizar con mínimo entrenamiento. Independiente de las
50 que se utilicen, su uso nos debe permitir determinar el grado de sedación o agitación del paciente y
51 ajustar la medicación.
52
53 En nuestro medio las escalas utilizadas y previamente validadas son: Sedación - Agitación de
54 Riker (SAS) y la escala Sedación Agitación de Richmond (RASS). Estas escalas nos permiten
55 evaluar la profundidad y la calidad de la sedación. El valor objetivo de RASS para sedación
56 consciente debe estar entre -2 y +1 punto y un valor en la escala SAS de 3-4 puntos 3,89.
57
58
59 Monitoreo de reacciones adversas:
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4 Dependiendo de los fármacos usados para la estrategia de sedación consciente se harán las
5 estrategias de vigilancia farmacológica: función renal, hepática, interacciones farmacológicas,
6 alteraciones cardiovasculares y neurológicas.
7
8 ¿Qué estrategias no farmacológicas podemos utilizar?
9
10 La falta de presencialidad familiar en este escenario Covid 19 se convierte en un problema y
11 genera más ansiedad, lo cual puede ser difícil de manejar o conllevar a la necesidad de
12 intervenciones farmacológicas adicionales. Se recomienda promover orientación a los pacientes y
13 sus familiares sobre la enfermedad, facilitar conversaciones telefónicas, videoconferencias, uso de
14 dispositivos tecnológicos y demás herramientas disponibles, que faciliten el contacto visual y vocal
15 con la familia y sus cuidadores. La frecuencia de estas actividades se puede determinar en cada
16 UCI según la condición del paciente, el recurso humano disponible, y la aceptación y aprobación
17 de la familia.
18
19
20 4. Agitación y Delirium: Prevención y Manejo
21
22 ¿Cuál es la importancia del adecuado reconocimiento y manejo del delirium en el paciente
23 crítico con Covid-19?
24
25
El delirium es una entidad frecuente en el paciente críticamente enfermo, con una incidencia entre
26
el 50-80%, y con repercusiones importantes en el estado cognitivo de los pacientes, empeorando
27
el pronosticó a largo plazo. Se han documentado múltiples factores que pueden contribuir a la
28
aparición del delirium en los pacientes críticamente enfermos con COVID-19 entre los cuales se
29
destacan 117:
30
31
32  Infección directa viral sobre el SNC.
33  Inducción de mediadores inflamatorios sobre el SNC.
34  Efectos sistémicos del síndrome de falla orgánica múltiple.
35  Efectos en las estrategias de sedación.
36  Ventilación mecánica prolongada.
37  Inmovilización.
38  Efectos ambientales asociados a la pandemia (ruido, falta de comunicación, entre otras).
39  Aislamiento social y familiar.
40  Pacientes críticos con COVID-19 son población de mayor edad, mayor número de
41 comorbilidades y más factores predisponentes.
42  Menor personal para la implementación de medidas no farmacológicas en la prevención del
43 delirium.
44
45 Es de reconocer que esta patología puede no ser detectada y se presentan porcentajes altos de
46 sub-diagnóstico 118. El delirium se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, así como demencia
47 adquirida, síndrome de debilidad asociado al cuidado intensivo, depresión, estrés postraumático y
48 síndrome post UCI en el paciente (PICS) y la familia (PICS-F) 119. La no aplicación de escalas
49 conlleva sub-diagnóstico de esta patología, razón por la cual se deben implementar herramientas
50 clínicas para detectar precozmente el delirium en pacientes críticos COVID 19 hospitalizados en la
51
UCI.
52
53
Cada vez hay más publicaciones que reportan síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con
54
infección por COVID-19. Más de un tercio de los pacientes presentan síntomas que incluyen la
55
cefalea, parestesias y anormalidades de la conciencia, siendo la presentación de síntomas
56
neuropsiquiátricos más frecuente en los pacientes con infecciones severas 120. En un reporte de 58
57
pacientes, 49 (84%) desarrollaron síntomas neuropsiquiátricos, incluyendo 40 (69%) con agitación,
58
26 (65%) con escala de CAM-ICU positivo y 14 (36%) con síndrome disejecutivo 121.
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3
4 En conclusión, el delirium ha sido una entidad muy frecuente en el paciente críticamente enfermo,
5 y existen mecanismos por los que hay un mayor compromiso en el paciente con COVID 19 en UCI.
6 Su presencia se asocia a mayor morbilidad y mortalidad, mayor tiempo en ventilación y mayor
7 estancia en UCI, con aumento en los costos, agotamiento de recursos, y mayores secuelas físicas
8 y mentales.
