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TX Bipolar Caso
TX Bipolar Caso
UNIVERSIDAD DE JAÉN
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación
Trastorno bipolar.
Presentación de un caso
clínico.
Julio, 2017
ÍNDICE
ABSTRACT
In this way, the present work ends of degree, in which a clinical case of a patient
with bipolar disorder is presented. After a reassessment of the subject, a hypothetical
intervention proposal is presented that coordinates the pharmacological treatment to
stabilize the mood, together with multimodal psychosocial therapy in which the most
disabling symptomatology of the subject is prioritized.
Key words: bipolar disorder, mania, depression, bipolar spectrum and treatment.
1
1. INTRODUCCIÓN
Aulus Cornelius Celsus (30 D.C.), médico latino que en su obra “De re
medicina”, utilizó el concepto de la melancolía como una depresión asociada
a la bilis negra.
2
1.1. Definición y conceptualización
Los manuales que hoy día se manejan definen que el estado de ánimo puede ser
normal, elevado (manía e hipomanía) o depresivo, en los dos últimos se muestra una
reacción emocional anormal y desequilibrada, donde el estado de ánimo alterado no se
debe a ningún otro trastorno físico o psicológico. Concretamente dentro de los
trastornos bipolares se hayan 3 estados emocionales alterados y desadaptativos y/o
brotes posibles (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014):
Los brotes depresivos son los más comunes en cambio, aunque los brotes
maníacos sean menos comunes, son los que junto a los déficits cognitivos, definen el
trastorno bipolar y ayudan a diferenciarlo de otros trastornos, pudiendo llegar a adoptar
la sintomatología maníaca un carácter devastador por los comportamientos extremos
asociados a ella. (Alloy, Abramson, Smith, Gibb y Neeren, 2006).
Los trastornos bipolares se caracterizan por cambios rotundos de una fase a otra
(manía/hipomanía o depresión), en la que cada fase dura varios días y donde el ánimo
normal es infrecuente, a excepción del trastorno bipolar tipo I, en el cual con un brote
3
maníaco es suficiente para su diagnóstico. Por lo tanto, se trata de un trastorno severo,
periódico e invalidante. (Becoña y Lorenzo, 2001).
Trastorno bipolar tipo I: Está determinado por la aparición de uno o más cuadros
maníacos, en los que, tanto antes como después, pueden haber existido cuadros
hipomaníacos o depresivos mayores. Alrededor del 60% de los brotes maníacos
preceden a los depresivos. En el tipo I además, debe especificarse si: con
ansiedad, con características mixtas, con ciclos rápidos, con características
melancólicas y/o atípicas, con características psicóticas congruentes o no con el
estado de ánimo, con catatonia, con inicio en el periparto o con patrón
estacional.
Trastorno bipolar tipo II: para su diagnóstico, han de ocurrir, tanto un cuadro de
depresión mayor como un cuadro hipomaníaco. Antes se consideraba “menos
grave” que el trastorno bipolar tipo I, pero esto ha cambiado debido a la
inestabilidad del ánimo y su influencia sobre el ámbito social y laboral. Un
criterio de exclusión sería la aparición de un episodio maníaco, o mixto. En el
tipo II, además, debe especificarse si: con ansiedad, con características mixtas,
con ciclos rápidos, con características congruentes o no con el estado de ánimo,
con catatonía, con inicio en el periparto o con patrón estacional.
4
Trastorno bipolar debido a otra afección médica: se caracteriza por la aparición
de un cuadro maníaco o hipomaníaco consecuencia directa de otra afección
médica. Sus especificaciones son: con características maniacas, con
características mixtas o con episodio de tipo maníaco o hipomaníaco.
5
necesario el incremento apreciable que se necesita para diagnosticar el episodio
maníaco.
1.3. Epidemiología
La prevalencia del trastorno bipolar es dispar según las fuentes que se consulten.
Siguiendo a García y Cols., (2014) esto es debido a diferentes motivos:
Los falsos negativos, debido a que los criterios actuales para la manía son más
restrictivos.
