A1.1 Plan de Calidad 2022

CENTRO DE SALUD TIPO “A” FECHA DE FECHA DE
ELABORACIÒN 8/01/ 2021 APROBACIÒ

N:
TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

NIVEL
28/01/2022
PROCESO: CALIDAD DE LOS SERVICIOS CODIGO: PL-S- Página 1 de 51
DE SALUD CZS5-PCSS-02-
02
Coordinación
Zonal 5 Salud
PLAN DE
CALIDAD
2022
CENTRO DE SALUD
SAN MARCOS
ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
Mgs.Rossana Paredes Reyes Dra. Mireya Villón Rodriguez Mgs. Lourdes Novillo Morante
Especialista Distrital de Calidad de los Especialista Distrital de Provisión de Directora Distrital
Servicios de Salud los Servicios de Salud DISTRITO 24D01-SALUD
DISTRITO 24D01 DISTRITO 24D01 MANGLARALTO-SANTA ELENA
Dirección:Cantón Santa Elena, Parroquia Santa Elena

Av. Marquez de la Plata Vía Guayaquil, atrás el cementerio general
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INDICE:
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................. 4
2. PRESENTACION DEL PLAN ................................................................................................................................. 6
3. ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCIÓN ............................................................................................ 6
3.1. Visión ......................................................................................................................................................... 7
3.2. Misión ........................................................................................................................................................ 7
3.3. Valores ....................................................................................................................................................... 7
4. MARCO LEGAL ................................................................................................................................................... 7
5. PROPÓSITO ........................................................................................................................................................ 8
6. OBJETIVOS ....................................................................................................................................................... 10
6.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................. 10
6.2. OBJETIVO ESPECIFICO.............................................................................................................................. 11
7. ALCANCE .......................................................................................................................................................... 11
7.1. AMBITO DE APLICACIÓN DEL PLAN ......................................................................................................... 11
7.2. ASPECTOS EXCLUIDOS DEL PLAN............................................................................................................. 12
7.3. ANALISIS FODA DEL PLAN DE
CALIDAD…………………………………………………………………………………………………….11
8. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS............................................................................................................ 12

9. METODOLOGÍA ................................................................................................................................................ 15
9.1. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD .................................................................................................................... 19
9.1.1. PRINCIPIOS DE LA CALIDAD ............................................................................................................. 19
9.1.2. Estándar de Calidad ......................................................................................................................... 20
9.2. POLÍTICAS ................................................................................................................................................ 20

9.2.1. POLÍTICAS DE LA UNIDAD OPERATIVA ............................................................................................ 20
9.2.2. POLÍTICAS DE CONSULTA EXTERNA ................................................................................................. 24
9.2.3. POLITICAS GENERALES..................................................................................................................... 26

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9.2.4. POLÍTICAS ESPECÍFICAS DE PUNTO DE TOMA DE MUESTRA ........................................................... 27
10. AUDITORÍAS ................................................................................................................................................. 29

11. ORGANIGRAMA ........................................................................................................................................... 38
12. FUNCIONES .................................................................................................................................................. 38
13. VIGENCIA ..................................................................................................................................................... 41
14. ESTRUCTURA DE LA MATRIZ DEL PLAN DE CALIDAD................................................................................... 41
15. ANEXOS:....................................................................................................................................................... 45

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1. INTRODUCCIÓN
Considerando lo establecido mediante el artículo 138 del Reglamento General de la Ley Orgánica del
Servicio Público establece que en las instituciones establecidas en el artículo 3 de la LOSEP se integrará
el Comité de Gestión de Calidad de Servicio y de Desarrollo Institucional que tendrá la responsabilidad
de proponer, monitorear y evaluar la aplicación de las políticas, normas y prioridad relativas al
mejoramiento de la eficiencia institucional.
La Unidad Operativa Rural centro de Salud San Marcos, desarrolla un conjunto de técnicas que
permitían a la organización generar confianza en sus clientes (usuarios) mediante el establecimiento de
los Manuales de Calidad, la utilización de “el coste de la calidad”, el desarrollo del control de los
procesos y la introducción de la auditoría interna y externa del sistema de la calidad.
Cuando se habla de la Calidad y su evolución histórica, todos los autores se refieren, obligatoriamente,
a los llamados cinco grandes de la calidad, o gurús de la calidad, que son William Eduards Deming,
Joseph M. Juran, Armand V. Feigenbaum, Kaoru Ishikawa y Philip B. Crosby.
William Eduards Deming desarrolló este Control Estadístico de la Calidad orientándolo, en los años 40,
hacia las operaciones que se desarrollaban en el ámbito de la administración de la empresa,
demostrando que era tan efectivo como en el ámbito industrial.
Entre las numerosas aportaciones de Deming a la calidad, caben destacar dos: los catorce puntos de
Deming, que se debe contemplar para la dirección del a
Empresa, y la divulgación del ciclo PDCA de Walter Stewart, que consiste en un modelo metodológico
básico para asegurar las actividades fundamentales de mejora y mantenimiento: Plan-Do- Check-Act.
Los catorce puntos de Deming:
1. Crear constancia en el propósito de mejorar el producto y el servicio
2. Adaptar la empresa a la nueva economía en que vivimos
3. Evitar la inspección masiva de productos
4. Comprar por calidad, no por precio, y estrechar lazos con los proveedores
5. Mejorar continuamente en todos los ámbitos de la empresa
6. Formar y entrenar a los trabajadores para mejorar el desempeño del trabajo
7. Adaptar e implantar el liderazgo

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8. Eliminar el miedo, para que las personas trabajen seguras y en lo mejor de sí mismas
9. Romper las barreras entre departamentos
10. Eliminar eslóganes y consignas para los operarios, sustituyéndolo por acciones de mejora con
la mejora continua
11. Eliminar las barreras que privan a la gente de estar orgullosas de su trabajo
12. Estimular a la gente para su mejora personal.
13. Eliminar estándares de trabajo, incentivos y trabajo a destajo, pues son incompatibles.
14. Poner a trabajar a todos para realizar esta transformación, aplicando el método PDCA.
EL CICLO DE DEMING (CICLO PDCA). EL CICLO DE LA CALIDAD:
Durante la segunda mitad del siglo XX, W. Edwards Deming popularizó el ciclo PDCA (Planificar,
Desarrollar, Comprobar, Actuar), inicialmente desarrollado por Stewart, que es utilizado extensamente
en los ámbitos de la gestión de la calidad. Esta herramienta ayuda a establecer en la organización una
metodología de trabajo encaminada a la mejora continua.
Figura 1.-Ciclo de Deming o PDCA
Planificar (P). La dirección de la organización define los problemas y realiza el análisis de datos, y
marca una política, junto con una serie de directrices, metodologías, procesos de trabajo y objetivos

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que se desean alcanzar en un periodo determinado, incluyendo la asignación de recursos. Estas

actividades que corresponden a la alta dirección se engloban bajo el término “Planificar" (“Plan”, en
inglés), que constituye el primero de los grupos anteriormente citados.
Hacer (D). A partir de las directrices que emanan de la planificación, la organización efectúa una serie
de actividades encaminadas a la obtención de los productos o los servicios que proporciona a sus
clientes (“Do" en inglés). En estos procesos, se deben tener en cuenta todos los requisitos del cliente,
de forma que el producto o servicio obtenido se ajuste lo más posible a sus expectativas. De ello
dependerá el grado de satisfacción del cliente.
Comprobar (C). Finalizado el proceso productivo, debemos evaluar su eficacia y eficiencia realizando
un seguimiento y un control con una serie de parámetros que son indicativos de su funcionamiento. Se
trata de comprobar (“Check” en inglés) objetivamente los resultados obtenidos por la organización
mediante el análisis de sus procesos, comparándolos con los resultados previamente definidos en los
requisitos, en la política y en los objetivos de la organización, para verificar si se han producido las
mejoras esperadas, averiguar las causas de las desviaciones o errores y plantear posibles mejoras.
Ajustar (A). En función de los resultados obtenidos, y una vez analizados por la dirección, ésta marcará
una serie de nuevas acciones correctoras para mejorar aquellos aspectos de los procesos en los que se
han detectado debilidades o errores. En consecuencia, se tiene que “Actuar” (“Act" en inglés) para
estandarizar las soluciones, mejorar la actividad global de la organización y la satisfacción del cliente.
Para cerrar el ciclo, la dirección, haciendo un análisis global del ciclo completo, volverá a planificar una
serie de objetivos aplicables a la siguiente iteración del bucle (mejora continua)
2. PRESENTACION DEL PLAN
El Plan permite que la mejora continua de la calidad y su evaluación, sean vistas como una
responsabilidad profesional y que formen parte de las actividades habituales de manera que se
incremente progresivamente al nivel de calidad de los servicios prestados a los ciudadanos.
El presente Plan de Mejora continua, cuyo contenido está basado en los principios de gestión de
la calidad, proceso imprescindible a la hora de evaluar la coherencia entre la acción y la misión
institucional, así como lo es para garantizar la gestión eficiente de los recursos disponibles y una
actuación responsable consecuente con las demandas de la sociedad civil que las sustentan.
3. ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCIÓN
Los elementos orientadores de la Institución permiten determinar a dónde queremos ir como

institución, y hacen posible así direccionar la acción de cada entidad hacia los objetivos y políticas del

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Plan Nacional para el Buen Vivir, las Agendas Sectoriales, Zonales y para la Igualdad y las Políticas
Sectoriales.
Son elementos orientadores de la institución: la visión, la misión y los valores institucionales.
3.1.Visión
Ser reconocido por la ciudadanía como un establecimiento accesible, que presta una atención de
calidad y calidez que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios
fundamentales de la salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos
de forma eficiente y transparente.
3.2.Misión
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia Primaria e Integral a
través de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención,
recuperación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio de
Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
3.3.Valores
Respeto.- Entendemos que todas las personas son iguales y merecen el mejor servicio, por lo que nos
comprometemos a respetar su dignidad y a atender sus necesidades teniendo en cuenta, en todo
momento, sus derechos.
Inclusión.- Reconocemos que los grupos sociales son distintos y valoramos sus diferencias.
Vocación de servicio.- Nuestra labor diaria lo hacemos con pasión.
Compromiso.- Nos comprometemos a que nuestras capacidades cumplan con todo aquello que se nos
ha confiado.
Integridad.- Tenemos la capacidad para decidir responsablemente sobre nuestro comportamiento”.
Justicia.- Creemos que todas las personas tienen las mismas oportunidades y trabajamos para ello.
Lealtad.- Confianza y defensa de los valores, principios y objetivos de la entidad, garantizando los
derechos individuales y colectivos.
4. MARCO LEGAL

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CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Decreto Legislativo 0 Registro Oficial 449 de 20-oct.-
2008 Ultima modificación: 25-ene.-2021 Estado: Reformado, Cap. II, Derecho del Buen Vivir, sección
séptima: Salud, Art. 32.- “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir.
El Estado garantizará este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y
ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de
promoción y atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios
de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad,
eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional”.
ACUERDO MINISTERIAL 00135 – 2021, ha considerado:

“Que, el artículo 138 del Reglamento General a la Ley Orgánica del Servicio Público, prescribe que en
las instituciones establecidas en el artículo 3 de la Ley Orgánica del Servicio Público, se integrará el
Comité de Gestión de Calidad de Servicio y el Desarrollo Institucional, que tendrá la responsabilidad de
proponer, monitorear y evaluar la aplicación de las políticas, normas y prioridades relativas al
mejoramiento de la eficiencia institucional”.
Que, con Acuerdo Ministerial No. 111 de fecha 6 de mayo de 2020, publicado en el Registro Oficial No.
277 de 28 de agosto de 2020, el Ministerio del Trabajo emitió la “Norma Técnica para la Mejora
Continua e Innovación de Procesos y Servicios”, misma que tiene por objeto establecer en las
entidades del Estado, con la finalidad de : a) Asegurar que las entidades provean productos y/o
servicios, orientados a garantizar los derechos de los usuarios y satisfacer sus necesidades,
requerimientos y expectativas, facilitando además el cumplimiento de sus obligaciones; b) Optimizar la
eficiencia de las entidades a través del mejoramiento continuo e innovación de sus procesos y servicios
institucionales; y, c) Incrementar la satisfacción de los usuarios internos y externos de las entidades.
Art. 8.- En el nivel desconcentrado se integrarán Comités Locales de Gestión de Calidad de Servicio y el
Desarrollo Institucional, mismo que deberán coordinar sus actividades con el Comité del nivel central.
Art. 9.- Cada Comité de Gestión de Calidad de Servicio y el Desarrollo Institucional Local deberá estar
conformado por los siguientes miembros o sus delegados:
• El/la Coordinador/a Zonal, quien lo presidirá;
• El/la responsable de Planificación de la Coordinación Zonal, quien actuara como secretario;
• Un/a responsable por cada Dirección Distrital;

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• El/la responsable de Talento Humano de la respectiva Coordinación Zonal.
PLAN NACIONAL PARA EL BUEN VIVIR 2017 – 2021.

Objetivó 1: Garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas.
La Constitución de 2008 dio un paso significativo al establecer al Ecuador como un Estado

constitucional de derechos y justicia (Constitución del Ecuador, art. 1). Es así, que el Art. 66 numeral 2
de la Constitución de la República, señala que el Estado reconoce y garantiza a las personas el derecho
a una vida digna, que asegure la salud, alimentación, nutrición, agua potable, vivienda, saneamiento
ambiental, educación, trabajo, empleo, descanso y ocio, cultura física, vestido, seguridad social y otros
servicios sociales necesarios para alcanzar el Buen Vivir. La sostenibilidad del conjunto de derechos guía
la planificación para su desarrollo progresivo, utilizando al máximo los recursos disponibles, con lo que
se busca la consecución del Buen Vivir
Políticas:
1.5. Fortalecer la protección social, protección especial, atención integral y el sistema de cuidados
durante el ciclo de vida de las personas, con énfasis en los grupos de atención prioritaria.
1.7. Garantizar el acceso a una vivienda adecuada y a un entorno seguro que incluya la provisión y
calidad de los bienes y servicios públicos vinculados al hábitat: suelo, energía, movilidad, transporte,
agua y saneamiento, calidad ambiental y recreación.
LEY ORGANICA DE SALUD, Ley 67 Registro Oficial Suplemento 423 de 22-dic.-2006 Ultima
modificación: 18-dic.-2015 Estado: Reformado.
“Art. 6.- Es responsabilidad del Ministerio de Salud Pública: 3. Diseñar e implementar programas de
atención integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus
condiciones particulares”.
LEY DE DERECHOS Y AMPARO DEL PACIENTE Ley 77 Registro Oficial Suplemento 626 de 03-feb.-1995
Ultima modificación: 22-dic.-2006 Estado: Vigente; Capitulo II Derechos Del Paciente.
Art. 2.- Derecho A Una Atención Digna. - Todo paciente tiene derecho a ser atendido oportunamente
en el centro de salud de acuerdo a la dignidad que merece todo ser humano y tratado con respeto,
Esmero Y Cortesía.

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Art. 3.- Derecho A No Ser Discriminado. - Todo paciente tiene derecho a no ser discriminado por
razones de sexo, raza, edad, religión o condición social y económica.
Art. 4.- Derecho A La Confidencialidad. - Todo paciente tiene derecho a que la consulta, examen,
diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de información relacionada con el procedimiento
médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial.
Art. 5.- Derecho A La Información.- Se reconoce el derecho de todo paciente a que, antes y en las
diversas etapas de atención al paciente, reciba del centro de salud a través de sus miembros
responsables, la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al
tratamiento, a los riesgos a los que médicamente está expuesto, a la duración probable de
incapacitación y a las alternativas para el cuidado y tratamientos existentes, en términos que el
paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar una decisión sobre el
procedimiento a seguirse. Exceptúense las situaciones de emergencia.
El paciente tiene derecho a que el centro de salud le informe quien es el médico responsable de su
tratamiento.
Art. 6.- Derecho A Decidir. - Todo paciente tiene derecho a elegir si acepta o declina el tratamiento
médico. En ambas circunstancias el centro de salud deberá informarle sobre las consecuencias de su
decisión.
5. PROPÓSITO
Ofrecer una asistencia de la máxima calidad posible, adecuada a las expectativas y necesidades de
la población. Por ello, el Centro de Salud San Marcos debe disponer de un Plan de Calidad el mismo
que debe partir de un análisis de las características propias de la institución, desarrollado de los
productos de la gestión interna de calidad en los servicios de salud con el respectivo
seguimiento, monitoreo y evaluación de los establecimientos de salud, con la finalidad de
tener una mejora continua en calidad.
6. OBJETIVOS
Coordinar la implementación y el cumplimiento a través de los indicadores definidos para el año

2022, del sistema de Gestión de la calidad en los establecimientos de salud que conforman el
Distrito 24D01 – salud, diseñada para aplicar de manera desconcentrada, en cada nivel de atención
y establecimiento de salud que fomenta el trabajo en equipo, motiva y reconoce el desempeño de

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los usuarios/as internos y externos, con la finalidad de contribuir al mejoramiento continuo de la

Calidad en los establecimiento de salud y consecuentemente, con ello, alcanzar el impacto
deseado en la salud de la ciudadanía.
6.1.OBJETIVO GENERAL
Coordinar la implementación y el cumplimiento del sistema de garantía de calidad en la unidad

Operativa y de los procedimientos e indicadores de cada uno de los servicios provistos por el
establecimiento para satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con otros sistemas en
su contexto.
6.2.OBJETIVO ESPECIFICO
a) Identificar los componentes y sus productos de las actividades para el cumplimiento de la

Gestión de calidad de los servicios de salud.
b) Elaborar el Plan de Calidad Institucional, con la finalidad de cumplir con los lineamientos
operativos GPR 2022, con los tiempos de ejecución y de seguimiento de los establecimientos
con la finalidad de alcanzar el mejor nivel de calidad y seguridad en la provisión de los servicios
de salud.
c) Establecer el Plan de la Gestión de Calidad en los Servicios de Salud en nuestra Atención
Prehospitalaria.
7. ALCANCE
Esta metodología se aplicará en todos los Servicios del Establecimiento: CONSULTA EXTERNA:
MEDICINA GENERAL, OBSTETRICIA, ODONTOLOGIA, PSICOLOGIA, DISCAPACIDAD, TAMEN, FARMACIA,
VACUNACIÒN, PREPARACIÒN, ESTADISTICA Y EN EL ÁREA ADMINISTRATIVA inmerso en procesos de
calidad. Está dirigido a Médicos, Especialista del Primer Nivel (MGI), Enfermeras Líderes y responsables
de cada componente. Liderado por la máxima autoridad del establecimiento o nivel desconcentrado,
que debe tener su planificación estratégica institucional, y un componente fundamental, debe ser el de
la gestión de la calidad o “plan de calidad”, con sus objetivos específicos y líneas de acción
correspondientes, describiendo claramente la orientación que tendrá al momento de abordar la
gestión de la calidad.
7.1.AMBITO DE APLICACIÓN DEL PLAN
En su contenido se plantean orientaciones sobre los componentes estructurales y de

evaluación de procesos que deben ser considerados y que pueden dar lugar a mejoras especificas en
distintos ámbitos de la gestión institucional. El documento propuesto pretende ser un instrumento
genérico que puede ser adaptado a distintas situaciones y escenarios, tomará el problema desde
el momento en que existan evidencias de él, ya sea por:

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• Los resultados de una auditoría sistemática de procesos o resultados de evaluaciones periódicas y

análisis de indicadores de datos, por ejemplo:
• Un aumento en la incidencia de un evento adverso evitable.

• Una proporción muy baja de registros completos.
• Un escaso grado de cumplimiento de un procedimiento normado.
• La notificación de un evento adverso:

• Muerte inesperada.
• Resultados clínicos adversos prevenibles.
• Subutilización de intervenciones efectivas recomendadas en los protocolos y guías clínicas.
• Falta de adherencia a procedimientos recomendados en los protocolos y guías.
• Errores de registro (sub registro).
• Errores de medicación.
• Falta de condiciones estructurales mínimas en materia de personal, equipos, medicamentos e
insumos, tecnologías diagnósticas y de tratamiento, sistemas de registro u organización.
• Falta de talento humano o de competencias.
Si el plan de calidad orienta a la Institución hacia la evaluación continua, promoviendo y
garantizando la calidad de los servicios y la calidad de atención prestada a los usuarios, deberá incluir
en su estructura los siguientes aspectos:
• Acciones sobre las personas.

• Acciones sobre las organizaciones en la gestión de procesos
• Modificaciones/ mejoras estructurales
7.2.ASPECTOS EXCLUIDOS DEL PLAN
En si este instrumento no aborda soluciones técnicas de problemas específicos, pero si

aporta orientaciones en algunas áreas con respecto a la efectividad de intervenciones de mejora de
calidad.
Tampoco trata sobre planes de mejora para redes asistenciales (RED PUBLICA Y PRIVADA), excepto en
lo que compete a los establecimientos como tales (MSP).
8. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS
Comité: Organismo técnico, no punitivo con carácter de confidencialidad conformado por

profesionales, cuyo objetivo es analizar y estudiar profundamente el informe de la investigación
de todos los casos de Muerte Materna, eventos adversos e incidentes ocurridos en la Zona o Distrito

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de su competencia, para establecer causas médicas y no médicas del deceso, confirmar o

descartar el caso de muerte materna, y realizar la respectiva evaluación de la atención de la
calidad brindada por el servicio de salud perteneciente a la RPIS o a la RC del Sistema Nacional de
Salud; emitiendo las recomendaciones necesarias y respectivas y posteriormente realizando el
seguimiento, monitoreo y retroalimentación a las zonas con el fin de mejorar los procesos continuos
de calidad.
Equipo: Grupo de personas cuyas capacidades individuales se complementan y que se comprometen

conjuntamente para una causa común, logran metas altas, operan con una metodología común,
comparten responsabilidades y gozan con todo aquello.
Plan de Calidad: Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben aplicar,
quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso, producto o contrato específico.
Accesibilidad: Características de la organización para garantizar el principio de equidad, y se manifiesta

con ausencia de barreras geográficas, financieras, organizacionales, estructurales, para la participación
en el sistema de salud y/o para la utilización de los servicios de salud y otros servicios sociales.
Es fundamental que las personas puedan recibir servicios de salud acordes con sus necesidades.
Acreditación: Procedimiento de evaluación de los recursos institucionales, voluntario, periódico y

reservado que tiende a garantizar la calidad de acuerdo con estándares mínimos, básicos o, más
elaborados y exigentes.
Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la

auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen
los criterios de auditoría.
Benchmarking: Es la técnica aplicada para encontrar y determinar los mejores estándares disponibles
para cada una de las características de los productos y procesos rediseñados con base en la experiencia
histórica de la organización o el desempeño de las mejores organizaciones en su clase.
Calidad: Organización Mundial de la Salud (OMS) “La Calidad en la Atención en Salud consiste en la
apropiada ejecución (de acuerdo a estándares) de intervenciones de probada seguridad, que son
económicamente accesibles a la población en cuestión, y que poseen la capacidad de producir un
impacto positivo en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición”.
Calidad de la atención en salud: Provisión de servicios de salud que se caracterizan por tener unos
atributos de tipo ético, humano, científico, técnico, administrativo, legal y de “servicio”, y que, por ello,
satisfacen las necesidades de los clientes (usuarios) y superan las expectativas de ellos y de quienes
prestan el servicio.

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Certificación: Término usado habitualmente vinculado a los Recursos Humanos, constituyendo

el aval dado al mismo por alguna institución que avala que dicho profesional está capacitado en
determinada especialidad o práctica.
Comités y Comisiones Técnicas: son equipos de trabajo que forman parte de la estructura organizativa
de todo establecimiento de salud.
Competencia profesional: Se refiere a la capacidad y al desempeño de las funciones de los equipos de

salud, del personal administrativo y del personal de apoyo.
Consentimiento informado: Información técnica y formal brindada por los profesionales tratantes a
los pacientes para tomar decisiones compartidas sobre procedimientos y terapéuticas que suponen
un riesgo más alto que el habitual.
Efectividad: Según Avedis Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto de la

morbilidad sobre una población definida. Consiste en la medición del grado en que una forma
eficaz de intervención puede aplicarse o ponerse a disposición de todos los miembros de un equipo
definido que podría resultar beneficiado.
Eficacia: Es la capacidad científicamente comprobado y de acuerdo a condiciones locales de

resolver un problema y de producir un resultado específico.
Eficiencia: Es el uso racional de los recursos disponibles empleando la tecnología apropiada a las
necesidades de la población para obtener el mejor resultado al menor costo.
Estándar: definición clara de un modelo, criterio, regla de medida o de los requisitos mínimos
aceptables para la operación de procesos específicos, con el fin asegurar la calidad en la prestación de
los servicios de salud.
Evento adverso: Suceso desfavorable de la atención médica que se produce como consecuencia de
causas evitables por ajuste de normas y/o procedimientos.
Garantía de la calidad: [Quality Assessment (QA)] Es la versión de la Calidad donde la misma es

observada desde afuera. La persona o equipo, evalúa lo que otra persona o equipo ha producido. Es la
forma clásica de encarar la calidad en los servicios de salud y bajo ese concepto se encuentran todos
los tipos de comités de calidad hospitalaria y todas las actividades de auditoría médica.
Habilitación: Autorización dada por la autoridad sanitaria jurisdiccional o en quien delegue a una
Institución de salud que le permite funcionar como tal, previa verificación del cumplimiento de
requisitos establecidos por dicha autoridad.
Indicador: Un indicador permite medir y comparar cualitativa y cuantitativamente la situación real con
la deseada. Los indicadores están constituidos por datos organizados para la toma de decisiones en las

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variaciones identificadas entre la situación real y la situación deseada. Éstos pueden ser
expresados en porcentajes, tasas, tiempo e índices.
Insumo/Recursos: Las materias primas o productos intermedios que se trasforman durante el

proceso. Son necesarios para poder conseguir las tareas.
Indicadores de gestión: Expresan cuantitativamente una relación que permite llamar "objetivamente"
la atención sobre un problema o aspecto relevante del mismo. Estos indicadores son la expresión
simbólica (sobre simplificación) de los problemas de gestión. Son útiles para procesar y comparar a
través del tiempo el desempeño de un sistema de salud.
Medicina basada en la evidencia: Es un proceso que consiste en la incorporación de la mejor

demostración científica para tomar las mejores decisiones. Para que esto se cumpla se debe
recurrir a la información actualizada y apropiada a través de la búsqueda bibliográfica siguiendo una
determinada estrategia. La bibliografía encontrada debe ser calificada críticamente sobre la
base de criterios de validez y utilidad.
Mejora continua de la calidad: La Mejora Continua de la Calidad se basa en el concepto de Kaizen

(que significa mejora continua) incorporado por la industria japonesa. En la Mejora Continua de la
Calidad, los estándares son móviles, o sea, son progresivamente llevados a niveles más exigentes en la
medida en que el proceso es continuamente mejorado.
Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y resultados así como de las
normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos
No conformidad: Incumplimiento de un requisito.
Oportunidad de mejora: Diferencia detectada en la organización, entre una situación real y una
situación deseada. La oportunidad de mejora puede afectar a un proceso, producto, servicio, recurso,
sistema, habilidad, competencia o área de la organización.
Problema: Se definen como la discrepancia entre la realidad observada y la situación ideal. Satisfacción
de los profesionales: La satisfacción con el trabajo se define como el grado en que los médicos valoran
el trabajo y las condiciones de trabajo, las relaciones que allí se establecen, la toma de decisiones y el
nivel de liderazgo alcanzado en su respectivo Servicio.
Satisfacción del usuario: Bienestar de los pacientes frente al nivel técnico de la atención, las
características de la interacción social con el personal de salud y las condiciones del espacio en el que
se brinda la atención. Se incluyen dimensiones ambientales, institucionales, la forma de pago y el costo
de la atención recibida.
9. METODOLOGÍA

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El Plan de Calidad es un documento organizador de actividades, que específica qué procedimientos y

recursos asociados se deben aplicar, quién y cuándo deben aplicarse para operativizar el Modelo de
Gestión de Calidad en cada una de los establecimientos de salud comprometidos con la atención de
salud de la población.
El plan contribuye a generar una cultura de calidad, pretende impulsar un cambio cultural que
favorezca el liderazgo institucional y la gestión de la calidad, que implique la interacción de todos
los involucrados a trabajar para que la mejora continua de la calidad y su evaluación sean vistas como
una responsabilidad profesional y que formen parte de las actividades habituales. Permite que se
incremente progresivamente el nivel de calidad de la asistencia que se presta a los ciudadanos. Una
vez alcanzado el cambio, el plan de calidad debe garantizar que en la institución esté implementado un
sistema para monitorizar, mantener y mejorar la calidad, y que los resultados de la asistencia medidos
desde el punto de vista clínico, de satisfacción y costo, estén dentro de estándares de calidad. El
desarrollo de las nuevas tecnologías, la readaptación al actual entorno social con nuevos problemas
emergentes, nuevas necesidades y expectativas de los ciudadanos, la reorganización interna de los
servicios para aumentar la accesibilidad, hacer uso más efectivo y eficiente de los recursos, hacen
que los establecimientos de salud contemplen un nuevo enfoque de la calidad de sus servicios.
Se plantea entonces implementar en todos los niveles una cultura de evaluación continua de lo
que produce, de sus resultados para anticiparse al futuro que viene, saber qué otras actividades
tiene que desarrollar para avanzar e innovar, o cómo mejorar las que ya hace según sus resultados y
qué medios tendrá que incorporar con el fin no sólo de satisfacer las necesidades presentes de
su entorno social, sino también sus necesidades futuras.
La atención con calidad en los servicios de salud puede ser garantizada mediante mecanismos de
gestión externa (desde fuera de los servicios de salud) y/o interna (desde dentro de los mismos),
estos dos mecanismos constituyen la Garantía de Calidad.
Los MECANISMOS EXTERNOS, llamados también mecanismos de regulación externa son:
• 1. CERTIFICACIÓN, reconocimiento a una persona u organización por cumplir con requisitos

o criterios preestablecidos por sobre los (mínimos) de licenciamiento.
• 2. LICENCIAMIENTO, permiso a un profesional u organización de salud para ejercer una

ocupación, profesión o servicio, asegurando el cumplimiento de estándares mínimos.
• ACREDITACIÓN, reconocimiento a una organización de salud por cumplir con estándares

preestablecidos como óptimos para un determinado servicio. Proceso en el cual se encuentra
el Ministerio de Salud Pública.

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Los MECANISMOS INTERNOS de garantía de la calidad, comprenden la definición, el monitoreo y

el mejoramiento de la calidad.
1. La DEFINICIÓN, consiste en establecer estándares de calidad en el Centro de Salud San Marcos

2. El MONITOREO, corresponde a la medición periódica del grado de cumplimiento de los
estándares establecidos, en el caso del CS San Marcos se evaluarán mensualmente por parte del
Equipo de Mejoramiento de la Unidad Operativa, a través de las metodologías:
Paciente Trazador (cumplimiento de los estándares de calidad).
Encuestas de Satisfacción (Cumplimiento de derechos y deberes de los pacientes)
Evaluación del desempeño
3. El MEJORAMIENTO, comprende los métodos y herramientas necesarias para mejorar el
cumplimiento de los estándares y poder alcanzar niveles superiores de calidad. Los tres
mecanismos internos se articulan el uno con el otro.
El plan de calidad seguirá la siguiente metodología con puntos a cumplir:
1. Análisis de problemas o diagnóstico situacional (en calidad)

2. Análisis FODA.
3. Objetivos claros, concisos y medibles.
4. Estrategias que permitan lograr los objetivos.
5. Actividades precisas.
6. Tareas que describan los pasos exactos para el cumplimiento de las actividades y
estrategias.
7. Indicadores, estándares, metas, resultados, productos.
8. Tiempos reales de cumplimiento en inicio y fin de cada actividad.
9. Responsables directos de cada actividad.
10. Seguimiento constante y Evaluación de cumplimiento
DESARROLLO DEL PLAN DE CALIDAD
El presente plan tiene una duración de 1 año desde el primero de Enero del 2022 hasta el 31 de
Diciembre del 2022.
ANÁLISIS DE PROBLEMAS O DIAGNOSTICO SITUACIONAL
A continuación, se detallan los siguientes puntos del análisis de problema o diagnóstico situacional:
1) FALTA DE PERSONAL ADMINISTRATIVO Y OPERATIVO: Uno de los principales problemas que tienen
las unidades de salud tipo A es la falta de talento humano a nivel operativo y administrativo, como el