9
10 ¿Cuáles son las mejores recomendaciones para disminuir la aparición de delirium y sus
11 secuelas cognitivas en el paciente crítico con Covid-19?
12
13 Es importante anotar que hay diferentes guías para el manejo del delirium en pacientes no COVID,
14 de las cuales se podría aplicar algunas estrategias para este tipo de pacientes 5,6,122. Debido a la
15 carga de trabajo aumentada, la falta de recursos, al uso de elementos de protección personal, al
16 aislamiento del paciente y al temor al contagio del personal de salud, se puede estar dificultando la
17 aplicación de estas medidas. Con mayor razón en el paciente con Covid-19 se requiere no
18 descuidar la detección, prevención y manejo adecuado del delirium, por lo cual se recomienda
19 continuar con la implementación de medidas no farmacológicas para la prevención y tratamiento
20 del delirium. En la tabla 6 se pueden ver los potenciales problemas o barreras durante la pandemia
21 y sus respectivas soluciones (adaptado de la referencia: 117).
22
23 Tabla 6. Estrategias de prevención y tratamiento en el paciente crítico con delirium
24 hospitalizado por neumonía por SARS-CoV-2.
25
26
CARACTERÍSTICA POTENCIALES PROBLEMAS SOLUCIONES POTENCIALES
27
DURANTE LA PANDEMIA POR
28
COVID-19
29
30 A Assessment/ Aunque se considera una Incluir en la evaluación de los
31 treatment of prioridad, en pacientes intubados pacientes las escalas de dolor;
32 pain y profundamente sedados, considerar la posición prona como un
33 (Evaluación/ la evaluación y el manejo del factor desencadenante de molestias;
34 tratamiento del dolor requieren el uso de escalas uso profiláctico de analgésicos en
35 dolor) que pueden ser difíciles de relación a procedimientos que se han
36 aplicar en tiempos de pandemia evidenciado que producen dolor;
37 ya que puede requerir de un proporcionar un manejo adecuado del
38 mayor recurso humano, tanto dolor, identificar
39 para el registro como la fuentes poco comunes de dolor;
40 aplicación. considerar el desarrollo de
41 neuropatías periféricas por la invasión
42 viral de nervios periféricos y
43 relacionados con las complicaciones
44 del síndrome PICS
45 B Both SAT and Realizar tanto el cierre de la Para pacientes que necesitan infusión
46 SBT (Realizar sedación y prueba de respiración de relajantes musculares el uso de
47 tanto pruebas de diarias son esenciales en el monitoreo continuo podría disminuir la
48 despertar o manejo actual del paciente dosis y acortar el tiempo de uso; en lo
49 cierre de la critico; tener en cuenta que posible pensar en suspensión de
50 sedación diaria muchos de estos pacientes sedación diaria y pruebas de
51 como prueba de requieren altas dosis de respiración espontanea
52 respiración sedación, relajación, posición
53 espontanea prona que pueden dificultar
54 diaria) implementación temprana de
55 estas medidas, pero se debe
56 evaluar riesgo beneficio de estas
57 medidas con el fin de conseguir
58 el mayor número de
59 extubaciones tempranas lo cual
60 podría disminuir la posibilidad de
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2
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4 aerosolización continua del virus
5 C Choice of A veces, puede ser necesaria Evaluar escalas de sedación de
6 Sedation una sedación profunda, manera frecuente (RASS), ajustar la
7 (Elección del especialmente cuando se usa sedación según las necesidades de
8 sedante) relajantes, PEEP alto o ventilación, (RASS-4 para posición
9 implementación de la posición prono); tan pronto como sea posible,
10 prono; no siempre están suspender los sedantes potentes o
11 disponibles todos los usar aquellos agentes que no
12 medicamentos sedantes y es deprimen el centro respiratorio, así
13 posible el desabastecimiento de como el uso intermitente de
14 algunos medicamentos en antipsicóticos o agonistas alfa-2;
15 nuestro país recordar que la ventilación prolongada
16 está asociada con malos resultados;
17 evitar el uso de benzodiacepinas las
18 cuales están asociadas a la aparición
19
de delirium.
20
D Delirium El delirium hiperactivo y la Realizar de manera frecuentes
21
agitación pueden ser una fuente escalas validadas para la detección
22
de infección cruzada del delirium (CAM-ICU, ICDSC);
23
24 intrahospitalaria, especialmente proporcionar intervenciones no
25 en pacientes agitados; los farmacológicas habituales: (1) orientar
26 pacientes con delirium hipoactivo al paciente ya que este puede tener
27 generalmente pasan dificultades en ser atendido con tanto
28 desapercibidos si no se realiza equipo de protección personal; (2)
29 una búsqueda activa de la apoyo para los sentidos
30 enfermedad de manera rutinaria (audífonos/anteojos); (3) ayudar en la
31 con un instrumento validado, por falta del sabor/olfato debido a la
32 lo tanto, estos pacientes pueden predilección de CoV 2 a los nervios
33 no recibir un manejo adecuado olfativos (la anosmia puede ser un
34 de su patología signo temprano). Limitar el uso de
35 medicamentos con efecto central en
36 pacientes agitados. Cuando CAM-UCI
37 o ICDSC es positivo, use la
38 nemotecnia Dr. DRE
39 para considerar los principales riesgos
40 de delirium: Diseases o
41 enfermedades, nuevas infecciones
42 nosocomiales, insuficiencia cardíaca
43 adquirida; Drug Removal o eliminación
44 de drogas, suspenda todos los
45 medicamentos deliriogénicos
46 innecesarios, vigilar el desmonte de
47 sedantes especialmente en paciente
48 que fueron sometidos a altas dosis y
49 tiempo prolongado de sedantes;
50 Environment o medio ambiente,
51 maximizar el sueño, mejorar la
52 orientación, minimizar la privación
53 sensorial.
54 E Early mobility La fisioterapia puede ser muy La fisioterapia debe ajustarse a la
55 (movilidad limitada debido a la gran carga gran carga de trabajo y a las
56 temprana) de trabajo y precauciones precauciones epidemiológicas.
57 epidemiológicas; muchos Use intervenciones de fisioterapia
58 pacientes requieren infusiones de pasiva durante la infusión de
59 relajantes relajantes neuromusculares
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4 F Family La presencia familiar es limitada Orientar a los pacientes y a la familia
5 Presence o nula durante la pandemia regularmente, proporcionar
6 (presencia de la debido a la cuarentena conversaciones telefónicas y
7 familia) y el distanciamiento social; Un videoconferencias, uso dispositivos
8 problema importante para las tecnológicos, auriculares y
9 personas mayores y los cuidados herramientas de telemedicina.
10 al final de la vida. Proporcionar contacto visual y vocal
11 con la familia/cuidadores/amigos,
12 especialmente para todos los
13 pacientes moribundos a pesar del
14 aislamiento, la falta de tiempo y la
15 gran carga de trabajo.
16
17
18 En conclusión, se recomienda conocer y aplicar las recomendaciones de las guías basadas en la
19
evidencia en el paciente crítico, utilizando estrategias adaptadas a las condiciones de la pandemia
20
para poder garantizar la aplicación de estas recomendaciones.
21
22
23
¿Cuáles son las medidas farmacológicas recomendadas para la prevención y manejo del
24
delirium?
25
26
27 Pese a que ninguna intervención farmacológica ha demostrado de manera contundente evitar la
28 aparición de delirium, la primera medida en prevención farmacológica es evitar la exposición a
29 dosis altas de opioides (usando coadyuvantes) y a benzodiazepinas (prefiriendo usar no-
30 benzodiazepinas). Intervenciones en prevención que han mostrado algunos resultados en
31 metaanálisis son el haloperidol 94 y la dexmedetomidina 95,123,124. En el paciente que se encuentra
32 en alto riesgo de presentar delirium por factores relacionados con la enfermedad (sepsis, hipoxia,
33 lesión neurológica), del paciente (déficit cognitivo previo, alcohol, edad) o iatrogénicos (sedación
34 profunda, exposición a benzodiazepinas o dosis altas de opioides) se sugiere iniciar
35 tempranamente el uso de la dexmedetomidina. Los antipsicóticos atípicos en general han fallado
36 para prevenir la aparición de delirium 125.
37
38 Evidencia de buena calidad proveniente de estudios en pacientes no Covid antes de la pandemia,
39 así como evidencia limitada en pacientes con Covid-19, derivada de estudios retrospectivos, series
40 y reportes de caso y opiniones de experto sugieren diferentes opciones farmacológicas en el
41 manejo del delirium, así como la administración de adyuvantes. Los medicamentos que pueden ser
42 usados para el manejo del delirium durante la pandemia se muestran en la tabla 7. Ver Anexos 1,2
43 y 3.
44
45 Tabla 7. Agentes usados para el delirium.
46
47 Grupo Farmacológico Medicamento
48
Antipsicóticos típicos Haloperidol
49
50 Antipsicóticos atípicos Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol, Clozapina
51 Benzodiacepinas Lorazepam
52 Medicamentos Coadyuvantes Clonidina, Dexmedetomidina, Melatonina, Ácido Valproico,
53 Metadona
54
55
56 También se deben considerar las diferentes interacciones farmacológicas entre los medicamentos
57 utilizados en el manejo del delirium y los medicamentos utilizados de manera frecuente en el
58 tratamiento del paciente con COVID – 19. Tabla 8. Adaptado de la guía del Royal College of
59 Psychiatrists, United Kingdom 126.
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4 Tabla 8. Interacciones farmacológicas entre medicamentos para el manejo del delirium y el
5 manejo del COVID-19.
6
7 ATV LPV/r RDV FAVI CLQ HCLQ NITAZ RBV TCZ
8 Aripiprazol         
9 Haloperidol         
10
11
Olanzapina         
12 Quetiapina         
13 Risperidona         
14 Diazepam         
15 Lorazepam         
16 Midazolam         
17 (oral)
18 Midazolam         
19 (parenteral)
20 Zolpidem         
21 Zopiclona         
22
23
24 Símbolo
25 Incremento potencial de las
26  concentraciones del medicamento para
27 el delirium
28 Disminución potencial de las
29  concentraciones del medicamento para
30 el delirium
31  No efectos significativos
32 Una o ambas drogas pueden causar
33 prolongación del QT y/o PR. Se

34 recomienda la monitorización del ECG
35 si se administra conjuntamente
36
37 Colores
38 Estas drogas no deberán ser co-
39 administradas
40 Interacciones potenciales pueden
41 requerir ajuste de dosis o monitoreo
42 estrecho
43 No interacciones clínicamente
44 significativa
45
46
Abreviaturas
47
48 ATV Atazanavir
49 LPV/r Lopinavir/ritonavir
50 RDV Remdesivir
51 FAVI Favipiravir
52 CLQ Chloroquina
53 HCLQ Hidroxycloroquina
54 NITAZ Nitazoxanida
55 RBV Ribavirin
56 TCZ Tocilizumab
57
58 En conclusión, no se cuenta con una herramienta farmacológica única que logre prevenir la
59 aparición de delirium; sin embargo, basado en algunos metaanálisis puede utilizarse
60 dexmedetomidina y haloperidol. En el manejo de delirium existen diferentes opciones
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4 farmacológicas desde antipsicóticos atípicos, haloperidol, alfa-2 agonistas, entre otros, que se
5 pueden administrar de acuerdo con el escenario de cada paciente. Además, se sugiere el uso de
6 medicamentos adyuvantes en el manejo del delirium entre los que se encuentran la melatonina,
7 ketamina, valproato, metadona, otros opioides, y benzodiacepinas como lorazepam. Se deben
8 tener en cuenta las interacciones farmacológicas específicas de estas medicaciones para el
9 delirium con los medicamentos para el manejo del Covid-19.
10
11 ¿Cuáles son las medidas de contención para manejar la agitación severa en el paciente con
12 delirium?
13
14 Ante un episodio de agitación severa, se debe evaluar si el paciente tiene una causa tratable de la
15 agitación como dolor, disnea, globo vesical, estreñimiento, desorientación, entre otras, las cuales
16 con un abordaje verbal y tras la aplicación del manejo procedente se pueden resolver evitando o
17 disminuyendo uso de sedantes o antipsicóticos, siempre reorientando y ofreciendo estimulación
18 cognitiva positiva 5,6,127.
19
20 Ante la imposibilidad de lograr contención de la agitación de manera verbal y con un paciente en
21 grave riesgo de autolesionarse, agredir al personal de salud y generar contaminación por contacto
22 y aerosoles, se sugiere obtener el control con medicamentos de acción rápida como el propofol (o
23 benzodiazepinas con el riesgo de aumentar el delirium) y proporcionar un control duradero
24
disminuyendo el riesgo de un nuevo episodio de agitación con medicamentos de acción
25
prolongada como la dexmedetomidina y los antipsicóticos 72,128,129.
26
27
La tabla 9 muestra los medicamentos que pueden ser usados para el manejo de la agitación
28 59,67,133–
severa en pacientes con delirium durante la pandemia (ver anexos 1 y 2)
29 139,78,99,104,105,128,130–132.
30
31
Tabla 9. Medicamentos usados para la agitación severa en paciente no intubado con
32
delirium.
33
34 Grupo Farmacológico Medicamento
35 Alfa 2 agonistas Dexmedetomidina, Clonidina
36 Benzodiacepinas (GABA) Diazepam, Lorazepam, Clonazepam
37 Opioides Fentanilo
38 Alquilfenol (GABA) Propofol
39
40
Para el manejo de la agitación grave en pacientes con delirium se debe tener en cuenta las
41
siguientes recomendaciones:
42
43
44  Garantizar el control óptimo del dolor y otras causas tratables de agitación (hipoxemia,
45 hipercapnia, retención urinaria, asincronía, entre otros).
46  Los medicamentos antipsicóticos tienen interacciones farmacológicas importantes con
47 medicamentos utilizados en pacientes con COVID-19. Verifique las posibles interacciones.
48  No hay evidencia clara de un medicamento de elección para el manejo de estos pacientes,
49 es posible que se deban combinar estrategias farmacológicas para sedación consciente y
50 manejo de la agitación como los agonistas alfa-2 (dexmedetomidina) con agentes
51 antipsicóticos para el manejo de los síntomas.
52  En pacientes con síntomas severos se puede iniciar bajas dosis de medicamentos con
53 disponibilidad de uso intravenoso como el haloperidol.
54  El uso de benzodiacepinas tipo lorazepam puede causar efectos sobre el centro
55 respiratorio por lo cual se debe tener precaución al aumentar las dosis.
56  El haloperidol puede administrarse por vía subcutánea en pacientes con cuidado paliativo.
57  Los antipsicóticos no deben usarse en pacientes con enfermedad de Parkinson.
58  El haloperidol debe usarse con precaución en forma concomitante con otros medicamentos
59 que prolonguen el QTc (antimicrobianos y antiarrítmicos, entre otros).
60  Si los antipsicóticos están contraindicados, se puede usar dosis bajas de lorazepam.
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4  En casos graves, pueden ser necesarios antipsicóticos y lorazepam.
5  Se pueden usar antipsicóticos atípicos si es necesario, pero tenga en cuenta que no tienen
6 registro para delirium.
7  Las dosis recomendadas son para pacientes en edad avanzada (se pueden necesitar dosis
8 más altas para pacientes más jóvenes).
9
10 En conclusión, las medidas de contención o control del paciente agitado son: verbal, farmacológica
11 y física. El manejo farmacológico debe lograr tanto un control inmediato como duradero de la
12 agitación severa, lo cual se puede lograr con uno o diferentes medicamentos.
13
14
15
Este documento es el resultado del trabajo de médicos intensivistas y anestesiólogos colombianos
16
qué, preocupados por la situación actual que enfrenta el mundo y no es ajena a Latinoamérica,
17
unieron esfuerzos para dar respuesta a una problemática originada por la aparición de un nuevo
18
coronavirus. El desabastecimiento de sedantes y relajantes neuromusculares de uso común,
19
sumado a las consecuencias de su prescripción inadecuada, nos motivó a reunir la mejor evidencia
20
para generar una guía que contribuya al manejo seguro de pacientes críticos aprovechando las
21
22 diferentes características de los fármacos disponibles, la invaluable utilidad del enfoque analgésico
23 multimodal y las ventajas de la coadyuvancia y alternancia de cada uno de ellos.
24
25 Ante la creciente necesidad de lograr sedación y analgesia óptima, con el menor riesgo de delirium
26 y otros efectos adversos, surgen las recomendaciones que se mencionan a lo largo del texto para
27 cada una de las fases en las que se encuentra el paciente que requiere manejo en la unidad de
28 cuidado intensivo. Esperamos que oriente la toma de decisiones frente al uso de estos fármacos
29 de acuerdo a su disponibilidad y genere un respaldo acertado para quienes tienen la
30 responsabilidad del cuidado de los pacientes contagiados por este virus.
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Figura / Figure
Tabla / Table

Anexo 1. Agentes Sedantes o Hipnóticos

Consumo medio
Manten. Efectos adversos Dosis
Dosis diario
Medicamento vía Unid. Función
inicial Prof. Super En Por Hipo- Bradi- Deli- Renal
DR Otros
(max) -ficial dosis presentación tensión cardia rium
MIDAZOLAM: Es uno de los dos
medicamentos de 1a línea en 30 - 70 0.02 - Amp 5
sedación profunda. Considerar 0.2 mg/kg/h 20 ++ +++ +++
mcg/kg 0.1 mg/5 ml
asociar a otro sedante tipo propofol
o dexmedeto si se necesitan dosis
altas. Su uso se asocia con mayor IV 96 mg Sin ajuste
riesgo de delirium con infusiones
prolongadas y dosis altas. Se asocia a Amp 15
despetar prolongado, principalmente 2 - 5 mg 14 1-7 mg/h 7
mg/3 ml
en obesos y ancianos

PROPOFOL: Es uno de los dos

medicamentos de 1a línea en Amp o
sedación profunda. Considerar 0.3 - vial 200
asociar a otro sedante tipo 1-3 mg/kg 5 mg/kg/h 10 ++ +++ ++
2 mg/20
midazolam o dexmedeto si se ml PRIS,
necesitan dosis altas. Su uso > 72 h 1920
IV mg
hiper- Sin ajuste
consecutuvas y > 5 mg/kg/h se asocia
trigl.
a PRIS (propofol related infusion
syndrome). No se asocia a despertar Vial 500
prolongado. De elección para control 70 - 200 20 -
350 mg/h 4 mg/50
rápido de agitación dosis entre 0,5-1 mg 140 ml
mg/kg

DEXMEDETOMIDINA: No es
de 1a línea en sedación profunda. Vial 200
Pero asociar durante sedación 0,5 - 1 0.2 - mcg/kg/
1.4 h
4 mcg/2 + ++ - -
profunda a otros sedantes cuando mcg/kg 0.7 ml
éstos estan en dosis altas, cuando
768
hay alto riesgo de delirium o para IV Sin ajuste
iniciar transición. Es el medicamento mcg
de 1a linea en sedación superficial, Premix
VNI y pacientes sin soporte 35 - 70 14 - 400
- mcg/h 2
ventilatorio. Considerar limitar su mcg 50 mcg/
uso < 7 días consecutivos. 100 ml

FENOBARBITAL: Como última

opción en sedoanalgesia ante la 10 mg/kg
ausencia de los sedantes de primera c/2-3h x 3 mg/kg/dí CI en
línea. dosis - 2-3 a div. en + + + porfiri
(total 30 3-4 dosis Amp a
170
IV mg/kg) 1 200
mg
mg/1 ml TFG < 50
700 mg ml: 50%
c/2-3h x 3 140 - mg/día, de la dosis
200 div. en 3-
dosis 200 4 dosis
(total 2 g)
1-2 mg/kg/
3 2-3 día
mg/kg/día 175 Tab 100
VO 2
70 - 150 150 - mg mg
200 mg/día
mg/día 200
TIOPENTAL: Como opción CI en TFG < 50
alternativa ante la ausencia de los 3-5 0.5 -
IV 3 mg/kg/h 2g 1 Vial 1 g +++ +++ +++ porfiri ml: 50%
sedantes de 1a línea. Su uso se mg/kg 2 a de la dosis
 Consumo medio
Manten. Efectos adversos Dosis
Dosis diario
Medicamento vía Unid. Función
inicial Prof. Super En Por Hipo- Bradi- Deli- Renal
DR Otros
(max) -ficial dosis presentación tensión cardia rium
asocia a despertar muy prolongado y
delirium. Evitar mezcla en líneas con 200 - 350 35 -
relajantes musculares y lidocaína por
200 mg/h
mg 140
riesgo de cristalización.
CLONIDINA: Como opción ante mcg/día,
75 - 300 Tab 150
la ausencia de dexmedetomidina o VO - -
450
div. en 1-
mcg
2
mcg
++ ++ - - Sin ajuste
para hacer transición de ésta. 3 dosis

mcg/kg/
LORAZEPAM: Alternativa en 15 - día div. Tab 1
transición de benzodizepinas. En - -
60 en 1-2
2
mg
Colombia no hay presentación dosis + + +
endovenosa para usar como sedante VO 2 mg Sin ajuste
primario. mg/día,
0.5 - Tab 2
- -
4
div. en 1- 1
mg
2 dosis

MAGNESIO SULFATO: Ahorra g/día div.

el consumo de sedantes, prolonga y en 2-4
4a Amp 2g
profundiza la relajación IV 2g - dosis, o 6g 3
/10 ml
+ + Sin ajuste
12 infusión
neuromuscular y disminuye el
consumo de opioides. 0,5 g/h
ANESTÉSICOS Isoflurano 0,6-1,2 80 ml 1 Fco 100 ml - +
INHALADOS: En Sevoflurano 1-2 120 ml ½ Fco 250 ml + +
máquinas de anestesia o Desflurano
IN - - % + HM Sin ajuste
ventiladores con disp. 3-6 240 ml 1 Fco 240 ml
AnaConDa o Mirus - +
MELATONINA: Promoción y mg/ Cáp 3
regulación del sueño. Coadyuvante VO - - 3-9 noche
6 mg 2
mg
- - - Sin ajuste
en sedación.
