CONSULTA A LA COMUNIDAD EDUCATIVA

Recuerde el retorno a clases es

Voluntario Flexible Gradual y Seguro

ENCUESTA A PADRES DE FAMILIA

1. Datos de quien llena la encuesta:

Nombre y apellidos:
Parentesco con el
estudiante:
Correo electrónico:
Teléfono fijo:
Teléfono celular:

2. Datos del estudiante:

Nombre y apellidos:
Edad:
Nivel:
Grado o año de estudios
Dirección completa de
residencia

Después de haber leído nuestro comunicado sobre como el Colegio implementará sus
protocolos y cuidados para el periodo 2022, con clases semipresenciales, el colegio a través
de la presente encuesta distribuirá grupos de alumnos y destinará aulas.
Es muy importante su opinión.

Recuerde que los niños de 12 a 17 ya se estarán vacunando a partir del 02 de noviembre y los
niños de 5 a 11 años se están preparando los protocolos por el MINSA para su vacunación.

A continuación, le presentamos la siguiente encuesta:

1. Si su menor hijo se encuentra vacunado, ¿usted el próximo año lo enviará a

las clases semipresenciales?

Sí
No

2. Si su menor hijo no se encuentra vacunado, ¿usted el próximo año lo enviará

a las clases semipresenciales?

Sí
No
 3. ¿Su hija o hijo tiene alguna enfermedad diagnosticada que represente un
riesgo para su salud en caso de volver al colegio durante la pandemia?

Sí
No

4. Su niño padece de alguna enfermedad diagnosticada, lo cual no le permitiría

regreso a semipresencial. Marque con una x

Asma
Diabetes
Enfermedad Inmunosupresora
Enfermedad Cardiaca
Enfermedad Genética
Otra Especifique:

5. En qué medio de transporte se moviliza el estudiante a la IE.

Movilidad particular
A pie
En bus de servicio público
En movilidad escolar
En taxi

FIRMA

NOMBRE DEL PADRE

DE FAMILIA
RESPONSABLE

DNI

Gracias por su tiempo y dedicación enviar el presente comunicado a:

ymtorresm@gmail.com

Nota: Esta encuesta debe ser descargada firmada y luego escaneada verificando
que se pueda leer las marcas y enviada al correo o entregar de manera presencial
en la secretaria de la IE.