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AARON T.
BECK Y GARY EMERY

con la colaboracin de RUTH GREENBERG
trastornoS de ansiedad y fobias

Una perspectiva cognitiva
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 5 03/04/14 15:39

ndice
Prlogo a la edicin espaola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Prlogo a la edicin de 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Prlogo a la edicin de 1985 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
PARTE I: Aspectos tericos y clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

por Aaron T. Beck
1. Dar la vuelta a la ansiedad: visin de conjunto . . . . . . . . . . . . 53

La paradoja de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Cambios conceptuales de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Distinguir entre ansiedad, miedo, fobias y pnico . . . . . . . . . 58
La ansiedad y el miedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Las fobias y los ataques de pnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Miedos realistas e irrealistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
La paradoja de Hoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Peligro futuro y peligro presente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
La funcin de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Aspectos adaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
La ansiedad como estrategia en la respuesta
a las amenazas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

8 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y FOBIAS
Mecanismos de supervivencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Los reflejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Modelos defensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
2. Los sntomas y su significado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Sistemas y sntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Sntomas y funciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Principales reacciones: movilizacin, inhibicin,
desmovilizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Ansiedad libremente flotante: realidad o artefacto? . . . 84
Ansiedad normal y ansiedad patolgica . . . . . . . . . . . . . 87
Trastornos del pensamiento en la ansiedad clnica . . . . . . . . 88
Atencin, concentracin y vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Sistema de alarma y pensamientos automticos . . . 89
Prdida de objetividad y del control voluntario . . . . . . . 90
Generalizacin del estmulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Catastrofismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Abstraccin selectiva y prdida de perspectiva . . . . . . . . 92
Pensamiento dicotmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Falta de costumbre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Clasificacin de los trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . 93
Trastorno de pnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Trastorno de ansiedad generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Trastorno de estrs postraumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Trastorno de ansiedad atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Trastornos fbicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Fobia social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Fobia simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3. El modelo cognitivo de las reacciones a una amenaza . . . . . 97

El papel del contexto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Evaluacin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Evaluacin secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Evaluacin del peligro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Respuesta hostil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

ndice 9
La naturaleza del procesamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . 104

Relacin entre la activacin conductual y la inhibicin . 106
Distinguir entre conducta y emociones . . . . . . . . . . . . . . 107
El crculo vicioso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Las respuestas primarias a la amenaza . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
El sistema anrgico y el enrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Los cambios en el contenido cognitivo
y en las reacciones fisiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
La relacin entre la ansiedad y las otras respuestas
defensivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
4. Estructuras cognitivas y reglas ansigenas . . . . . . . . . . . . . . 119

Esquemas cognitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
La funcin del set cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
El ciclo continuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Los modos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Sndromes y modos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Suposiciones, reglas y frmulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Normas en situaciones problemticas . . . . . . . . . . . . . . . 129
Las reglas en los trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . . 133
5. La vulnerabilidad, ncleo de los trastornos de ansiedad . . . . 137

El concepto de vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
El papel de los dficit de habilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
La falta de confianza en uno mismo . . . . . . . . . . . . . . . . 140
El papel del contexto y de la experiencia . . . . . . . . . . . . . 141
Interferencia con la actuacin eficaz . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Predicciones catastrofistas y crculos viciosos . . . . . . . . 145
La funcin de las conductas disfuncionales . . . . . . . . . . . . 146
Peligro psicosocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Peligro fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Los dominios de la vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Los sectores del dominio personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Amenazas al dominio personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Amenazas a la socialidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Amenazas a la individualidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Temores especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

6. El trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno

de pnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Incidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Panormica de la etiologa de los trastornos de ansiedad . . . 158
Estudios biolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Factores psicolgicos desencadenantes . . . . . . . . . . . . . . 160
Interaccin entre los factores desencadenantes
y otros problemas previos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Causan las cogniciones trastornos de ansiedad? . . . . . 161
El trastorno de ansiedad generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Sintomatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Tipos de trastorno de ansiedad generalizada . . . . . . . . . 165
Temores especficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
El concepto de s mismo en el trastorno de ansiedad
generalizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
La autocrtica en la ansiedad y en la depresin . . . . . . . 184
Diferencias entre ansiedad y depresin . . . . . . . . . . . . . . 185
El trastorno de pnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Descripcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Significado de los ataques de pnico . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Anlisis funcional de los ataques de pnico . . . . . . . . . . 196
Desencadenamiento de los ataques de pnico . . . . . . . . 197
7. Las fobias simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Definicin de fobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Diferenciar las fobias de los temores . . . . . . . . . . . . . . . . 203
La refractariedad de las fobias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
El contenido de los temores y de las fobias . . . . . . . . . . . 204
Clasificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Fobias traumticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Las fobias de fijacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Fobias especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Los significados de las fobias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Fobias mltiples: continuidad conceptual . . . . . . . . . . . . 213

ndice 11
Relacin entre los temores y las fobias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Autoconfianza frente a vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . 216
Sistemas duales de creencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Imgenes visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Identificacin con la vctima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
La evolucin, las reglas y las fobias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
8. El sndrome agorafbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

El enigma de la agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
El desarrollo de la agorafobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Predisposicin y desencadenamiento . . . . . . . . . . . . . . . 226
Inicio de la sintomatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
El pnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
La atribucin de la causalidad en los ataques
de pnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
El set cognitivo: la vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
La dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
A modo de sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
9. La ansiedad por evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

La esencia de la ansiedad por evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . 243
Antes de la cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Los rasgos comunes de las amenazas por evaluacin . . . . . . 244
La vulnerabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Estatus y orden de rango . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
La autoconfianza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Reglas y frmulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Reacciones protectoras automticas . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Fobias sociales y ansiedades sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Las paradojas de la ansiedad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
El miedo a ser evaluados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Las defensas primarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Diferenciar entre la fobia social y la agorafobia . . . . . . . . . . . 252
Situaciones que provocan sntomas fbicos . . . . . . . . . . 252
Sntomas somticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

Los fenmenos de la ansiedad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

La vergenza y la imagen social . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Miedo a perder el amor o ser abandonado . . . . . . . . . . . 258
La ansiedad por hablar en pblico . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
La ansiedad ante un examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
A modo de sntesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
PARTE II: Terapia cognitiva: tcnicas y aplicaciones . . . . . . . 267

por Gary Emery
10. Principios de la terapia cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Principio 1: La terapia cognitiva se basa en el modelo
cognitivo de los trastornos emocionales . . . . . . . . . . . . . . . . 270
Presentacin didctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Presentacin de la terapia cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Niveles de miedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Principio 2: La terapia cognitiva es breve y limitada
en el tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Principio 3: Una sana relacin teraputica es necesaria
para una terapia cognitiva eficaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Principio 4: La terapia supone un esfuerzo de
colaboracin entre el terapeuta y el paciente . . . . . . . . . . . 280
Principio 5: La terapia cognitiva utiliza sobre todo
el mtodo socrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Principio 6: La terapia cognitiva es estructurada y directiva 264
Principio 7: La terapia cognitiva es una terapia centrada-
en-los-problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
La conceptualizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Estrategias generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Principio 8: La terapia cognitiva se basa en el modelo
educativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Aprender a aprender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Principio 9: La teora y las tcnicas de la terapia
cognitiva se basan en el mtodo inductivo . . . . . . . . . . . . . . 297

ndice 13
Principio 10: El trabajo en casa constituye una parte

importantsima de la terapia cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . 298
11. Estrategias y tcnicas para la reestructuracin cognitiva . . . 301

Desarrollar la autoconsciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Guiar a los pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Estrategias y tcnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Contar los pensamientos automticos . . . . . . . . . . . . . . . 308
Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Tres enfoques bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Qu pruebas hay? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Hay otra manera de enfocar la situacin? . . . . . . . . . . . 318
Y si ocurriera? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
12. Modificar las imgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Imgenes inducidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Delinear modelos inadaptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Identificar las distorsiones cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . 330
Modificacin de las imgenes inducidas . . . . . . . . . . . . . 331
Tcnicas para modificar las imgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Tcnica de la interrupcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
La repeticin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Proyeccin en el tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Imgenes simblicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Decatastrofizar la imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Imgenes y pensamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Facilitar el cambio en las imgenes inducidas . . . . . . . . 343
Sustituir por imgenes positivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Sustituir por imgenes contrastantes . . . . . . . . . . . . . . . 345
La exageracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Modelos de afrontamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Imgenes para reducir la amenaza . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Huir de una alternativa peor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Estrategia mixta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Terapia del futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Ensayar los objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