CLONAZEPAM: Benzodiazepina, Tab 2
1
como alternativa ante la ausencia de mg/día, mg TFG < 20
0,5 - + +
sedantes durante transición. VO - -
8
div. en 1- 2 mg Sol. Oral ml: 50%
3-4 dosis 1 2,5 de la dosis
mg/ml
LORMETAZEPAM: Como
adyuvante durante sedacion mg/ Tab 1
profunda y alternativa en transición. VO - - 1-2 noche
1 mg 1
mg

DIAZEPAM: Como alternativa TFG 20 a

ante la ausencia de sedantes de 0,03 - 0,1 mcg/kg/
15 4 - 10 h 50 ml: sin
primera línea durante sedacion mg/kg Amp 10 ajuste
profunda y en transición. IV 18 mg 2
+ ++ ++
mg/2 ml
0.3 -
2 - 7 mg 1 mg/h
TFG < 20
0,7
ml: 50%
mg/día,
7.5 Tab 5 de la dosis
VO - 10 5 - 10 div. en 1-
mg
1.5
mg
2 dosis
Consumo medio diario: calculado para dosis promedio en un paciente de 70 kg. Manten.: Dosis de mantenimiento; INV: Aprobación INVIMA para
uso en sedoanalgesia; Prof. (max): dosis máxima en sedación profunda; Superficial.: Dosis recomendadas en sedación superficial; Unid.: unidades de
dosificación; DR: depresión respiratoria; IV: intravenosa; IN: inhalada; VO: vía oral; PRIS: propofol related infusion síndrome; hipertrigl:
hipertrigliceridemia; CI: contraindicado; TFG: tasa de filtración glomerular; HM: hipertermia maligna.
 Anexo 2. Agentes Analgésicos
Consumo medio
Manten. Efectos adversos Dosis
Dosis diario
Medicamento vía Unid. Función
inicial Prof. Super- En Por Hipo- Bradi- Deli- Renal
DR Otros
(max) ficial dosis presentación tensión cardia rium
FENTANIL: De primera linea en Amp TFG 10 a
sedoanalgesia profunda. Dosis altas 3-7 mcg/kg/ 100 50 ml:
7 1-4 h
45 + + ++ ++
se asocian a mayor riego de delirum. mcg/kg mcg/ 70% de la
Riesgo de ileo paralitico, 4440 2ml dosis
contraindicado en sospecha de
IV
mcg Amp
obstruccion intestinal o biliar TFG < 10
200 - 500 70 - 500
500 mcg/h 9
mcg/ 10
ml: 50%
mcg 300 de la dosis
ml
REMIFENTANIL: No se acumula
y no depende de función renal ni 0,5 - 1 0.03 - mcg/kg/ Vial 2
hepática. Preferir su uso en
0.3 5 ++ ++ +++ +
mcg/kg 0.15 min mg,
pacientes con disfunción de estos
órganos y en obsesos, ancians y IV 9 mg Sin ajuste
neurológicos. Resgo de sd
serotoninergico con uso 35 - 70 0.12 - Vial 5
concomitante de serotoninergicos. 1.26 mg/h 2
mcg 0.6 mg
Importante iniciar transición con
otros opiodes antes de suspenderlo
KETAMINA: Dosis > 0,5 mg/kg 0,5 - 2 0.1 - mg/kg/
solo como alternativa ante la 2 h
mg/kg 0.4
ausencia de otros analgesicos y Vial 500
sedantes. Se recomienda mantener 444 - - - -/++
IV mg
1 mg/10 Sin ajuste
dosis < 0,5 mg/kg para evitar efectos
35 - 140 ml
adversos. Útil como adyuvante 140 7 - 30 mg/h
mg
cuando dosis de analgésicos (y
sedantes) son demasiado altas.
MORFINA: Como alternativa para TFG 20 a
sedoanalgesia ante la ausencia de los Vial 600
100 - 150 mcg/kg/ 50 ml:
de primera línea. Mayor riesgo de 70 7 - 30 h
1 mg/20
70% de la
mcg/kg 30 mg +++ ++ ++
ileo que otros opioides. Mayor ml +
IV dosis
acumulación en pacientes con
disfunción hepática y renal. 5 0.5 - 2 mg/h 3 TFG < 20
Amp 10
7 - 10 mg mg cada ml: 50%
4 2-4 16 mg 2 mg/1 ml de la dosis
4-6h
HIDROMORFONA: Mayor 10 - 30
15 3 - 10 h
mcg/kg/
riesgo de depresion respiratoria en mcg/kg
pacientes con neumopatia. Preferir 12 mg 6 + + ++ ++ TFG < 20
0.2 - Amp 2
su uso en pacientes con disfunción IV 1 mg/h ml: 50%
0.8 mg/1 ml
hepática y renal. 0,6 - 2 mg de la dosis
0.2 - mg cada
0.8 2-4h
6 mg 3
0.8
OXICODONA: Preferir su uso en mg cada Amp 10
TFG < 10
pacientes con disfunción hepática y IV NA 4 2-4 4-6h
16 mg 2 + + ++ ++ ml: 50%
mg/1 ml
renal. de la dosis
METADONA: Uso como mg/día
Tab 10
Aume TFG < 10
transición de otros opioides y para VO NA 40 5 - 40 divi 1-4 20 mg 2 - - + - nto ml: 50%
mg
disminuir tolerancia a estos. dosis QTc de la dosis
NEFOPAM: No AINE No opioide.
Adyuvante o como analgésico único 10 – 20 60 – Amp 20
IV 120 mg/día 80 mg 4 Sin ajuste
en pacientes con contraindicación mg 120 mg/ 2ml
para otros analgésicos.
PARACETAMOL: Su infusión g/día
div en
rapida se asocia a hipotensión. IV NA 4 3-4 3-4
3g 3 Vial 1 g + - - - Sin ajuste
dosis
Consumo medio diario: calculado para dosis promedio en un paciente de 70 kg. Manten.: Dosis de mantenimiento; INV: Aprobación INVIMA para
uso en sedoanalgesia; Prof. (max): dosis máxima en sedación profunda; Superficial.: Dosis recomendadas en sedación superficial; Unid.: unidades de
dosificación; DR: depresión respiratoria; IV: intravenosa; VO: vía oral; CI: contraindicado; TFG: tasa de filtración glomerular
 Anexo 3. Agentes Moduladores del Afecto y Antipsicóticos
Consumo medio
Efectos adversos Dosis
Dosis diario
Medicamento vía Manten. Unid. Función
inicial En Por Aumento
SNM Otros Renal
dosis presentación QTc
ÁCIDO VALPRÓICO: mg/kg/día
20-30 Vial
Neuromodulador. Indicado en 7 a 20 div. en 2-3 Hepatitis
mg/kg TFG < 10 ml:
abstinencia al alcohol. Los IV dosis 1000 500
2 - - 50% de la
carbapenémicos pueden disminuir la
1500 -
mg/día mg mg/5
concentración de acido valproico. 500 a 1500 div. en 2-3 dosis
ml CI en
Vigilar función hepática. 2000 mg dosis porfiria
mg cada 8 500 Cáp
VO - 250 a 750 - 12 h
2
mg 250 mg
TRAZODONA: Antidepresivo. mg/día TFG < 20 ml:
Indicado como adyuvante en 75 Tab 50 Depresión
VO - 50 a 100 div. en 1-2 1.5 - -
respiratoria
50% de la
sedación, inductor del sueño y
dosis mg mg dosis
modulador del afecto.
CLORPROMAZINA: No es de mg/día Amp 25
75
primera línea. Alternativa para el IV - 25 a 150 div. en 2-3 3 mg/ 5 ++ - -
control de la agitación y como dosis mg TFG < 20 ml:
ml
antipsicótico. 50% de la
Tab 25 dosis
mg/día 4y
100 y 100
VO - 50 a 200 div. en 2-3 1
dosis mg mg,
tab
respct.
HALOPERIDOL: Se recomienda mg/día Amp 5
dosis < 5 mg/día para evitar efectos IV - 2.5 a 10 div. en 1 a 5 mg 1 mg/1 +++ +++ -
adversos. Se utilizan dosis mayores 4 dosis TFG < 10 ml:
para el control rápido de la agitación
ml
50% de la
y delirium pero no se ha demostardo Sol. dosis
beneficio en el desenlace del Gotas 2-3
12.5 ¼ oral x
paciente. VO - 5 a 20 veces al
día mg 15 ml (2
mg/ml)
QUETIAPINA Antipsicóticos mg/día
atípicos,
50 Tab 50
VO - 12.5 a 100 div. en 1-2 1 - ++ - Sin ajuste
utilizados para dosis mg mg
el manejo del
ARIPIPRAZOL 15 Tab 15
delirium a VO - 0.5 a 30 mg/día 1 - + - Sin ajuste
mediano y largo mg mg
RISPERIDONA plazo.
mg/día TFG < 20 ml:
Requieren vía Tab 1
oral. No se ha VO - 0.25 a 2 div. en 1-2 1 mg 1 - ++ - 50% de la
dosis mg dosis
demostrado su
beneficio en
CLOZAPINA pevención. mg/día
100 Tab Agranulocit
Escoger el VO - 25 a 200 div. en 1-2 1 + ++ Sin ajuste
dosis mg 100 mg osis
apropiado de
acuerdo a
OLANZAPINA condiciones del mg/día
paciente, Tab 5
VO - 2.5 a 10 div. en 1-2 5 mg 1 - ++ - Sin ajuste
interacciones y dosis mg
disponibilidad.
Consumo medio diario: calculado para dosis promedio en un paciente de 70 kg. Manten.: Dosis de mantenimiento; INV: Aprobación INVIMA para
uso en sedoanalgesia; SNM: síndrome neuroléptico maligno; Unid.: unidades de dosificación; DR: depresión respiratoria; IV: intravenosa; VO: vía
oral; CI: contraindicado; TFG: tasa de filtración glomerular
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