Los falsos positivos, que pueden causar las consideraciones de formas más leves
del trastorno bipolar o la reacción hipomaníaca producida por los antidepresivos.
1.4. Etiología
7
Anomalías genéticas: la heredabilidad de esta psicopatología es alta, a pesar de
ello, aún no se han encontrado marcadores genéticos fiables. Se han incluido
dichas alteraciones en la etiología ya que diversos estudios apuntan a que el
trastorno bipolar se trasmite por un factor hereditario poligénico, autosómico y
dominante en los que muchos alelos aportan un efecto leve (Craddock y Sklar,
2013).
8
1.5. Tratamiento
9
Los antidepresivos son eficaces a la hora de abordar la prevención y tratamiento
del episodio depresivo mayor, pero sin embargo, pueden producir episodios maníacos o
aceleración de los ciclos.
10
tiempo libre. Este restaurante era de su padre y de los hermanos de su padre, y pasó a
ser de J.M.G.L y sus hermanos.
Actualmente su estado civil es soltero, aunque tiene pareja, con la cual reside,
compartiendo vivienda en su población de origen.
3. PROCESO DE EVALUACIÓN
3.1. Evaluación inicial. Primera recogida de información, historia del problema y
antecedentes familiares.
J.M.G.L. prácticamente fue criado por sus abuelos, ya que sus padres trabajaban
en el negocio familiar, por lo que no ha tenido una infancia al uso, tal y como la
concebimos a día de hoy, no solo por su estilo de crianza sino porque desde muy
pequeño se ha movido siempre en el entorno laboral del restaurante, entre personas
11
mucho mayores que él, siguiendo horarios que no son muy convenientes para la edad
que tenía y con dinero siempre a su alcance.
La relación con los padres y dos de sus tres hermanos es distante y fría,
limitándose solo y exclusivamente al ámbito laboral, ya que la familia al completo
trabaja en el restaurante. Con su abuela no tiene relación alguna, a pesar de que los
primeros años de su vida los pasó íntegramente con ella. Aparte de con su reducido
círculo de amigos íntimos, J.M.L.G. tiene buena relación con su pareja desde hace ocho
años, la cual empatiza bien con su trastorno siendo también compañera de trabajo.
12
sus amigos, y posteriormente sus familiares le hicieron mantener una cita con el médico
de cabecera, que posteriormente lo derivó a la unidad de salud mental en Ciudad Real.
13
- Inventario Multidimensional de Afrontamiento adaptado al español
(Inventario Coping Orientations to Problems Experienced, COPE) (Crespo y
Cruzado, 1997):
- Consumo de alcohol y drogas (2), denota que nuestro paciente hace un uso
regular de estas sustancias para evadirse de la realidad y alterar su estado de
14
consciencia, consiguiendo así evitar los sucesos que le provocan estrés o
malestar.
15
de los mayores en la escala, concluyendo que la ansiedad del paciente como rasgo es
elevada y desadaptativa.
Autoinforme compuesto por 21 ítems que se evalúan con una escala tipo Likert.
Sus ítems muestran los síntomas clínicos más frecuentes de los pacientes con depresión.
Contiene algunos ítems indicativos de síntomas tales como llanto, tristeza, pérdida de
placer, sentimientos de fracaso y de culpa, pesimismo, pensamientos o deseos suicidas.
Cada ítem se responde en una escala de 4 puntos, de 0 a 3, exceptuando los ítems 16
(cambios en el patrón de sueño) y 18 (cambios en el apetito) que contienen 7
alternativas de respuesta. Para su corrección se suman las puntuaciones obtenidas en
cada uno de los ítems, interpretándose en una escala de 1 a más de 40, que va desde
altibajos considerados normales hasta depresión extrema.