13. Modificar el componente afectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

Aceptar las sensaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
Reducir la ansiedad de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Reducir la vergenza de mostrar ansiedad . . . . . . . . . . . 359
Normalizar la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Aceptacin activa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Identificar las emociones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Estrategias para la accin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Programas para la actividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366
Aumentar la tolerancia a la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . 367
Alcohol, estimulantes, dieta y estrs . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Conducta de afrontamiento inadaptiva . . . . . . . . . . . . . . 369
Auto-observacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
Auto-instrucciones positivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Grficos y diarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Ejercicios de concentracin (o de distraccin) . . . . . . . . 373
Mtodos de relajacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
La revisin emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Mtodos que utilizan imgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Las metforas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Revisin repetida fuera de la consulta . . . . . . . . . . . . . . . 382
Poseer las propias emociones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Razonamiento secuencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Razonamiento correlativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Razonamiento analgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Razonamiento emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
La ventaja secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
14. Modificar el componente conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Identificar los mecanismos protectores . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
La motivacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Explicarle al paciente el planteamiento teraputico . . . . 391
Bloques de aprendizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Recursos educativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Futilidad de la autoproteccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

ndice 15
Experimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
Pasos graduados o aproximacin gradual . . . . . . . . . . . . 397
Jerarqua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
Ayudas para exponerse (a la situacin temida) . . . . . . . . . . . . 400
Tcnica de iniciacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
La auto-instruccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
El ensayo conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
Utilizar a personas importantes para uno . . . . . . . . . . . 408
Ayudas tcnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
La evitacin cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
La tcnica de la decisin crtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
La sorpresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
La eleccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
La orientacin a la tarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Pensamiento conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
La tcnica del como si . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
La vergenza y otras experiencias temidas . . . . . . . . . . . . . . . 420
Desarrollar la autoconfianza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Asentir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Disentir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Hacer lo inesperado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
Cometer un error forma parte del espectculo . . . . . . . . 426
15. Reestructurar las principales suposiciones y problemas

del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Identificar las suposiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Los problemas ms importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Identificar los problemas ms importantes . . . . . . . . . . . 433
Reforzadores positivos y negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
La imagen dual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
Desarrollo de las preocupaciones principales . . . . . . . . . 437
La aceptacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
La competencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
El control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
La motivacin y las preocupaciones ms importantes . . . . . . 456

Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Apndice I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Apndice II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
ndice de nombres y conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Prlogo a la edicin espaola
La versin castellana del libro Trastornos de ansiedad y fobias.

Una perspectiva cognitiva de Aaron T. Beck y Gary Emery, con la
colaboracin de Ruth Greenberg, constituye un evento excepcional
para los lectores de habla hispana, que vern hecha realidad su
expectativa de leer este texto fundacional de la Terapia Cognitiva.
Es para mi un privilegio escribir este prlogo. Se trata de un cl-
sico que enriqueci la mirada sobre esta temtica, y con el correr del
tiempo nunca perdi vigencia. En la historia de la psicoterapia hay
textos que implican un aporte significativo al conocimiento, y se con-
vierten en anclas de referencia constante para el profesional. Esta-
mos sin dudas frente a uno de ellos.
El Dr. Aaron Beck, considerado el padre de la Terapia Cognitiva,
es la figura creativa de una teora y mtodo que revolucion la psi-
coterapia. Su paso por la historia de la psiquiatra y psicologa tam-
poco ser pasajero. Es claro que sus aportes constituyeron un hito
en la comprensin de la mente humana, y mantienen su valor en la
actualidad.
Escribir estas lneas me retrotraen a la historia de la psicoterapia
en la Argentina y a mi propia vida profesional. El psicoanlisis preva-

leca sobre otras lneas teraputicas en los aos 70. En ese momento,
mi tarea clnica y universitaria se rega por ese modelo. Sin embargo,
con una visin integrativa de la psicoterapia, me motivaba incursio-
nar en otros aportes. Los primeros escritos de autores cognitivos lle-
garon a mis manos a comienzos de los 80. Pero el impacto que me
provoc la lectura de Terapia cognitiva de la depresin fue determi-
nante en mi ruta. Me encontr frente a un maestro capaz de producir
una innovacin en la visin del problema, ampliando la teorizacin de
esta patologa desde un ngulo totalmente distinto. Fascinada por su
aporte y la claridad con la que transmita sus ideas, inici mi camino
en el cognitivismo. En esos aos, en la Argentina, los textos nos llega-
ban en ingls o los comprbamos en nuestros viajes. Con un grupo de
trabajo de profesionales apasionados por este nuevo enfoque, nos con-
vertimos en viajeros insaciables de conocimiento.
Cuando en 1985 apareci Trastornos de ansiedad y fobias, me di
cuenta de la dimensin que los aportes de Beck tendran para el por-
venir de la psicoterapia. Dotado de una mente privilegiada enrique-
ci la psicoterapia legalizando en un marco terico y tcnico lo que
algunos hacamos desde el sentido comn, pero que vivamos como
una hereja al marco conceptual vigente.
La primera parte del libro, escrita por el Dr. A. Beck desarrolla un
modelo explicativo de la complejidad de los trastornos de ansiedad y
de las fobias. Una redaccin fcil, tpica de los que tienen claridad
respecto de lo que quieren transmitir, conduce al lector a sentirse
atrapado en la trama narrativa.
La segunda parte, que corresponde a Gary Emery, es el comple-
mento perfecto. En ella se desarrollan los principios teraputicos,
estrategias y tcticas. Ruth Greenberg aporta lo valioso de su evalua-
cin crtica, as como sugerencias tcnicas y material clnico.
Con el objetivo de motivar al lector de habla hispana para sumer-
girse en este texto, enfatizar algunos de los conceptos que me
impactaron en su momento y an hoy me parecen los pilares de la
comprensin de estos trastornos.
Los invito a un viaje a travs de sus contenidos.

prLOGO A LA EDICIN ESPAOLA 21
Se parte de la funcin de la ansiedad en la adaptacin, explicando

cmo un mecanismo desarrollado para proteger al individuo se pue-
de volver en su contra.
Luego se desarrolla la temtica de los sntomas, su significado y
su aparicin en los desajustes perceptivos. Un concepto fundamental
es el procesamiento cognitivo para estimar el peligro y activar estra-
tegias. Son destacables las conceptualizaciones vinculadas al mode-
lo cognitivo de las reacciones a una amenaza, y la teorizacin sobre
estructuras cognitivas y reglas ansigenas.
La siguiente parada en el camino, un concepto atrapante: la vul-
nerabilidad, como una tendencia del individuo a devaluar su propia
capacidad de afrontar una situacin y exagerar el grado de amenaza.
En nuestro viaje, nos detenemos en los captulos que refieren a las
caractersticas del paciente ansioso, los rasgos del pnico, los signifi-
cados de las fobias, la agorafobia, las ansiedades por miedo a la eva-
luacin externa. La descripcin de estos cuadros es enriquecida por
conceptos originales expresados en una redaccin fluida y clara que
no deja dudas al lector.
En nuestro viaje llegamos a la segunda parte del libro. En este
tramo recorreremos los programas de tratamiento. Beck aclara: la
TC es ms que la suma de tcnicas, es un sistema de psicoterapia
basado en 10 principios. Solo teniendo claridad conceptual, se pue-
den explorar estrategias y tcnicas. En la ruta aparecen carteles
luminosos: reestructuracin cognitiva, desarrollo de la autoconcien-
cia, identificacin de pensamientos automticos, tcnica de registro,
interpretaciones alternativas, reatribucin, descatastrofismo, des-
centracin, ampliar la perspectiva, modificar imgenes, identificar
distorsiones cognitivas, aceptacin activa, autoinstrucciones, met-
foras. Increble la cantidad de recursos tcnicos para el profesional.
Con el correr de los aos, las ideas de Beck originadas en la obser-
vacin clnica demostraron tener un respaldo cientfico. Sus discpu-
los e innumerables grupos de profesionales en el mundo desarrollaron
teoras enriquecedoras y un enorme caudal de investigacin. Al decir
de Beck: se ha demostrado que la terapia cognitiva es eficaz para
una amplia gama de trastornos de ansiedad.

Considero que este libro debe formar parte en nuestra biblioteca

de las obras de consulta de los maestros de la psicoterapia. No solo
es fundamental para los que se inician en la profesin, sino tambin
un texto de referencia para los profesionales de experiencia.
Pocas veces en la historia de la psicologa aparece una figura
cuyas ideas originales son semillas que originan un movimiento de
tal magnitud. Su legado merece el mayor de los reconocimientos.
No existen ms de dos reglas para escribir:

tener algo que decir y decirlo
Oscar Wilde
Sara Baringoltz
Directora Centro de Terapia Cognitiva Buenos Aires
Fundadora de la Asociacin Argentina Terapia Cognitiva

Prlogo a la edicin de 2005
Desde la primera publicacin de este libro, un corpus importante

de obras ha respaldado en el plano emprico la teora y la terapia de
los trastornos de ansiedad. Aunque nuestro enfoque se bas princi-
palmente en la observacin clnica, sus principios han encontrado
un respaldo slido y amplio en la bibliografa especializada. Asimis-
mo, la continua investigacin ha perfilado dicho enfoque teraputi-
co. Adems, se ha demostrado que la terapia cognitiva es eficaz para
una amplia gama de trastornos de ansiedad: el trastorno de ansiedad
generalizada, el trastorno de pnico, el trastorno de estrs postrau-
mtico, la fobia social y la preocupacin patolgica por la salud o
hipocondra. Actualmente se acepta generalmente que las personas
con trastornos de ansiedad presentan sesgos cognitivos hacia las
amenazas que las hacen hipersensibles al peligro de su entorno y las
lleva a interpretar situaciones ambiguas como amenazadoras (abs-
traccin selectiva) o a exagerar amenazas menores (magnificacin).
La investigacin ha demostrado que, subyacente a estos errores cog-
nitivos, se encuentra todo un sistema de creencias disfuncionales
con relacin a un peligro.
David A. Clark y yo escribimos un artculo que ampliaba nuestro
modelo original proponiendo una secuencia en tres fases del proce-

samiento de la informacin(1). Dicho procesamiento, impulsado por

la activacin de esquemas cognitivos, pasa de ser automtico e
inconsciente a ser consciente y estratgico. Un rasgo ulterior en la
evolucin del enfoque cognitivo ha sido el desarrollo de modelos ela-
borados para cada uno de los trastornos de ansiedad especficos.
Investigadores britnicos como David M. Clark, Anke Ehlers, Paul
Salkovskis y Adrian Wells han ampliado asimismo estos modelos e
incrementado su especificidad. Concretamente, Clark ha perfilado el
modelo cognitivo original de pnico con el concepto de interpreta-
cin errnea y catastrofista de las sensaciones corporales(2). Y nues-
tra propia obra ha demostrado que el fijar por entero la atencin en
las experiencias fsicas y psicolgicas excluye un razonamiento rea-
lista respecto a su naturaleza benigna(3).
Comprender los trastornos de ansiedad y las fobias
Nuestra perspectiva cognitiva de los trastornos de ansiedad y las

fobias ha sido un importante estmulo para ms de veinte aos de
trabajo terico y emprico. Los nuevos modelos cognitivos de trastor-
nos de ansiedad se han inspirado en sus rasgos ms importantes,
como por ejemplo en el esquema cognitivo, o creencias, que predis-
pone a los individuos a procesar informacin de manera sesgada, as
como en la tendencia a centrar la atencin en la amenaza o a malin-
terpretar estmulos ambiguos. El modelo original ha generado sub-
siguientemente numerosas hiptesis verificables, y su longevidad es
una buena prueba de su capacidad explicativa a la hora de dar cuen-
ta de la fenomenologa de los distintos trastornos de ansiedad:
Sesgos de memoria. Varias lneas de investigacin emprica se han
destinado a validar determinados aspectos del procesamiento de
informacin sesgado descritos en este volumen. As, por ejemplo,
Emery y yo hemos descrito la manera en que individuos ansiosos
centran la atencin en la amenaza ignorando posibles recursos de
salvacin. Asimismo, varios experimentos que emplean la tarea de
stroop emocional e investigan tareas de deteccin han descubierto
que los individuos angustiados o ansiosos atienden selectivamente a

prLOGO A LA EDICIN DE 2005 25
estmulos semnticos y grficos de carcter amenazador(4). Ms

an, varios estudios que han empleado estmulos enmascarados de
contenido amenazador y neutral han revelado que los sesgos de aten-
cin se dan fuera de la conciencia(5). Estos estudios han confirmado
nuestra hiptesis de que estos sesgos son automticos y a menudo
escapan al control consciente. Tambin propusimos que los indivi-
duos ansiosos malinterpretaban como peligrosas situaciones que
eran neutrales. Esta hiptesis la han confirmado numerosos estu-
dios que demuestran que, cuando a personas ansiosas se les presen-
tan escenarios ambiguos que encierran un dao potencial, dichas
personas tienen mayor tendencia a considerar ms verosmiles las
explicaciones negativas o catastrofistas de determinados aconteci-
mientos que las personas no ansiosas(6).
Nuestra teora tambin sugera que la activacin de un conjunto
cognitivo inadaptivo deba sesgar toda la secuencia del procesamien-
to de informacin, desde la percepcin hasta la recuperacin de la
memoria a largo plazo. Algunos investigadores que examinan la
recuperacin intencional de informacin atinente a una amenaza
generalmente encuentran un sesgo de memoria en el trastorno de
ansiedad generalizada, aunque no as otros que siguen otras estrate-
gias de investigacin(7). Pero se han descubierto sesgos de memoria
sistemticos en el trastorno de pnico y en el trastorno de estrs pos-
traumtico(8). Otros investigadores han examinado asimismo la
memoria implcita, o determinados casos en los que estmulos ante-
riormente presentados influyen en la conducta de una persona cuan-
do sta no trata conscientemente de recuperar esa informacin. La
memoria implcita se demuestra cuando los participantes completan
races de palabras con palabras previamente evaluadas a mayor velo-
cidad de lo que cabra esperar de manera aleatoria; y la investigacin
demuestra que los individuos ansiosos lo hacen sobre todo cuando
completan races de palabras relacionadas con una amenaza (9).
Este tipo de sesgos de memoria implcita se han encontrado en todos
los trastornos de ansiedad(10).
Las imgenes. Los ltimos estudios confirman nuestra tesis de
que la imaginera es un mecanismo cognitivo importante que man-
tiene los sntomas de ansiedad. Ya dijimos que algunos pacientes con

trastornos de pnico tienen imgenes de miedo que acompaan a

sus pensamientos automticos negativos en los casos de ansiedad
aguda(1). Wells, Clark y Ahmed hablan de pacientes con fobias socia-
les que tienen recuerdos de situaciones sociales desde una perspecti-
va de observador fundamentalmente, lo que limita el grado en el que
atienden a aspectos de la conducta ajena en estos recuerdos que
potencialmente des-confirmaran creencias negativas sobre su
actuacin(12). Hirsch, Clark, Mathews y Williams han demostrado
asimismo que los sntomas de ansiedad aumentan y el rendimiento
objetivo disminuye cuando los individuos con fobia social mantienen
una imaginera negativa, en vez de neutral, durante las interacciones
sociales(13). As, los resultados del corpus de investigacin de la ima-
ginera relacionada con la ansiedad elevan la posibilidad de que la
activacin de imgenes amenazadoras juegue un papel sustancial-
mente distinto en diferentes patologas.
Asociaciones implcitas. Los estudiosos de la ansiedad han aplicado
las tareas de asociacin implcita al examen de las estructuras o esque-
mas cognitivos relacionados con el miedo en individuos con fobias
especficas(14). La tarea de asociacin implcita es una tarea inform-
tica de tiempo de reaccin que mide la fuerza de las asociaciones de
conceptos en la memoria, lo cual es otro indicador de procesamiento
esquemtico. La lgica subyacente a esta tarea es que los estmulos se
clasifican ms deprisa cuando el objetivo y los adjetivos cuadran con
las asociaciones automticas de los participantes (por ejemplo, araas
y mal) que cuando no cuadran (por ejemplo, araas y bueno). Teach-
man, Gregg y Woody han descubierto que los participantes aracnfo-
bos reaccionan ms deprisa a la asociacin de araas con descriptores
negativos que a la asociacin de serpientes con descripciones negati-
vas, y que los participantes ofidiofbicos siguen el modelo opuesto(15).
En su estudio de seguimiento, Teachman y Woody han sealado que
estas asociaciones implcitas estn atenuadas si se sigue una psicote-
rapia, lo que sugiere que las estructuras de esquemas relacionados con
la ansiedad se modifican con intervenciones psicosociales exitosas(16).
As, la tarea de asociacin implcita tiene la capacidad de ofrecer datos
que definen los parmetros y la estructura de esquemas inadaptivos
asociados con trastornos de ansiedad.

Atencin centrada en uno mismo. Existen pruebas empricas sufi-

cientemente slidas que sugieren que los individuos ansiosos mues-
tran sesgos de atencin hacia las amenazas del entorno, de modo que
detectan los peligros potenciales ms deprisa que los individuos no
ansiosos y centran la atencin en la amenaza a expensas de los est-
mulos neutrales o del factor seguridad. Cuando individuos social-
mente ansiosos se encuentran en una situacin embarazosa vuelven
la atencin sobre s mismos en vez de fijarse en el entorno(17). Este
cambio de atencin afecta al rendimiento en algunos casos, aumen-
tando la emocin negativa y activando cogniciones negativas(18).
Esta lnea de investigacin suscita la interesante nocin de que en la
fobia social se dan cita varios tipos de sesgo de atencin, cada uno de
los cuales es susceptible de tratamiento con la terapia cognitiva(19).
La fusin pensamiento-accin es la creencia de que pensamientos
y creencias inaceptables ejercen un influjo tangible en el mundo(20).
La fusin pensamiento-accin de probabilidad es la creencia segn
la cual el tener un pensamiento inaceptable aumenta la probabilidad
de que ocurra el acontecimiento adverso, mientras que la fusin
pensamiento-accin moral es la creencia segn la cual el tener un
pensamiento inaceptable es casi equivalente a haber llevado a cabo
dicho acto. Segn Shafran y Rackman, los ejemplos de fusin pensa-
miento-accin reflejan una responsabilidad percibida, e inflada, res-
pecto del dao. Ms an, la importancia de estos pensamientos se
suele interpretar de manera exagerada. Aunque es escaso el trabajo
emprico con muestras clnicas en este mbito de investigacin, los
estudios realizados sugieren que la fusin pensamiento-accin es
relevante para muchos trastornos de ansiedad, entre ellos el trastor-
no compulsivo obsesivo y el trastorno de ansiedad generalizada, as
como la depresin.
Trastornos de pnico
Hasta la fecha, la piedra angular de las teoras cognitivas del

pnico la han constituido las cogniciones con miedo desencadena-
das por experiencias fsicas y psicolgicas, como las que se describen

