Informe Preliminar Caída a distinto nivel SIF

Centro de distribución, Guastatoya.

 Informe Incidente

Localización
• Centro de Distribución Guastatoya, Llanos del Pinal 3,
camino a Santa Rita Guastatoya Progreso Km. 74.

Fecha Evento
• Miércoles 29 de Noviembre de 2023, 16:50 horas.
Fecha Fallecimiento
• Lunes 04 de diciembre de 2023, 02:39 horas.

Tipo de Incidente
• Caída a diferente nivel.

Personal involucrado
• Amilcar Rocael Delio Enriquez
• 57 años.
• Casado – 3 hijos (32, 29 y26 años).
Centro de Distribución Guastatoya el Progreso, Embocen. • 7 años de trabajar con SEFEL.
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 Descripción de lo sucedido

29 de noviembre 2023, Amilcar Rocael Delio de 57 años empleado de la empresa SEFEL a la 16:50 horas, se encontraba realizando
instalación de canaleta para cableado eléctrico sobre la oficina de liquidaciones del centro de distribución de Guastatoya. Haciendo uso de
arnés, línea de vida doble y eslinga de anclaje, al momento de desengancharse y buscar un nuevo punto de anclaje, pierde el equilibrio y
provocando caída a distinto nivel, información brindada por técnico electricista Samuel Castañeda que se encontraba a un costado, debido
al impacto sufre lesiones en cabeza, siendo atendido inmediatamente por la brigada de emergencia del CEDI, la cual brinda soporte y
solicita a CAR ambulancia para el traslado a un centro asistencial, donde permanece 4 días en sala de observación. El día 04 de diciembre
presenta complicación lo que genera su deceso.

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Evidencias

Zona trabajo.

Zona de trabajo.
Evidencias

Área de trabajo. Colocación de bandejas para

cableado eléctrico

Zona de acceso a
superficie de techo
de oficinas.
Evidencias

Interior de oficina de
liquidaciones.
Se muestran las vigas tipo
“I” usadas como soporte
para “tablones” que se
utilizaron como superficie
de trabajo.
Superficie que se
utilizaba para poder
realizar la actividad.
Evidencias

Área de impacto y caída a distinto nivel. Tablón utilizado como superficie de EPP utilizado por el colaborador y
trabajo dispositivo de anclaje
 Timeline Evento

29/11/23 16:45 pm,

29/11/23 SEFEL se aproximadante al
29/11/23 SEFEL
Reunión con empresa presenta a momento de estar
desciende
SEFEL en sitio para instalaciones para ambos realizando
aproximadamente a la
validar actividades a inicio de actividades actividades, Rocael se
Inicio de actividades 12:45 pm para tomar
realizar (Cambio de de colocación de desengancha para
(MAKBI) 06/11/23 su hora de almuerzo y
Panel Eléctrico bandejas sobre la cambiar su punto de
continuar con sus
Principal) 14/11/23 oficina de anclaje y pierde el
actividades.
liquidaciones. equilibrio.

29/11/23 SEFEL Inicia 29/11/23 SEFEL

28/11/23 se actividades a las retoma actividades de
presenta SEFEL a 11:00 am trabajo en altura a la
Primer ascenso a iniciar actividades. aproximadamente
techo de nave 13:45 pm
(colocación de ascendiendo a techo aproximadamente.
principal del personal tableros eléctricos a de oficina de
del proyecto (MAKBI) Con dos personas
nivel de piso) liquidaciones. Donde siendo Rocael
07/11/23 inicial el proceso de Enríquez y Samuel
colocación de Castañeda
bandejas.
Timeline Evento

29/11/23 18:00 pm 01/12/23 a 03/12/23

aproximadamente 29/11/23 19:00 pm 08:00 am Se recibe
29/11/23 17: 10 pm información que
es trasladado a aproximadamente se
Se realiza traslado Rocael Enríquez, se
centro medio le da ingreso al
por parte de encuentra en la cama
privado ubicado en hospital nacional de la
bomberos del sector 4 en el área de
Sanarate el progreso ciudad de Guatemala.
a hospital nacional de observación, donde
por recomendación Donde realizan
Guastatoya el su salud mejora
médica. estudios
progreso lentamente.
especializados.

29/11/23 18:15 pm 29/11/23 21:00 pm 04/12/23 02:26 am, Se

29/11/23 17:20 al llegar al sitio se recibe información recibe información por
pm se informa del médicos de turno por parte de empresa parte de SEFEL,
ingreso a dicho indican que no SEFEL, donde indican indicando que en horas
Hospital donde es cuentan con el que no requiere de la noche del
atendido en el área técnico especialista, cirugías y que 03/12/23, presento
de urgencias. por lo que quedara en el área de complicaciones y donde
recomiendan hacer el observación para lastimosamente falleció.
traslado a la ciudad monitorear su
de Guatemala. evolución.
Informes estado salud – Plan de Contingencia
01-12-2023
Informes estado salud
02-12-2023
Informes estado salud
03-12-2023
Confirmación Deceso
04-12-23
Acciones Inmediatas

SIFp (29-11-2023)

1. Atención por brigada de emergencias.

2. Atención por Central de Alerta y Respuesta y coordinación de ambulancia.
3. Traslado hacia a centro asistencial.
4. Asistencia de parte de personal safety y traslado al sitio para recabar información e inicio de investigación preliminar
5. Detención de operación para retroalimentación safety.
6. Acompañamiento en conjunto con el proveedor.
7. Comunicación inmediata del evento (Plantas y CD’s)

SIFp (30-11-2023 a 03-12-2023)

1. Acompañamiento por parte de SEFEL hacia familiares.

2. Seguimiento diario en hospital internado por parte de SEFEL, Safety y Salud KOF.
3. Generación de Plan de Contingencia
4. Suspensión de toda actividad del contratista.

SIF (04-12-2023)
1. Suspensión de todas las actividades en altura a nivel país. (Plantas y CD’s) hasta nuevo aviso.
2. Comunicación inmediata del evento (Plantas y CD’s)
3. Inicio de investigación por proveedor tercero.
4. Inventario de actividades generales en (Plantas y CD’s).
 Análisis de causas preliminar
Causas Inmediatas Causas Básicas

No seguir procedimientos
Incumplimiento a los
Estándares de Trabajo
procedimimientos vigentes.
No se desarrolla un permiso
de trabajo y ATS previo de la
actividad.

Área de trabajo sin punto de Superficie de trabajo no

Protección y/o barreras Herramientas y equipo
anclaje definido/establecido. adecuada
inadecuadas inadecuados
(Tablones)
Caída a distinto nivel

No se realiza inspección del

Identificación y evaluación
Falta Asegurar área previo a ejecución del
deficiente de exposiciones trabajo.

Equipo de protección personal

Evaluación deficiente de de trabajos en altura no
EPP Inadecuado adecuado (Casco especifico
riesgos.
trabajos en altura).

Liderazgo y/o supervisión Supervisor de Seguridad Grupo

Falta de Advertencias Instrucción deficiente
inadecuada D’Mont no realiza supervisión.

Herramienta de Investigación Interna: (Metodología Análisis Sistemático de la Cadena Causal TASC / SCAT)
Anexos
Informe Defunción

Causas de Defunción
1. Neumonía lobar bilateral
2. Hematoma subdural
3. Hemorragia subaracnoidea generalizada
4. Trauma craneoencefálico
Certificaciones Safety
Cronograma Actividades SEFEL
Certificados Médicos

Certificado Medico Tarjeta de Pulmones

Tarjeta de Salud