16
Tabla 4: Resultados obtenidos por J.M.G.L. en el Cuestionario de Oviedo del Sueño
17
- Escala de Young para la Evaluación de la Manía (YMRS) (Colom, Vieta,
Martínez-Arán, García-García, Reinares y Cols., 2002):
J.M.G.L. obtiene una puntuación de 22, superando el punto de corte (20) que la
escala establece para poder determinar que en la últimas 48 h, se encontraba dentro de
un episodio maníaco, en el momento de la realización de la prueba. Confirmándose así
su diagnóstico en trastorno bipolar tipo I, ya que, aunque el inventario de Beck refleja
una depresión extrema, vemos como su estado de ánimo es fluctuante y en este
momento se encontraba dentro de un episodio de manía.
18
Tabla 5: Resultados obtenidos por J.M.G.L. en el NEO-FFI
19
1) Prueba de trazado: Aparecen una serie de números dispuestos
aleatoriamente y el paciente debe unir mediante una línea los números por
orden ascendente. Puntuación: tiempo total (26 segundos). Dominio
cognitivo: velocidad de procesamiento.
20
8) Fluidez semántica: nombres de animales: Consiste en enumerar todos los
animales que se recuerden durante 1 minuto. Puntuación: número de
animales correctos (32). Dominio cognitivo: velocidad de procesamiento.
21
un percentil 34%, lo que quiere decir que la velocidad de procesamiento de
J.M.G.L. está alterada.
Aprendizaje verbal: este dominio se corresponde con una sola prueba en la que
J.M.G.L. ha obtenido una puntuación T 39 y un percentil 14%, por lo que este
dominio es lento y desadaptativo.
Tras analizar los resultados obtenidos se puede concluir que el paciente uestra un
deterioro cognitivo muy elevado, característica relevante de los trastornos bipolares.
Todas las áreas se muestran afectadas, especialmente la atención vigilada y el
aprendizaje visual.
22
- Conseguir que el paciente entienda su trastorno y detecte de manera precoz
las recaídas (pródromos).
- Regular la toma de la medicación mediante la derivación psiquiátrica.
- Paliar el menoscabo cognitivo mediante la derivación neuropsicológica.
- Reducción de la sintomatología ansiógena asociada al trastorno bipolar.
- Fomentar unos hábitos de sueño estructurados para controlar el insomnio.
- Proporcionar estrategias para el abordaje y prevención de episodios.
- Fomentar los hábitos saludables (opcional).
23
- Puntuaciones elevadas en
Neuroticismo: 99 neuroticismo, indicando alta
Apertura: 60 inestabilidad, inseguridad, elevados
NEO-FFI Amabilidad:10 niveles de ansiedad, entre otras.
Responsabilidad: 10 - Apertura alta, lo que indica alta
Extraversión: 5 susceptibilidad a experimentar nuevas
sensaciones.
- A partir de 40 es compatible con
BDI 50 depresión extrema, por tanto, J.M.G.L.
se encontraba en un episodio depresivo.
Velocidad de procesamiento:
34%
Razonamiento y resolución de - El paciente muestra un grave
problemas: 24% deterioro cognitivo, lo cual es uno de
MCCB Aprendizaje verbal: 14% los síntomas típicos del trastorno
Memoria de trabajo: 5% bipolar.
Atención vigilada: 1,1%
Aprendizaje visual: 0,2%
5. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
24
- Regular la toma de la medicación mediante la derivación psiquiátrica.
- Paliar el menoscabo cognitivo mediante la derivación neuropsicológica.
Para instruir al paciente en esta detección se utilizará una línea histórica que
plasme los episodios de su trastorno (gráfica del curso de vida; véase figura 1). De este
modo, el paciente recibe un refuerzo visual del curso de su enfermedad, favoreciéndose
así la comprensión de la misma. Esta gráfica debe contener los datos de eventos vitales
pasados más significativos al igual que el historial de los episodios sufridos hasta el
momento sin olvidar incluir la terapia farmacológica. Todos ellos intentándose
concretar mediante fechas de inicio y de terminación.
25
Manía
Eutimia
Depresión
26
Llevar una dieta equilibrada (opcional).
Realizar ejercicio físico moderado y constante (opcional).
27
intentar conducir el aire hasta la parte más baja de los pulmones (respiración
diafragmática), y así conseguiremos mejores niveles de oxígeno en sangre. Por último,
esta respiración no debe ser muy profunda, ya que lo primordial es obtener una cantidad
de oxígeno adecuada para obtener la energía necesaria. (Bados, Fusté y García, 2008;
véase anexo V).
28
las distorsiones cognitivas, comprobando los argumentos que las apoyan y las
cuestionan, para terminar creando nuevas explicaciones alternativas, consiguiendo así
un distanciamiento emocional de las mismas. Las distorsiones cognitivas negativas
suelen asociarse a la depresión o a la manía, en cambio, las distorsiones cognitivas
positivas solo se asocian a la manía.
29
La combinación de la reestructuración cognitiva con la activación conductual,
actuaría de tal manera, que la primera reforzaría la conducta y la segunda la cognición,
creando una retroalimentación que ayudaría a inhibir o a activar las conductas de
J.M.G.L., dependiendo de su estado anímico, a la vez que solucionaría sus distorsiones
cognitivas y afectividad desadaptada.
Por otro lado, comenzar a tratar aspectos de su vida que también influyen
negativamente en el trastorno del paciente, como son la promoción de un estilo de vida
saludable, en términos de reducción de consumo y llevar una dieta más equilibrada
combinada con ejercicio físico, es por ello por lo que se han incluido tanto en los
objetivos como en el contrato conductual como opcionales.
6. CONCLUSIONES
30
distintas herramientas de diferente índole, que sí hayan conseguido cierta efectividad
demostrada.
Tras obtener los resultados, se comprobó que todas las áreas evaluadas estaban
afectadas, especialmente el sueño (que era un motivo de queja del paciente) y las
capacidades cognitivas. Por ello, se lleva a cabo una propuesta de intervención, aunque
el paciente considera no necesite ayuda especializada y no es el objeto de este trabajo el
ofrecérsela. La propuesta de intervención intenta ser lo más certera y realista posible,
replicando a otras que han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno bipolar,
además de realizar derivaciones a otros profesionales, como el/la psiquiatra y el/la
neuropsicólogo/a, para llevar a cabo un abordaje multidisciplinar del tratamiento.
Concretamente desde los modelos psicosociales, la intervención propone complementar
el tratamiento farmacológico con tratamiento psicológico multimodal, combinando
psicoeducación, terapia interpersonal y del ritmo social, terapia cognitivo-conductual y
terapia de aceptación y compromiso (ACT), para intentar reducir la sintomatología del
trastorno bipolar tipo I de J.M.G.L.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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35
8. ANEXOS
¿Edad?
38 años cumplió el 12 de febrero.
¿Estado civil?
Soltero.
¿Cuál es su profesión?
Cocinero de un restaurante familiar.
Ahora le voy a hacer una serie de preguntas para obtener información que quizás sea
relevante para conocerle mejor, si no le importa.
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En ese momento, ¿Cómo estaba su vida? En el sentido de si tuvo algunas
experiencias amorosas, sociales, personales, familiares que considera que
podrían ser relevantes.
Su vida estaba estable. Cuenta que tuvo una experiencia familiar bastante mala,
porque su tío dejó el bar y dejó una deuda muy grande, y su otro tío, que
también trabajaba en el negocio familiar, sufrió una angina de pecho.
¿Buscó ayuda?
De vez en cuando a algún amigo, pero médica ninguna. No obstante, un médico
de cabecera del pueblo, amigo de su familia, lo visitó y lo derivó directamente al
psiquiatra.
¿Se medica?
El paciente toma ahora mismo 2 pastillas de Plenur (litio). Aparte debería tomar
depakine, pero lo dejó porque él quiso.
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o ¿Hace deporte?
No, nada.
¿Cree que sería bueno hacer deporte?
Sí.
¿Por qué no hace deporte?
Es muy perezoso, “muy perro”, según él.
¿Y su trabajo influye en que usted no haga deporte?
