Exploración Oculomotora y Neocerebelosa

¿QUÉ ES EL VÉRTIGO?

Sensación errónea de giro (objetivo y subjetivo, puede tener desequilibrio postural) à síntoma

¿NISTAGMO?

Movimiento ocular rápido (espasmódico), involuntario, rítmico, y CONJUGADO que puede ser fisiológico o patológico lo que indica
que es un signo de patología central o periférica. Compuesto por una fase lenta (de origen vestibular) y una fase rápida
(movimiento correctivo).

MAERO

Se relaciona con la inestabilidad con pulsaciones laterales (sentir que se mueve el piso)

Exploración Clínica Otoneurológica

Comienza antes de entrar al box la exploración (examen).

Características importantes que indagar en un paciente.

 Edad del Paciente: el vértigo no tiene edad (incluso niños pequeños pueden padecer vértigo), ej; el adulto mayor tiene
más riesgo de caída o presentar patologías asociadas como fracturas.

 Género: existen patologías mas prevalentes en las mujeres (ej; la migraña vestibular)

 Viene Acompañado: observarlo es importante, ej; un adulto mayor que viene solo debiese ser mas autovalente. Los AM
que están acompañados por lo general es por miedo a las caídas.

 Camina con Apoyo: esto indica que tanto apoyo necesita para desplazarse, también indica que existen patologías
asociadas (tx motores, artrosis, artritis, etc. que empeoran el cuadro vestibular)

 Crisis: en consulta por crisis aguda se pueden apreciar todos los síntomas y características de un síndrome vestibular in
situ. En cambio, si ya paso mucho tiempo puede ser que los síntomas vestibulares estén compensados por el, organismo,
pero la molestia aún persiste.

Protocolo de VIII PAR

1. Anamnesis (es el ¿qué? preguntar a un paciente)

Ej; intensidad, frecuencia, duración, inicio (abrupto o progresivo), afectación AVD, síntomas NV, audición, visión
características del vértigo; cuando le ocurre, desencadenante con cierto movimiento posicional de la cabeza, latero
pulsiones, antecedentes mórbidos, medicamentos (ototóxicos).

2. Nistagmo Espontáneo.

3. Pares Craneanos Oculomotores.

4. Pruebas Vestíbulo - Oculares.

5. Exploración del Reflejo Vestíbulo Ocular (VOR)

6. Pruebas de Coordinación.
 7. Pruebas de Equilibrio Estáticas y Dinámicas.

Esto es solo una parte del protocolo aun faltan exámenes.

Estas exploraciones no evitan la necesidad de un examen auditivo (existen patologías que concomitan) y recordar que en
audiología los exámenes son EXAMENES COMPLEMENTARIOS, un por si solo no sirve.

1.- EXPLORACIÓN PARES CRANEANOS OCULOMOTORES

• Se estudia los movimientos oculares, dibujando una “ H” frente del paciente, con el objetivo de poder determinar la existencia
de paresia o parálisis de la Musculatura Extrínseca Ocular.

III PAR: todos los demás.

IV PAR: oblicuo superior.

VI PAR: recto lateral.

se evalúa con movimientos de los ojos:

Punto de
partida

Paciente de frente al examinador, se hace con fijación ocular (punto de partida mirada primaria), con la distancia de un brazo, que
mire el lápiz, que siga el movimiento del lápiz (instrucción). Luego hacer la H, al no moverse en alguna dirección es indicador de
patología centra, se toma ligeramente la cabeza para evitar movimientos.

Se consigna los músculos que no se cativa y los pares craneales afectados.

Ej: Parálisis aguda del VI par (ver video): se compromete el recto lateral de un solo lado. Se evidencia en miradas laterales. Es una
afectación poco común.

Ej; Oftalmoplejía Internuclear (ver video): alteración de fibras corticonucleares antes de llegar a los tres núcleos. Aparecen leves
nistagmos del ojo que intenta compensar al que esta alterado.

