PARTO PREMATURO Y RCIU

Entonces las principales causas son las infecciones y hay todo un espectro de
infecciones que pueden producir un parto prematuro. Otro gran grupo de causas
es el que llaman idiopático, en el cual no se logra establecer la causa de que lo ha
producido, sabemos que las mujeres que han tenido un parto prematuro tienen
riesgo de volverlo a presentar por este motivo es muy importante preguntar los
antecedentes obstétricos.
Existen otras alteraciones que no tiene que ver con infecciones como todo lo que
produzca sobre distensión del útero, acortamiento cervical, los embarazos
múltiples (gemelos, trillizos…)
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
Se define como la ruptura de la bolsa amniótica antes del inicio del trabajo de
parto (como sabemos esto ocurre en la fase activa del trabajo de parto en
condiciones normales) cuando ya la dilatación se ha iniciado.
en términos generales depende de la condición, de la temperatura, esto
aproximadamente afecta el 10% de los embarazos y es más frecuente cuando
están cerca al termino en un 90% después de las 35 semanas y no hay tantas
complicaciones fetales y neonatales asociadas al nacimiento en esta edad
gestacional afortunadamente, sin embrago hay un 10 % de estas Rupturas de
membrana que pueden ocurrir antes de las 35 semanas y esto aporta una tercera
parte de los partos prematuros. Por eso van unidos estos dos temas porque el
parto prematuro en un gran porcentaje también esta debido a la ruptura de
membrana antes de las 37 semanas y el inicio del trabajo de parto antes de ese
termino, el 10 % de muertes perinatales están relacionados con ruptura prematura
de membrana y aquí empezamos a hablar de las causas:
- Infecciones dentro de la cavidad amniótica
- Respuesta inflamatoria fetal
- Distrés respiratorio neonatal (de las mas frecuentes)
- Sepsis neonatal
- Asfixia
- Daño neurológico (tanto por causa hipóxica o infecciosa)
La complicación más temida en los prematuros por problemas infecciosos, es la
parálisis cerebral, con daño neurológico en el RN , existe como una tendencia
general a pensar que si un niño sufre parálisis cerebral tiene un retraso en el
desarrollo psicomotor es por un problema hipóxico , pero en realidad la principal
causa es un evento infeccioso y eso esta demostrado en un articulo que fue
publicado hace muchos años pero que nos dice que la principal causa de parálisis
cerebral en RN < 32 semanas es la infecciosa , pero no solamente el feto se
afecta cuando hay una RPM o parto prematuro también la madre puede sufrir
complicaciones como:
o Corioamnionitis que es infección de toda la cavidad uterina
o Desprendimiento prematuro de la placenta (abruptio de placenta)
o Infección puerperal (es decir después del parto)

¿Todas estas complicaciones son mas frecuentes cuando ha existido una

infección por RPM por que? Porque las bacterias ascienden a la cavidad
amniótica.
Que nos predispone a tener una RPM y parto prematuro?
1. la infección intrauterina ha sido uno de los temas estudiados durante
muchos años y sabemos que aunque la cavidad abdominal cuando llega
a ser colonizada por microorganismos (bacterias) puede empezar a
desencadenar un parto prematuro, contracciones y el nacimiento, así
mismo que se produzca una RPM
2. y aunque uno no lo creyera la enfermedad periodontal , toda esta
alteración de la flora bucal y de los dientes y de la cavidad oral también
esta relacionado porque hay estudios que han demostrado que las
mujeres que tienen alteración de su aseo de su medio ambiente
periodontal , tienen mayor predisposición a hacer parto prematuro y
cuando se trata esta enfermedad periodontal disminuyen estos riesgos
de parto prematuro : Todos los programas de control prenatal están
diseñados en este país para que la mujer embarazada asista a
odontología. La razón es que existe una correlación no solo estadística
sino demostrada desde el punto de vista bacteriológico e infeccioso
entre la enfermedad periodontal y el parto prematuro. Resulta que estas
bacterias que están involucradas en la colonización de la cavidad oral y
de los tejidos periodontales tienen la facilidad de producir infección en la
cavidad amniótica, y desarrollar tanto una RPM como un parto
prematuro.
3. La vaginosis bacteriana: por obvias razones si hay una alteración de la
flora vaginal que produzca aumento en la cantidad de bacterias o
alteración de ese equilibrio que tiene que haber entre las bacterias y la
flora vaginal normal pues puede predisponer a una RPM , con aparición
de contracciones y un parto prematuro , por eso se les debe trata
activamente las infecciones vaginales
4. Sobre distensión uterina: ¿qué evento podría producir esto? Un
embarazo gemelar, si hay 2 fetos en vez de 1, el cuerpo de la mujer esta
diseñado para tener un solo bebe al tiempo. Cuando hay embarazo
gemelar hay una distensión anormal del útero, hay un aumento en la
presión de estos tejidos, y como consecuencia una mayor probabilidad
de que el parto ocurra antes del término.
5. Acortamiento del cérvix: es una herramienta que nos ayuda a predecir si
habrá parto prematuro
6. Si la mujer quedo embarazada con un DIU
 7. Malformaciones en el útero (miomas que puedan producir esta
alteración

Dentro de todos los exámenes que se solicitan cuando una mujer llega a un
servicio de urgencias y dice que está teniendo contracciones y todavía no ha
llegado a las 37 semanas, dentro de todos esos exámenes de rutina que se piden
(cuadro hemático, parcial de orina) para buscar infecciones urinarias o algún factor
asociado a esas amenazas o a esos síntomas de parto prematuro, está el examen
que se llama CERVICOMETRIA, es medir el cuello uterino con una ECO TV
(ecografía transvaginal), y eso se lo solicitan ustedes en la consulta, simplemente
es como una orden de una ECO TV para cervicometría.
¿Cuál es la teoría detrás de este examen? Pues la teoría es que, si nosotros
podemos evaluar mediante ecografía el cuello, nos podemos dar cuenta si hay
algunos cambios que nos puedan dar un mayor riesgo, una mayor probabilidad de
que se produzca un parto prematuro. No solamente el examen vaginal en el cual
uno revisa si el cuello esta cerrado o abierto, sino que una exploración ecográfica
puede ser mucho mas sensible y específica para determinar el riesgo de un parto
prematuro , este nos da una medida debe tener aproximadamente 35 mm según la
escala , se puede predecir hasta cierto punto en una paciente sintomática si hay o
no una probabilidad alta de parto prematuro , por ejemplo una mujer que la medida
no de 18 mm , quiere decir que tiene alta probabilidad de tener el parto antes de
las 37 semanas debido a que esta muy corto

¿Como se diagnostica la RPM? Si se rompe la bolsa pues que va a salir - pues

liquido , entonces porque va a consultar una señora que rompió las membranas
pues por la salida de líquido (parece muy fácil , parece muy evidente pero no es
así) porque las mujeres embarazadas tienden a tener algún grado de secreción o
de flujo o incontinencia urinaria , es decir no todas tienen ruptura , vamos a ver
entonces cuales son estas características que se deben preguntar
específicamente a la paciente para confirmar que sea de membranas:
- Perdida súbita
- Perdida abundante (es la más importante) la paciente que dice es que me
siento mojada eso no es
- ¿Señora el liquido cayo hasta el piso? Hizo un charco en el piso o estaba
acostada y en la cama quedo todo mojado el colchón , si no dice que si ,
entonces no es una Ruptura de membranas
- Perdida incontenible
- El liquido es con olor típico a cloro

Luego de esto lo importante es determinar cuantas semanas tiene la paciente ,

para saber si esta cerca a termino pues no habrá problemas , hay que ver si el feto
esta vivo (fetocardia)

Examen físico:
 Examen de genitales externos: para ver si la vagina y la vulva esta mojada,
con mucho líquido amniótico
  Examen con espéculo: mirar el cuello, pedir a la paciente que haga una
maniobra de Valsalva ( que tosa), para ver si sale líquido del Orificio
cervical
 Test de cristalización: se hace en el laboratorio, porque el líquido amniótico
cristaliza de una forma particular en forma de lecho, a veces lo puede uno
hacer
 Test de nitrazina: se realiza para saber el pH, sabemos que el líquido
amniótico tiene un ph más alcalino que el de la cavidad
 No hacer tacto vaginal en pacientes cuando hay RPM: la razón es que
se aumenta la morbilidad infecciosa tanto materna como neonatal, y se
disminuye el periodo de latencia.

PERIODO DE LATENCIA EN RPM: Tiempo que transcurre entre la ruptura de

membrana y el parto.
Diagnósticos diferenciales:
No todo lo que es salida de líquido es RPM.
- Leucorrea.
- Salida de orina.
- Salida de moco del cuello.
- Otras menos frecuentes: Ruptura de un quiste vaginal.

En general cuando tenemos una mujer que ha roto membranas y tenemos una
certeza relativa de que esto ocurrió , esta mujer no debe estar en su casa, es una
indicación de hospitalización porque si se rompen las membranas hay riesgos
para el feto y para la madre, los principales riesgos para la madre son los
derivados de las infecciones porque ya esta rota la bolsa y se puede colonizar
toda la cavidad uterina , siempre que haya una RPM que se confirma por examen
clínico , ecográfico esta mujer DEBE ser hospitalizada

Tratamiento:
- Determinar de forma precisa si hay o no ruptura de membranas, basados en la
HC muy bien interrogada y en un muy buen examen físico, y saber si esa señora
tiene o no ruptura.
- Saber cuántas semanas tiene: es muy importante porque determina el manejo.
- Saber cómo está el feto: con monitoria o auscultación.
1. Saber si hay o no trabajo de parto- Siempre que una señora con ruptura de
membranas inicie trabajo de parto, en términos generales, hay que dejarla
evolucionar de forma espontánea. Algo está ocurriendo dentro de esa cavidad
amniótica, o había algún proceso infeccioso o se desencadenó el parto y uno
 no debe tratar en evitar el parto o frenar el trabajo de parto cuando las
membranas están rotas.
2. Buscar signos de infección- hacer un cuadro hemático y mirar si hay o no
corioamnionitis.
3. Dependiendo de la edad gestacional así mismo es el manejo:
o >34 semanas: se finaliza el embarazo.
o <34 semanas: manejo expectante intrahospitalario  la razón por la
cual se hace eso, y esta curva también es aplicable al tema de la
prematurez, es que si un feto nace cerca de las 24 semanas tiene
una probabilidad de morirse como de un 60% porque pesa de 500
-800 gr y de sobrevivir un 20-30%. Así ha medida que va avanzando
el tiempo. Es algo lógico el feto esta madurando, pero lo que se quiere
ver en esa curva es en qué momento se producen los quiebres
importantes en la mortalidad, por eso tenemos que a las 34 semanas
es cuando la curva de mortalidad y sobrevida se aplana. Esa es la
razón por la cual si una paciente rompe membranas a las 34
semanas es mejor finalizar el embarazo, la sobrevida está arriba
del 90% y no tiene mucha utilidad pensar en hacer manejo expectante
o en seguir conservando el embarazo con el riesgo que hay siempre
para una infección. (siempre es preferible sacar al bebe prematuro que
infectado)
En la hospitalización se debe:
- Hacer curva térmica
- Cuadro hemático seriado
- Vigilar que no hay infección: corioamnionitis
- Aplicar corticoides: Betametasona 12mg IM cada 24h (2 dosis) (maduración
pulmonar
- Antibióticos: Ampicilina 500 mg cada 6h por 8 días + Eritromicina 500mg
cada 8h por 8 días  para mejorar condiciones del embarazo.

4. Hospitalizamos, hacemos toda la atención de signos vitales de enfermería,

evitamos hacer tactos vaginales.
5. Amniocentesis  tomar líquido a través de la cavidad abdominal, a través de
la pared, si hay sospecha de infección se puede tomar una muestra de líquido
para ayudarnos a tomar una decisión con respecto a la continuidad del
embarazo.
6. CH, recuento de glóbulos blancos.
7. Perfil biofísico y biometría para ver como está el líquido y los movimientos
del feto.
Ecografía cada 2 semanas para evaluar el crecimiento  son muy importantes,
ayudan a verificar la edad gestacional, a ver si hay vitalidad, cómo esta la
placenta, cómo esta la cantidad de líquido amniótico, si hay malformaciones, si
necesitamos tomar líquido amniótico con la ecografía podemos saber hacia donde
vamos y la evaluación del cuello sin necesidad de hacer un tacto vaginal
Ejemplo : la señora llega dice que ha botado liquido pero no es muy evidente , dice
que si que se mojo un poquito hasta las rodillas y uno la examina peor tiene dudas
es decir no esta seguro , entonces le pide una ecografía , si en ella se ve que el
liquido es completamente normal lo mas seguro es que no se roto la bolsa, pero si
la ecografía muestra poco liquido casi nulo , si tiene las membranas rotas porque
no tiene nada de liquido en la ecografía , entonces la eco sirve mucho para
evaluar eso el liquido amniótico , aparte sirve para saber si hay malformaciones
Esquemas utilizados para manejo expectante de RPM:
- Betametasona  como esquema de corticoides antenatales.
- Ampicilina + Eritromicina.
Estos medicamentos disminuyen las complicaciones, la RPM y obviamente
también el parto prematuro. Entonces siempre que una mujer tiene riesgo de parto
prematuro, tiene acortamiento cervical, tiene <37 semanas lo ideal es administrar
esteroides porque estos medicamentos administrados antenatales tienen muchas
ventajas
Disminuye de forma estadística demostrada:
- Síndrome de estrés respiratorio.
- Hemorragia intraventricular.
- Enterocolitis necrotizante.
- Mortalidad.
Los corticoides en las pacientes con RPM tienen muchos beneficios, muy similares
a los que otorgan también en el parto prematuro. Recuerden que los corticoides
disminuyen las complicaciones.
Es muy importante explicar a las pacientes que no es un seguro contra todo
riesgo. Es decir, las pacientes se crean la falsa expectativa de que como ya se le
aplicó el medicamento para la maduración pulmonar entonces ya con eso el bebe
puede nacer, así pese 800g o tenga 26 semanas, o lo que sea. Eso no es así, hay
que explicar que el esquema de corticoides antenatales lo que hace es disminuir la
incidencia de las complicaciones asociadas a la prematurez, pero en ningún caso
las lleva a 0.
Si un bebe nace prematuro y le han aplicado corticoides, pues tiene un menor
riesgo de hacer una enfermedad de membrana hialina, pero puede hacerla.
También tiene menor riesgo de hacer una enterocolitis, pero puede hacerla. Tiene
menor riesgo de morirse, pero también puede pasar.
¿Cuándo finalizamos el embarazo si estamos ante una RPM?
- Si la señora rompió membranas y todavía no ha llegado a 34 semanas y nos
da la opción de manejo expectante.  Si llegamos a 34-35 sem.
- Si hay muerte fetal.
- Si hay infección en la cavidad amniótica.
 - Si sabemos que el feto ya está maduro.
- Si se altera la unidad feto-placentaria.
- Si hay compromiso o sospecha de que se está desprendiendo la placenta.

Esta es la conclusión clara , hay que tener un balance entre la prematurez y la

infección , tener en cuenta que si una mujer tiene contracciones y ese bebe quiere
nacer antes de tiempo , algo debe estar pasando , encontrar una infección en la
cavidad amniótica no siempre es tan evidente , el hecho de que tenga
contracciones antes de tiempo ya debe hacernos sospechar que pueda ser una
causa infecciosa y valorar muy bien en ese momento cuantas semanas tiene de
embarazo Cuando se rompen las membranas hay cosas que nos juegan en
contra, la prematurez por un lado y el riesgo de infección por el otro. El objetivo
primordial de ese manejo expectante es tener un balance razonable entre la
prematurez y la infección. El pediatra siempre dice lo prefiero prematuro que
infectado.
Asi como la mortalidad tiene unas curvas, la morbilidad también, esta se aplana
alrededor de las 34 semanas, entonces todas las complicaciones asociadas a la
prematurez pueden ser:
- Respiratorias
- Sepsis
- Hemorragia intraventricular
Estas mejoran y se aplanan después de las 34 semanas, por eso es que nosotros
tratamos de llevar a los fetos hasta allá.
Cuando se rompen las membranas las bacterias tienen la capacidad de llegar a la
cavidad amniótica, colonizarla, y de ahí a los tejidos fetales. Por eso hay que estar
muy atentos a cualquier síntoma de infección en pacientes que tengan RPM.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO:

La OMS desde hace muchos años ha definido que es el bajo peso al nacer: es
todo recién nacido por debajo de 2500 gr en un feto a termino , esto incluye los
recién nacidos prematuros, en el tema que vimos anteriormente, los recién
nacidos pequeños para la edad gestacional y los que son a término pero además
están pequeños para la edad gestacional.
En términos generales es algo muy sencillo, es la incapacidad del feto de alcanzar
el peso que tiene que tener para su edad gestacional y para sus semanas.
Es cuando el feto no alcanza a tener el peso que debe tener para sus semanas,
no crece y nace pequeño.
Así como existen curvas de peso/talla para la edad infantil, también existen curvas
de peso/talla en sala de partos, es la famosa tabla de los percentiles. Es muy
sencillo consultarla, simplemente se define la edad gestacional, OJO, no es la
edad gestacional que sale en el informe de la ecografía, porque ahí se
pueden equivocar, tienen que buscar la primera ecografía del embarazo y
llevarla a la fecha a la cual fue tomada la ecografía que quieren evaluar.
Porque si un feto es pequeño les va a decir que tiene 28 semanas, y ustedes
miran el peso para 28 semanas y dicen ah no esta bien, pero resulta que ese feto
tenía 34 semanas, entonces pueden cometer un error al evaluar el crecimiento si
se fijan en el peso que esta informado en esa ecografía. Entonces, buscan la
primera ecografía, determinan las semanas y luego para el momento de la
ecografía, dicen ok, tenía 32 semanas, y el peso que me salió fue de 2000 gr,
entonces van a la curva y miran en qué percentil está. Si da por debajo del
percentil 10 entramos a sospechar una restricción del crecimiento.
Existen algunas clasificaciones de los fetos que están con restricción:
- Restricciones de tipo asimétrico: cuando la talla es normal y el peso es
bajo.
- Restricciones de tipo simétrico: Cuando la talla como el peso son bajos.

Estos tiene alguna implicación desde el punto de vista de las causas.

- En la mayoría de los casos, los fetos con restricción de tipo asimétrico tienen
una alteración en el aporte de nutrientes y O2. Es decir, una alteración
placentaria
- Cuando la restricción es de tipo simétrica generalmente existe de por medio
una patología o infecciosa o genética que pueda estar produciendo esta
alteración.

Etiología: Entre el 4 y el 30% el tipo de restricción, las causas son muchas. Puede
haber o no anomalías asociadas. Es muy importante que el peso al nacer es el
que determina si un feto estaba o no estaba pequeño.
- Factores genéticos: La genética influye, fíjense que los fetos hombres
generalmente son entre 150-200g mas pesados que los femeninos. Hay una
asociación entre alteraciones congénitas en un 22% y la restricción del
crecimiento. Los fetos por ejemplo con Sx de Down, o con otras trisomías
generalmente tienen restricción, es decir, no solamente tienen un problema
genético sino que además dentro del espectro de todo su problema
genético, son pequeños para la edad gestacional.
- Gestaciones múltiples: puede haber restricción del crecimiento cuando le
llega mas sangre a un feto que al otro, en algo que conocemos como el
Sindrome de transfusión de gemelo a gemelo, y de acuerdo al número de
fetos. De nuevo lo mismo, la mujer esta diseñado para tener un solo feto.
Ahora con todas las técnicas de reproducción asistida tenemos embarazos
dobles, triples y es un desafío desde el punto de vista perinatal porque esos
 fetos generalmente nacen prematuros pero además pueden tener
dificultades para obtener su potencial adecuado del crecimiento
- Desnutrición materna: si una mujer no esta bien nutrida no tiene quedarle
a su feto, y hay mujeres que no comen durante el embarazo, y que son
flacas, entonces eso disminuye el aporte de nutrientes y de O2, y hay una
asociación grande: mujer con menos de 45Kg y adolescente, las
adolescentes hoy en día no comen nada y todos los fines de semana se van
de rumba. Esa mujer tiene una alta probabilidad de tener una restricción del
crecimiento. Usualmente tienen una barriga chiquita, tienen que tomarle la
ecografía y ver si ese bebé está o no esta creciendo bien.
- Infecciones: Pueden hacer que un feto no crezca. Si una mujer en el 1
trimestre de su embarazo tuvo una patología infecciosa que logró afectar el
feto, una toxoplasmosis o cualquier otra infección, ese feto va a tener ya una
noxa, un daño permanente que le va a condicionar una restricción en su
potencial de crecimiento. Eso pasa porque el endotelio se daña durante la
formación de los órganos, y porque la placenta también se afecta y no le da
los nutrientes que ese feto necesita.
- Factores placentarios: si la placenta está infectada por una infección
también influye.
- Perfusión útero-placentaria: determinado por la cantidad de sangre que le
llegue a la placenta.
- Toxinas.
- Factores hormonales.