En otras ocasiones ha compaginado trabajo con deporte, es por
pereza.
o ¿Fuma?
Fuma mucho.
¿Cuánto fuma?
Se fuma 3 y 4 paquetes diarios.
¿Cree que fuma por estrés, o simplemente porque sí, porque
le gusta?
Fuma mucho por ansiedad, y por vicio.
o ¿Bebe alcohol?
Habitualmente no bebe alcohol. Aunque hay un día a la semana que
queda con sus amigos y “se lían”. Él lo describe como consumir cocaína
y beberse una botella de Whisky.
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Con respecto a sus amigos, ¿ellos también tenían estos hábitos?
Sus amigos tenían los mismos hábitos que él, además que todos tenían dinero y
se lo permitían. J.M., dice “Muchos excesos Andrés.
¿Cuáles son sus aficiones más importantes? ¿En qué le gusta invertir su
tiempo libre?
Antes prefería estar con sus amigos de fiesta. Ahora prefiere estar tumbado en el
sofá o en la cama, y pensando, afirma que no desconecta nunca, siempre piensa
en qué hacer novedoso para el bar.
Después de la entrevista nos quedamos hablando otro rato hablando y me dijo que:
Estaba preocupado, que cree que está atravesando otra vez una fase depresiva.
Se siente muy pesado con su cuerpo. Que no tiene ganas de hacer nada, que se
levanta cansado, que tiene muchos dolores… Cree que le va a salir algún tipo
de cáncer, de azúcar, de algo así, incluso de un infarto.
39
Anexo II. Genograma
J.M.G.L
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ANEXO III. Contrato de contingencias
CONTRATO DE CONTINGENCIAS
Contrato firmado entre______________________________________________ (psicólogo) y
o .
o .
o .
o .
(Psicólogo) (Paciente)
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ANEXO IV. Relajación progresiva de Jacobson reducida (véase figura 2)
Grupo O: Tensar los músculos de la frente, cerrando los ojos, arrugando la nariz
y arqueando las cejas, aguantar y soltar.
Grupo N: Con el cuello hacia atrás, comprimiendo la nuca, y los hombros hacia
arriba, se tensa y distensa.
Grupo P: Se tensan y aprietan las nalgas y se estira las piernas, girando los
dedos de los pies hacia el rostro, se aguanta un tiempo y se distensan.
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ANEXO V. Técnica de la respiración diafragmática (véase figura 3)
Cerrar los ojos, colocar el dedo meñique por encima del ombligo y notar como
el abdomen se eleva en cada inspiración. Es importante intentar llevar el aire
hacia la parte inferior de los pulmones, sin coger mucho aire, solo el necesario.
Inspirar por la nariz y espirar por la boca.
Inhalar por la nariz durante 3 segundos, notando como el diafragma se hincha, y
exhalar por la boca durante otros 3 segundos, haciendo una breve pausa antes de
volver a inhalar. En esta pausa puede utilizarse alguna palabra como “tranquilo”.
Para hacerlo más ameno y fácil es conveniente inspirar (contar de 1 a 3
mentalmente), decir “tranquilo” y por ultimo espirar (contar de 1 a 3
mentalmente).
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ANEXO VI. Autorregistro semanal del sueño
HORA 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 CALIDAD
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
DOMINGO
INSTRUCCIONES:
1. INDICAR CUANDO VA A LA CAMA Y CUANDO SE LEVANTA EN LOS CUADROS CORRESPONDIENTES A LAS HORAS.
2. UNA VEZ TENGA LOS DOS CUADROS INDICADOS, COLOREE EL RANGO PARA CLARIFICAR LAS HORAS DE SUEÑO.
3. ESCRIBIR UNA X CUANDO HAYA ALGUN PROBLEMA DURANTE LA NOCHE, EN LA HORA QUE CORRESPONDA.
4. AL FINAL DE CADA DÍA, HAY UNA COLUMNA DEDICADA A LA PUNTUACIÓN QUE TIENE QUE DARLE A LA CALIDAD DEL SUEÑO
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