2.- NISTAGMO ESPONTÁNEO

Instrucciones al paciente:
  Se le pide al paciente que mire un punto localizado (la nariz) a unos 50 cm de distancia en la posición primaria.
 A continuación, se lleva el objeto de visión a las siguientes cuatro posiciones extremas: Derecha, Izquierda, Superior e
Inferior.
 El grado de desviación desde la posición primaria debe ser de 30º como máximo osino se desencadena un nistagmo
fisiológico. Para no pasarse de lo 30° no deben excederse o tapar la porción blanca de los ojos al mirar a lateral.
 Cada posición se mantiene unos 20 seg, pasando a la posición primaria antes de buscar otra extrema, y descansando la
mirada otros 20 seg. En el movimiento vertical hacia abajo se levanta un poco el parpado del ojo, recordando que el
nistagmo es conjugado.
 El resultado observado en cada una de las posiciones oculares, pueden ser representados gráficamente sobre el esquema
Hexagonal de Frenzel al encontrar nistagmo espontaneo.

patrón de movimiento:              simbología:

/: no evaluado

(-): no existe nistagmo

à: dirección nistagmo (FR)

Cuando no se evalúa una dirección de mirada, se debe justificar en la evolución por qué bien descrito (criterio clínico), que por lo
general es porque el paciente presenta mucho síntoma vestibular.

Ley de Alexander ( en caso de cumplirla)

• Grado I: Nistagmo presente al llevar la mirada hacia el lado sano.

• Grado II: Nistagmo presente al llevar la mirada hacia el lado sano, y en posición central.

• Grado III: Nistagmo presente en todas las posiciones de la mirada.

El nistagmo espontáneo puede tener un origen central o periférico. La siguiente tabla compara las caracterís9cas de ambos:

CON FIJACIÓN
disminuye el nistagmo, por lo que se evalúa CON & SIN fijación ocular.   

Con fijación:
Sin fijación: usando Gafas de FRENZEL (el paciente no ve nada en su interior), encender las gafas y solo dar la instrucción de
mirara a las distintas direcciones.

Otra alternativa es la Videonistagmografía (estos tienen cámaras infra rojas en su interior, pudiéndose evaluar con y sin fijación.
Entrega datos de configuración, dirección, fases etc. à el software entrega un video de buena calidad).

Otra alternativa es hacer un video frenzel casero con: unos lentes de realidad virtual, una cámara infra-roja (esta va sujeta al lente)
mas un easy cap para hacer las grabaciones.

Ejemplos: (ver videos) (se pueden generar nistagmos evocados por mirada extrema, pero no son rítmicos) (bidireccional cuando
en plano horizontal hay 2 direcciones, es multi cuando se le suma una dirección en los planos verticales)

Como regla: La fase rápida del

nistagmo batirá siempre hacia el lado de mayor tono laberíntico (lado sano), sea cual fuere la causa de dicha alteración.

3.- PRUEBAS VESTÍBULO OCULARES

Frente a la Necesidad y clasificación de los movimientos oculares; Se cumplen estas funciones:

 Movimiento de compensación de movimiento craneal para fijar un estímulo visual.

 Mantener centrada la imagen en la fóvea.

 Aumento del campo de fijación binocular hasta 360º al coordinar movimientos oculares y de cabeza. (busca que el foco se
quede nítido y que se haga uno solo)

Al evaluar estos movimientos se espera que patología periférica estén adecuadas, ya que su control neurológico esta a nivel de
tronco (sospecha de lago central.
 la retina es controlada por 3 sistemas.
La FRPP es el centro y controlador de la
III
I
mirada horizontal.
V
V

Sistemas de control oculomotores

 Sácadicos (movimientos rápidos en cambios de mirada)

 De seguimiento
Desplazamiento de los objetos en el campo visual
 Nistágmicos sobre los ejes horizontal y vertical

 Vergentes àDesplazamientos en el eje anteroposterior son controlados por el sistema vergente

Clasificación de los movimientos oculares

(1) Movimiento que llevan una imagen de interés a la fóvea:

 Sacadas de búsqueda.

 Fase rápida del nistagmo.

 Movimientos de convergencia y divergencia

(2) Movimiento que mantienen una imagen de interés a la fóvea:

 Reflejos Vestibulares.

 Respuestas Optocinéticas.

 Seguimiento visual.

 Movimientos de vergencia.

 Movimientos de fijación visual.

Movimiento de seguimiento

Son movimientos Voluntarios conjugados de ambos ojos para mantener estabilizada la imagen
fóveal de estímulos que se desplacen lentamente por el campo visual. No excederse de lo 30°
o se genera nistagmo. (ver video)

Mantener la imagen independiente que esta se mueva lentamente en planos V Y/o H.

Movimientos Sacádicos

Son Desplazamientos rápidos de los ojos entre dos puntos de fijación.

• Cambios bruscos de fijación: Aparición súbita del objeto.

Evaluación de las Sacadas:

En video nistagmografo; aparecen y desaparecen puntos rojos que el paciente debe seguir y
fijar con la mirada, esto se ve en el computador.

A ojo desnudo; se le dice al paciente que siga el movimiento de los dedos (quieto y sin mover la
cabeza):

VOR lento

La idea es que la mirada quede estable (quieta), en un estimulo frente a los movimientos
de cabeza. Se toma la cabeza del paciente y se le pide que mire la nariz del evaluador.

Cancelación del VOR

Al evaluar el VOR, también se debe evaluar su cancelación. Se le pide al paciente que

levante los brazos y los junte con los pulgares arriba y que se mueva de un lado a otro
mirando los pulgares, se beben mirara los ojos. El paciente debiese fijar el estimulo

Movimiento de Vergencia

Son movimiento de persecución en los que los ojos siguen direcciones

opuestas. Permiten una adecuada alineación binocular en relación con la
distancia del punto de fijación para proyectar la imagen sobre la retina de los
dos ojos y obtener una única imagen fusionada.

La convergencia Se explora pidiéndole al paciente que fije la mirada en un

objetivo visual, que lentamente va acercándose a la raíz nasal del paciente a
lo largo del plano sagital.

Movimientos Optokinéticos

Es la Compensación del movimiento de la imagen. Son movimientos

involuntarios frente estímulos del entorno que se van moviendo (ej; ver pasar el
metro).

• Permite que fijemos la mirada en un punto del campo visual, que ocupa la visión
central, aunque los estímulos visuales del campo periférico estén en
movimiento. Se genera un nistagmo de tipo fisiológico.

Pruebas Vestíbulo-oculomotoras: OKN (con video nistagmografia)

4.- EXPLORACIÓN DEL REFLEJO VESTÍBULO OCULAR (VOR)

Test de impulso cefálico

también llamado; - Test de Hallmagy - Head Impulse test - Head Thrust. Se evalúan las
sacadas de refijacion o correctivas.

Se le pide al paciente que baje la mirada (30°) para hacer el impulso (más rápido e
impredecible para el paciente que en el VOR lento, la idea es que el paciente no prediga el
movimiento del examinador). Se evalúa la función vestibular de los CSC izquierdo como
derecho.

Se le dice al paciente que baje la mirada y que no deje de mirar mi nariz

por el impulso brusco que se le hará. La idea es que mantenga la mirada
a pesar de los movimientos.

En patologías al hacer el impulso los ojos se van con la cabeza y luego

vuelven por movimientos correctivos (la dirección del impulso me indica
el lado hipo funcional)

Las contraindicaciones son; no se le hace la prueba a un paciente con

lesiones cervicales.

Se consigna; positivo hacia el lado del giro y se desencadeno la sacada y negativo al no encontrar nada (pude ser bilateral).
Además, no excederse de los 30°.

Agitación cefálica

También llamado; - Head Shaking Test - Agitación Cefálica. Este test evalúa presencia de nistagmo.

Técnica:

 Se informa al paciente que se le agitara la cabeza y se le pide que cierre los ojos
 Con cuidado, pero de manera vigorosa, se mueve la cabeza del paciente de un lado a otro (inclinada hacia delante 30º),
son 30 impulsos (ciclos de agitación) aprox.
 Al finalizar el movimiento se detiene la cabeza y con los ojos abiertos (que mire la nariz del examinador), se observa la
aparición de nistagmo.
 En condiciones normales pueden observarse una o dos sacudidas nistágmicas.
 La prueba es patológica cuando el nistagmo dura más de 10 seg.
Útil para corroborar la dirección del nistagmo. Sobre todo, en nistagmo espontaneo.

Ej; (ver video) paciente con: head shaking à nistagmo a derecha // head impulse test à sacada a izquierda (estas pruebas van de
la mano, ambas te confirman un diagnostico)

5.- EVALUACIÓN NEOCEREBELOSA (Pruebas de Coordinación.)

El cerebelo coordina movimientos oculares finos, se realiza con las siguientes pruebas:

Se recomienda realizar, aunque se una en la exploración vestibular (la más recomendable es Diadococinesia.

Metría:
Capacidad de realizar movimientos segmentarios pasando de un punto a otro en el espacio en forma adecuada al deseo de la
persona o de lo que se solicita, su alteración se denomina dismetría, y se caracteriza por la incapacidad de alcanzar
acertadamente el punto solicitado.

instruccion; que el paciente toque con su dedo índice su nariz y luego el dedo del examinador. Primero con ojos abierto y después
con ojos cerrados.

Otra forma es que toque su nariz con el de dedo de una mano y luego la otra, con ojos abierto y luego cerrados.

Diadococinesia:

Capacidad de realizar movimientos alternantes de pronosupinación, su déficit se denomina,

disdiadococinesia o adiadococinesia.

Consigan; paciente sentado que haga alternancia de tres patrones diferentes con la mano de un
lado y del otro lado., con ojos abierto y luego cerrados

Sinergia:

Implica la adecuada coordinación entre músculos agonistas y antagonistas durante un movimiento. Su alteración provoca un
temblor de acción.

Instrucción (ver video); se le pide al paciente que con brazo haga esto con ojos abiertos luego cerrado, se detiene y prosigue con el
otro lado y detiene. Cuando altera se llama disinergia.

Tono Muscular:

La pérdida del tono muscular en reposo y durante el movimiento se produce por lesiones cerebelosas.

Instrucción; se toma la mano del paciente esperando que haga un leve fuerza en sentido contrario a la dirección del paciente. Se
evalúan ambos lados.

6.- EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO ESTÁTICO Y DINÁMICO

Pruebas de Equilibrio Estático

Romberg:

Instrucciones al paciente;
Coloque los pies juntos y brazos en el hombro, el resto de los examinadores se mantienen cerca del paciente evitando caídas.
Primero ojos abiertos y luego cerrados.

Se evalúan las latero pulsiones, que indican la hipofunción ipsilateral. Se consigna; positivo al lado de la desviación y negativo si no
hay nada. Las oscilaciones también se consignan à en patología periférica. Las antero pulsiones o retropulsionesà patología
central.

Romberg sensibilizado

Es más difícil mantener la postura en el sensibilizado, se pide que deje un pie adelante y el otro
atrás. Atención que las latero pulsiones no siempre son indicador de algo vestibular, depende
de la edad, por lo que no se hace en adulto mayor, aconsejable en personas jóvenes ante la
duda. (mas info en http://dizzinesstest.com/balance-tests/romberg-balance-test/)

Un positivo es lo que se conoce como el Signo de Romberg . Se registra una caída si el paciente:

 abre sus ojos

 da un paso
 despliega sus brazos
Una prueba positiva puede presentarse en pacientes con neuropatía periférica, o aquellos que
tienen más de 65 años y tienen pérdida vestibular aguda. Repita la prueba Romberg después de
registrar una "caída".

Prueba de índice/indicación de Barany

Paciente sentado, mantener manos al frente con ojos abiertos y luego cerrados. Luego se observa que tanto se desvía el paciente.

Se pueden encontrar caídas de un lado, inclinaciones mayores a 30° o se desvía todo el tronco. Se consigna con latero pulsiones
positivas o negativa indicando el lado.

Pruebas de Equilibrio Dinámico

Prueba de Fukuda – Unterberguer

Instrucción al paciente; junte los pies, levante los brazos y que marche en la misma posición sin moverse, primero con ojos abierto
y luego cerrados.

El paciente no debiese desviarse o a girar hacia el lado afectado en patología periférica. Se consigna como latero pulsión.

Prueba de Babinsky Weil

Prueba de marcha, se necesita espacio para hacer esta prueba.

Instrucciones; debe caminar hacia el otro examinador y retroceder en la misma posición,

primero con ojos abiertos y luego ojos cerrados (se debe mirara la seguridad de la marcha
en ojos abiertos osea marcha esperable)

ßResultados de Marcha

La tendencia en P. periféricas es desviarse al lado hipo

funcional.

ßInterpretación