A veces es difícil predecir, hay una forma en la cual podemos determinar el riesgo
de tener una restricción, y no solo una restricción del crecimiento, sino también por
ejemplo la probabilidad de desarrollar preeclampsia, y es que nosotros podemos
evaluar la placenta a través de ecografía, y ver como se perfunde esa placenta.
En la ecografía se puede ver la arteria uterina, se puede evaluar mediante
Doppler, para determinar si hay o no riesgo de tener restricción de crecimiento o
riesgo de desarrollar preeclampsia. Generalmente en un Doppler me informan 3
vasos: la cerebral media , umbilical y el ductus venoso , la que primero de afecta
es la cerebral media , luego la umbilical y por ultimo el ductus
Diagnóstico:
Ustedes siempre deben hacer ese diagnóstico, o por lo menos han puesto que hay
una sospecha de restricción del crecimiento. Lo hacen evaluando la primera
ecografía, mirando el percentil del peso para la semana, si está por debajo del
percentil 10 la remiten con sospecha de crecimiento.
1. Determinar causa.
2. Saber hacer una buena HC y examen físico para tratar de ver que fue lo
que pasó. (muy importante la altura uterina)
3. Ecografía: es el método ideal.
Valoración anteparto:
Cuando esos fetos son pequeños, tienen un mayor riesgo de tener un evento
hipóxico, isquémico e incluso de tener muerte. Ahí es cuando empezamos a
hablar de las pruebas de bienestar fetal y de que le tenemos quehacer a esos
fetos, para evitar un desenlace adverso.
- Perfil biofísico: evaluación de varios parámetros: movimientos, tono, líquido
amniótico, monitoria.
- Perfil hemodinámico fetal (Doppler): evaluación de algunos vasos fetales
como la arteria cerebral media, arteria umbilical, Ductus venoso.
- Cordocentesis: no es un método utilizado de rutina para evaluar el estado
del feto, pero sería el método mas directo de hacer un análisis de gases
arteriales y saber como esta la oxigenación. Pero obviamente como es un
método invasivo, no se usa de rutina.
- Terapia anteparto: hay que determinar el momento ideal para finalizar el
embarazo en los pacientes, para eso sirven las pruebas.

Cuando se hace la biometría del feto, se sabe si es feto esta pequeño o esta
grande.
Siempre hay que obtener un balance en la restricción del crecimiento. ¿cuál es
ese balance? Así como en RPM hablábamos que hay que tener un balance entre
la prematurez y la infección. En la restricción del crecimiento hay que tener un
balance entre la edad gestacional y el bienestar fetal. Sabemos que el feto esta
afectado y que su medio interno le es adverso, la placenta no funciona bien, y la
placenta es la responsable del bienestar. La vida del bebe es la placenta, es la
responsable de la salud de ese bebe durante todos los 9 meses previos al
nacimiento, ya cuando nace esta por su cuenta, se oxigena solo y respira, pero
antes la placenta es la responsable y la que lo ha tenido bien. Y en estos casos de
restricción del crecimiento de origen placentario, no lo ha tenido tan bien. Si la
placenta no funciona bien y el medio intrauterino le es adverso, no siempre sacarlo
de ese medio es la mejor opción, porque si estamos con 25-26 semanas, sabemos
quela placenta no funciona basados en las curvas de mortalidad es muy alta la
probabilidad de morir, por la edad gestacional en la que está. Entonces se debe
empezar a balancear de nuevo ese medio adverso y empezar a ganar tiempo y
semanas. Por eso es tan importante el seguimiento que hacemos y las pruebas de
bienestar, y determinar en que momento el feto esta mejor afuera que adentro.
Ese es el balance que buscamos cuando evaluamos estos fetos con restricción del
crecimiento intrauterino.

Si hay un bebe que no esta creciendo bien pero ya llego a las 37 semanas , hay
que finalizar el embarazo si es antes de estas 37 , nos apoyamos en las pruebas
de bienestar fetal y en las otras condiciones para definir si le damos manejo
expectante o definitivamente lo sacamos.