CÓDIGO MI-DSC-RG-19

Republica de Colombia
VERSIÓN 0
PRE - ACTA MENSUAL AMBIENTAL
FECHA DE APROBACIÓN 4/5/2018

Gobernación de Santander PÁGINA 1

UNIDAD EJECUTORA DIRECCIÓN TERRITORIAL PREACTA No. PERIODO: FECHA:

(Debe corresponder con el No. del Acta de Recibo Parcial de Obra) (Debe corresponder al mismo periodo del Acta de Recibo Parcial de Obra) (Día) (Mes) (Año)
ACTA DE RECIBO PARCIAL DE OBRA No.

1. DATOS DEL PROYECTO

LICENCIADO (indicar con una X)

Resolución N° (Indicar N° de Resolución día, mes y año)
NO LICENCIADO (PMA o PAGA) (Indicar con una X)

CONTRATISTA INTERVENTORIA

OBJETO OBJETO

N° CONTRATO FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINACIÓN N° CONTRATO FECHA DE INICIO ______________ FECHA DE TERMINACIÓN ____________________

Vr. Inicial Contrato Obra Vr. Provisión Ambiental Inicial $ - Vr. Inicial Contrato Interventoría $ -
$ -
Vr. Adicional No. $ - Vr. Adicional Provisión Ambiental N° $ - Vr. Adicional N° $ -
Vr. Adicional No. $ - Vr. Adicional Provisión Ambiental N° $ - Vr. Adicional N° $ -
Vr. Adicional No. $ - Vr. Adicional Provisión Ambiental N° $ - Vr. Adicional N° $ -
Vr. Total $ - Vr. Total Provisión Ambiental $ - Vr. Total $ -
Vr. Provisión Ambiental ejecutado acumulado $ -
AIU %: Vr. Provisión Ambiental ejecutado en el trimestre $ -
U %: Vr. Provisión Ambiental por ejecutar $ -

2. ACTIVIDADES AMBIENTALES

MEDIDA A
NOMBRE DEL INSUMO O ITEM CONDICIONES ACTUALIZADAS PLAN DE INVERSIÓN AMBIENTAL N° _____ Fecha _______ EJECUTADO MES VALOR CON CARGO A ACUMULADO EJECUTADO VALOR POR EJECUTAR
EJECUTAR
COMPENSACIÓN
PREVENCIÓN
MITIGACIÓN
CORRECIÓN

IVA ($) REGISTRO DE

CONTROL

CODIGO VR ($)
VR. UNITARIO VR. BASE VALOR VR.TOTAL CUMPLIMIENTO
/ VR. TOTAL VR. BASICO VR ITEM NO DEVOLUCIÓN OBSERVACIONES
(Anexar soporte
FICHA PROGRAMA PROYECTO ACTIVIDAD CANTIDAD UNIDAD BASICO (sin GRAVABLE % IVA UNITARIO +
($)
CANTIDAD
MES ($)
IVA ($) VR. TOTAL ($)
PREVISTO ($) POR LABOR
CANTIDAD ACUMULADO CANTIDAD VR. TOTAL ($)
IVA) ($) ($) IVA ($) ($) correspondiente)
EJECUTADA
OBRA OTRO

∑ sumatoria ∑ sumatoria∑ sumatoria ∑ sumatoria ∑ sumatoria ∑ sumatoria ∑ sumatoria

VR. BASICO PREACTA MENSUAL AMBIENTAL
VR. IVA PREACTA MENSUAL AMBIENTAL
VR. DEVOLUCION POR LABOR EJECUTADA ($)
VR TOTAL POR GASTOS ORDENANZALES CON CARGO A DEVOLUCION POR LABOR EJECUTADA CORRESPONDIENTE AL 22,35% ($)
VR. TOTAL PREACTA MENSUAL AMBIENTAL

NOTAS

Firma Firma Firma Vo. Bo. Firma Vo. Bo. Firma

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre : Nombre :
Representante Legal o Apoderado Supervisor Secretaria de Infraestructura Representante Legal o Apoderado Profesional Ambiental Profesional Ambiental
Contratista Gobernación de Santander Interventoría Contratista Interventoría
Matricula No. : Matricula No.: Matricula No. : Matricula No. : Matricula No. :

Original: Anexo al Acta de recibo parcial de obra.

Copia: Contratista, Interventor, Gobernación de Santander.