CERTIFICACION DE AFILIACION COTIZANTE

El señor(a) ERICA MARIA CORTAZAR ABELLO identificado(a) con Cédula de Ciudadanía número
65776088 presenta los siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.

Información del Cotizante

Afiliado Cotizante: ERICA MARIA CORTAZAR ABELLO

Número de Identificación: 65776088 Tipo Documento: Cédula de Ciudadanía

Fecha Afiliación: 28/02/2022 Tipo Cotizante: Cotizante Dependiente

Estado Actual Cotizante: ACTIVO Razón de Estado: ACTIVO

Fecha Retiro: 00/00/0000

Información de los Beneficiarios

Identificación TD Nombre Fecha Afiliación Estado Fecha Retiro Parentesco

1029140962 CC JOSEPH DAVID CORTAZAR ABELLO 28/02/2022 ACTIVO 00/00/0000 HIJO.

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 07 días del mes de Febrero de 2023, a solicitud del interesado.

EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS, DECRETO 806 ART 55-56

Cordialmente

GLADYS T CASTIBLANCO R
Departamento de Operaciones