Prof.

Pável Eber Bautista Portilla

Mayo, 2021.
DEFINICIONES:
HEMOSTASIA (proceso fisiológico)
Serie de mecanismos que tienden a limitar la pérdida de sangre, cuando una lesión afecta
la integridad de las paredes de los vasos sanguíneos.
Vasoconstricción → Respuesta plaquetaria → Formación de fibrina → Fibrinólisis.
(Hemostasia primaria) (Hemostasia secundaria)

TROMBOSIS (proceso patológico).

Formación de un coágulo de sangre en el interior de un vaso sanguíneo o en el corazón.

Triada De Virchow
Lesión endotelial + Estasis sanguínea + Alteración bioquímica.
TIPOS DE TROMBOSIS:
a) Arterial Trombo primario (“blanco” = plaquetas).

b) Venosa Trombo secundario (“rojo” = plaquetas + fibrina).

• Superficial.
• Profunda.

c) Intracardíaca (≈ arterial)
 RESPUESTA PLAQUETARIA
(Hemostasia primaria)

Flores-Rivera OI y cols. “Fisiología de la coagulación”, Rev Mex Anest, Vol. 37. Supl. 2 Octubre-Diciembre 2014 pp S382-S386
 RESPUESTA PLAQUETARIA
(Hemostasia primaria)
FASES
*Colágeno tipo I, II.
+ GP Ib-IX-V + F. vW

Adhesión Activación Secreción Agregación

ADP GP IIb/IIIa
5HT *Receptor de
↑ [Ca++] Activación Activación fibrinógeno
PAF intracel. PKC FLC
TXA2
CASCADA DE LA COAGULACIÓN
(Hemostasia secundaria)
*Vitamina K dependientes

Quintero P., E. et. al. “Hemostasia y tratamiento odontológico”, Av Odontoestomatol vol.20 no.5 Madrid sep./oct. 2004
Vías de la coagulación
a) Extrínseca (iniciación)
• Rápida (seg.)
• Activada por Factor Tisular (Tromboplastina o Factor III)
• F. VII → F. VIIa
Protrombina (F. II)
*Vía final común: F. X → F. Xa
(+ F. VIIIa) Fibrinógeno (F. I)
b) Intrínseca (amplificación) Trombina (F. IIa)
• Lenta (min.) Fibrina
• Activada por Colágeno.
• F. XII → F. XIIa … F. IX → F. IXa
(+ F. VIIIa)
 Inhibidores fisiológicos de la coagulación
Síntesis • AT-III ----------------------------- Inactiva F. Xa.
hepática • Proteínas C y S ----------------- Inactiva F. Va y VIIIa
• PGI2 (prostaciclina) y NO ---- Antiplaquetario + Vasodilatador.
• Trombomodulina -------------- Bloqueo reversible del receptor
Síntesis
vascular endotelial de trombina
• Glucosaminoglucanos -------- Unión a la AT-III
(DS y HS).
• ↑ [AMPc] = ↓[Ca++] *FIBRINÓLISIS
Intraplaquetario
 Clasificación de los antiplaquetarios
1. Inhibidores COX *Uso no difundido (ineficacia/seguridad):
1. AINE
5) Antagonistas R-TX.
2. Antagonistas R-ADP (P2Y12) 6) Antagonistas PAR-1 (trombina).
a) Tienopiridinas
b) Ciclopentiltriazolopirimidinas

3. Inhibidores de la GP IIb/IIIa
a) Irreversibles
b) Reversibles

4. Moduladores de AMPc
a) Prostaglandinas.
b) Inhibidores de PDE.
 AINE
*Inhibidores COX
• Prototipo: • Consideraciones especiales:
• Ácido acetilsalicílico -AAS- (VO) • La dosis baja de AAS tiene un efecto
(Otro: Triflusal, VO) predominante sobre la inhibición de
producción de TX.

• Indicaciones
• Prevención primaria (¿?) y secundaria de
IAM y EVC.

• Efectos adversos.
• Alergia-anafilaxia (hapteno). Hemorragia.
 Antagonistas del receptor de ADP
*Antagonistas P2Y12
• Tipos:
✓ Tienopiridinas: *Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidina (VO).
✓ Ciclopentiltriazolopirimidinas: Ticagrelor (VO). Elinogrel (VO-IV). Cangrelor (IV).

• Indicaciones
• Prevención secundaria IAM y EVC. • Consideraciones especiales:
• Alta variabilidad antiagregante
interindividuo con Clopidogrel
(“resistencia a Clopidogrel”).
• Efectos adversos. • Los esquema de doble
• Hemorragia. antiplaquetario convencionales
incluyen AAS + Clopidogrel.
 Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
• Tipos:
✓ Irreversibles: *Abciximab (IV).
✓ Reversibles: Epifibatida, Tirofibán, Lamifibán (IV)

• Indicaciones • Consideraciones especiales:

• Angina inestable, prevención de isquemia • Se administran junto con Heparina y AAS
en ICP primaria (Abciximab). (triple esquema antitrombótico).
• Prevención del IAM en angina inestable • Las formas VO de éste grupo fueron
(Epifibatida, Tirofibán). inseguras e ineficaces.

• Efectos adversos.
• Hemorragia.
 Moduladores de AMPc
• Ejemplos
✓ Prostaglandinas (“Protaciclina” o PGI2): *Epoprostenol (IV). Iloprost (Inh.). Beraprost (VO).
✓ Inhibidores de PDE: Dipiridamol, Pentoxifilina (VO, IV). *Cilostazol (VO).

• Indicaciones
• Hipertensión arterial pulmonar (Epoprostenol).
• Tromboprofilaxis post-Qx (Dipiridamol)
• Insuficiencia arterial con claudicación intermitente • Consideraciones especiales:
y tromboprofilaxis de stent (Cilostazol). • Pentoxifilina carece de efecto
“hemorreológico” in vivo,
actualmente no debería usarse.
• Efectos adversos.
• Hemorragia.
 Antagonistas del receptor de TX
• Prototipo:
✓ Terutrobán (VO).

• Consideraciones especiales:
• Cuentan con efecto antiateroesclerosis y contra la trombosis por stent; sin embargo, inferior
al AAS. EN DESUSO.

Antagonistas del receptor de PAR-1 (trombina)

• Prototipo:
✓ Atopaxar, Vorapaxar (VO)

• Consideraciones especiales:
• Se asociaron a riesgo incrementado de hemorragia. NO COMERCIALIZADOS.
Clasificación de los anticoagulantes
1) Cumarínicos

2) Heparinas
a) No fraccionada (convencional).
b) Bajo Peso Molecular (fraccionadas)

3) Inhibidores indirectos F. Xa

4) Inhibidores directos F. Xa

5) Inhibidores directos de la trombina

 Cumarínicos
*Inhibidores de la vitamina K reductasa.
• Prototipo:
✓ Warfarina y Acenocumarina (Acenocumarol). (VO).

• Consideraciones especiales:
• Indicaciones
• Tromboembolia venosa. • Interacciones alimentarias
(vitamina K) y farmacológicas
• Tromboprofilaxis en reemplazo valvular,
(inductores/inhibires?? CYP)
FA e IAM.
• Monitoreo:
• INR (2-3) y TP (vía extrínseca)
• Efectos adversos.
• Hemorragia. • ¿Sobreanticoagulación?
✓ Menadiona (vitamina K).
 Heparinas
*Unión-estimulación de la AT-III.
a) Heparina No Fraccionada -HNF- (convencional) (IV).
b) Heparinas de Bajo Peso Molecular -HBPM- (fraccionadas):
✓ *Enoxaparina, Nadroparina, Dalteparina, Tinzaparina. (SC, IV).

• Consideraciones especiales:
• Indicaciones • Las HBPM están sustituyendo casi todas las
• TVP-TEP, Angina inestable, IAM. indicaciones de las HNF (de elección en ERC).
• Tromboprofilaxis en reemplazo valvular. • Monitoreo:
• Tromboprofilaxis en COVID-19.
• HNF: TTPa (1-5-2.5 seg.)- (vía intrínseca)
• HBPM: Actividad Anti-Xa.

• Efectos adversos. • ¿Sobreanticoagulación?

• Hemorragia. TIH. Osteoporosis. ✓ Sulfato de Protamina.
 Inhibidores indirectos del F. Xa
*Unión-estimulación de la AT-III.
• Prototipo:
✓ Fondoparinux (“pentasacárido sintético”)

• Indicaciones
• Tromboprofilaxis quirúrgica. • Consideraciones especiales:
• TVP-TEP. Angina inestable-TEP. • Puede desencadenar
trombocitopenia.

• Efectos adversos.
• Hemorragia.
 Inhibidores directos del F. Xa
• Prototipo:
✓ Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán. (VO)

• Indicaciones
• Tromboprofilaxis post-Qx, FA, TVP. • Consideraciones especiales:
• No requieren monitoreo de tiempos
• Tromboprofilaxis en COVID-19.
de coagulación.
• ¿Sobreanticoagulación?
✓ Andexanet-α (IV)
• Efectos adversos.
• Hemorragia.
 Inhibidores directos de la trombina
• Ejemplos:
✓ *Dabigatrán (VO), Argobatrán (IV), Bivalirudina (IV, SC).

• Indicaciones
• Tromboprofilaxis post-Qx, FA, TVP, IAM.
• Consideraciones especiales:
• Angina inestable, IAM SESST (Bivalirudina).
• No requieren monitoreo de tiempos
de coagulación.
• Esperar 24 horas antes de realizar
• Efectos adversos. cambio hacia anticoagulación
• Hemorragia. parenteral desde Dabigatrán.
 Clasificación de fibrinolóticos
1. 1ª Gen. INDICACIONES
No-Fibrinoespecíficos a) SK (Estreptocinasa) -------------- • TVP-TEP,
b) UK (Urocinasa) -------------------- • IAM

2. 2ª Gen. • IAM
✓ rt-PA (Alteplasa) --------------------- • EVC (única opción)
• TEP

Fibrinoespecíficos 3. 3ª Gen.
a) r-PA (Reteplasa) ------------------ IAM,
b) TNK-tPA (Tenecteplasa) -------- tromboembolia
arterial periférica
c) DSPA (Desmoteplasa) ----------- (uso poco difundido)

*El Ácido Aminocapróico (Ácido 6-aminohexanoico) inhibe la fibrinólisis en caso de hemorragia.