en este volumen, o tambin por interpretaciones falsas y catastrofis-

tas de estas sensaciones, tal y como las describe D.M. Clark(21). Si
bien este tipo de reaccin a las sensaciones fisiolgicas constituye
una caracterstica importante de los trastornos de pnico, represen-
ta slo uno de los procesos cognitivos presentes en los mismos. Las
creencias inadaptivas conforman otra capa de cognicin que predis-
pone a los individuos ansiosos a malinterpretar sentimientos ambi-
guos a la vez que procesa esta informacin de manera sesgada.
Recientemente, nuestro grupo ha aportado pruebas en el sentido de
que los pacientes con pnico suscriben en efecto estas creencias aun
cuando no se encuentren en un estado de ansiedad aguda, y de que
el grado en el que estas creencias son caractersticas de ellos mismos
decrece en el transcurso de la terapia cognitiva(22). Cuando se activa
una creencia como, por ejemplo, un latido acelerado significa que
me va a sobrevenir un ataque al corazn, es probable que el indivi-
duo experimente ansiedad o tambin pnico, siempre y cuando se d
un tercer componente. Este imprescindible tercer componente es la
fijacin total de la atencin del paciente en las sensaciones y sus
interpretaciones. Un estudio realizado por Wenzel, Sharp, Sokol y
Beck, para el que han empleado el Cuestionario de Fijacin de la
Atencin, una medida de auto-informe objetiva, ha validado este
enfoque del pnico(23).
En una presentacin ampliada de nuestra teora cognitiva del
pnico, yo seal que los individuos con trastorno de pnico se
caracterizan por un problema cognitivo relativamente excepcional:
tienen la atencin fijada en su experiencia subjetiva (mareo, palpita-
ciones, etctera). Esta fijacin tiene como resultado la incapacidad
para acceder a informacin correctiva, as como para razonar y
emplear un enfoque racional susceptible de evaluar sus pensamien-
tos atemorizantes(24). Esta fijacin de la atencin es una perturba-
cin del procesamiento, que es independiente de pensamientos
concretos pero que trastoca la capacidad de reevaluar las cognicio-
nes hipervalentes. Este fenmeno lo describ como una disociacin
de los procesos reflectivos de nivel-ms-elevado respecto del proce-
samiento cognitivo automtico, a la vez que haca hincapi en que los
pacientes con pnico carecen de capacidad para reflexionar sobre lo

que est ocurriendo y para distanciarse de sus miedos en mitad de

un ataque(25). Su auto-absorcin en su miedo predomina sobre su
capacidad para emplear tcnicas susceptibles de realizar valoracio-
nes realistas.
As, el modelo completo del pnico consiste (a) en cogniciones de
miedo respecto a experiencias fsicas o mentales ambiguas, (b) en
subrayar actitudes disfuncionales respecto a amenazas mdicas, y
(c) en la fijacin total en el significado de estas experiencias.
Fobias sociales y otras patologas
Los modelos cognitivos de fobia social estn construidos sobre

nuestra nocin de crculo vicioso al afirmar que las personas social-
mente ansiosas centran la atencin en sus sntomas de ansiedad
durante situaciones evaluadoras(26). Este centrarse en ellas mismas
les hace perderse importantes pistas sociales y experimentar un decre-
mento objetivo en su actuacin social. Wells ha contribuido de mane-
ra importante a nuestra comprensin de la fobia social al distinguir
entre dos tipos de preocupacin(27). El tipo I se refiere a la preocupa-
cin por acontecimientos externos mientras que el tipo II se refiere a
la creencia negativa sobre el hecho de preocuparse. Por ejemplo, Si
me preocupo, ocurrirn cosas malas. Por su parte, Riskind ha respal-
dado a nivel emprico este concepto del aspecto acechador de la
amenaza presente en la ansiedad(28). Finalmente, se han propuesto
modelos cognitivos especficos para otros estados relacionados con la
ansiedad, entre los que destaca la formulacin de la comprobacin
compulsiva y del trastorno del estrs postraumtico(29).
Terapia cognitiva de los trastornos de ansiedad
Desde la publicacin de este volumen, se han llevado a cabo

numerosas investigaciones acerca de la aplicacin de las tcnicas
cognitivas y conductuales a los trastornos de ansiedad. Muchos de
estos estudios se han inspirado, para su marco terico y muchas de

sus tcnicas, en captulos importantes de este libro. Otros estudios,

como por ejemplo los de Barlow y Borkovec y sus colegas, se han rea-
lizado desde una perspectiva conductual pero empleando muchas de
las estrategias cognitivas aqu descritas. Estos investigadores han
aplicado la expresin terapia de conducta cognitiva para describir
su enfoque particular. Las reseas bibliogrficas generalmente des-
criben los distintos enfoques, incluido el de la terapia cognitiva, bajo
la etiqueta de terapia cognitivo conductual. El empleo de esta deno-
minacin puede inducir a error, pues unas veces denota un trata-
miento basado en el modelo cognitivo y otras describe un paquete de
tcnicas cognitivas y conductuales basadas en un modelo conduc-
tual o un marco terico que no son en absoluto especficos.
Sobre estos enfoques consolidados ha habido un nmero sufi-
ciente de estudios para garantizar un meta-anlisis, en el cual se
combinan las muestras de cada uno de dichos estudios para ofrecer
un nmero de casos suficientemente grande para certificar la impor-
tancia y superioridad estadstica de la terapia cognitivo conductual
(TCC) sobre los controles. Estos estudios tambin ofrecen magnitu-
des de efecto. Una magnitud de efecto de 1,0, por ejemplo, significa
que el 87% de los pacientes del grupo TCC han mejorado ms que los
incluidos en el grupo de control. Los meta-anlisis llevados a cabo
por Chambless y Gillis (1993) y Chambless y Peterman (2004), as
como por Gould y otros (1997), indican que la TCC es superior a los
controles en el trastorno de ansiedad generalizada y en el trastorno
de pnico(30).
A fin de evaluar el impacto clnico de la terapia cognitiva de los
trastornos de ansiedad en las pruebas clnicas, nos hemos propuesto
segregar los estudios que utilizaban explcitamente la formulacin
cognitiva.
El trastorno de ansiedad generalizada. Los estudios empricos han
demostrado que la terapia cognitiva es un tratamiento eficaz del
trastorno de ansiedad generaliza. En uno de los primeros estudios
controlados (Butler, Cullington, Hibbert, Klimes y Gelder, 1987) se
compar a pacientes que tenan un programa de gestin de ansiedad
con un grupo control de lista de espera, y se hall una amplia mag-

nitud de efecto del tratamiento y una mejora muy importante en la

ansiedad y la depresin. Estos datos se repitieron posteriormente al
administrar el programa cognitivo conductual al grupo de lista de
espera. Las ganancias de tratamiento basadas en un promedio de 8,7
sesiones las mantuvieron ambos grupos tras un seguimiento de seis
meses. Durante este seguimiento, se estudi la contribucin relativa
de los componentes del tratamiento cognitivos y conductuales(31). A
un total de cincuenta y siete sujetos se les aplic aleatoriamente un
tratamiento cognitivo conductual (modelado sobre nuestra terapia
cognitiva), una terapia conductual o un grupo control de lista de
espera. Los datos obtenidos de estos tratamientos, aplicados indivi-
dualmente, indicaron una clara ventaja para la terapia cognitiva
sobre la terapia conductual basada en medidas de resultado de ansie-
dad, depresin y cognicin. Es interesante notar que, mientras que
se ausentaron bastantes sujetos del grupo de terapia conductual
(16%), no se observ ningn abandono en el grupo de terapia cogni-
tiva. Los datos tras seis meses de seguimiento indicaron el manteni-
miento de los beneficios del tratamiento.
Durham y Turvey haban realizado un estudio similar en 1987.
Sus hallazgos, basados en dividir aleatoriamente a cuarenta y un
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada en dos grupos: uno
de terapia cognitiva y otro de terapia conductual, no arrojaron nin-
guna diferencia importante entre los dos grupos una vez finalizado
el tratamiento. Sin embargo, en el transcurso de los seis meses de
seguimiento, los pacientes de la terapia cognitiva o bien mantuvieron
ganancias de tratamiento o incluso mejoraron en un gran nmero de
medidas de resultado, mientras que los pacientes de la terapia con-
ductual volvieron al estado anterior al tratamiento. En un estudio
posterior, se evalu el valor y la relacin coste-eficacia de la terapia
cognitiva en comparacin con la terapia psicodinmica(32). Los
resultados indicaron la superioridad de la terapia cognitiva sobre la
psicoterapia analtica. Otros pacientes adscritos a la terapia cogniti-
va tambin mostraron niveles ms altos de cambio clnicamente
importante en comparacin con el grupo de gestin de ansiedad tras
un ao de seguimiento (33). Se descubri de nuevo que los pacientes
de la terapia cognitiva haban mejorado ms. Adems, se advirtieron

tambin importantes reducciones en el uso de medicamentos y acti-

tudes ms positivas hacia el tratamiento en los pacientes de terapia
cognitiva. Un importante estudio de resultado a largo plazo de la
terapia cognitiva (basado en datos conseguidos tras un perodo de
seguimiento de entre ocho y catorce aos) mostr asimismo unos
niveles claramente inferiores de gravedades sintomticas y de afecto
negativo en los pacientes que reciban terapia cognitiva(34).
En un estudio publicado con anterioridad (Power, Jerrom, Simp-
son, Mitchell y Swanson, 1989), a ciento un pacientes con trastorno
de ansiedad generalizada se les aplic aleatoriamente uno de los cin-
co tratamientos siguientes: 1) diazepam, 2) pastillas placebo, 3) tera-
pia cognitivo conductual, 4) diazepam ms terapia cognitivo
conductual, y 5) placebo ms terapia cognitiva(35). Los datos de
post-tratamiento y de seis meses de seguimiento demostraron la
superioridad de la terapia cognitiva sola.
Estos datos se vieron respaldados por un estudio publicado des-
pus (Power, Simpson, Swanson, Wallace, Fristner y Sharp, 1990),
que comparaba la eficacia relativa de la terapia cognitiva, el diaze-
pam y la pastilla placebo en treinta y un pacientes con trastorno de
ansiedad generalizada(36). Se descubrieron magnitudes de efecto
ms grandes para la terapia cognitiva. Estas ganancias de tratamien-
to se mantuvieron de nuevo en pacientes de terapia cognitiva que
manifestaron una necesidad ms baja de subsiguientes intervencio-
nes psicotrpicas y teraputicas en los doce meses de seguimiento.
Trastorno de pnico. La terapia cognitiva del trastorno de pnico
se basa en nuestro modelo de tratamiento as como en las adaptacio-
nes posteriores de Clark y Salkovskis (1991)(37). La utilidad de las
intervenciones cognitivas para el tratamiento del trastorno de pni-
co ha sido objeto de varios estudios(38). Con relacin a la terapia cog-
nitiva, Levitt, Hoffman, Grisham y Barlow han notado grandes y
globales magnitudes de efecto para la frecuencia del pnico, para el
miedo al miedo y para la ansiedad generalizada(39). Los datos de
seguimiento de uno de los doce meses han revelado el mantenimien-
to de las ganancias de tratamiento o incluso una ulterior mejora en
pacientes que reciben terapia cognitiva.

Los efectos a corto y largo plazo de la terapia cognitiva centrada

en el trastorno de pnico se han investigado en un estudio realizado
por nuestro grupo(40). A treinta y tres pacientes diagnosticados con
trastorno de pnico los dividimos de manera aleatoria en dos gru-
pos: uno de terapia cognitiva centrada en el individuo y otro de psi-
coterapia de apoyo breve. Pues bien, se descubrieron reducciones
significativamente mayores en sntomas de pnico y ansiedad gene-
ral en pacientes de terapia cognitiva. El resultado tras ocho semanas
de tratamiento fue un 71% de pacientes sin pnico dentro del grupo
de terapia cognitiva por un 25% dentro del grupo de psicoterapia de
apoyo. Son particularmente notables los datos tras un ao de segui-
miento: un 87% de los pacientes de terapia cognitiva no haba tenido
ningn ataque de pnico. Unos resultados parecidos (un 79% sin
pnico) se obtuvieron con pacientes de psicoterapia de apoyo des-
pus de ser tratados con terapia cognitiva.
La terapia cognitiva se compar despus con otros tratamientos
psicolgicos y farmacolgicos. Clark y otros aplicaron aleatoriamen-
te a sesenta y cuatro pacientes con trastorno de pnico terapia cog-
nitiva, relajacin aplicada, imipranima o control en lista de espera(41).
Tres meses despus, la terapia cognitiva era superior tanto a la imi-
pramina como a la relajacin aplicada. Quince meses despus, los
beneficios del tratamiento cognitivo se mantenan todava y se reco-
nocan superiores tanto a la relajacin aplicada como a la imiprani-
ma. Una versin ms breve de la terapia cognitiva se demostr
tambin eficaz en el tratamiento del trastorno de pnico. Clark y
otros (1999) evaluaron la eficacia de un protocolo de terapia cogniti-
va plena y de un protocolo de terapia cognitiva breve frente a un gru-
po control de lista de espera(42). Los resultados, basados en un total
de cuarenta y tres pacientes, certificaron la superioridad de la tera-
pia cognitiva ofrecida tanto en formato pleno como breve en todas
las medidas. Ambos tratamientos arrojaron unas magnitudes de
efecto muy grandes y casi idnticas (aproximadamente 3,0). Los
beneficios del tratamiento en las dos variedades de terapia cognitiva
se mantuvieron igualmente tras doce meses de seguimiento.
Trastorno de estrs postraumtico (TEPT). Ehlers y Clark (2000)
han suministrado una terapia basada en la teora y personalizada

para el TEPT basada en el modelo cognitivo. Hasta la fecha, la terapia

cognitiva para el tratamiento del TEPT se ha visto validada emprica-
mente por cuatro estudios (Ehlers, Clark, Hackmann, McManus y
Fennell, en fase de impresin, estudios 1 y 2; Ehlers, Clark, Hackman
y otros, 2003; Gillespie, Duffy, Hackmann y Clark, 2002)(43). Las
dimensiones de efecto globales referidas de pre-tratamiento a post-
tratamiento han sido notables y consistentemente amplias (van de 2,5
2,82). Los datos de seguimiento son alentadores en cuanto que refle-
jan el mantenimiento de estos sustanciales beneficios del tratamiento.
Los datos empricos ms recientes sobre la utilidad de un progra-
ma de tratamiento cognitivo para pacientes con TEPT son los apor-
tados por Ehlers, Clark, Hackmann, McManus y Fernell(44). Estos
autores haban dado fe anteriormente de mejoras muy importantes
para el TEPT y la depresin, as como para sntomas de ansiedad en
una serie de casos consecutivos de veinte pacientes con TEPT.
Recientemente, han dado a conocer sus hallazgos basados en una
prueba controlada aleatoria en la que se comparaba la terapia cogni-
tiva con una variedad de lista de espera. La terapia cognitiva ha dado
como resultado unas reducciones importantes en sntomas de TEPT,
discapacidad, depresin y ansiedad tras seis meses de seguimiento.
El resultado del tratamiento estaba relacionado con cambios en cog-
niciones postraumticas disfuncionales de los pacientes, tal y como
se esperaba sobre la base del modelo cognitivo.
Otro respaldo importante para el modelo cognitivo de interven-
cin lo ha suministrado otra prueba controlada aleatoria, centrada
en recientes TEPT en supervivientes de accidentes de vehculos
motorizados(45). Varios pacientes con TEPT fueron tratados o bien
con terapia cognitiva o con un librito de autoayuda de terapia cogni-
tivo conductual o con evaluaciones repetidas, y se descubri que la
terapia cognitiva era la ms eficaz para reducir sntomas de TEPT,
discapacidad, depresin y ansiedad. Durante un seguimiento de nue-
ve meses, los pacientes de la terapia cognitiva mantuvieron sus bene-
ficios s y muy pocos se clasificaron para un diagnstico de TEPT.
Tambin se ha investigado empricamente la eficacia del modelo
cognitivo propuesto por Ehlers y Clark (2000) suministrando trata-

miento cognitivo a una serie consecutiva de noventa y un pacientes

con TEPT que haban sido vctimas del atentado con coche bomba de
Omagh, Irlanda del Norte, en agosto de 1998(46). Una media de ocho
sesiones de terapia cognitiva suministradas por el experimentado
Equipo de asistencia psicolgica a los afectados por el atentado de
Omagh tuvo como resultado importantes mejoras en TEPT, compa-
rables a datos suministrados en anteriores pruebas de investigacin.
La terapia cognitiva de la fobia social basada en nuestro trabajo
ha sido igualmente objeto de amplia atencin en el transcurso de la
ltima dcada. Segn D.M. Clark, un nmero importante de pacien-
tes no consigue beneficiarse de las opciones de tratamiento actua-
les(47). Y, segn Heimberg y otros, responden al tratamiento menos
del 60% de sus pacientes tratados en grupos de terapia cognitivo con-
ductual(48). Comprender los factores cognitivos subyacentes a la
fobia social es importante para tratar a pacientes que no consiguen
responder a mtodos cognitivos conductuales combinados y para
obtener un cambio cognitivo global(9). Los tratamientos cognitivos
basados en este modelo se han revelado eficaces en estudios de casos
concretos de pacientes socio-fbicos(50).
D.M. Clark ha evaluado la eficacia de esta intervencin cognitiva
en el tratamiento de quince casos, referidos consecutivamente, de
fobia social(51). El tratamiento consista en diecisis sesiones, y las
dimensiones de efecto pre-post fueron bastante amplias, con una
mejora sustancial generalizada. Con posterioridad, D.M. Clark y
otros han dado a conocer sus hallazgos en una prueba controlada
por placebo y aleatoria de terapia cognitiva frente a la fluoxetina en
el tratamiento de la fobia social(52). Aunque se ha notado una impor-
tante mejora para las tres variedades de tratamiento, la terapia cog-
nitiva se ha revelado superior en el tratamiento medio y posterior
para todas las medidas de fobia social. Esta superioridad ha persisti-
do en un seguimiento de doce meses. Por su parte, Scholing y Emme-
lkamp han tratado aleatoriamente a setenta y tres pacientes con fobia
social con 1) exposicin en vivo, con 2) terapia cognitiva seguida de
exposicin en vivo, o con 3) terapia cognitivo-conductual en el que
ambos componentes estn integrados desde el principio(53). Segn
los datos obtenidos despus de tres meses de seguimiento, la mayor

mejora la ha registrado el tratamiento en grupo consistente en tera-

pia cognitiva, seguido de la exposicin en vivo. Curiosamente, el
menor progreso lo ha registrado el grupo integrado.
Ansiedad por la salud. Nuestra teora cognitiva de la ansiedad
(1985) ha contribuido de manera importante a la comprensin y tra-
tamiento de la hipocondra, una forma de ansiedad por la salud per-
sistentemente grave(54). Las intervenciones cognitivas de la ansiedad
por la salud pretenden cambiar los parmetros distorsionados del
pensamiento con debates y experimentos conductuales ideados y lle-
vados a cabo en colaboracin (Barsky, Geringer y Wool, 1988; Salko-
vskis, Warwick y Deale, 2003)(55). Warwick, Clark Cobb y Salkovskis
(1996) han aplicado aleatoriamente a treinta y dos pacientes la terapia
cognitiva o el control de lista de espera, y se ha constatado una mejo-
ra o ganancias importantes en pacientes con un tratamiento activo,
ganancias que se han mantenido durante los tres meses de segui-
miento. En otra prueba controlada (D.M. Clark y otros, 1998), la tera-
pia cognitiva conductual se ha comparado con un paquete de gestin
del estrs y un grupo de control de lista de espera(56). Se han registra-
do ganancias importantes en varias medidas clave para la variedad
cognitiva conductual, ganancias mantenidas por los pacientes duran-
te el ao de seguimiento. Por su parte, Avia y otros (1996) hablan de la
prueba controlada de una intervencin educativa cognitiva de grupo
en la que los pacientes que reciban tratamiento cognitivo mostraban
una importante disminucin de los temores relacionados con la enfer-
medad, los sntomas somticos y las creencias disfuncionales, regis-
trndose efectos positivos a largo plazo asimismo durante el ao de
seguimiento(57). Basndose en un estudio controlado aleatorio de
ciento dos pacientes tratados con seis sesiones de terapia cognitivo
conductual, y de ochenta y cinco pacientes tratados con atencin
mdica habitual, Barsky y Ahem (2004) hablan de efectos de trata-
miento clnicamente importantes(58). Tras doce meses de seguimien-
to, los datos indican niveles significativamente inferiores de ansiedad
relacionada con la salud y de creencias de carcter hipocondriaco en
pacientes que reciben intervenciones conductuales cognitivas.
En suma, pues, que el marco terico suministrado en este volu-
men se ve respaldado por una gran cantidad de pruebas y estudios.

Ms an, al perfilarse y ampliarse ulteriormente el modelo cognitivo

bsico, ha aumentado nuestra comprensin no slo del trastorno de
ansiedad generalizada y del trastorno de pnico sino tambin del
trastorno de estrs postraumtico, de la fobia social y de la hipocon-
dra. La aplicacin clnica de teoras y estrategias a cada uno de
estos trastornos demuestra que estamos ante los enfoques psicotera-
puticos preferidos.
Notas
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Prlogo a la edicin de 1985
El fenmeno de la ansiedad lleva varios siglos reclamando la aten-

cin de los escritores. Durante los ltimos aos, un alud de publica-
ciones ha abordado este tema, sirviendo incluso de ttulo para la
sinfona de Leonard Bernstein The Age of Anxiety (Tiempos de ansie-
dad). La importancia de la ansiedad para la conducta, tanto normal
como anormal, resulta asimismo refrendada por el papel primordial
que le asigna toda una variedad de teoras de aprendizaje y psicoa-
nalticas.
Este volumen es un intento por comprender la ansiedad desde
una perspectiva algo diferente. La tesis principal es que la cognicin,
o el procesamiento de informacin, es un proceso esencial de la
adaptacin. Cuando existe una perturbacin en el mecanismo de la
cognicin, se da la consiguiente perturbacin en el sentir y la con-
ducta. Ms an, segn nuestra perspectiva cognitiva, la correccin
de una perturbacin en el pensamiento alivia las perturbaciones en
el sentir y la conducta.
Asignar un papel primordial a la cognicin o al procesamiento de
informacin suscita varias cuestiones. Cmo se desarroll un apa-
rato que poda hacer a los seres humanos tan magnficamente capa-

ces de adaptarse a los peligros del entorno y al mismo tiempo de

hundirse en penalidades indeseadas en forma de ansiedad, depre-
sin y otros trastornos psicolgicos? O tambin, cmo unas presun-
tas perturbaciones en el procesamiento de informacin pueden
explicar los distintos sntomas de los trastornos de ansiedad? Final-
mente, qu se puede hacer para invertir dichos trastornos?
Este libro quiere ser el reflejo de un cambio relativamente recien-
te producido en el Zeitgeist de las ciencias conductuales. Tras hacer
exclusivamente hincapi en el afecto, la motivacin y la conducta,
hemos pasado a centrar ms bien la atencin en la adquisicin, cla-
sificacin, interpretacin y almacenamiento de la informacin. Este
cambio la denominada revolucin cognitiva ha producido un fuer-
te impacto en disciplinas tan diversas como la antropologa, la pisco-
loga social, la ciencia poltica, la psicologa clnica y el psicoanlisis.
El presente libro se divide en dos partes. La primera, escrita por
m en solitario, aborda el cuadro clnico de los trastornos de ansie-
dad y de las fobias a la vez que ofrece un modelo explicativo para dar
cuenta de la rica complejidad de estos fenmenos. La segunda parte,
escrita por Gary Emery, se detiene en los principios teraputicos, las
estrategias y las tcticas desarrolladas sobre la base del modelo cog-
nitivo de los trastornos de ansiedad y de las fobias.
Un tema importantsimo de la parte I es la aparente perversidad
de algunos sistemas que se desarrollaron para proteger al individuo
pero que evolucionaron de tal manera que se volvieron en su contra.
Intentar demostrar cmo los sntomas de ansiedad son sendas
manifestaciones de mecanismos de supervivencia dirigidos por los
procesos cognitivos. El valor adaptativo del procesamiento de infor-
macin se puede observar ya en seres relativamente simples como la
ameba y el paramecio, que estn programados para tomar decisio-
nes rpidas a fin de ajustarse a los cambios del entorno. En los huma-
nos, un proceso anlogo filtra datos relevantes, toma decisiones y
pone en marcha una conducta adaptativa; tambin juega un papel
importante en la generacin de la ansiedad.
En la parte I se sostiene que las respuestas, innatas o pre-progra-
madas, son tan relevantes para los humanos como para los organis-

mos unicelulares. La importancia de la conducta pre-programada en

animales no humanos es algo generalmente aceptado. Algo ms dif-
cil puede ser aceptar la nocin de que, en gran medida, los humanos
funcionan de manera similar a otros animales. Los procesos psicol-
gicos conscientes son pocos la mayora son involuntarios. En nin-
gn otro mbito es tan evidente el funcionamiento de estos procesos
no volitivos como en los trastornos de ansiedad, en los que, por nin-
guna razn aparente, uno puede quedarse repentinamente mudo,
con la mente en blanco o completamente paralizado. En esta seccin,
intentar desentraar el misterio de reacciones tan paradjicas.
La parte I adopta un enfoque abierto de la causa de la ansiedad.
No sealamos ningn factor cognitivo como causante de los tras-
tornos de ansiedad. Aunque los procesamientos cognitivos aberran-
tes producen toda una variedad de sentimientos e inhibiciones
desagradables, dichos mecanismos los desencadena tambin toda
una variedad de factores. En el futuro, habr que delinear el papel de
la herencia, la experiencia y los factores hormonales en la activacin
de estos mecanismos.
En la primera parte de este libro intentar explicar cmo un apa-
rato desarrollado para fines de supervivencia es capaz de producir
tanta angustia en el individuo. En el primer captulo se definen
varios trminos y conceptos, particularmente la distincin entre
miedo y ansiedad, o miedo realista e irrealista, as como las diferen-
cias en la movilizacin del peligro, tanto presente como futuro. Se
har especial hincapi en la funcin de la ansiedad con respecto a la
adaptacin.
En el segundo captulo se analizan los sntomas como manifesta-
ciones de la hiperactividad de ciertos sistemas vitales. El funciona-
miento de estos sistemas se da en toda una variedad de modelos que
desempean distintas funciones. Slo cuando se produce un des-
ajuste sustancial entre la percepcin del entorno y las caractersticas
reales de dicha percepcin se produce una perturbacin psicolgica.
El problema de este desajuste es objeto del captulo 3, que se cen-
tra en la relacin entre el pensamiento, por una parte, y la afectivi-
dad y la conducta, por la otra. En este captulo 3 se hace hincapi en

la importancia del procesamiento cognitivo para estimar el peligro y

activar estrategias primitivas que le hagan frente. En el captulo 4
se desarrolla la tesis de que en los trastornos de ansiedad se activa
un nuevo programa o modo. El modo cognitivo deja su sello en la
manera en que se procesa buena parte del aporte ambiental. As,
ciertos conjuntos de normas se usan para clasificar como peligros
acontecimientos relativamente inocuos; las normas tienden a exage-
rar la probabilidad as como el grado de peligrosidad en situaciones
levemente amenazadoras.
En el captulo 5 se explora un problema psicolgico clave en los
trastornos de ansiedad; a saber, la generalizada sensacin de vulne-
rabilidad. De sta se habla primero en tanto en cuanto que es una
tendencia del individuo a devaluar su capacidad para resolver pro-
blemas as como para exagerar el grado de amenaza en una situacin
problemtica. Las conductas disfuncionales se ven como funciones o
estrategias bsicas para la autoproteccin. Lo ms probable es que
los parmetros auto-protectores se movilicen en mbitos donde el
individuo se siente especficamente vulnerable. Estos mbitos vulne-
rables, que abarcan sectores pblicos y privados, consisten especfi-
camente en las amenazas a la vinculacin social de una persona o a
su sentido de la individualidad, su libertad o su identidad.
Estos captulos constituyen el cimiento terico para la compren-
sin de los trastornos de ansiedad generalizados debatidos en el cap-
tulo 6. La exploracin de los pensamientos e imgenes automticos
de un paciente revela sus temores especficos y sus peculiares cons-
trucciones de situaciones problemticas. Se debatir la diferencia-
cin entre un trastorno de ansiedad generalizada y la depresin desde
los puntos de vista de una imagen personal ms positiva, desde una
perspectiva de futuro ms optimista y desde los recuerdos ms agra-
dables de experiencias pasadas por parte del paciente ansioso. Se
prestar una atencin especial a la tendencia del paciente ansioso a
criticarse por deficiencias o actuaciones (autoacusacin conductual)
especficas, por contraposicin al depresivo, que tiene ms probabili-
dades de atribuir sus problemas a una deficiencia global, estructura-
da (acusacin caracteriolgica). La relacin entre los trastornos de
pnico y los trastornos de ansiedad generalizada se debatir desde el

punto de vista de un rasgo fundamental del pnico centrado en (mal)

interpretar las sensaciones fisiolgicas internas como indicadoras de
una grave amenaza a la vida o al equilibrio psicolgico.
En el captulo 7 se habla de las fobias simples y se pasa revista a
los diversos significados de cada una de las fobias ms frecuentes.
Tambin se trata acerca de la importancia del sistema de creencias
dual, por el que un individuo puede creer que la situacin fbica no
es peligrosa mientras se halla lejos de ella pero puede cambiar de
parecer al acercarse a dicha situacin. El peligro que la persona atri-
buye a la situacin lo demuestran a menudo tanto sus imgenes
visuales como sus pensamientos automticos.
El captulo 8 trata del enigma de la agorafobia. Se cree que esta
patologa deriva de una combinacin de varios factores, entre ellos el
miedo que se tiene a estar en lugares extraos, la tendencia a inter-
pretar sensaciones internas desagradable o inexplicables como seal
de una patologa grave, el impulso a escapar a lugares seguros cuan-
do se est experimentando ansiedad y la dependencia de un cuida-
dor que ayude a hacer frente al problema.
Las ansiedades por miedo a la evaluacin las ansiedades socia-
les, la ansiedad por tener que hablar en pbico y la ansiedad por los
exmenes son objeto de estudio en el captulo 9. El comn denomi-
nador de cada uno de estos mbitos problemticos es el peligro a
que los dems evalen la propia capacidad, y ser categorizados as
como inferiores o inadecuados. Se presta asimismo especial aten-
cin a las fantasas catastrofistas asociadas a las posibles conse-
cuencias de un rendimiento por debajo de la media y a la preocupacin
por vernos saboteados por inhibiciones internas cuando estamos
pensando y hablando.
La parte II versa acerca de un programa de tratamiento basado
en el modelo terico de los trastornos de ansiedad desarrollado en la
parte I. En el captulo 10 presentamos los principios operativos de la
terapia cognitiva e introducimos tcnicas tratadas con ms deteni-
miento en ulteriores captulos. En el captulo 11 se describen los
enfoques bsicos de la reestructuracin cognitiva en los trastornos
de ansiedad. En el captulo 12 se presentan tcnicas destinadas a

abordar el componente de la imaginera en la ansiedad y a utilizar la

imaginera para aliviar un trastorno. Los componentes afectivos y
conductuales de la ansiedad se abordan en los captulos 13 y 14 res-
pectivamente. En el captulo 15 se describe un segundo nivel de rees-
tructuracin cognitiva, el de las preocupaciones ms importantes y
las suposiciones subyacentes del paciente.
Este libro lo concebimos el doctor Emery y yo en 1978, poco des-
pus de terminar Cognitive Therapy of Depressin (Terapia cognitiva
de la depresin), cuando desarrollamos un manual de tratamiento
para la ansiedad siguiendo un formato similar al empleado para el
manual descrito en dicho libro. Concluida la primera versin del
manual de tratamiento para la ansiedad, nos dispusimos a probar
varias estrategias y tcnicas con pacientes del Centro para la Terapia
Cognitiva de Filadelfia. Recibimos un valiossimo respaldo por parte
de los colegas de este centro y de otros colegas. Sobre la base de esta
experiencia, revisamos el manual a travs de dos versiones adiciona-
les. La versin definitiva del manual de tratamiento (Beck y Emery),
concluida en 1979, ha sido utilizada desde entonces por numerosos
facultativos e investigadores.
A partir de dicho ao, Emery y yo departimos largo y tendido
mientras revisbamos y amplibamos el manual. Aunque cada uno
gravitaba sobre un componente distinto a la hora de escribir, ello no
obstaculiz, sino todo lo contrario, la organizacin y culminacin
del presente volumen. Mi inters personal era principalmente el an-
lisis terico, mientras que, a causa de su prctica clnica, Emery esta-
ba ms capacitado para evaluar y perfilar las distintas tcnicas de la
terapia. Aunque la versin definitiva del libro es un ejemplo de cola-
boracin, la primera parte lleva el sello de mi pensamiento mientras
que la segunda refleja claramente su pensamiento y experiencia. Por
esta razn, cada cual es el autor designado de su parte respectiva.
A lo largo del desarrollo y preparacin del libro, Ruth L. Green-
berg ha sido valiossima para nosotros por sus sugerencias tcnicas,
sus ancdotas clnicas, el material adicional de texto aportado y su
evaluacin crtica, tan necesario todo ello para un texto de estas
caractersticas.

Son muchas las personas que han contribuido asimismo al desa-

rrollo y preparacin de este volumen. Queremos dar las gracias en
especial a los antiguos compaeros del Centro para la Terapia Cog-
nitiva, que participaron en los seminarios semanales en los que se
debatieron muchas de las ideas incorporadas finalmente en el libro.
Adems de estas contribuciones, yo recib de muchos de mis colegas
una retroalimentacin fundamental para varios aspectos de la for-
mulaciones tericas aqu expuestas. Entre quienes han aportado su
comprensin y sabidura, citaremos slo a unos pocos, entre los que
destacan David M. Clark, Barbara Fleming, Michael Mahoney, Brian
Shaw, Elise Sutter y Johan Rush. Algunas secciones, como por ejem-
plo el captulo sobre la agorafobia, son el reflejo de las aportaciones
de veinticinco facultativos y cientficos conductuales; como botn de
muestra, citemos a la doctora Marjorie Weishaar, que ley todo el
manuscrito y aport muchas sugerencias de sumo valor.
Agradecemos profundamente la expertsima ayuda de nuestra
editora de Basic Books, Jo Ann Miller, desde la preparacin inicial
del manuscrito hasta su aparicin definitiva en forma de libro. Pho-
be Hoss, tambin de Basic Books, nos ha suministrado un apoyo
igualmente impagable.
Tambin quisiramos expresar nuestro agradecimiento a todas
las personas que han participado en la preparacin de las pruebas.
Entre ellas, citaremos en primer lugar a Pat Day, que se ha encarga-
do del grueso de la tipografa del doctor Emery. Por mi parte, yo he
recibido la inestimable ayuda de Barbara Marinelli, Joan Doroba y
Jeanette Weiss. Vaya tambin desde aqu nuestro profundo agradeci-
miento a Tina Inforzato, Julie Jacobs y Susan Rosati.
Muchas gracias asimismo a la revista Journal of Nervous and
Mental Disease y a la Williams & Wilkins Company por el permiso
concedido para publicar, en forma ligeramente modificada, parte del
artculo de Aaron Beck Role of Fantasies in Psychotherapy and Psy-
chopathology, publicado en 1970 y que aparece en el captulo 13 de
este volumen. Muchas gracias tambin a la publicacin British Jour-
nal of Psychiatry por su permiso para publicar, asimismo en forma
modificada, las tablas que aparecen en el captulo 9, tablas apare-

cidas originalmente en el artculo Social Phobia; A Comparative

Clinical Study, de P.L. Amies, M.G. Gelder y P.M. Shaw, a quienes
aprovechamos para darles las gracias de igual manera. Finalmente,
la Asociacin Psiquitrica Americana nos ha dado generosamente
permiso para reproducir secciones de la tercera edicin de su Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnsti-
co y estadstico de los trastornos mentales) (1980).
En cuanto a la lengua, decir que, si bien en su mayor parte hemos
utilizado el gnero masculino para referirnos en trminos generales
a terapeutas o pacientes, en modo alguno significa ello preferencia
por uno de los gneros: hemos seguido el uso tradicional simplemen-
te por su sencillez y flexibilidad.
A aron t. Beck
febrero de 1985

I Aspectos tericos y clnicos
por A aron T. Beck

1 Dar la vuelta a la ansiedad:
visin de conjunto
La paradoja de la ansiedad
Un violinista empieza a notar rigidez en los dedos en el momento

preciso en el que va a empezar su actuacin.
Delante del tribunal que la va a examinar, una estudiante nota que
se le ha quedado la mente en blanco y no puede articular palabra.
Un estudiante de medicina siente que se va a marear en su prime-
ra operacin.
Cada uno de estos contratiempos se caracteriza por el estado o

patologa que solemos llamar con el nombre de ansiedad. Uno de los
rasgos paradjicos de la ansiedad aguda (o reaccin de miedo) es que
la persona que la sufre parece producir, sin querer, precisamente lo
que ms teme o detesta. En efecto, el miedo a un acontecimiento des-
agradable parece potenciar la probabilidad de que ste ocurra real-
mente.
Para comprender mejor cmo la ansiedad (o la reaccin de mie-
do) parece producir precisamente las cosas que ms aborrecemos,
vamos a reflexionar sobre el siguiente relato de un profesor de uni-
versidad con miedo a hablar en pblico:

Cuando tengo que hablar ante un auditorio, espero que la mente y

la voz funcionen adecuadamente, no perder el equilibrio y que todo
lo dems funcione correctamente. Pero entonces el corazn me
empieza a latir con fuerza, siento mucha presin en el pecho como
si ste fuera a explotar, noto la lengua espesa y pesada, la mente se
me nubla y se queda en blanco. No consigo recordar lo que acabo de
decir ni lo que se supone que tengo que seguir diciendo, y noto
entonces como si me faltara el aire. Apenas consigo articular una
sola palabra. El cuerpo se balancea; las manos tiemblan. Empiezo
a sudar y creo que me voy a caer del estrado. Qu horror! Qu
papeln el mo!
En este pasaje podemos comprobar cmo en un episodio de mie-

do se ve afectado prcticamente todo sistema del organismo: (1) el
sistema fisiolgico se ve afectado por el sudor, un ritmo cardaco
acelerado y la sensacin de mareo, (2) el cognitivo, por la anticipa-
cin de que probablemente voy a hacer el ridculo, (3) y el motiva-
cional, por la vacilacin y la inhibicin respecto al habla y el
pensamiento. En este ejemplo, toda reaccin psicolgica se torna
perturbadora e involuntaria y controla parcialmente al individuo
hasta que no ha amainado.
La naturaleza nos ha dotado de un sistema nervioso que funciona
a la perfeccin en circunstancias normales. Por qu debera funcio-
nar adversamente justo en los casos en que ms necesitamos que
funcione con normalidad?
Parte de la respuesta puede ser que, hasta cierto punto, los snto-
mas asociados a la ansiedad son adaptativos y plantean problemas
slo en determinadas circunstancias. Otra explicacin es que deter-
minados sntomas que probablemente fueran adaptativos en nues-
tros ancestros prehistricos ya han dejado de serlo. Finalmente,
nuestra tendencia a exagerar la importancia de ciertas situaciones
(creer que son cuestin de vida o muerte) hiper-moviliza nuestro
aparato para hacer frente a las amenazas y anula as su funciona-
miento normal. Se ha dicho que la evolucin favorece los genes
ansiosos. Es mejor tener positivos falsos (falsas alarmas) que
negativos falsos (no ver el peligro) en una situacin ambigua. Un

DAR LA VUELTA A LA ANSIEDAD: VISIN DE CONJUNTO 55
negativo falso, y quedamos eliminados de la carga gentica. As, el

coste de la supervivencia del linaje puede suponer toda una vida lle-
na de penalidades.
Para desentraar el misterio de la ansiedad, o de las reacciones
de miedo, un ejemplo clnico de ansiedad aguda nos permitir ver
qu factores pueden estar presentes, adems de la ansiedad subjeti-
va. Un hombre de cuarenta aos que se haba apuntado a una excur-
sin de esqu cerca de Denver, en los descensos empez a sentir falta
de aire, transpiracin abundante, mareo y flojera. Tambin le entr
fro y se apoder de l una fuerte sensacin de inestabilidad. Presa
de una ansiedad grave, le costaba mucho trabajo centrarse en cual-
quier objeto. Todos estos sntomas se resuman en una fuerte sensa-
cin de irrealidad. Se senta tan mal que tuvo que ser retirado en
camilla y hospitalizado. Al no encontrrsele ninguna anomala fsi-
ca, se le diagnostic un ataque de ansiedad aguda.
Qu perturbacin psicolgica pudo producirle un desquicia-
miento tan completo de los sistemas fisiolgico y psicolgico? La cla-
ve hay que buscarla en los planos del pensamiento y la imaginera.
Con anterioridad al episodio del descenso, haba tenido este pensa-
miento repetidas veces: Si sufriera un ataque al corazn aqu en lo
alto, sera casi imposible disponer de asistencia mdica. Despus,
cuando empez a respirar entrecortadamente y a acusar otros snto-
mas, pens: Esto debe de ser un ataque al corazn Lo que dicen
que siente uno cuando va a morir. Despus tuvo una imagen de s
mismo hospitalizado, con una mscara de oxgeno pegada a la boca,
goteo en ambos brazos y un corrillo de mdicos inclinados sobre l.
Cada vez que tena esta imagen, los sntomas aumentaban considera-
blemente. As pues, la pieza que falta en todo este puzle no es otra
cosa que la cognicin, la interpretacin de las respuestas fisiolgicas
normales al ejercicio en un entorno fro y con falta de aire, indicado-
ra de un trastorno que est amenazando la vida.
Para una comprensin ms completa del infortunio de este hom-
bre se debe bucear en su situacin vital general. Al parecer, puesto
que todas las pruebas en cuanto a un posible trastorno orgnico die-
ron negativas, la reaccin profunda se dio por tanto en el mbito de

una predisposicin psicolgica. Es importante notar que haba

esquiado muchas veces antes en montaas igualmente elevadas y
que haba experimentado sntomas muy similares a los antes descri-
tos. A menudo, cuando esquiaba en este ambiente empezaba a faltar-
le el aire, lo que iba acompaado de un dolor en el pecho, sobre todo
cuando llevaba cierto tiempo esquiando. Sola tener fro y sudar
abundantemente.
Pero en esta ocasin, el episodio estuvo marcado por la prdida
reciente de un familiar. Su hermano, diez aos mayor que l, haba
muerto de un ataque al corazn haca tan slo unas semanas. Su
tren de pensamiento discurri entonces ms o menos as: Si eso le
ocurri a mi hermano, podra ocurrirme a m tambin Mi herma-
no tuvo un ataque al corazn despus de practicar deporte, y lo mis-
mo podra pasarme a m. As, en vez de interpretar los sntomas de
manera plausible (consecuencia de esquiar en un ambiente fro y con
aire enrarecido), los interpret en trminos de lo que ms tema:
como un ataque coronario de fatales consecuencias.
Cuando vi al paciente una semana despus del episodio, me dijo
que no entenda en absoluto aquella experiencia tenida en la pista de
esqu. Para determinar la naturaleza de sus pensamientos, le pregunt
qu haba pasado por su mente justo antes del ltimo ataque. A prin-
cipio, le cost mucho trabajo recordarlo. Luego dijo que haba tenido
como un fogonazo al notar los sntomas en el pecho. Aquello poda
ser un ataque al corazn, igual que le haba pasado a mi hermano.
Despus se imagin en la uvi recibiendo un masaje cardiaco.
El elemento crucial en los estados de ansiedad es, pues, un proce-
so cognitivo que puede adoptar la forma de un pensamiento autom-
tico o de una imagen que aparece sbitamente, como un reflejo, tras
el estmulo inicial (por ejemplo, una dificultad para respirar), que
parece plausible, seguida de una oleada de ansiedad. Hasta que no se
identifica el eslabn perdido, o la pieza que falta, no se puede enten-
der el misterioso surgimiento de la ansiedad. Por supuesto, no
siempre es identificable un pensamiento o imagen especficos. Pero
en estos casos se puede inferir que se ha activado un conjunto cogni-
tivo que encierra un significado de peligrosidad.

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AARON T.

BECK Y GARY EMERY

trastornoS de ansiedad y fobias

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 5 03/04/14 15:39

Prlogo a la edicin espaola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Prlogo a la edicin de 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Prlogo a la edicin de 1985 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PARTE I: Aspectos tericos y clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

1. Dar la vuelta a la ansiedad: visin de conjunto . . . . . . . . . . . . 53

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 7 03/04/14 15:39

2. Los sntomas y su significado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3. El modelo cognitivo de las reacciones a una amenaza . . . . . 97

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 8 03/04/14 15:39

La naturaleza del procesamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . 104

4. Estructuras cognitivas y reglas ansigenas . . . . . . . . . . . . . . 119

5. La vulnerabilidad, ncleo de los trastornos de ansiedad . . . . 137

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 9 03/04/14 15:39

6. El trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno

7. Las fobias simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 10 03/04/14 15:39

Relacin entre los temores y las fobias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

8. El sndrome agorafbico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

9. La ansiedad por evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 11 03/04/14 15:39

Los fenmenos de la ansiedad social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

PARTE II: Terapia cognitiva: tcnicas y aplicaciones . . . . . . . 267

10. Principios de la terapia cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 12 03/04/14 15:39

Principio 10: El trabajo en casa constituye una parte

11. Estrategias y tcnicas para la reestructuracin cognitiva . . . 301

12. Modificar las imgenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 13 03/04/14 15:39

13. Modificar el componente afectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

14. Modificar el componente conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 14 03/04/14 15:39

15. Reestructurar las principales suposiciones y problemas

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 15 03/04/14 15:39

ndice de nombres y conceptos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 16 03/04/14 15:39

La versin castellana del libro Trastornos de ansiedad y fobias.

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 19 03/04/14 15:39

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 20 03/04/14 15:39

Se parte de la funcin de la ansiedad en la adaptacin, explicando

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 21 03/04/14 15:39

Considero que este libro debe formar parte en nuestra biblioteca

No existen ms de dos reglas para escribir:

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 22 03/04/14 15:39

Desde la primera publicacin de este libro, un corpus importante

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 23 03/04/14 15:39

samiento de la informacin(1). Dicho procesamiento, impulsado por

Comprender los trastornos de ansiedad y las fobias

Nuestra perspectiva cognitiva de los trastornos de ansiedad y las

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 24 03/04/14 15:39

estmulos semnticos y grficos de carcter amenazador(4). Ms

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 25 03/04/14 15:39

trastornos de pnico tienen imgenes de miedo que acompaan a

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 26 03/04/14 15:39

Atencin centrada en uno mismo. Existen pruebas empricas sufi-

Hasta la fecha, la piedra angular de las teoras cognitivas del

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 27 03/04/14 15:39

en este volumen, o tambin por interpretaciones falsas y catastrofis-

Trastornos de ansiedad y fobias TX.indd 28 03/04/14 15:39

que est ocurriendo y para distanciarse de sus miedos en mitad de