UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA.

FACULTAD DE MEDICINA.
ESCUELA DE MEDICINA “LUIS RAZETTI”.
CATEDRA DE CLINICA MÉDICA Y TERAPEUTICA “C”.

CASOS CLINICOS
DISNEA. CIANOSIS. SINDROMES RESPIRATORIOS.
Martes 11-01-22

1. .- Paciente masculino de 78 años quien presenta una historia de disnea al subir escaleras
desde hace 5 años; progresivamente la disnea aparece con menos esfuerzo en los últimos
meses. Concomitantemente presenta tos con expectoración mucopurulenta de varias
semanas de evolución con una periodicidad de 2 ocasiones al año en el último año. Hace 1
semana presenta fiebre de 39 grados asociado a tos con expectoración purulenta disnea
en reposo y dolor pleurítico en hemitorax izquierdo.

 -Cuál sería el antecedente más importante a investigar?

El habito tabáquico, antecedentes familiares, ocupación, lugar de trabajo y vivienda,
infecciones recurrentes. Deficiencia de antitripsina alfa 1
 -Cuáles serían las posibilidades diagnosticas.
EPOC, bronquitis crónica 3 meses por dos 2 años consecutivos, con complicación de
neumonía con afectación de la pleura
Bronquiectasia: Las bronquiectasias consisten en la dilatación y destrucción de los grandes
bronquios causadas por inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes
son la fibrosis quística, los trastornos inmunitarios y las infecciones recidivantes, aunque
algunos casos parecen ser idiopáticos. Los síntomas consisten en tos crónica y
expectoración de esputo purulento; algunos pacientes también pueden presentar fiebre y
disnea. El síntoma de presentación más común es la tos crónica que produce un esputo
firme, espeso, a menudo purulento. La disnea y las sibilancias son comunes, y puede
presentarse dolor torácico de tipo pleurítico.
Silicosis
Asbesto
TBC postprimaria crónica
Cancer brongenico
 - Qué hallazgos esperaría encontrar al examen físico?
EPOC
Inspección: Delgado e. o normal, b. cianosis o no, distress respiratorio, disminuye
expansibilidad, puede haber torax en tonel, puede haber tiraje. Signo de Hoover ultimas
costillas se retraen hacia adentro en inspiración
Palpación: Disminución de las vibraciones vocales y elasticidad. Resonancia aumenta
 Percusión: En enfisema aplanamiento de diafragma. Signo de Litten últimos espacios
intercostales reflejen presión toracica. Resonancia aumentada en enfisema y bronquitis
normal
Ascultacion: Sibilancias y roncus mas en bronquitis, ruidos respiratorios disminuidos en
enfisemas.

Neumonia
Inspeccion: Taquipnea e hipopnea
Palpacion: Reduccion de la expansibilidad pulmonar y aumento de vibraciones vocales
sobre área comprometida
Percusion: Matidez o submatidez sobre área afectada
Ascultacion: Desaparicion o dismunicion del murmullo vesicular que es reemplazado por
el soplo tubárico o soplo bronquial, es un soplo rudo, intenso, de tonalidad alta que se
incrementa con la máxima inspiración. Este sonido se traduce como consecuencia de una
condensación pulmonar superficial, cuya causa más frecuente es la neumonía lobar.
Broncofonia (consiste en una transmisión clara de la voz hablada a través del parénquima
pulmonar y de la pared torácica, y es signo característico de las condensaciones del
parénquima pulmonar), egofonía (alteración en la auscultación pulmonar, en la que la voz
del paciente se escucha temblorosa) y pectoriloquia (consiste en la percepción de la voz
del paciente superficialmente en el sitio donde se ausculta y a la vez perfectamente
articulada)

2. Paciente masculino de 70 años de edad, quien acude por presentar desde hace 24 horas
disnea de aparición súbita, acompañada de dolor en hemitórax izquierdo de tipo punzante
que se exacerba con los movimientos inspiratorios.

Antecedentes Personales: Prostactetomía 2 años previos por carcinoma, actualmente en

tratamiento hormonal. Examen Físico: PA: 90/60 mmHg Pulso: 116 min, Frecuencia Respiratoria:
32 x min. Pulmonar auscultación: Ruidos respiratorios presentes, simétricos en ambos hemitórax
a excepción de la base pulmón izquierdo donde se auscultan levemente disminuidos; no se
auscultan adventicios. Cardiovascular: pulso venoso onda A prominente, latido sistólico para
esternal izquierdo. Segundo ruido aumento de intensidad a expensas del componente pulmonar,
R4 izquierdo. Miembros inferiores: no várices, no edema.

 Cuáles serían sus hipótesis diagnósticas y justificación.

Tromboembolismo pulmonar que es una causa de disnea de aparición súbita, con
dolor pleurítico, debido a antecedente de terapia de reemplazo hormonal. Tiene
taquicardia, taquipnea, hipotensión. En el TEP puede haber aumento del segundo
ruido cardiaco del componente pulmonar, latido sistólico paraesternal izquierdo y se
puede ascultar un 4to ruido paraesternal izquierdo. La hipertensión pulmonar puede
causar presencia de onda a prominente
 Neumotorax porque es causa de disnea de aparición súbita, que es acompañado por
dolor pleurítico que se exacerba con al respiración y ruidos respiratorios disminuidos
 Qué exámenes complementarios solicitaría, describa utilidad y características de las
pruebas.
Radiografia de torax para descartar diagnósticos alternativos, la ausencia de
anormalidades es positivo para TEP.

No hay un algoritmo universalmente aceptado para el abordaje por la sospecha de embolia

pulmonar aguda. Las pruebas más útiles para el diagnóstico o la exclusión de embolia pulmonar
son

 Medición del dímero-d

 Angiografía por TC

 Gammagrafía V/Q

 Ecografía dúplex

La ecocardiografía puede ser útil para identificar la embolia pulmonar que se dirige al pulmón
(coágulo en tránsito).

El dímero-D es un subproducto de la fibrinólisis intrínseca; por lo tanto, ante la presencia de un

trombo reciente aparecen valores elevados. Cuando la probabilidad preprueba se considera baja o
intermedia, un nivel negativo de dimerD (< 0,4 mcg/mL) es altamente sensible para la ausencia de
embolia pulmonar con un valor predictivo negativo de > 95%; en la mayoría de los casos, este
resultado es suficientemente fiable para descartar el diagnóstico de embolia pulmonar en la
práctica habitual. Sin embargo, los niveles elevados de dímero-D no son específicos para un
trombo venoso debido a que muchos pacientes sin trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar también tienen niveles elevados, y por lo tanto, es necesario realizar pruebas
adicionales cuando el nivel del dímero D es elevado o cuando la probabilidad preprueba para la
embolia pulmonar es alta.
La angiografía por TC es la técnica de diagnóstico por la imagen preferida para el diagnóstico de
embolia pulmonar aguda. Es rápida, precisa y altamente sensible y específica.
Las gammagrafías V/Q en la embolia pulmonar detectan áreas del pulmón que están ventiladas
pero no perfundidas. La gammagrafía V/Q lleva más tiempo que la angiografía por TC y es menos
específica. Sin embargo, cuando los resultados de la radiografía de tórax son normales o casi
normales y no existe una enfermedad pulmonar subyacente significativa, es una prueba muy
sensible. 

En neumotórax se realiza como método convencional la rx de torax y se observa

hiperclaridad, asuencia de trama vascular y la visualización del borde del pumon. A
veces TC de torax para dx diferencial.00

3.- Paciente femenino de 75 años de edad, quien es llevada a la emergencia por presentar disnea
progresiva a grandes esfuerzos desde hace 1 mes y posteriormente a moderados y leves
esfuerzos; hasta el día de hoy cuando presenta disnea en reposo, sin tolerar el decúbito a 30
grados. Antecedentes Personales: HTA desde hace 20 años que no se ha controlado a pesar del
tratamiento.

Al examen físico PA: 80/50 mmHg pulso: 120 min, irregular arrítmico. Frecuencia Respiratoria: 30
min. Cuello: Ingurgitación yugular PVY (Presión venas yugulares) +6cm de ángulo de Louis. Tórax:
tiraje intercostal; Crepitantes en ambos Hemitórax hasta vértice pulmonar. RsCs Irregulares
Arrítmicos, R1 cambiante, soplo holosistólico pulmonar, R3 izquierdo. Cianosis peri bucal y a nivel
distal en las 4 extremidades.

 Cuáles serían las posibilidades diagnósticas.

Sx IC: Fatiga, disnea progresiva acumulación de liquido en espacio alveolar que
produce taquipnea por estimulación de receptores, se convierte en ortopnea por
redistribución de liquidos de EI hacia circulación central en decubito
Edema agudo de pulmón: Cuando las presiones de llenado del ventrículo izquierdo
aumentan en forma súbita, el líquido plasmático se desplaza rápidamente desde los
capilares pulmonares hacia los espacios intersticiales y los alvéolos, con generación de
edema de pulmón. Si bien las causas desencadenantes varían según la edad y el país,
alrededor de la mitad de los casos es secundaria a una isquemia coronaria aguda,
algunos se deben a una descompensación provocada por una insuficiencia
cardíaca subyacente grave, incluso una insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
preservada secundaria a hipertensión arterial, y el resto se debe
a arritmias, valvulopatías agudas o sobrecarga aguda de volumen generada por la
infusión de líquido por vía intravenosa. A menudo, el cuadro también se relaciona con
la falta de cumplimiento de la terapia farmacológica o dietética.
Asimismo, pueden detectarse signos de insuficiencia ventricular derecha (p. ej.,
distensión de las venas del cuello, edema periférico).
3er ruido cardiaco por hipertrofia del ventrículo izquierdo con distensibilidad
disminuida limitación de expansión de pared

1. Exploración… 1. Colocar la camilla (cabecera) al paciente en la posición de semi-Fowler (a

35-45ᵒ). 2. Paciente en decúbito supino, hiperextensión pasiva del cuello y lateralización
contralateral. 3. Poner una luz tangencial, identificar la vena yugular externa y buscar la
interna. 4. Visualizar el punto de oscilación o menisco de las pulsaciones venosas yugulares
internas (mitad inferior del cuello). 5. Trace una línea horizontal imaginaria por el ángulo de
Louis y la otra por el borde superior del menisco venoso. 6. Medir la distancia entre ambos
puntos, el limite máximo es de 4 a 5cm.
2. 5. Pasos 1, 2 y 3..
3. 6. Paso 4…
4. 7. Pasos 5 y 6…
5. 8. Resultados • El valor normal es entre 8 a 12 cm de H₂O. – Se adiciona a la medida los 5cms
que representan al ángulo de Louis de la aurícula derecha. • No se deben de visualizar las
venas. – Indica un funcionamiento correcto del lado derecho del corazón. Pero si se observa:
• PVY baja -> hipovolemia. • PVY alta -> hipervolemia. • Venas visiblemente distendidas –>
 indica enfermedad cardiopulmonar avanzada. • Distensión unilateral -> por una obstrucción
local.

Qué estudios complementarios solicitaría para comprobar las posibilidades

diagnósticas.
Evaluación clínica que revela disnea intensa y estertores pulmonares
Radiografía de tórax La obtención inmediata de una radiografía de tórax suele
confirmar el diagnóstico al mostrar edema intersticial significativo. 
En ocasiones, concentraciones séricas de péptido natriurético cerebral (BNP) o N-
terminal-pro BNP (NT-pro-BNP)
ECG, marcadores cardíacos y otras pruebas para identificar la etiología según se
considere necesario

EN IC
Radiografía de tórax
En la radiografía de tórax, puede sospecharse insuficiencia cardíaca en presencia de
agrandamiento de la silueta cardíaca, derrame pleural, líquido en la cisura mayor y
líneas horizontales en la periferia de los campos pulmonares posteroinferiores (líneas
B de Kerley). 

ECG
Los hallazgos electrocardiográficos no permiten confirmar el diagnóstico, pero un ECG anormal, en
especial si revela infarto de miocardio previo, hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo de la
rama izquierda del fascículo de His o taquicardia (p. ej., fibrilación auricular rápida), aumenta la
sospecha de v y puede contribuir a identificar la causa. En la insuficiencia cardíaca crónica, el ECG
no suele ser completamente normal.
La ecocardiografía puede ayudar a evaluar las dimensiones de las cámaras,
la función de las válvulas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo e
identificar anomalías del movimiento de la pared, hipertrofia del ventrículo
izquierdo, la función diastólica, la presión en la arteria pulmonar

 Explique la causa de la cianosis.

Debido a la insuficiencia cardiaca, hay disminución del gasto cardiaco, constricción
periférica e hipoxia por deficiencia en la función pulmomar