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Estatuto orgánico por procesos y la estructura del MSP no permite tener a un profesional de salud que
se encargue de las actividades de Administrador Técnico que no tenga responsabilidad operativa es
necesario que el plan de calidad sea conducido desde la Unidad Distrital de Provisión y Calidad de los
Servicios de Salud.
2) FALTA DE ORGANIZACIÓN Y CUMPLIMIENTO DE CRONOGRAMAS: También existe falta de

organización desde el nivel Distrital para realizar las supervisiones y monitoreos establecidos, no se
cumplen con los cronogramas estipulados por exceso de trabajo en el personal administrativo de
Provisión y Calidad.
3) FALTA DE PLAN DE CALIDAD PARA IMPLEMENTAR LA GESTIÓN EN EL PRIMER NIVEL: Precisamente

otro de los puntos críticos para la gestión de calidad es que las unidades de salud tipo A al no tener
personal administrativo que gestione la calidad no contaban con ningún plan de calidad institucional
por lo que es necesario implementar desde el 2021, estas unidades implementan un Plan de Calidad
con vigencia de 1 año por lo tanto es necesario implementar desde el 2022, un Plan de Calidad,
elaborado y aprobado por la unidad distrital de Provisión y Calidad para que coordine las gestiones
respectivas.
14.- ANALISIS FODA DE LA UNIDAD OPERATIVA
ANÁLISIS ESTRATÉGICO CON LA MATRIZ DAFO

CENTRO DE SALUD SAN MARCOS
Distrito 24D01
FACTORES INTERNOS DE LA UNIDAD FACTORES EXTERNOS A LA UNIDAD
DEBILIDADES AMENAZAS
Déficit de talento humano (Médicos, Obstetras Alta demanda de pacientes

Enfermeros)
infraestructura inadecuada Ausentismo de profesionales de salud
Mobiliario médico antiguo Difícil acceso a servicios de salud para CS de la

zona norte y sur debido al amplio territorio
rural
Mobiliario de oficina antiguo
No existen consultorios de demanda
espontanea

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Falta de compromiso del personal sanitario en

temas de calidad y seguridad del paciente
FORTALEZAS OPORTUNIDADES
Administradores Técnicos comprometidos con la En espera de Asignación presupuestaria para

gestión de calidad contrato de Médicos y Enfermeras año 2022
Centros de Salud Elaboran Ciclos Rápidos de Mejora Designación de nuevos internos de enfermería
con problemas presentados en las unidades de y médicos y enfermeras rurales
salud
Se realizan las encuestas de satisfacción al usuario
Se realizan Auditorías de Historias Clínicas para Personal capacitado en estrategias del MSP
medir la Gestión de Calidad Materno Neonatal
Se realizan Auditorías de Historias Clínicas para Coordinaciones interinstitucionales con otros
medir la Aplicación de las Guías de Prácticas Clínicas actores locales
Se realizan Auditorías del Formulario 051
A partir de este año se incorporan las auditorias
para la Gestión de dispensación de prescripción
médica-recetas
9.1.DEFINICIÓN DE LA CALIDAD
Es la definición operativa de la calidad esperada del desempeño de un proceso, en la que se

establece a qué grado de calidad se desea llegar, a través de la formulación de estándares, que
pueden ser clínicos, administrativos y de satisfacción de usuarias/os.
9.1.1. PRINCIPIOS DE LA CALIDAD
a. Enfoque al usuario externo e interno.

b. Liderazgo
c. Participación Del Personal
d. Enfoque Basado En Procesos
e. Mejora Continua

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f. Enfoque Basado En Los Hechos Para La Toma De Decisión

g. Relaciones Mutuamente Beneficiosas Con Los Proveedores
9.1.2. Estándar de Calidad
Los estándares de atención en salud deben estar basados en la evidencia y apoyados por los
conocimientos científicos actuales. Siguiendo el enfoque sistémico, en los procesos de atención a la
salud, pueden desarrollarse estándares para las entradas, procesos y salidas.
Los estándares de entradas, identifican el nivel de calidad esperado en los recursos necesarios para
brindar la atención, los estándares de proceso, identifican las mejores técnicas, guías de manejo y
procedimiento para brindar la atención .
Los estándares de salida, constituyen los resultados esperados en la atención.
GRÁFICO No. 1
Es una declaración explícita del nivel de calidad que se desea establecer.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el estándar es un nivel de desempeño acordado, qué
especifica qué acción se debe emprender. Sirve como un punto de referencia sobre el cual formarse
una opinión. Tiene que ser alcanzable, observable, deseable y mensurable.
9.2.POLÍTICAS
9.2.1. POLÍTICAS DE LA UNIDAD OPERATIVA
La Unidad Operativa es de primer nivel de atención con una tipología A la misma que cuenta con la
siguiente CARTERA DE SERVICIOS DE LUNES A VIERNES, mediante un sistema de agendamiento de
contact center 171 :

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• Admisiones/Estadística
• Preparación
• Medicina General
• Obstetricia
• Vacunación-ENI
• Odontología
• Tomas de muestra de Tamizaje Neonatal
• Farmacia
• Medicina General Integral
HORARIO
• El servicio de atención se realiza de lunes a viernes desde las 8:00 AM a 17:00 PM durante 8
horas diarias, la Unidad Operativa cuenta con el sistema de Contact Center, así mismo se
gestiona por demanda espontanea lo cual cubre los cupos de atención asignadas que no
acuden a la cita programada.
• Los médicos generales y especialistas de Primer Nivel trabajan 8 horas diarias con días de
itinerancia por actividades extramurales.
• Las licenciadas tienen horarios de 8 horas diarias con salidas extramurales y actividades de
campaña de vacunación.
• Los odontólogos trabajan 8 horas diarios con días de itinerancia por actividades extramurales
de salud escolar, apoyo al equipo Médico Del Barrio y en campaña de vacunación.
• La obstetra trabaja 8 horas diaria con salidas extramurales y apoyo al equipo Médico Del
Barrio.
• El estadístico labora 8 horas diarias, además cuando no se cuenta con el profesional del
servicio por cualquier circunstancia ya sea esta por capacitación, permiso o vacaciones en este
servicio rota personal de enfermería y la directora/or a cargo para poder brindar el servicio a
los usuario/as interno/as y externo/as.
TRASLADOS DE PACIENTES
Los pacientes que ameriten ser referidos a instituciones de mayor complejidad (II NIVEL DE ATENCIÓN
HOSPITAL BASICO MANGLARALTO Y HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR), serán
gestionados por los médicos, obstetras, odontólogos de la Unidad Operativa y los especialistas de
Primer Nivel de Atención Médicos Generales Integral y/o Medico familiares refieren Y Trasladan

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directamente en vehículo Institucional (APH- AMBULANCIA INSTITUCIONAL) y en caso de no

conseguirse los del MSP se pide apoyo a otras instancias a través del Distrito o particularmente,
cuando se refiere que el paciente se traslade al tercer nivel se coordina con hospital para conseguir
cupo de validación del mismo a través de la responsable de RPIS en el II NIVEL y ellos gestionan el
traslado hacia el Tercer Nivel de Atención en caso de que lo amerite de acuerdo al criterio médico del
Especialista del primer Nivel.
INTERCONSULTAS
• Pacientes estables dentro de su condición que requiera un criterio clínico más.
• El médico general solicitará al médico odontólogo, al obstetra, y el médico especialista de

primer nivel de atención, las interconsultas, con un resumen clínico en digital y físico del
paciente previo a la realización de la Interconsulta.
• Las interconsultas serán realizadas por los profesionales de la salud de lunes a viernes en el
horario de 8:00 AM hasta las 16:30 PM de acuerdo con el servicio requerido
• La interconsulta deberá ser contestada de forma inmediata, por el profesional de la Unidad

Operativa tanto en digital (PRAS) como en físico HUC-Form. 007-2008 en caso de haberla
emitida.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
▪ Derechos y garantías del paciente.
▪ Identificación del paciente en área de observación y/o Procedimiento mediante el brazalete

blanco el mismo que deberá constar de las siguientes variables:
▪ DOS NOMBRES Y DOS APELLIDOS

▪ FECHA DE INGRESO
▪ EDAD
▪ FECHA DE NACIMIENTO
▪ NUMERO DE CEDULA
Antes de administrar los medicamentos, la enfermera debe revisar cada prescripción, nombre del
medicamento, dosis, fecha de vencimiento, para asegurar precisión e integridad así como también
verificar los nombres y apellidos del paciente por su identificación haciendo una verificación cruzada.
Manejo de los riesgos de seguridad para el paciente y el personal en la Unidad Operativa está dentro
de estos:
▪ La higiene de manos con preparados de base alcohólica en los 5 momentos recomendados por
la OMS o el Lavado de manos con agua y jabón Reduce el riesgo de infecciones.

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▪ Comprobar siempre la identidad del paciente y verifica su historia clínica. Se descartará

confusiones.
▪ Asegurarse que la prescripción es la adecuada, verifica las alergias, identificar bien el fármaco,
ajustar la dosis y adminístralo correctamente. Disminuye los riesgos con la medicación.
▪ La verificación cruzada siempre de las muestras biológicas y las pruebas que correspondan al
paciente. Para evitar toma de decisiones equivocadas.
▪ Evitar analíticas, radiografías, accesos vasculares, sondajes y todas aquellas pruebas o

procedimientos innecesarios. Para ahorrar riesgos al paciente y hacer un mejor uso de los
recursos.
▪ Explicar al familiar del paciente de forma clara, todo los procedimientos que se van a realizar y
las alternativas, atendiendo sus preguntas y facilitar su implicación en la toma de decisiones.
Minimizando errores y cuidando la comunicación.
▪ Notificar los eventos adversos, colaborar en su análisis y promover medidas para evitar que se
repitan.
▪ Reportar Reacciones adversas a medicamentos, fallas terapéuticas, errores de medicación y

alteraciones de pruebas de laboratorio.
▪ Entregar por escrito y de forma clara todas las indicaciones e información relevante del
paciente.
▪ Solicitar ayuda a demás compañeros cuando se necesite y evitar realizar cualquier prueba o
procedimiento si se tiene dudas. Eliminando riesgos innecesario.
▪ Valorar el dolor del paciente e identificar los signos de alarma durante su estancia en la
Unidad.
COMUNICACIÓN
• El profesional de la salud, deberá estar al tanto de las decisiones que en su ausencia tome el
personal a su cargo, a fin de asegurar en buen manejo y restablecimiento del paciente, así
mismo se anotará los datos de registro de información del estado de salud entregada a los
pacientes o a los familiares que asista a las consultas y en las actividades extramurales en los
Formularios de Calidad CÓDIGO CZS5-PCSS-CSS-FOR-002 y al realizar interconsultas en el
momento de la atención y entregar un paciente de un servicio a otro en los puntos de
transición en CÓDIGO CZS5-PCSS-CSS-FOR-001, los mismos que se encuentran dentro del

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Manual de Seguridad del Paciente 2016 y que son llenados por los profesionales de la salud
que brindan la atención directa con el usuario.
• Todo evento que haya sido calificado o no como emergencia deberá ser documentado
debidamente en la historia clínica form. 005 y PRAS, protocolos de ingreso y atención médica
de paciente y demás formatos autorizados por las áreas respectivas de la Coordinación zonal
de Salud.
• En los casos de que el paciente sea trasladado en ambulancia, el personal médico elaborará
hoja de referencia hacia hospital de segundo nivel y se enviara al usuario con su identificación
(BRAZALETE BLANCO) y el llenado respectivo de los formularios.
ATENCIÓN
• La Unidad Operativa deberá recibir y atender a todo paciente que solicite atención médica, aun
cuando no presente documentación alguna de referencia o de identificación de la persona e
inclusive que cuente con seguridad social de cualquier otra institución privada o estatal.
• Todo paciente que sea presentado en estado grave o inestable se enviará de inmediato
referido a un hospital de segundo nivel con la documentación respectiva y acompañado de un
profesional médico en caso de hacerlo en un vehículo NO INSTITUCIONAL.
• La Unidad Operativa debe disponer de los servicios de apoyo para garantizar la calidad y
seguridad de la atención.
• Al ingresar a observación al paciente se le retirarán los objetos personales y los de valor, los
cuales se entregarán al familiar, personal de trabajo social o al Director de la Unidad Operativa
para su resguardo quedando registro de ello en el caso de que el usuario no este acompañado.
9.2.2. POLÍTICAS DE CONSULTA EXTERNA
▪ GENERALES
El Director de la Unidad Operativa es el responsable de supervisar que se lleve a cabo una

buena atención a todos los usuarios.
El Director con su equipo de Mejoramiento Continuo (médico general, médico especialista de

primer nivel (MGI/MFC), Obstetriz, Odontólogo) son los responsables de revisar o monitorear todas
las historias clínicas verificando que no existan abreviaturas peligrosas, uso de corrector, detalle de
evolución sin concordancia con el tratamiento, falta de aplicación de manuales, normas y guías
prácticas clínicas establecidas por el MSP, los cuales elaboraran un ciclo de mejora de acuerdo a las
brechas encontradas y la misma que será dada seguimiento para el cumplimiento respectivo de los
ciclos con las verificables físicos de acuerdo a lo establecido. etc.

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El profesional de la salud (médico general, médico especialista de primer nivel (MGI/MFC),

Obstetriz, Odontólogo) es el responsable de verificar que los diagnósticos y tratamientos en un
paciente sean los correctos y que se ajusten a los protocolos del MSP.

Obstetriz, Odontólogo) es quien determinará si el paciente requiere de atención Inmediata.

Obstetriz, Odontólogo) determinará si la atención del paciente corresponde a esta Unidad Operativa,
caso contrario se le realizará la referencia inversa a la unidad de primer nivel de atención respectiva de
acuerdo a su ubicación geográfica.
Todo menor de edad deberá estar acompañado por los padres o en su defecto por un familiar y
quedara registrado en físico los formularios de la atención (Evolución, seguridad del paciente, PRAS)
ATENCIONES
Para recibir atención en la Unidad Operativa:
Primera Vez:
▪ Presentar cédula de identidad y/o copia de su cédula de identidad, papel de votación, licencia
o algún documento que lo identifique
▪ Al no tener documento de identificación NO SE NEGARA LA ATENCION y se registra los datos

del usuario constatando sus datos de identidad en la página del Registro Civil On Line Y EN
CASO DE QUE AUN NO ESTA INSCRITO EN EL REGISTRO CIVIL Y NO TENGA CEDULA SE
SOLICITARA A ESTADISTICA LA CODIFICACION DE LOS 17 DIGITOS
Subsecuente
▪ Agendamiento del paciente por el servicio de estadística verificando el grupo prioritario al que
corresponde de acuerdo a la solicitud del profesional y explicar el agendamiento subsecuente
al 171 por parte del personal de ESTADISTICA al no obtener una cita solicitada.
PREPARACIÓN
El paciente deberá presentarse en la sala de preparación 30 minutos antes de la cita

programada, consultar si su carpeta v se encuentra disponible en el servicio y en caso de no estar
solicitarla a estadística para la preparación de la misma. Si la carpeta se encuentra ya en el servicio, se
prepara al usuario y la encargada del servicio trasladara la carpeta al profesional de acuerdo a la cita
asignada.

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Tiempo de atención de acuerdo al Nuevo Modelo de Gestión.
✓ Primera vez: atención general de 20 minutos por paciente a excepción de los grupos prioritarios
de:
* EMBARAZADAS 40 MINUTOS PRIMERA VEZ

* PSICOLOGIA 30 MINUTOS
* DISCAPACIDAD 30 MINUTOS
* ODONTOLOGIA 30 MINUTOS
✓ Subsecuente: 20 minutos por paciente
HORARIO
Se atiende de lunes a viernes de 08h00 AM a 17:00 PM.
INTERCONSULTAS
Las interconsultas en la Unidad serán realizadas por los interconsultantes y/o médicos especialistas de
lunes a viernes en el horario de 8h00 AM a 170h00 PM.
SOLICITUDES DE EXAMENES DE LABORATORIO, HEMOCOMPONENTES E IMÁGENES
• Todos los estudios de Laboratorio y/o imágenes deberán estar solicitados debidamente en los
formularios establecidos por el MSP FORMULARIO 10ª el mismo que deberá ser llenado con letra
legible en todos los campos respectivamente, no se deberá usar corrector ni hacer enmendaduras, así
mismo se los registrara en el PRAS, éstos físicos deberán contar con el nombre y apellidos del
profesional, la firma del Médico Responsable, sello, fecha, hora de emisión de formulario, código
(CEDULA DEL PROFESIONAL), numero de hoja (1/1)
9.2.3. POLITICAS GENERALES
Para la toma de muestras de exámenes de laboratorio, esta unidad de salud en coordinación con el
laboratorio de Colonche, ha dispuesto que se realicen los días Martes y Jueves de XX con una
asignación de cupos con un total de 20.
En caso de que un paciente requiera realizarse la aplicación de hemocomponentes se

interconsultara al especialista MGI y/o MFC de la unidad y a su vez será quien realice la referencia
respectiva al segundo nivel de atención (HOSPITAL GENERAL LIBORIO PANCHANA SOTOMAYOR) con
los exámenes complementarios al Servicio de Emergencia del Hospital para la atención inmediata y
valoración del médico residente para su respectivo ingreso al Servicio de Hospitalización y a su vez se

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cumple con las normas de pre evaluación de compatibilidad ABORh y compatibilidad Sanguínea y
posterior a esto una vez que se apruebe por parte de la responsable de SMT se proceda a la aplicación
de hemocomponentes teniendo presente las guías prácticas clínicas y protocolos de atención del MSP
previamente notificado a responsable de SMT del hospital o el encargado en caso de no estar el
responsable.
Para la realización de Imágenes de control (Ecografías) se gestiona con agendamiento manual

para la realización de las mismas en la zona norte Hospital Básico Manglaralto, y en caso de que el
médico encargado del servicio no se encuentra o estamos sin este servicio por equipo no operativo se
gestiona por intermedio de Provisión y/o de los servicios para coordinar con los establecimientos de
zonas y distritos cercanos.
PRIVACIDAD
Durante el proceso del examen se dará privacidad al paciente, y solo se descubrirá el área
necesaria para el estudio, con previa comunicación.
SOLICITUDES
Toda solicitud de examen (LABORATORIO, HEMOCOMPONENTES E IMÁGENES) debe venir escrita con
letra legible y en forma completa por el Médico solicitante:
Nombre completo del paciente.

Número de Historia Clínica. (CEDULA)
Número de Cédula.
Fecha de solicitud y hora.
Servicio.
Profesional Solicitante.
Número Telefónico
Prioridad
Edad.
Detallado el motivo de solicitud y/o resumen clínico.
Estudio Solicitado
Diagnóstico explícito y CIE-10.
Resumen clínico.
Nombre, código y firma del Medico Solicitante.
9.2.4. POLÍTICAS ESPECÍFICAS DE PUNTO DE TOMA DE MUESTRA
FASE PRE-ANALÍTICA:
SOLICITUDES DE EXAMENES

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Solicitudes internas de exámenes de laboratorio clínico mediante el formulario SNS-MSP/HCU-

form.010A/2008 el mismo que se emitirá con letra legible, sin enmendaduras, ni tachones, ni uso de
corrector, la solicitud escrita debe contener:
➢ Nombre de la Institución y el Establecimiento.

➢ Código único de la unidad operativa .
➢ Código de Localización de la provincia, cantón y parroquia.
➢ Número de historia clínica (CEDULA)
➢ Los 2 apellidos y dos nombres, en caso de no tener uno de ellos se colocara NN respectivamente.
➢ Edad (años cumplidos)
➢ Número de Cedula (10 DIGITOS COMPLETOS Y EN CASO DE QUE AUN NO ESTA INSCRITO EN EL
REGISTRO CIVIL Y NO TENGA CEDULA SE SOLICITARA A ESTADISTICA LA CODIFICACION DE LOS 17
DIGITOS)
➢ Teléfono (personal o convencional) y en caso de no tener se colocara no tiene previo se consultara
si hay de algún familiar o vecino.
➢ El servicio si es consulta externa no se coloca sala, ni cama es netamente Hospitalario estos dos
casilleros.
➢ La prioridad debe ser colocada de acuerdo al criterio médico y explicar al paciente la misma para
que al momento de agendarse se realice de acuerdo a la misma.
➢ Impresión diagnostica,
➢ Así mismo el formulario debe incluir marcado en cada casillero respectivamente la prueba a
realizarse.
➢ La fecha al igual la hora del día que se emite la orden.
➢ Nombre del profesional claro y legible (1 nombre y 2 apellidos)
➢ Código (número de cedula del profesional)
➢ Firma (rubrica y sello del profesional)
➢ Numero de hoja (1/1)
Las solicitudes verbales se transcribirán a una solicitud física con sello del médico responsable.
Los pacientes serán agendados, salvo exista alguna emergencia será atendido de forma inmediata con
la coordinación previa con la responsable del servicio o personal de los Laboratorios de refrencia, zona
norte: Hospital Básico Manglaralto y entro de Atención Temporal “Señor de las Aguas”, y Zona sur
Centro de Salud Santa Elena para la realización inmediata de toma de muestra, procesamiento de
exámenes y entrega de resultados.
HORARIOS DE ATENCIÓN
Pacientes agendados por el personal de enfermería responsable del Punto periférico de Toma de
Muestra de Laboratorio Clínico de la Unidad y en caso de no encontrarse la misma en la unidad será
agendada por el personal de enfermería presente en la unidad ese día.

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PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Los pacientes recibirán información por parte del profesional de la salud de la Unidad Operativa que
emite la solicitud de cuáles son las condiciones en las que los usuarios deben acercarse a la realización
de la toma de muestra en la unidad o al laboratorio de referencia previo al examen.
ENTREGA DE RESULTADOS
Los resultados de exámenes de laboratorio se entregaran en 5 días laborables en el establecimiento de

salud, en caso de no asistir al establecimiento a retirarlos antes de la consulta la responsable de PPTM
deberá entregar al responsable de estadística previo registro (firma de entrega) para ser archivados
en sus respectivo historial físico hasta la siguiente atención del usuario.
CONFIDENCIALIDAD
Todo resultado que emita el laboratorio clínico será de carácter confidencial y se lo entregará
directamente al médico responsable y al paciente.
10. AUDITORÍAS
Considerando la ausencia de auditorías y falta de líneas bases para desarrollar planes de mejora
continua y amparados en lo establecido mediante el artículo 138 del Reglamento General de la Ley
Orgánica del Servicio Público establece que en las instituciones establecidas en el artículo 3 de la LOSEP
se integrará el Comité de Gestión de Calidad de Servicio y de Desarrollo Institucional que tendrá la
responsabilidad de proponer, monitorear y evaluar la aplicación de las políticas, normas y prioridad
relativas al mejoramiento de la eficiencia institucional. La Auditoria Médica es un mecanismo de
perfeccionamiento y educación médica continua, basada en la utilización de Normas, Protocolos y
Registros, aplicando acciones correctivas y preventivas; permitiendo tomar resguardo en aspectos
técnicos, administrativos, éticos y principalmente médico-legales.
Se realiza un Programa de Auditoría en la Calidad de Atención en Salud PACAS, mediante el

planteamiento semestral de:
• Hipótesis
• Pregunta
• Criterio de Calidad
• Patrón de Calidad
• Universo
• Muestra
• Definición del Indicador
• Fuentes de Información
• Formatos de Registro

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Las principales ventajas de este tipo de selección son:
• Asegura que la muestra represente adecuadamente a la población en función de unas variables

seleccionadas.
• Se obtienen estimaciones más precisas de lo que se desea conocer.
• Para la selección de las carpetas nos colabora personal de estadística. El Proceso de Calidad
realiza los formatos de auditoría codificados en Excel los cuales valoran de forma cuantitativa el
llenado del formato, siendo los criterios sí, no, no aplica, para su tabulación automática se colocan
fórmulas en los casilleros de criterio
SOCIALIZACIONES/CAPACITACIONES
Se realizan al personal que forma parte del EQUIPO DE MEJORAMIENTO CONTINUO y durante la
jornada laboral, se trata de fortalecer las tareas en el lugar de trabajo a través de la difusión de las
prácticas o MEJORA CONTÍNUA
Elaboración de herramienta informática para medir el cumplimiento en escala del 1 al 5 (1. no cumplo,
2. cumplo el 25%, 3. cumplo 50%, 4 cumplo 75%, 5. cumplo 100%)
INDICADORES
Los indicadores, son la expresión objetiva, que permite medir la calidad que ha sido declarada,
al definir los estándares. Al igual que los estándares, los indicadores pueden desarrollarse
para medir la calidad de estándares, de las entradas, los procesos y las salidas. El dato nos
permite medir, si lo que se hace, se lo hace bien, regular o mal y en qué medida se lo hace así.
Es muy importante contar con indicadores.
Los datos de los indicadores nos permiten tomar decisiones, en base al análisis de comparación
de datos, viendo las tendencias y además nos permiten anticipar los acontecimientos.

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EQUIPO DE MEJORAMIENTO DE CALIDAD
Es un grupo multidisciplinario de personas motivadas para intercambiar sus

conocimientos, experiencias y aspiraciones, que trabajan en conjunto para alcanzar el
objetivo común de mejorar la calidad.
Se conforman para elaborar propuestas realizables a corto plazo, de mejoramiento
de la calidad de un proceso determinado, proponiendo mejoras al proceso, de manera que
se pueda acortar el tiempo de ejecución, disminuir errores, hacerlo más fácil, con más
información y que se aproveche mejor los recursos existentes; siguiendo una metodología
previamente establecida.
Están conformado por las mismas personas a las que se les asignó la elaboración de procedimientos y
sus funciones para esta etapa de acuerdo a lo establecido en el AM 0072-2017 DE CONFORMACION DE
COMITES donde se da a conocer la conformación, funciones y responsabilidades del mismo y se
establece que:
✓ Realizan reuniones una vez por mes y sus ciclos de mejora y al trimestre se realizan los análisis de
los mismos (los ciclos de mejora) para evidenciar el cumplimiento y los cambios que no han dado
el resultado esperado modificarlos ante las falencias encontradas .
✓ Siempre se registra cada sesión en un acta de reunión firmada por todos los asistentes o los
delegados en caso de que falte algún integrante.
✓ Los acuerdos deben ser por consenso y no por mayoría.
✓ Deben escucharse todas las ideas.
✓ A cada Acta de cada reunión se le adjuntará material de difusión si es utilizado.
✓ En el Acta se registrarán los compromisos Adquiridos, donde se detalla:

Las actividades que son las mismas reportadas en la matriz de monitoreo.
Descripción de las tareas a realizar para mejorar y/o corregir las actividades ejecutadas de forma
inadecuada.
El Indicador de cumplimiento

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El Porcentaje de Cumplimiento en base al rango:

El rango de cumplimiento: <50% malo.
51-79% regular
80-100% óptimo
Fecha de Implementación: Inicio y Culminación
Instrumento de Verificación que puede ser lista de asistencia, informe fotográfico, otros dependiendo
de las tareas y actividades.
La evaluación de los resultados del proyecto, donde se verifica si se alcanzó el objetivo planificado al
inicio de la intervención y las estrategias de mejora implementadas.
MONITOREO DE LA CALIDAD
El monitoreo de la calidad o medición de la calidad, consiste en un proceso periódico de

recopilación y análisis de indicadores diseñados para identificar el rendimiento de un proceso y el
grado de calidad que se está brindando. Proporciona datos que pueden usarse para tomar
decisiones, evaluar problemas y mejorar el proceso de atención.
Es importante medir la calidad, para detectar aspectos del proceso de atención que requieren
mejorarse, a su vez, para medir si las intervenciones para mejorar son eficaces. Por otra parte la
medición de la calidad permite que los prestadores de servicios tomen conciencia y le den mayor
importancia a la calidad (si se evalúa se vuelve importante). La medición debe ser de pocos aspectos
del proceso de atención, los que sean muy representativos (estándares de atención definidos).
La auto evaluación o mecanismos de evaluación por colegas, pueden reemplazar a la

inspección, teniendo una relación más colaboradora y constructiva entre la administración y los
proveedores de servicios. El monitoreo se desarrolla en distintos niveles de la gestión, con el objeto de
conocer sobre los insumos, actividades, procesos y productos, cuyos principales indicadores se
relacionan con el tiempo, la cantidad, la calidad y el costo que tiene cada uno.
En el monitoreo, el centro del análisis está en la eficacia, la eficiencia y la focalización (lo interno a la
gestión del proyecto), en la evaluación ex-post se incorporan los efectos y el impacto (lo externo, en la
población objetivo).
Para realizar el monitoreo se elaboró la matriz de Monitoreo codificada CÓDIGO CZS5-PCSS-CSS-FOR-

004, donde se detalla:
▪ El Proceso (Agregador de valor, habilitante de asesoría, habilitante de apoyo)

▪ El subproceso (especialidades clínico quirúrgicas, emergencia, consulta externa, laboratorio,
imágenes, otros de acuerdo al estatuto orgánico funcional)
▪ Actividades a evaluar (por ejemplo llenado del formulario 008, utilización de equipos de
protección personal, otros de acuerdo a las actividades de cada proceso)
▪ Cumplimiento: si cumple o no cumple

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▪ Observaciones encontradas
▪ Evaluador
▪ Fecha
▪ Firma del Evaluado
▪ Firma del Evaluador
Los Procesos de la gestión de documentos aplicados son los siguientes:
1. Incorporación: La incorporación es el proceso que consiste en determinar si un documento

debería crearse y conservarse.

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2. Registro: En aquellos sistemas en los que se usa el registro, el objetivo del mismo consiste en
dejar constancia de la creación o incorporación de un documento en un sistema de gestión de
documentos.
3. Almacenamiento: La decisión de incorporar un documento al sistema implica la intención de

almacenarlo. Unas condiciones de almacenamiento adecuadas garantizan la protección, la
accesibilidad y la buena gestión de los documentos. El objetivo del documento, su formato físico y su
uso y valor determinarán las características del equipamiento, así como los servicios requeridos para
gestionar el documento durante todo el tiempo que sea necesario. Entre los factores importantes a la
hora de seleccionar las condiciones de almacenamiento y manipulación, se incluyen los siguientes:
a) El volumen y tasa de crecimiento de los documentos. Se pueden descartar algunas

instalaciones de almacenamiento si, de acuerdo con las tasas de crecimiento previstas, su capacidad no
es suficiente. Igualmente, los soportes digitales deberían evaluarse en función de su capacidad de
almacenamiento. La elección de los soportes debería adecuarse a las estimaciones del volumen y tasa
de crecimiento de los documentos por cada área.
b) El uso de los documentos. Los diferentes usos de un documento determinarán cuáles son los
niveles de protección adecuados frente a pérdida o daño. En el caso de los documentos electrónicos,
se recurrirá al uso de sistemas y soportes fiables que presenten una mayor solidez y longevidad.
Además, a la hora de seleccionar las opciones de almacenamiento para documentos electrónicos es un
factor fundamental la facilidad con la que se puedan alternar y proteger las copias de seguridad.
c) Las necesidades de seguridad y confidencialidad de los documentos. El acceso a algunos

documentos está limitado por razones de confidencialidad, propiedad, naturaleza de la información o
protección legal.
d) Las características físicas. Los siguientes factores repercutirán en el almacenamiento: el peso,
la superficie necesaria, los controles de temperatura y humedad, y los requisitos especiales de
conservación física del soporte. Los documentos en formato electrónico pueden requerir su conversión
o migración, y puede que los soportes de almacenamiento digital tengan que renovarse. Se deberían
proteger los documentos frente a los incendios, las inundaciones y otros riesgos.
e) Los requisitos de consulta. La consulta de documentos es un factor clave. Los documentos de
frecuente acceso deberían almacenarse en una instalación más fácilmente accesible. Los documentos
electrónicos pueden almacenarse de diferentes modos para hacer su recuperación más fácil y rápida.
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
El mejoramiento de la calidad debe abordarse en conjunto, tanto en los recursos (insumos),

como en las actividades realizadas (procesos), no consiste solamente en añadir nuevos recursos a
un sistema, sino además realizar cambios en la organización, con el fin de dar el mejor uso a los
recursos.

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Inicialmente, se consideraba que el mejoramiento dependía de agregar cosas nuevas o

adicionales, tales como una nueva máquina, procedimiento, capacitación o suministros. Luego
se comprendió que el incremento de recursos no asegura su uso eficiente, mientras no exista
capacitación en el personal para su uso y acceso a estos recursos por parte de los/as usuarios/as.
Otra forma que se pensaba mejoraba la calidad, es la inspección de las actividades o procesos
principales, identificando problemas y culpando de los errores a las personas. Esta forma de mejora
tuvo un éxito limitado, ya que no identificaba las barreras que se interponían para mejorar, ni
generaba el apoyo de los trabajadores para ser evaluados.
La actual filosofía de mejoramiento de la calidad, examina las actividades y sus deficiencias, para
cambiarlas, de tal manera que los empleados hagan mejor su trabajo.
El mejoramiento requiere cambio, si un sistema no se cambia, seguirá obteniendo el mismo

resultado, sin embargo no todo cambio es una mejora, por lo que debe ser probado para su
implementación.
Existen varios enfoques de mejoramiento de la calidad, como son, la resolución de problemas, el

diseño / rediseño de procesos y la aplicación de ciclos rápidos. Nos concentraremos en este
último, por la facilidad de empleo de sus técnicas y la rapidez para la obtención de resultados.
CICLOS RÁPIDOS DE MEJORAMIENTO
Es una metodología de mejoramiento de la calidad, que permite introducir cambios

concretos en los procesos de atención, con la propuesta de objetivos de mejoramiento, la

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planificación y ejecución de cambios, y la medición de indicadores que proporcionan

información para ver si los cambios ejecutados realmente producen mejoramiento de la calidad.
Esta técnica de mejoramiento de la calidad, parte de identificar objetivamente la calidad real de la

atención, para compararla con la deseada; lo cual se logra a través de la medición del cumplimiento
de estándares por medio de indicadores y/o el análisis del proceso de atención y sus falencias.
Una vez identificadas las falencias, los equipos de mejoramiento continuo de la calidad (EMCC)
introducen cambios concretos en los procesos de atención, desarrollando ciclos rápidos en forma
progresiva, hasta alcanzar sus objetivos y evidenciar el mejoramiento de la calidad.
El modelo para mejorar la calidad con ciclos rápidos tiene dos componentes, según se
visualiza en el siguiente gráfico:
GRAFICO N°2
a. Tres preguntas fundamentales
La primera: ¿qué estamos tratando de lograr? permite al equipo formular el objetivo o meta
que quiere alcanzar en el mejoramiento del proceso de atención. Ejemplo:
• Que el 100% del Usuario Externo (Paciente) esté satisfecho con la atención recibida en
el Hospital
Con la segunda pregunta: ¿cómo sabremos que un cambio realizado produjo una mejora en el
proceso? se identifica indicadores o medidas claves, para ver si los cambios ejecutados mejoran o
no la calidad, Ejemplo:
• Porcentaje de usuarios/as externos/as que acuden al centro de salud, se encuentran

satisfechos con la atención recibida.
La tercera (la más importante) ¿qué cambios podemos hacer en el proceso para alcanzar el
objetivo que queremos lograr?, solicita al equipo estudiar las deficiencias del proceso de

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atención, a través de un flujo grama, e identificar en forma concreta “ideas de cambio”, para
ponerlas en práctica y mejorar la calidad.
Los cambios pueden ser en la organización del proceso, por acciones que no se realizan
adecuadamente, ya sea porque no se las hace o porque sean innecesarias; o en el contenido
clínico de la atención, en relación a la evidencia científica.
Para identificar los cambios necesarios, se recomienda formular los siguientes interrogatorios:
▪ ¿Qué prácticas basadas en la evidencia podrán llevar a los resultados esperados?

▪ ¿Cómo podremos superar las barreras u obstáculos?
▪ Revisar las “lecciones aprendidas” por otros equipos
▪ Aplicar su propia experiencia y conocimiento
▪ Discutir en equipo cuáles intervenciones serían exitosas
b. Ciclo de mejoramiento
En este segundo componente, el equipo aplica un ciclo de mejoramiento, poniendo en

práctica las preguntas fundamentales, se PROGRAMAN las ideas de cambio establecidas, a través
del desarrollo de actividades, determinando, dónde, cuándo y el responsable de realizarlas;
luego se EJECUTAN los cambios y actividades programadas; se VERIFICA los resultados del
ciclo, a través de los indicadores diseñados y medidos, y finalmente se ACTÚA de acuerdo a
los resultados, programando un ciclo para expandir el cambio si este funcionó bien, o con ajustes
si es necesario, o programando un nuevo ciclo, con otras ideas de cambios, si las probadas no
funcionaron.
MANEJO DE DOCUMENTACIÓN: PROCEDIMIENTOS
Recuadro de Identificación: Este recuadro se colocará como encabezado en todas las páginas del
procedimiento. Se integra de los siguientes elementos:
a) Nombre de la Unidad
b) Tema
c) Proceso que realiza el procedimiento
d) Código: Es la secuencia de literales CS SAN MARCOS; GC-Gestión de Calidad; iniciales del
proceso que lo elabora y números asignados consecutivamente dependiendo del total de
procedimientos realizados por el proceso
e) Revisión: Número de veces en que se revisó y modificó el documento.
f) Página: Se anotará el número consecutivo de las hojas utilizadas en el procedimiento, así como
el número total de éstas.
Recuadro de Control de Emisión:
Este recuadro se situará como pie de página, se compone de los siguientes apartados:

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a) Elaborado por: Será la persona que haya elaborado el procedimiento.

b) Revisado por: Es el Director Médico Asistencia o la persona responsable del proceso.
c) Validado por: Es la persona que verifica la ejecución de lo descrito en el documento
d) Aprobado por: Es la persona que autoriza el procedimiento.
ORGANIGRAMA
DIRECCIÓN
DISTRITAL 24D01
DIRECCIÓN DEL
CENTRO DE SALUD
SAN MARCOS
ESTADÍSTICA: ENFERMERÍA: MEDICINA: OBSTETRICIA: SALUD ODONTOLOGÍA:

AGENDAMIENTO DE GENERAL/FAMILIAR
TOMA DE SIGNOS SEXUAL Y SALUD ORAL
PACIENTES . CONTROL DE SALUD
VITALES REPRODUCTIVA PREVENCIÓN DE
COORDINACIÓN DE PREVENCIÓN Y
ADMINISTRACIÓN DE CONTROL PRENATAL CARIES
INTERCONSULTAS Y CONTROL DE
MEDICAMENTOS. PREVENCIÓN DEL
CONSULTAS ENFERMEDADES SALUD ORAL
TAMIZAJE CANCER UTERINO Y
SUBSECUENTES CRÓNICAS NO ECOLAR
NEONATAL MAMARIO
TRANSMISIBLES
11. FUNCIONES
RESPONSABLE DE CALIDAD DE LA UNIDAD OPERATIVA (DIRECTOR DE LA UNIDAD OPERATIVA O

FUNCIONARIO QUE SE DESIGNE MEDIANTE EL EQUIPO DE MEJORAMIENTO Y EL COMITÉ DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Responsable de la Acreditación del Centro de Salud San Marcos:
➢ Diseña y coordina la evaluación del Plan de Calidad de la Unidad.

➢ Elabora informes de evaluación de cumplimiento de los protocolos y guías de práctica clínica y
desarrollo de las actividades de la Unidad desde la perspectiva de la calidad y la mejora continua,
entre ellas la gestión ambiental.
➢ Asesora técnicamente la elaboración de los planes de acción que promuevan el mejoramiento
continúo del establecimiento.

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➢ Contribuye a la elaboración y propuesta de indicadores de calidad y mejoramiento continuo de la

gestión.
➢ Coordina y apoya técnicamente los procesos de autoevaluación de la unidad en el marco de las
actuaciones de fomentándole calidad y la mejora continua.
➢ Coordina la obtención y mantenimiento del licenciamiento, certificaciones y acreditaciones en
calidad.
➢ Coordina, promociona, da soporte, convoca y asiste a las reuniones mensuales del Equipo de
Mejoramiento Continuo de la calidad que se constituyan en la Unidad y apoya en la elaboración
del acta mensual.
➢ Capacita sobre los métodos de evaluación de la calidad y mejora continua al personal de la
institución.
➢ Elabora la planificación de la unidad y emite informes periódicos sobre el grado de cumplimiento
alcanzado en los objetivos establecidos.
➢ Desarrolla y aporta propuestas para el plan de formación continua sobre la calidad a todos los
funcionarios del establecimiento, en coordinación con el responsable de docencia e investigación.
➢ Coordina la elaboración y actualización del manual de organización y funcionamiento de la unidad
de calidad.
➢ Realiza las demás actividades requeridas por su jefe inmediato (Director) en su ámbito de acción,
se apoya con los procesos Agregadores de valor distrital Provisión y Calidad de los servicios de la
salud.
➢ Socializar al comité de seguridad del paciente las mejoras planteadas pòr el quipo y coordinar las
actividades vinculadas con el mismo
RESPONSABLE DEL PROGRAMA TB-VIH
➢ Cumplir con la aplicación y uso del manual de procedimientos para la prevención y control de la
TB y la Guía Práctica Clínica.
➢ Elabora el cronograma de Captación de Sintomáticos Respiratorios Ambulatorios.
➢ Dar Consejería a pacientes VIH.
➢ Los casos de pacientes TB captados se derivaran con el medico Consultor Distrital quien brindara
atención trimestral y el seguimiento mensual se realizara por el médico general de la unidad
operativa.
➢ Realiza el monitoreo del cumplimiento a los lineamientos establecidos por los programas de
tuberculosis y VIH.
➢ Realiza el monitoreo del cumplimiento a los lineamientos establecidos por las autoridades en
vigilancia epidemiológica.
➢ Realiza el Monitoreo del cumplimiento del Plan de Control de Infecciones en Tuberculosis.

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➢ Realiza la Captación de sintomáticos respiratorios.
➢ Dar seguimiento del Tratamiento Tb.
➢ Realiza el monitoreo de toma de antifímicos en los pacientes.
RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE DISCAPACIDAD
➢ Gestión de ayudas técnicas, visitas dirigidas a pacientes con discapacidad, entrega de ayudas
técnicas, llenado de matrices de discapacidad varias,
➢ Reporte de matriz de test de Denver, reporte de matriz de cuidados paliativos, reporte matrices
de discapacidad varias
RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE ENI
➢ Consolidar la información, analizar los datos estadísticos, ingresar cartillas, conteo de biológicos,
aplicación de biológicos, actualización de cartillas amarillas, seguimiento de vacunación, reportar
la cobertura, verificar cronogramas de salidas extramurales.
RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE SALUD MENTAL
➢ Consolidar información de actividades de promoción y enviar a responsable distrital.
RESPONSABLE DEL PROGRAMA DE PROMOCION
➢ Realizar el cronograma, supervisar, revisar las promociones mensuales de la unidad operativa
➢ Consolidar la información correspondiente de acuerdo al cronograma.
8. MEJORA CONTINUA
Mejorar la eficacia del sistema de salud es un proceso en que los establecimientos deberán
constantemente la eficacia del sistema de calidad aplicando la política de calidad, los objetivos de
calidad, los resultados de la revisión, el análisis de datos las acciones correctivas y preventivas y la
revisión de la dirección.
La ejecución o implementación de los procesos para obtener la mejora continua es, la etapa en la que
el procedimiento se convierte progresivamente con realidad a través del uso de los recursos y las
actividades previstas.
Para la implementación de medidas correctivas como parte del plan de mejora donde se detallan:
Las actividades son las observaciones reportadas en la matriz de monitoreo.
✓ Descripción de las tareas a realizar para mejorar y/o corregir las actividades ejecutadas de forma
inadecuada

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✓ El indicador de cumplimiento hace referencia al porcentaje o frecuencias absolutas de las tareas a

realizar para mejorar y/o corregir las actividades inadecuadas.
✓ El porcentaje de cumplimiento es el resultado obtenido del indicador
✓ El rango de cumplimiento: <50% malo. 51-79% regular y 80-100% óptimo sirve para validar el
porcentaje de cumplimiento de las tareas, las mismas que deben permanecer el nivel óptimo.
✓ Fecha de implementación: inicio y culminación de las tareas a realizar para mejorar y/o corregir las
actividades ejecutadas de forma inadecuada.
✓ Instrumento de verificación que puede ser lista de asistencia, informe fotográfico, otros
dependiendo de las tareas y actividades.
La evaluación de los resultados de las medidas correctivas se analizan una vez cumplida la última
actividad planteada de acuerdo a la fecha de implementación, donde se verifica si se alcanzó el
objetivo planificado al inicio de la intervención y las estrategias de mejora implementadas.
Integra los comités de la Institución cuando sea requerido por las autoridades.
Controlar, evaluar y proponer acciones de mejora para la prevención y actuación de la infección
nosocomial.
Participa en programas de educación continua en Epidemiología.
Cumple con las normas y procedimientos de la Institución en materia de seguridad integral.
Realiza las demás actividades requeridas por su jefe inmediato en su ámbito de acción.
12. VIGENCIA
El presente Plan de Calidad tiene la vigencia de 1 año salvo el mejor criterio del equipo y donde
dispongan modificar o reestructurar de acuerdo a la realidad de la unidad operativa, ya sea
modificaciones de la cartera de servicio, cambio de tipología por cambio de autoridades.
13. ESTRUCTURA DE LA MATRIZ DEL PLAN DE CALIDAD
Para el plan de calidad, se han enlistado varios objetivos y posibles

actividades/acciones:
Objetivo estratégico del Ministerio de Salud 3: Incrementar la vigilancia, la regulación, el control,

la promoción y prevención de la salud.
- Objetivo estratégico Institucional 5: Garantizar una atención de calidad y

respeto a los derechos de las y los usuarios, para lograr la satisfacción con la
atención recibida.

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Acciones:
a. Aplicación del protocolo de higiene de manos.

a.1. Dotación del material necesario para el correcto procedimiento de
lavado de manos
a.2. Colocación de recordatorios del procedimiento de lavado de manos
a.3. Monitoreo y seguimiento del protocolo de lavado de manos
b. Aplicación del protocolo de prevención de úlceras por presión (COMUNIDAD)
b.1. Aplicación de la ESCALA DE NORTON para la prevención de úlceras
b.2.Aplicar las medidas específicas según el riesgo de úlcera.
b.3.Monitoreo y seguimiento del protocolo de úlceras por presión.
c. Aplicación del protocolo de prevención de caídas (COMUNIDAD PACIENTES CUIDADOS PALIATIVOS
c.1. Aplicación de la Escala de MORSE (pacientes d e 1 3 a 1 8 a ñ o s y adultos) y
escala de MACDEMS (pacientes pediátricos de 0 a 12 años) para la prevención de caídas
(EXTRAMURAL)
c.2. Aplicar las medidas específicas según el riesgo de caída.
c.3. Monitoreo y seguimiento del protocolo de prevención de caídas
d. Aplicación del plan de atención y cuidados a usuarios con cuidados paliativos
d.1. Realización del plan de cuidados de pacientes Paliativos(COMUNIDAD)
d.2. Seguimiento y monitoreo del plan.
e. Aplicación del protocolo de transferencia de información
e.1. Registro de información en los servicios especialmente al solicitar interconsulta el mismo
día de la atención.
e.2. Recordatorios de la técnica SBAR
e.3. Seguimiento y monitoreo
f. Aplicación de la conciliación de la medicación
f.1. Elaboración del formulario de conciliación
f. 2. Capacitación al personal
f.3. Seguimiento y monitoreo
g. Consentimiento informado.
Objetivo estratégico del Ministerio de Salud 5: Incrementar las capacidades y
competencias del talento humano.
Objetivo estratégico Institucional 4: Involucrar a los profesionales en la gestión del hospital,

aumentando su motivación, satisfacción y compromiso con la misión del Centro de Salud

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Acciones:
a. Implementación de planificación de capacitación en seguridad del paciente

a.1. Monitoreo y seguimiento del plan
b. Implementación del plan de capacitaciones de acuerdo a las necesidades de los
usuarios interno.
c. Implementación del plan de reconocimiento y motivación del usuario interno.
c.1. Monitoreo y seguimiento del plan.
Objetivo estratégico del Ministerio de Salud 7: Incrementar la eficiencia y la efectividad de las

actividades operacionales del Ministerio de salud Pública y entidades adscritas.
Objetivo estratégico Institucional 6. Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el
manejo de los recursos públicos, y la rendición de cuentas
Acciones:
a. Aplicación del protocolo de eventos adversos

a.1. Implementación del sistema de reporte de eventos adversos de forma electrónica
(MATRIZ DE INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE) y física (FORMULARIO DE
NOTIFICACION DE EVENTOS.
a.1. Seguimiento e investigación de los eventos reportados
a.2. Planes de acción correctivos de los eventos investigados
b. Aplicación del protocolo de verificación de pacientes
b.1. Dotación de brazaletes identificativos de los pacientes
b.2. Monitoreo y seguimiento del protocolo de verificación de pacientes
c. Aplicación del protocolo de uso de abreviaturas peligrosas.
c.1. Monitoreo y seguimiento del protocolo de abreviaturas peligrosas.
d. Aplicación del protocolo de uso de electrolitos concentrados
d.1. Dotación de contenedores con seguridad para la colocación de
electrolitos concentrados en los servicios de urgencia y procedimiento
d.2. Uso de la señalización de medicamentos de alto riesgo. d.3.
Recordatorios de uso de medicamentos de alto riesgo.
d.4. Monitoreo y seguimiento del protocolo de uso de electrolitos
concentrados
e. Aplicación del plan de comunicación.
e.1 Difusión de material informativo

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e.2. Monitoreo y seguimiento del plan de comunicación

f. Elaboración del plan de mitigación de riesgos en seguridad del paciente
f.1 Identificación de riesgos en seguridad del paciente
f.2. Plan de acción para mitigar el riesgo en seguridad del paciente
f .3. Socialización del plan
f.4. Monitoreo y seguimiento del plan
g. Implantación del plan de Urgencias
g.1. Realización de simulacros
g.2. Evaluaciones de los ejercicios realizados
g.3. Capacitaciones de seguridad
h. Aplicación de la política de inyecciones seguras
h.1. Dotación de material e insumos
h.2. Capacitaciones
h.3. Monitoreo y seguimiento

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14. ANEXOS:
FORMULARIOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE APLICADO EN PRIMER NIVEL DE 8 HORAS

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CENTRO DE SALUD TIPO “A” FECHA DE FECHA DE

ELABORACIÒN 8/01/ 2021 APROBACIÒ

TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

8. DEFINICIONES Y CONCEPTOS BÁSICOS............................................................................................................ 12

9.1.2. Estándar de Calidad ......................................................................................................................... 20

9.2. POLÍTICAS ................................................................................................................................................ 20

9.2.2. POLÍTICAS DE CONSULTA EXTERNA ................................................................................................. 24

9.2.3. POLITICAS GENERALES..................................................................................................................... 26

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

9.2.4. POLÍTICAS ESPECÍFICAS DE PUNTO DE TOMA DE MUESTRA ........................................................... 27

10. AUDITORÍAS ................................................................................................................................................. 29

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

Los catorce puntos de Deming:

1. Crear constancia en el propósito de mejorar el producto y el servicio

2. Adaptar la empresa a la nueva economía en que vivimos

3. Evitar la inspección masiva de productos

5. Mejorar continuamente en todos los ámbitos de la empresa

6. Formar y entrenar a los trabajadores para mejorar el desempeño del trabajo

7. Adaptar e implantar el liderazgo

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9. Romper las barreras entre departamentos

12. Estimular a la gente para su mejora personal.

EL CICLO DE DEMING (CICLO PDCA). EL CICLO DE LA CALIDAD:

Figura 1.-Ciclo de Deming o PDCA

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

que se desean alcanzar en un periodo determinado, incluyendo la asignación de recursos. Estas

2. PRESENTACION DEL PLAN

3. ELEMENTOS ORIENTADORES DE LA INSTITUCIÓN

Los elementos orientadores de la Institución permiten determinar a dónde queremos ir como

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

Son elementos orientadores de la institución: la visión, la misión y los valores institucionales.

Vocación de servicio.- Nuestra labor diaria lo hacemos con pasión.

Integridad.- Tenemos la capacidad para decidir responsablemente sobre nuestro comportamiento”.

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ACUERDO MINISTERIAL 00135 – 2021, ha considerado:

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

• El/la responsable de Talento Humano de la respectiva Coordinación Zonal.

PLAN NACIONAL PARA EL BUEN VIVIR 2017 – 2021.

La Constitución de 2008 dio un paso significativo al establecer al Ecuador como un Estado

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

Coordinar la implementación y el cumplimiento a través de los indicadores definidos para el año

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

los usuarios/as internos y externos, con la finalidad de contribuir al mejoramiento continuo de la

Coordinar la implementación y el cumplimiento del sistema de garantía de calidad en la unidad

a) Identificar los componentes y sus productos de las actividades para el cumplimiento de la

7.1.AMBITO DE APLICACIÓN DEL PLAN

En su contenido se plantean orientaciones sobre los componentes estructurales y de

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TEMA: PLAN DE CALIDAD PRIMER REVISIÒN:02 VIGENCIA: 1 Año

• Los resultados de una auditoría sistemática de procesos o resultados de evaluaciones periódicas y

• Un aumento en la incidencia de un evento adverso evitable.