CARTA DE AUTORIZACIÓN DE ENTRADA PARA CONTRATISTAS

Solicitamos autorización para ingresar, al siguiente personal a las instalaciones de: Backus / San Juan y
manifestamos que nos acogemos a las normas de seguridad definidas en el Reglamento de Salud y Seguridad en
el Trabajo para Contratistas – UCP-A600-PG-025-N así como otros reglamentos y normas internas referentes a
Salud y Seguridad en el Trabajo.

 Razón Social:
 Periodo del servicio:
 Horario:
 Lugar específico de trabajo:
 Centro de Trabajo:

SITIOS DONDE EL PERSONAL PUEDEN SER ATENDIDOS EN CASO DE ACCIDENTES DE ACUERDO AL

SEGURO CONTRATADO:

NOMBRE
No DNI
(Por orden alfabético de apellidos)
1
2
3
4
5
6
* Adicionar las filas necesarias según relación de trabajadores

Supervisor del grupo:

Supervisor / Prevencionista SST del grupo:

Atentamente,

_________________________ __________________________
Empresa Contratista Administrador del Contrato Backus / San Juan
Nombre: Nombre:
Celular: Cargo:

___________________________________
V°B° Seguridad Industrial
Nombre:
Cargo: