Certificación Afiliación Beneficiario

El señor(a) KAREN LORENA ESCOBAR TOLOZA identificado(a) con cédula ciudadania número 1004802616 presenta los siguientes datos referentes al Plan
de Beneficios en Salud PBS en nuestra EPS.

Información del cotizante:

Afiliado cotizante: ALIRIO ESCOBAR BOTIA
Número de identificación: 88227092 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual cotizante: VIGENTES Razón de estado: Usuario activo en el sistema
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017
Tipo cotizante: -- Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CLLE 22 19-26 LIBERTAD Municipio residencia: Cucuta
Teléfono actual de residencia: 3117452167 Depto. Residencia: NORTE DE SANTANDER

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

900795927 DELTA CORP SAS 01/07/2017 01/07/2017

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario:
Número de identificación:
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa):
Estado actual cotizante:
Parentesco Beneficiario:
Dirección actual de residencia:
Teléfono actual de residencia:
KAREN LORENA ESCOBAR TOLOZA
1004802616 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
01/08/2017 Razón de estado: Usuario activo en el sistema
VIGENTES Fecha de retiro:
HIJO Municipio residencia: Bogotá D.C.
ENGATIVA PUEBLO LA CADENA Depto. Residencia: SANTAFE DE BOGOTA DC
3117452167

Señor afiliado, por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización a través de EPS en Línea o APP Medimás

Se firma y expide en Bogotá a los 11 del mes de Febrero de 2022, a solicitud del interesado

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jose Alexander De Los Reyes Aldana

Gerente de Operaciones

Elaboro: