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Ortodoncia Interdisciplinar T 2
Ortodoncia Interdisciplinar T 2
Interdisciplinar
Volumen 2
Margarita Varela
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OCEAN0 1 ergon
Es una publicación cíe
OCEAW0 1 ergon
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900 16 1901110 1
Autores
EDITORA
Margarita Varela
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y en Estomatología . Jefe de la Unidad de
Ortodoncia y Directora del Programa de Postgrado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
AUTORES COLABORADORES
EDITORA
Margarita Varela
Doctora en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna y en Estomatología. Jefe de la Unidad de
Ortodoncia y Directora del Programa de Postgrado de Ortodoncia de la Fundación Jiménez Diaz. Madrid.
AUTORES COLABORADORES
TOMO 1
V. ORTODONCIA Y PROSTODONCIA
14. Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (I) ............................................................... 437
M. Varela, R. Fernández
15. Tratamientos combinados (le ortodoncia y prótesis (11) .............................................................. 471
M. Varela
16. Implantes como anclaje en ortodoncia ........................................................................................ 501
M. Varela , I. Sánchez Gutiérrez
Factores oclusales
1. Alineamiento. 2. EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA EN EL
2. Rebordes marginales y niveles interproximales de hueso
PACIENTE QUE PRECISA 1 N ABORDAJE MIXTO
alveolar en los sectores posteriores. ORTODÓNCICO-PROTETICO
3. Inclinaciones dentarias y torsión radicular.
4. Resalte. En los tratamientos multidisciplinares de ortodoncia y pró-
S. Sobremordida. tesis, el ortodoncista tiene que colocar algunos de los dientes
6. Contactos oclusales. presentes en posiciones un tanto atípicas a fin de facilitar la
restauración protética. Esas desviaciones de lo que serian las
Factores perioxlontales posiciones ideales vienen dadas por el tipo de restauración
7. Angulacion de las raíces. (carillas, coronas, prótesis sobre implantes, prótesis removi-
8. Niveles Óseos. ble, adhesiva, o fija) y por las necesidades periodontales y
estéticas del caso.
Factores estéticos Recientemente Kokich ha revisado los factores funda-
9. Morfología de los dientes. mentales del terminado ortodóncico que tienen que modi-
10. Niveles y forma de las encías. ficarse en el paciente afectado por un problema complejo
ortodóncico-protético y periodontal(3) (Tabla l).
438 ... M. Varelca, R. Fenuíndez
Los factores periodontales y estéticos se han abordado en espacios edéntulos y con enfermedad periodontal asociada
otros capítulos de este libro. En éste se describen en primer con defectos hemiseptales. En estos casos el ortodoncista
lugar algunos aspectos generales del tratamiento interdisci- debe tomar como referencia el nivel de hueso y realizar en
plinar ortodóncico-protético; se profundiza en los aspectos su caso los movimientos extrusivos dirigidos a obtener la
relativos a las restauraciones sobre implantes osteointegra- nivelación ósea, aunque ello obligue a realizar las reduccio-
dos, por la importancia que ha tenido su incorporación al nes oclusales necesarias para evitar interferencias y prema-
armamentario terapéutico de los prostodoncistas y por sus turidades+l'.
aplicaciones crecientes en el paciente ortodóncico. En el Siempre que se precise un tratamiento combinado de
siguiente capítulo se analizan las peculiaridades del trata- ortodoncia y prótesis para sustituir varios dientes ausen-
miento de ortodoncia en pacientes que precisan otros tipos tes, es imprescindible realizar un set up, ya que en muchos
de restauraciones protéticas. casos los dientes presentes han sufrido inclinaciones y des-
plazamientos anómalos que hacen difícil prever y plani-
2.1. Aspectos generales ficar los movimientos ortodóncicos(=). El set up debe ser
Cuando se va a realizar un tratamiento de ortodoncia analizado conjuntamente por el ortodoncista y el prosto-
en un paciente que precisa también rehabilitación protética, doncista y presentado después al paciente, o a sus padres
hay que tener en cuenta desde el principio cuatro factores si se trata de un menor. En todos estos casos, tanto el clí-
fundamentales: nico como el paciente o su familia tienen que conocer y
- Los objetivos oclusales. aceptar de entrada las limitaciones previsibles de los resul-
- La secuencia de actuaciones. tados para evitar así posteriores frustraciones y eventuales
- El ajuste y mantenimiento de los espacios. conflictos.
- El control de las raíces.
2.2. Planificación secuencial
2.1.1. Objetivos oclusales Muchos pacientes que van a recibir un tratamiento orto-
El ortodoncista que se enfrenta a casos complejos orto- dóncico-protético precisan además periodoncia, odontolo-
dóncico-protéticos debe establecer unos objetivos oclusales gía conservadora, estética, cirugía oral y algunos incluso ciru-
realistas. Los objetivos ideales que se plantean en el niño y gía ortognática. En estos tratamientos complejos hay que
el adolescente con una dentición íntegra, o en los que se rea- establecer los momentos de intervención de cada uno de los
lizan extracciones simétricas convencionalesO (Fig. 1), cons- especialistas implicados. La secuencia de actuación progra-
tituyen metas inalcanzables en la mayoría de los adultos con mada debe ser conocida por los distintos especialistas y por
necesidades protéticas (Fig. 2), pero también en los pacien- el paciente, y la comunicación entre todos ellos ha de ser
tes jóvenes que han sufrido pérdidas traumáticas importan- fluida.
tes o que presentan agenesias múltiples que van a exigir reha- El prostodoncista debe intervenir, no sólo en el momen-
bilitación protética. to de la planificación del tratamiento, sino también en las eta-
- En esos casos hay que modificar el esquema oclusal ideal pas de acabado, manifestando su criterio con respecto a las
introduciendo cambios en el alineamiento de los dientes en posiciones finales de los dientes.
función de las restauraciones protéticas necesarias, de la ubi- El caso n° 1 (Fig. 3), tratado por el Dr. Jesús Carrascal,
cación de dientes permanentes en posiciones atípicas o de la puede servir de ejemplo de esa planificación secuencia) en
conservación provisional de dientes temporales. un tratamiento interdisciplinar complejo.
- Por otra parte, para poder restaurar, mediante carillas
y coronas, los dientes anteriores que presentan fracturas, 2.3. Ajuste y mantenimiento de los espacios
abrasiones o desgastes importantes y para rehabilitar el fren- El tratamiento de ortodoncia permite ajustar los espacios
te anterior con prótesis convencional o sobre implantes, es edéntulos antes de la sustitución protética. Ello se consigue:
necesario producir intencionadamente -y aceptar como Revirtiendo algunos de los desplazamientos que se han
"mal menor"- alteraciones en las relaciones verticales ante- producido de manera espontánea como consecuencia
riores de las arcadas, incorporando grados de sobremordi- de las pérdidas y, si es preciso,
da y resalte poco convencionales y modificaciones en las incli- Reconstruyendo los dientes que presentan alteraciones
naciones y contactos anteriores, tal como se verá en el siguien- congénitas o adquiridas de tamaño y forma.
te capítulo. En los pacientes con agenesias, la mejor opción restau-
- Para ajustar la oclusión en sentido vertical en los secto- radora puede ser los implantes, pero con frecuencia su colo-
res posteriores, la altura del reborde marginal, que es la guía cación tiene que posponerse, bien porque el paciente es un
habitual para los ajustes verticales en los sujetos jóvenes sin niño o un adolescente, o por cualquier otra causa. En ese caso
afectación periodontal, carece de valor en los pacientes con hay que decidir qué hacer con los dientes temporales.
Tratamientos combinados de ortodoncia Y prótesis (1) ... 439
,E
FIGURA 1. A-C) Maloclusión en un paciente joven con dentición íntegra . D-F) Se ha podido obtener una buena oclusión.
2.3.1. ¿Qué hacer con los dientes temporales cuando exfoliado, conviene mantenerlos a menos que presenten una
existe agenesia de los sucesores ? importante infraoclusión, ya que conservan el hueso alveolar(b "^.
Si los dientes temporales correspondientes aún no se han Sin embargo, esa es una regla general que tiene sus matices.
FIGURA 2. Maloclusión en una paciente adulta que ha precisado una importante rehabilitación de prótesis sobre implantes en sectores pos-
terointeriores y prótesis fija en el cuadrante superior derecho. Aunque el resultado es muy bueno, se han tenido que "recortar" los objetivos oclu-
sales. A-C) Antes del tratamiento. D-F) Después del tratamiento multidisciplinar. (Obsérvese la desviación de la línea media y la oclusión pos-
terior en el lado derecho donde la prótesis superior incluye un tercer premolar). G,H) Radiografias panorámicas antes y después del tratamiento.
(Caso tratado por los Dres. Sabino Ochcuudútno y Vicente Jiménez).
440 ••• M. lVarela, R. Ferná ndez
P-T) Registros después del tratamiento que, junto con la ortodoncia, ha incluido
odontologia conservadora, colocación de implantes y rehabilitación protética.
Caninos temporales en agenesias de incisivos laterales poral hasta que se vaya a iniciar la distalación del perma-
superiores nente, para evitar la reabsorción de hueso. Por el contrario,
En algunos pacientes con agenesia de uno o ambos incisi- si el canino permanente aún no ha erupcionado y presen-
vos laterales, el canino temporal del cuadrante o cuadrantes ta una desviación importante que amenaza con evolucio-
afectados no se ha exfoliado y, por lo general , se encuentra nar hacia la inclusión por palatino, la extracción del tem-
situado hacia dista!, conviviendo con su sucesor permanen- poral facilitará con gran frecuencia la normalización de su
te que se sitúa por mesial (Fig. 4). vía eruptiva, no sólo en dentición mixta (Figs. 5) sino tam-
En esos casos, cuando el tratamiento previsto es el bién, aunque con menor frecuencia, en dentición perma-
implante unitario, se recomienda no extraer el canino tem- nente (Fig. 6).
<NINGUNO>FIGt' RA 4. Agenesia del #22 ; el #23 ha erupcionado por mesial y el #73 no se ha exfoliado.
442 ... M. ¡,árela, R. Fernández
FIGURA 5. Paciente de 9 años con agenesia de ambos incisivos laterales superiores y desviación eruptiva de los caninos permanentes que se rec-
tifica al extraer los antecesores temporales.
Una vez ha erupcionado el canino, hay que analizar las cir- implante cuando termine su crecimiento, conviene con-
cunstancias del paciente para decidir si está indicado cerrar servar el molar temporal correspondiente el mayor tiem-
ortodónc¡eamen te los espacios de las agenesias(s 9) o hay que po posible110,11>. La evolución natural de estos dientes tem-
optar por el implante, o la prótesis fija, adherida, o removible. porales es permanecer sin exfoliarse durante años y, si se
extraen, se produce con bastante rapidez una importante
Molares temporales en agenesias de segundos bicúspides pérdida de hueso alveolar(12 ). Sin embargo, cuando el molar
Cuando la agenesia afecta a los segundos bicúspides infe- temporal presenta infraoclusión, existe riesgo de que se
riores, las alternativas que se plantean son: vaya "sumergiendo" en el hueso alveolar mientras prosigue
a) Mantenimiento indefinido de los molares temporales el crecimiento de los tejidos circundantes, creando un defec-
en la arcada. En estudios de seguimiento a largo plazo to óseo vertical entre los dientes adyacentes que dificul-
se ha demostrado que cuando existe agenesia de los tará la colocacion posterior del implante (Fig. 7).
superiores, más de la mitad de los segundos molares En ese caso, si todavía queda bastante crecimiento, hay
temporales -sobre todo los inferiores- se mantienen que extraer el molar temporal. Así se evitará el desarro-
en la arcada con escasa reabsorción de sus raíces duran- llo de un defecto vertical mayor en el futuro (Fig. 8).
te varias décadas. • Si el paciente que presenta el molar sumergido ya no va
b) Cierre ortodóncico del espacio, en combinacion o no a crecer de forma significativa, merece la pena dejarlo
con la extracción de un premolar en los otros cua- in situ hasta el momento del implante. No obstante es
drantes. importante explorar periódicamente estos molares con
c) Sustitución con prótesis fija (una vez la pulpa de los una sonda periodontal ya que, si aparecen bolsas perio-
pilares alcanza el tamaño adecuado). dontales con sangrado al sondaje que no se controlan
d) Sustitución con prótesis sobre implante. mediante raspado y alisado radictilar, hay que extraer la
e) En casos muy excepcionales, autotrasplante. pieza para evitar una mayor pérdida ósea.
• Si el paciente es un niño o un adolescente y se decide que De cara a la colocación posterior de una prótesis del tama-
el tratamiento de la agenesia será la colocación de un ño adecuado que no dificulte la consecución de una buena
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1)
a 13
FIGI R,A 7. A) Agenesia del #45; el #85 se mantiene en el plano oclusal normal . B) Agenesias múltiples; los molares temporales en infraoclu-
ir
FIGURA 9. Una vez creado el espacio para el #l 1 ausente por avulsión, se ha incorporado al arco un diente de resina con un bracket adherido
que cumple una doble función: estética y de conservación del espacio. El diente de resina resulta bastante estético con su borde apical teñido
para simular la encía, pero dicho borde, tan ajustado al margen gingival, puede lesionarlo.
M. 1' reja, R. Fernández
FIGI IZA 10. En este caso de ausencia del #12 por agenesia , también se ha colocado un diente de resina incorporado al aparato ; su borde api-
cal se ha aliviado para no lesionar el margen gingival de cara a la colocación de la corona protética definitiva.
En la región posterior basta con utilizar un tubo de metal Una vez tenninado el tratamiento de ortodoncia
o de plástico resistente, un par de topes o introducir un doblez Si se termina cl tratamiento de ortodoncia y aún no se ha
adecuado en el arco (Fig. 11). colocado el implante o la prótesis, hay que utilizar algún sis-
Cuando se coloca un implante en el frente anterior duran- tema de retención. En la arcada superior se puede preparar
te el tratamiento de ortodoncia, el cirujano o el prostodon- un Hawley con un diente de resina en el espacio edéntulo.
cista pueden poner una corona provisional, que actúa ade- Sin embargo, estos aparatos sólo resultan útiles cuando se tie-
más como mantenedor. De no ser así, el ortodoncista puede nen que usar durante poco tiempo, entre otras razones por-
mantener el espacio hasta la colocación de la corona defini- que el paciente tiende a infrautilizarlos progresivamente.
tiva, incorporando al arco el mismo diente de resina ade- Cuando la restauración va a ser un implante unitario y han
cuadamente contorneado que se utilizó antes de la coloca- de transcurrir varios años hasta su colocación, es mejor poner
ción del implante, e insistiendo al paciente en la importan- un puente adhesivo tipo Maryland como solución tempo-
cia de la higiene. ral (Fig. 12).
Tubo
A R
FIGURA 11. Cuando en el curso del tratamiento de ortodoncia hay que conservar el espacio para un implante o prótesis en los sectores pos-
teriores, existen distintas soluciones como: introducir un doblez adecuado en el arco (A); incorporar sobre el arco un tubo bien de metal o bien
de plástico resistente (B); o un par de topes (C).
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 4-L
FIGURA 12. Puente adherido con fibra de vidrio como solución provisional en un niño de 11 años, al que se practicó la extracción por disla-
ceración postraumática de un incisivo central impactado . A) Después de la corrección de una oclusión cruzada en el periodo de dentición mixta
precoz. B) El puente provisional ajustado al espacio disponible , algo menor que el incisivo contralateral, se mantendrá hasta comenzar la segun-
da fase de tratamiento ortodóncico, dirigida a normalizar la oclusión y recuperar el espacio necesario para la colocación de un implante.
C,D) Las imágenes radiográficas muestran el incisivo dislacerado impactado y el trastorno eruptivo del #46.
FIGURA 15. l.as radiografías panorámicas seriadas, a pesar de sus limita< s, resultan útiles para valorar el enderezamiento adecuado de las
raíces de cara a la colocación de los implantes.
7ratarnientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 447
láA_,
FIGURA 17. Las coronas provisionales sobre los implantes se han
FIGURA 18.1 ara calcular el espacio necesario de cara a la colocación
de un implante sin comprometer la situación periodontal y la altura
Lolocado de tal forma, que en los movimientos protrusivos los inci- de la papila, hay que tener en cuenta la distancia a nivel de la unión
sivos ventrales superiores contactan con los incisivos inferiores evi- amelocementaria , no la distancia entre los puntos de contacto como
tando la sobrecarga de los implantes. creen algunos clínicos.
448 ... M. Várela, R. Ferruinde_
Hecha esa consideración, el espacio mínimo necesario El único problema podría plantearse en aquellos casos en
para la colocación de un implante en posición del incisivo va los que la línea media no estuviera centrada y la posición del
a depender: implante coincidiera con el orificio nasopapalatino(33).
- Del sistema de implantes que se utilice. Además de conseguir esos espacios, el ortodoncista tiene
- Del tipo de restauración protética que se vaya a colo- que paralelizar adecuadamente las raíces de los dientes adya-
car sobre él. centes (lateral y canino o lateral y central) para que a nivel
apical el espacio sea también suficiente (5,5 mm si se va a
Incisivos laterales colocar un implante de diámetro estrecho y 6 mm si el
Si se utilizan implantes de diámetro estrecho (3,25-3,3 implante es de 3,75 mm). Esta tarea no siempre es fácil, ya
mm) y pilares protéticos de 3,4 mm, debe existir una dis- que la mecánica dirigida a separar las coronas tiende a apro-
tancia mínima de 6,5 mm entre los dientes a nivel de la unión ximar los ápices radiculares (Fig. 20).
amelocementaria, dejando así 1,5 mm de hueso a cada lado Para conseguir esa buena paralelización hay que reali-
de la plataforma del implante. Un espacio menor compro- zar los dobleces necesarios en el arco (Fig. 21) o colocar
metería seriamente la situación periodontal de los dientes temporalmente los brackets de los dientes adyacentes de
adyacentes al implante, pudiendo producir una pérdida irre- forma atípica. Por ejemplo, para preparar el espacio para un
versible de la altura de la papila. implante en la posición del incisivo lateral, se puede poner
Si se utilizan implantes de 3,75 mm de diámetro y pila- el bracket del canino con una mayor inclinación mesial y el
res de 5 mm, el espacio mínimo recomendable entre ambos del incisivo central con una mayor inclinación distal (Fig.
dientes a nivel de la unión amelocementaria será de 8 mm. 22).
Para conseguir que la estética de la corona que se colo- En cualquier caso el control radiográfico debe ser muy
que sobre el implante sea adecuada, se precisará una distan- riguroso, ya que la búsqueda de una paralelización radicu-
cia entre los puntos de contacto no menor de 5,5 mm, ya que lar holgada que facilite la colocación del implante com-
de lo contrario la anatomía de la pieza sería incorrecta (dien- porta el riesgo de una disminución del espesor óseo entre
te con aspecto de azulejo, con el mismo diámetro en el cue- las raíces del diente enderezado y su adyacente. Aunque
llo que en el tercio incisal). en algunos estudios se ha descartado que la disminución del
espesor del hueso interdentario sea un factor de riesgo perio-
Incisivos centrales dontal(y' i`), esos estudios se han realizado en sujetos jóve-
Con respecto a la reposición de un incisivo central, gene- nes con periodonto sano, no en adultos con compromiso
ralmente no existe ningún problema de espacio para la colo- periodontal. De hecho, varias semanas después de haberse
cación del implante, ya que la distancia que hay que conse- introducido el implante, conviene reponer los brackets en
guir para poner una corona de tamaño adecuado es más que las posiciones adecuadas o eliminar los dobleces para que
suficiente para no comprometer las papilas (el diámetro mesio- las raíces poco a poco vayan recuperando sus inclinaciones
distal medio de un incisivo central es de 8,5 mm) (Fig. 19). normales.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 449
FIGURA 20. La mecánica simple dirigida a obtener espacio para un implante tiende a aproximar las raíces de los dientes adyacentes a la vez
que separa sus coronas, cuando el objetivo es separar simultáneamente raíces y coronas mediante la introducción de los mecanismos compen-
sadores adecuados.
FIGURA 22. A) Los brackets del #11 y el # 21 se colocan más inclinados hacia incisal por dista] para favorecer la aproximación de sus raíces faci-
litando la colocación de los implantes en la posición de ambos incisivos laterales. B) Una vez osteointegrados los implantes , se recolocan los
brackets en sus posiciones normales a fin de revertir la importante aproximación radicular que se obtuvo por el procedimiento anterior.
Los incisivos centrales han recuperado ya su inclinación normal.
450 ... Nl. Varela, R. Fernández
Evolución de las radiografias panorámicas . E) Antes del tratamiento. F) Durante el tratamiento y antes e la extracción del #23. G) ldei
después de la extracción del 423.
I) Preparando el espacio para el implante. El 1) Vista oclusal mostrando el espacio conse - J) El canino temporal es exodonciado reali-
canino temporal no se ha exfoliado. guido para la colocación de un implante. zando únicamente una incisión intrasulcular.
atamientos coanbinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 45
K-M) Tras despegar el periostio N. preparar el lecho óseo (K), se coloca un implante de 4*15 ntm. NIk III (Nohelbiocare) (L). El implante
se desatornilla parcialmente para ajustar el pilar STA 451 (3i lmplant Innovations) y se atornilla el conjunto implante-pilar (NI).
N-Q) Sobre el pilar se coloca un aditamento para provisionales, recortado para adaptar una corona preformada de policarbonato (N), la
cual se rebasa sobre el aditamento para provisionales con una resina autopolimerizahle (O). Se retira la resina y se eliminan los restos (P,Q).
R-11 'Iras pulir la corona se cementa con un cemento provisional sin necesidad de dar puntos de sutura al mantener la corona la posición
de la encía (R). Se comprueba que la corona esté libre de contactos oclusales para no interferir con la osteointegración (S). Aspecto de
los tejidos blandos a los 7 días de la intervención . Obsérvese la ausencia de inflamación y cómo se ha colocado la corona ligeramente des-
plazada hacia mesial para posibilitar la posterior mesialización del premolar (T).
U-\V) Evolución después de la colocación del implante y la corona provisional. Se está completando el centrado de la línea media.
m
X-Z) Fotografías después de retirados los aparatos y colocada la prótesis defini-
tiva sobre cl #23.
452 ... M. Varela, R. Fernández
3.1.4. Incisivos inferiores joven debe hacerse de forma individual, no en base a esta-
Para reponer incisivos inferiores el espacio mínimo inter- dísticas que sólo nos ofrecen valores medios. La radiografía
apical que debemos obtener es de 5,5 a 6 mm. Los incisi- de muñeca es orientativa respecto al crecimiento somático
vos centrales inferiores tienen un diámetro mesio-distal medio general, pero el método más fiable consiste en esperar a que
de 5 mm, por lo cual, al reponerlos, el implante puede que- haya concluido prácticamente el crecimiento en altura y rea-
dar muy cercano a los dientes adyacentes produciéndose una lizar una primera cefalometría. Si al superponer sobre dicha
pequeña pérdida de altura de la papila que excepcionalmente cefalometría otra realizada al cabo de 6 meses no se observa
podría comprometer la estética Sin embargo, el problema ninguna modificación, se podrá realizar el implante con la
de espacio que suele plantearse en esta región no es tanto seguridad de que los cambios eruptivos serán en todo caso
el interapical como el derivado del escaso grosor del hueso muy pequeños(111). Sin embargo, como veremos a continua-
alveolar. ción, no se interrumpirán totalmente.
FIGURA 24. Paciente de 12 años con retraso eruptivo y agenesia del #22. A los 15 años, cuando aún no había concluido su crecimiento maxilo-
facial, se realizó un implante unitario para sustituir el #22. El implante no "creció" como el hueso alveolar que lo sustentaba. Por ello, con el
paso de los años, se produjo un escalón entre la corona protética y los dientes adyacentes y un desnivel gingival. A-C) Fotos intraorales iniciales.
D-F) Evolución radiográfica. G-1) Fotos intraorales finales, después de la colocación del implante unitario y la corona de porcelana (el paciente
tiene 15 años). J) Radiografía panorámica dos años después de la colocación del implante. K) Fotografía intraoral cinco años después de la colo-
cación del implante: cl escalón entre la corona protésica y los dientes adyacentes es muy aparente.
durante el periodo de osteointegración y la prótesis se colo- TABLA III. Conservación de la cresta en casos de agenesias
ca coincidiendo con la retirada de los aparatos. Como vere- de incisivos laterales
mos más adelante, el periodo de osteointegración normal
varía entre 4 y 6 meses, dependiendo de la ubicación del 1. Si el canino temporal no se exfolia y el permanente
implante, pero se puede modificar en función de otras cir- erupciona por mesial, se puede posponer el tratamiento en
el frente anterior hasta poco antes de terminar el
cunstancias, particularmente cuando se utiliza algún proce-
crecimiento activo.
dimiento de aumento de la cresta. Esto debe tenerse en cuen-
2. Si el canino permanente muestra tendencia a la inclusión
ta desde el principio, realizando una planificación multidis-
por palatino, conviene favorecer su erupción mesial
ciplinar bien secuenciada. Así se evita la necesidad de man- extrayendo su antecesor temporal.
tener el espacio para la prótesis una vez termina el trata- 3. Si el canino permanente erupciona adecuadamente y el
miento de ortodoncia, y el paciente no tiene la sensación incisivo lateral temporal se exfolia, no importa retrasar
de que el proceso "ha sido eterno". varios años la colocación del implante, ya que la pérdida
Sin embargo, esa coordinación tan ajustada no siempre es de cresta en el espacio edéntulo va a ser poco importante.
posible, ya sea por factores vinculados con la resolución de 4. Si por la gravedad de la maloclusión asociada, u otras
la maloclusión, otros aspectos médicos, razones económicas, razones, conviene realizar precozmente el tratamiento
ortodóncico y dejar preparado el espacio para realizar el
etc.
implante varios años después, la pérdida de hueso será
muy escasa y en la mayoría de los casos no será necesario
3.3. ¿Cómo se afecta el proceso alveolar cuando no hay recurrir a ninguna técnica regenerativa.
diente?
El diente puede encontrarse ausente bien por agenesia,
por ectopia, por exodoncia o por avulsión. En ausencia de espacio correspondiente a la agenesia hasta su sustitución por
diente, la cresta alveolar reducida en sentido horizontal o ver- los implantes no comporta en principio pérdida de hueso
tical puede imposibilitar la colocación de un implante. alveolar.
La tabla III resume las líneas de actuación en casos de age-
3.3.1. Agenesias nesias de incisivos laterales de cara a la mejor conservación
de la cresta.
Incisivos laterales
En la agenesia de un incisivo lateral, si el canino tempo- Bicúspides
ral se mantiene en su lugar y no se exfolia y el permanente En lo que se refiere a la agenesia de los segundos bicús-
erupciona más mesializado, el hueso alveolar no se pierde pides, la pérdida de hueso en sentido vestibulolingual tras la
(véase Fig. 4). Ésa es la situación ideal cuando el tratamien- extracción de los segundos molares temporales alcanza tam-
to va a ser el cierre ortodóncico del espacio, pero también es bién casi la tercera parte del grosor previo a la extracción al
beneficiosa cuando se va a colocar un implante. En tal caso cabo de 4 años. Sin embargo, como la dimensión vestíbulo-
esas posiciones de los dientes se pueden mantener hasta que lingual del segundo molar temporal es mayor que la que corres-
el paciente alcanza la edad necesaria para realizar el implan- pondería a un bicúspide, tal pérdida de hueso, siendo impor-
te. En ese momento se extrae el canino temporal, se distala tante, no compromete la colocación del implante en ese perio-
el permanente y se dispone de una cresta alveolar adecua- do de tiempo(4" . Sin embargo, aunque en las agenesias de pre-
da para el implante. molares no se planteen con frecuencia problemas de anchu-
Pero es que además parece que la zona de cresta alveolar ra de la cresta, sí es común encontrar escasa altura ósea. En la
edéntula por agenesia de un incisivo lateral se mantiene de arcada superior, al ir reabsorbiéndose la raíz del molar tem-
algún modo protegida de la pérdida de hueso, incluso cuan- poral sin que exista el germen del bicúspide, el seno maxilar
do no se ve ocupada por ningún otro diente. En una inves- tiende a ir ocupando este espacio, lo que en ocasiones obliga
tigación realizada sobre 20 pacientes con agenesia de inci- a realizar una técnica de elevación de seno para poder colo-
sivos laterales superiores se comprobó que, 4 años después car un implante con la suficiente longitud (Fig. 26).
de haberse creado espacio para la colocación de un implan-
te, se había perdido menos del 1'% de la cresta alveolar(1`i. 3.3.2. Avulsión o exodoncia
Este hallazgo es muy importante, ya que en un buen núme- 'I'ras la pérdida de un diente por avulsión traumática o por
ro de pacientes la agenesia forma parte de una maloclusión exodoncia debida a causas periodontales, infecciosas, caries
compleja que debe tratarse antes de que se complete el cre- intratables, patología endodóncica, anquilosis, impactaciones
cimiento maxilofacial del paciente, ya sea por razones orto- irrecuperables, quistes, etc., hay que evitar por todos los
dóncicas o psicológicas. En ese caso, el colocar los caninos en medios la pérdida de cresta. Se ha demostrado que cuando
sus posiciones adecuadas y mantener durante varios años el se extrae un diente en el frente anterior, durante los prime-
Tratamientos combinados de ortodoncia v prótesis (1) ... 455
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PP.
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FIGURA 26. A) Paciente con múltiples agenesias. Obsérvese cómo la ausencia de los premolares superiores izquierdos ha ocasionado una insu-
ficiente altura ósea probablemente como consecuencia del aumento de la neumatización del seno maxilar con migración en sentido caudal de
su cortical . En el lado contralateral , al no haber agenesias, la disponibilidad ósea es muy superior . B) Ha sido necesario realizar un injerto en el
seno maxilar para permitir la colocación de implantes a ese nivel.
Si el paciente no ha completado su crecimiento y por Si existe un defecto óseo tras la exodoncia, hacer una
tanto no se debe colocar un implante, puede estar indicado técnica de preservación de cresta (injerto óseo con
plasma rico en factores de crecimiento y colgajo
desplazar los dientes adyacentes hacia el espacio edéntulo, reposicionado coronalmente para conseguir cierre por
ya sea de forma provisional o permanente. primera intención) (Fig. 27).
Si el paciente es un adulto, hay que realizar el implante b) Cuando la extracción comporta compromiso estético:
con prontitud. Cuando se extrae un diente, al cabo de 6 u
Intentar colocar un implante inmediato, e incluso una
8 semanas normalmente se ha producido la regeneración ósea corona provisional sobre el implante, para conseguir un
en el interior del alvéolo, lo que permite la colocación del perfil de emergencia y una estética óptimos.
implante sin recurrir a técnicas regenerativas. Sin embargo, Rellenar los posibles defectos óseos con hueso autógeno
en este corto periodo se produce ya una disminución per- obtenido del propio fresado y mezclado con plasma rico
ceptible de la altura y anchura del proceso alveolar. Por este en factores de crecimiento.
motivo, cuando existe un especial compromiso estético, como Cuando la gravedad del defecto impide la colocación del
ocurre en los pacientes con sonrisa gingival, puede ser reco- implante inmediato, es preferible realizar una técnica de
preservación de cresta con injerto óseo, plasma rico en
mendable la realización de un implante inmediato post-exo-
factores de crecimiento y un injerto de tejido conectivo
doncia. Las principales ventajas de esta técnica son la mayor obtenido de la fibromucosa palatina. En estos casos la
conservación del patrimonio óseo y el acortamiento del tiem- colocación del implante se difiere en 3-6 meses (Fig. 28).
po total de tratamiento. Entre los inconvenientes destacan
un índice más elevado de fracaso del implante y mayores
posibilidades de necesitar técnicas regenerativasi41i. La tabla
IV recoge los criterios de actuación después de una exodoncia de compromiso óseo, la información que proporciona la TC
en el adulto. permite planificar adecuadamente el caso.
La tabla V recoge las técnicas de regeneración a que habi-
3.4. Técnicas de aumento de la cresta alveolar tualmente recurren los periodoncistasi19i pero, curiosamen-
Cuando la cresta alveolar tiene una anchura y/o altura te, tal como señala Zachrisson(i, no se hace referencia entre
insuficientes, o cuando su dirección impide la colocación del ellas a las técnicas ortodóncicas a pesar de su incuestiona-
implante según un eje adecuado, hay que recurrir a las téc- ble eficacia, lo que refleja su desconocimiento por parte de
nicas regenerativas. En algunas ocasiones estos procedimientos los dentistas generales.
podrán coincidir con la colocación del implante, pero en otras Y es que desde hace más de una década se sabe que,
tendrán que ser previos a la instalación de la fijación. En aque- mediante movimientos ortodóncicos tanto verticales como
llas situaciones en las que se sospeche la posible existencia horizontales, se puede regenerar tina cantidad importante de
456 ... M. Varela, R. Fenuinde_
FIGURA 27. A) Paciente adulto en tratamiento de ortodoncia que presenta una fístula en
vestibular del 2" premolar superior derecho. B) Tras levantar un colgajo se evidencia la pre-
sencia de una fisura vertical con una importante destrucción ósea que obliga a exodonciar el
diente. C) El defecto se rellena con una hidroxiapatita reabsorbible (Bio-oss) mezclada con plas-
ma rico en factores de crecimiento obtenido del propio paciente. D) El injerto se cubre con un
coágulo de fibrina obtenido tras la activación del plasma con cloruro cálcico. E) Para conse-
guir un cierre por primera intención se realiza un colgajo desplazado coronalmente. F) A los
seis meses de la intervención se levanta un colgajo para la colocación del implante evidencián-
dose la total regeneración del defecto. G) La calidad Ósea obtenida permite la colocación de un
pilar de cicatrización en esa misma intervención.
cresta alveolar y que, guiando adecuadamente la erupción, TABLA V. Técnicas de regeneración de la cresta ósea alveolar
se puede prevenir eficazmente la pérdida de hueso en zonas realizadas por los periodoncistas o los cirujanos orales
edéntulas.
A continuación se describen las técnicas ortodóncicas y 1. Injertos óseos (autoinjertos, aloinjertos, heteroinjertos).
seguidamente las quirúrgicas. 2. Injertos alopásticos.
3. Regeneración ósea guiada.
3.4.1. Técnicas ortodóncicas : guía de la erupción y 4. Osteoconducción , osteopromoción y osteoinducción.
movimientos ortodóncicos 5. Osteoconden sa ción.
El ortodoncista puede contribuir a mantener o generar 6. Distracción osteogénica.
hueso en la zona receptora de un implante por dos meca- 7. Ensanchamiento crestal con osteótomos.
nismos:
a) Guiando la erupción
Como se ha dicho antes, cuando existe agenesia de un b) Mediante movimientos ortodóncicos dirigidos
incisivo lateral permanente, se pueden extraer el incisivo La regeneración crestal mediante movimientos ortodón-
lateral y el canino temporales para favorecer la erupción cicos dirigidos constituye una excelente alternativa frente a
mesial del canino permanente. Del mismo modo cuando los métodos quirúrgicos, particularmente en aquellos pacien-
falta un segundo bicúspide inferior y el antecesor tempo- tes que presentan otras alteraciones que pueden beneficiar-
ral muestra tendencia a la infraoclusión o a la exfoliación se del tratamiento ortodóncico o que ya lo están recibiendo.
precoz, se puede extraer para favorecer la erupción distal El movimiento debe ser lento para evitar que se produzcan
del primer premolar. De esta forma se conserva el hueso dehiscencias y las fuerzas aplicadas deben ser ligeras para que
alveolar y, cuando en el momento de poner el implante se no se desarrollen áreas de hialinización y se favorezca la pro-
separan los dientes adyacentes para recuperar el espacio, liferación de células periodontales que, en definitiva, son
se genera hueso adicional. las que inducen a los osteoblastos a generar nuevo hueso(50).
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 457
FIGURA 28. A) Paciente con absceso periodontal en mesial del primer premolar superior derecho y bolsa periodontal de 14 mm compatible
con fisura radicular. B) La exodoncia del diente confirma la presencia de una fractura vertical. C-F) El defecto se rellena con una hidroxiapati-
ta reabsorbible (Bio-oss®) y se cubre con un injerto de tejido conectivo obtenido de la fibromucosa palatina de esa zona. G,H) Observése el
aspecto de los tejidos a los 7 días de la intervención. El injerto de tejidos blandos se está revascularizando protegiendo el injerto óseo. 1) Imagen
radiográfica mostrando el relleno total del defecto a los 5 meses de la intervención. J,K) Situación clínica a los 5 meses mostrando el manteni-
miento de la anchura y altura del proceso alveolar.
FIGURA 29. Paciente de 34 años sometida a tratamiento de ortodoncia como parte de un proyecto terapéutico que incluye la extracción del
#21 (que se considera irrecuperable), y su sustitución por una prótesis sobre implante unitario. Además se colocarán carillas en el frente ante-
rior. A-E) Antes de extraer el #2 1 se procede a su extrusión ortodóncica para ir generando hueso alveolar ( fotografías seriadas en el curso de
8 meses ). F-H) En las radiografías periapicales realizadas cada dos meses en el curso del proceso , puede observarse cómo la lenta extrusión del
diente va acompañada de formación de hueso por apical y por mesial del incisivo central desplazado . l) Tras la colocación del implante. J) Se
ha colocado una corona provisional y se observa la mejoría del margen gingival.
- Procedimientos de regeneración ósea guiada. brana, es menor. El principal inconveniente de estas mem-
- Injertos óseos. branas es que se reabsorben en un periodo de 3 a 6 meses y
- Expansión de la cresta con osteótomos. conservan el efecto barrera durante un tiempo todavía más
A esas técnicas se añade la aplicación de plasma rico en limitado . Por otra parte , debido a su flexibilidad, no tienen
factores de crecimiento (PRGF). una función mantenedora de espacio, lo que obliga a com-
binarlas con un material de injerto para que no se colapsen
3.4.2. 1. Procedimientos de regeneración ósea guiada en el interior del defecto. Cuando el defecto en la cresta es
En el campo de la odontología, la regeneración tisular importante o se quiere conseguir un aumento en sentido ver-
guiada es sin lugar a dudas el procedimiento quirúrgico que tical, se recomienda el uso de membranas de politetrafluo-
ha sido objeto del mayor número de estudios científicos roetileno expandido ( PTFEe) reforzadas con láminas de tita-
durante las dos últimas décadas, tanto en animales como en nio. Este tipo de membranas sí permiten mantener perfec-
humanos , y su eficacia ha quedado ampliamente confirma- tamente el espacio y además su efecto barrera se mantiene
da. Consiste en la aplicación de una barrera (membrana) para durante el prolongado periodo de tiempo necesario para que
aislar un defecto óseo, impidiendo la llegada de células que concluya el proceso de regeneración , que en estos casos es
no tienen capacidad de formar hueso y favoreciendo la repo- de 6 al 2 meses. Además , la colocación de un material de
blación de la herida con células progenitoras osteoblásticas. injerto bajo la membrana aumenta las posibilidades de con-
Las membranas no actúan sólo como barreras físicas prote- seguir un mayor volumen de tejido(62-6f).
giendo de algún modo los procesos regenerativos frente a los
fenómenos inflamatorios que pueden poner en peligro la 3.4.2.2. Injertos óseos
osteointegración , sino que sustentan por si mismas proce- Los injertos pueden ser:
sos biológicos muy complejos que conducen a la repoblación - Autoinjertos, de hueso obtenido de la tuberosidad, la
celular con creación de nuevo tejido óseo'," 9. rama o la sínfisis mandibulares, o de otra parte del cuerpo
Las membranas se pueden utilizar para conseguir aumen- del propio paciente. El hueso autógeno puede aplicarse en
tos de anchura y/o altura del proceso alveolar, e incluso per- forma de fragmentos o como un bloque óseo.
miten tratar dehiscencias y fenestraciones sobre implantes - Aloinjertos, que provienen de un individuo de la misma
incrementando la dimensión ósea por vestibular, por lingual especie que el receptor. En este grupo podemos destacar los
o por incisal('HH). Si el defecto óseo que se quiere regenerar es injertos óseos congelados procedentes de banco de hueso y
pequeño, se pueden utilizar membranas reabsorbibles, cuyo el hueso liofilizado desmineralizado.
manejo es más sencillo y el riesgo de complicaciones posto- - Heteroinjertos, obtenidos de un donante de otra espe-
peratorias como, por ejemplo, una exposición de la mem- cie como, por ejemplo, las hidroxiapatitas reabsorbibles de
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 459
TABLA VI. Recomendaciones cuando se va a colocar un implante en un proceso alveolar con déficit óseo
• Si el defecto óseo es muy acusado con pérdida de anchura y altura de la cresta (Fig. 30):
Utilizar técnicas de regeneración ósea guiada con membranas de PTFEe reforzadas con titanio.
Como material de injerto emplear hueso autógeno en partículas, o bien una mezcla de éste con una hidroxiapatita
reabsorbible o hueso liofilizado desmineralizado.
Si se mezcla el injerto con plasma rico en factores de crecimiento, se puede obtener un beneficio adicional.
El implante se podría colocar en la misma intervención, pero es preferible esperar a que se produzca la regeneración para
evitar que queden espiras del implante expuestas.
• Si el proceso alveolar es estrecho y su dirección coincide con el eje ideal de colocación del implante (Fig. 31A,B):
- Expansión de la cresta con osteótomos.
• Si el proceso alveolar es estrecho y su dirección no coincide con el eje ideal de colocación del implante (Hg. 31 D,E):
Colocar el implante en la posición ideal cubriendo las espiras expuestas con plasma rico en factores de crecimiento mezclado
con hueso obtenido del propio fresado y recuperado con un filtro de hueso.
Si es necesario, cubrir el material de injerto con una membrana rebsorbible (Fig. 32).
• Cuando la cresta ósea es estrecha y la estética de los tejidos blandos periimplantarios resulta fundamental:
Colocar un injerto de hueso autógeno obtenido del mentón o de la rama mandibular. En este caso conviene diferir la
colocación del implante en 5 ó 6 meses (Fig. 33).
¡En todos los casos, considerar individualizadamente las posibilidades de obtener hueso mediante movimientos ortodóncicos!!
origen bovino que, gracias a su efecto osteoconductor, facili- plaquetas y en cl propio plasma sanguíneo existen cantida-
tan la regeneración ósea. des importantes cíe factores que promueven la regeneración
- Injertos aloplásticos, materiales biocompatibles no pro- ósea. Al paciente se le extraen 10-20 cc de sangre que se cen-
cedentes de seres vivos. Muchos de ellos no son reabsorbi- trifugan para separar una fracción de plasma muy rico en pla-
bles (hidroxiapatitas porosas y no porosas, polímero cálcico quetas y factores de crecimiento . Este plasma se activa con
de polimetacrilato e hidroxietilmetacrilato) y su uso en com- cloruro cálcico y se mezcla con un material de injerto (hueso
binación con implantes se desaconseja. Por el contrario, los autógeno, hidroxiapatita reabsorbible , hueso liofilizado des-
cristales bioactivos de sílice y el fosfato tricálcico permiten mineralizado, etc.). El proceso de agregación plaquetaria y la
obtener regeneración ósea. formación de fibrina a partir del fibrinógeno plasmático cohe-
siona perfectamente las partículas óseas del injerto, asegu-
3.4.2.3. Expansión de la cresta rando su estabilización en la zona a regenerar . Por otro lado,
[.a técnica de expansión de la cresta con osteótomos se la liberación de factores de crecimiento estimula la diferen-
puede utilizar en el maxilar superior cuando la anchura del ciación y proliferación de células progenitoras osteoblásticas.
proceso alveolar es reducida para evitar las técnicas regene- Con esta técnica se acelera el proceso de regeneración y
rativas más complejas. Consiste en desplazar las corticales lin- se incrementa la cantidad total de hueso regenerado. Ade-
gual y vestibular por medio de instrumentos cónicos de diá- más se acorta en algunos meses el tiempo total de espera para
metro creciente, creando microfracturas en ellas. Con esta téc- la finalización del tratamiento( --•-').
nica se pueden conseguir incrementos de la anchura de la cres- Aunque algunos aspectos están un tanto controvertidos, se
ta de 2, o incluso 3 mm, lo que permite colocar el implante pueden hacer ciertas recomendaciones cuando se va a colocar
sin que se produzcan dehiscencias óseas. También se puede un implante en un proceso alveolar con déficit óseo (Tabla VI).
realizar la expansión de la cresta con un bisturí piezoeléctri-
co<671i. 3.4. Fases en la colocación del implante
FIGURA 30. A,B) Paciente con anchura y altura insuficientes del proceso alveolar para colocar implantes. C) Imagen radiográfica tras la colo-
cación de un injerto de hueso autógeno particulado obtenido del mentón y una membrana no reabsorbible de politetrafluoroetileno expandi-
do con refuerzos de titanio (Goretex). D) Imagen clínica a los 7 días de la intervención mostrando el aumento de volumen conseguido en el
proceso alveolar. E) Imagen radiográfica a los 12 meses de la intervención tras la colocación de los pilares de cicatrización. F) Imagen radiográ-
fica a los 5 años de la colocación de los implantes mostrando la estabilidad de los tejidos duros periimplantarios.
FIGURA 31. A) Cresta ósea con suficiente altura y anchura para la colocación de implantes. B) Hueso basal mandibular con gran reabsorción
y densidad que permite colocar implantes cortos. C) Cresta ósea estrecha que requiere la realización de técnicas regenerativas para la coloca-
ción de implantes. D) Cresta ósea con altura y anchura adecuadas pero cuya dirección impide la colocación de implantes con una angulación
correcta, salvo que se realicen técnicas regenerativas. E) Cresta ósea ancha pero con corticales y trabéculas finas que pueden dificultar la obten-
ción de tina buena estabilidad del implante.
plemente de la experiencia del cirujano. Sin embargo, aun- tanto, permanecen expuestos en la primera cirugía. Al estar
que la bibliografía disponible no permite determinar cuál es integrados el implante y el pilar en una sola pieza, no exis-
el sistema más recomendable, sí que se pueden desaconsejar te una interfase entre ambos en la que siempre proliferan
algunos de ellos en determinadas situaciones. bacterias. Sin embargo, estos sistemas tienen el inconveniente
de que, si la encía se retrae en el postoperatorio, puede que-
¿Implante roscado o impactado? dar expuesto el titanio, comprometiendo seriamente el resul-
La estabilidad a largo plazo de los implantes roscados tado estético. Además, las opciones protéticas son más redu-
ha sido ampliamente confirmada en distintas investigacio- cidas que con los sistemas de dos fases.
nes. Por el contrario en algunos trabajos se ha evidenciado En los sistemas de dos fases, la cabeza del implante queda
una pérdida progresiva de hueso a medio y largo plazo alre- más sumergida y la encía rodea el pilar de prótesis. Dado que
dedor de implantes impactados , por lo que en estos momen- se puede seleccionar la altura del pilar e incluso se puede
tos se desaconsejan. hacer la prótesis directa al implante, aumentan las posibili-
dades de conseguir un resultado estético favorable cuando la
¿Sistemas de una fase o de dos fases? encía se retrae.
Los sistemas de implantes de una fase son aquellos en los Como regla general, en aquellas situaciones en las que
cuales queda un cuello rodeado por la encía y que, por lo el grosor de los tejidos blandos es importante o la estética a
Tratamientos combinados de ortodonda y prótesis (I) ••• 461
FIGURA 32. A) Paciente que presenta un defecto en la cresta con perdida total de la cortical vestibular. B) Tras la colocación de un implan-
te de diámetro ancho (Osseotite 5 * 13 mm 3i Implant lnnovations) para conseguir una buena estabilidad primaria, quedan espiras expues-
tas. C) El defecto es cubierto por hueso autógeno obtenido durante el fresado para la preparación del alvéolo. D) Se coloca una membra-
na de colágeno. E,F) Aspecto clínico en el momento de la segunda cirugia a los 5 meses. Obsérvese la total regeneración del defecto
obtenida. G) Tras la colocación de la corona definitiva se ha conseguido una estética favorable con mantenimiento de la altura del mar-
gen gingival.
■
L.
FIGURA 33. A,B) Paciente con ausencia del incisivo superior izquierdo y defecto importante en el proceso alveolar. C) Durante el tratamien-
to de ortodoncia para conseguir un espacio mesio-distal adecuado para la reposición del diente, se realiza un injerto en bloque tomado del men-
tón. D) Situación clínica a los 6 meses tras haber conseguido espacio suficiente para la colocación del implante. Obsérvese cómo se vislum-
bran los tornillos de fijación del injerto a través de la mucosa. E) La regeneración conseguida permite la colocación de un implante y un pilar
cera-une. F) Antes de suturar el colgajo se cementa una corona provisional que evitará el uso de una prótesis removible, permitirá mantener el
espacio y retirar los brackets.
462 ... M. L'nrela, R. Fenuíndez
nivel del margen gingival no es fundamental , podrían estar sea el periodonto y mayor la inclinación del proceso alveo-
indicados los implantes de una sola fase. Por el contrario, en lar hacia vestibular, más desplazada hacia palatino tendrá que
el resto de situaciones los implantes de dos fases ofrecen más quedar la cabeza del implante. Si el proceso alveolar per-
versatilidad y menores riesgos. mite la colocación del implante en una dirección más verti-
cal y el periodonto no es fino, se podrá dejar la cabeza del
¿Qué superficie de implante seleccionar? implante algo vestibulizada.
La superficie de titanio mecanizado posibilita una mayor
estabilidad de los tejidos periimplantarios frente a las agre- Angulación vestibulolingual
siones bacterianas en comparación con la hidroxiapatita y el El implante debe dirigirse hacia el borde incisal de los
plasma spray de titanio, en los cuales las periimplantitis son dientes anteriores o a la fosa central de los posteriores. Sin
más frecuentes . Sin embargo, con las superficies lisas la osteo- embargo, en ocasiones , la forma y anchura del proceso alve-
integración es más lenta y el índice de fracasos es mayor en olar impide colocar el implante con la angulación correcta.
huesos de mala calidad . Los diseños de implante híbridos en Cuando existe una discrepancia importante entre la direc-
los que la parte coronal es de titanio mecanizado y el resto ción ideal del implante y la que resulta posible en el pacien-
es rugoso, o los implantes de titanio mecanizado cuya super- te, hay que recurrir a las técnicas regenerativas para no com-
ficie ha sido tratada mediante distintos procedimientos (tra- prometer el resultado estético final.
tamiento con ácido, arenado, electrólisis, bombardeo con par-
tículas de óxido de titanio o de fosfato cálcico ), parecen ofre- Profundidad
cer ventajas con respecto a los anteriores . Sin embargo, toda- La profundidad del implante debe ser de 3 ó 4 mm por
vía son necesarios nuevos estudios a largo plazo para decidir debajo del margen gingival que se desea en la restauración
qué superficie de implante es la más recomendable en cada definitiva. De esta forma se pueden dejar 2 ó 3 mm de por-
caso. celana bajo el tejido, con lo que se consigue un mejor surco
Independientemente del sistema de implantes que se uti- y un color de encía más natural. Sin embargo , no hay que
lice, se pueden hacer una serie de consideraciones generales olvidar que cuando la profundidad excede los 4 mm, el man-
cuando se van a colocar implantes unitarios: tenimiento de los tejidos periimplantarios se dificulta , aumen-
- Si se dispone de suficiente altura de hueso, se utilizarán tando la flora periodontopatógena y el riesgo de mucositis
implantes de al menos 13 mm de longitud . Se evitarán periimplantaria e incluso de periimplantitis.
los implantes de menos de 10 mm, utilizando técnicas
regenerativas si es necesario. 3.4.3. Inserción del implante
- Los implantes de diámetro estrecho ú nicamente se deben Uno de los principales problemas de los implantes cuan-
utilizar para reponer incisivos laterales superiores e infe- do se reponen dientes unitarios es que, mientras en los dien-
riores. tes la unión amelocentaria y el margen óseo se encuentran a
- Para reponer molares están indicados los implantes de 5- distinto nivel en las caras proximales , vestibular y lingual, en
6 mm de diámetro . En aquellos casos en los que la cres- la cabeza del implante no existen tales diferencias . Cuando
ta sea estrecha , si el espacio mesio-distal lo permite, se se coloca un implante y se realiza la restauración protética,
colocarán dos implantes de 3,75-4 mm. Si no es así, se va a existir una interfase implante-pilar con proliferación bac-
recurrirá a la regeneración. teriana que ocasiona reabsorción ósea, quedando el margen
óseo unos 2 mm apicalmente a esta unión . Si se sumerge en
3.4.2. Planificación quirúrgica exceso el implante , la reabsorción ósea será mayor , pudiendo
Cuando se van a poner implantes en el frente anterior, al aparecer secundariamente una recesión gingival por vesti-
planificar la primera cirugía de colocación de la fijación hay bular y pérdida de altura de las papilas, especialmente en
que tener en cuenta tres dimensiones: la posición vestibu- pacientes con periodonto fino. Si , por el contrario , el implan-
lolingual de la cabeza de la fijación, la angulación vestibu- te queda poco sumergido, no se conseguirá un perfil de emer-
lolingual y la profundidad del implante. gencia correcto, e incluso en la zona vestibular podría quedar
visible el metal del pilar o la cabeza del implante.
Posición vestibular En pacientes periodontalmente sanos hay que dejar situa-
La posición en que debe quedar la cabeza del implante da la cabeza del implante 3 mm apicalmente a la unión ame-
dependerá del grosor del periodonto y de la forma del pro- locementaria de los dientes adyacentes (Fig. 34).
ceso alveolar. El problema fundamental que se suele presentar De esta forma se obtiene un buen perfil de emergencia y
en el sector anterior se deriva de la dirección hacia vestibu- la reabsorción ósea no afecta a los tejidos de soporte de los
lar y coronal que tiene el proceso alveolar que impide la colo- dientes adyacentes , lo que favorece la estabilidad de las papi-
cación del implante con la angulación ideal . Cuanto más fino las. Cuando los dientes adyacentes presentan pérdida de hueso
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ••• 4t11
a AM in a M^^
FIGURA 35. Este paciente, al que se habia colocado un implante para
.I sustituir el #22 ausente por agenesia, presentaba apretamiento noctur-
FIGIRA 34. Cuando el hueso alveolar está totalmente conservado, no, por lo que se decidió poner una férula con la doble función de pre-
la .aheza del implante debe quedar a 3 mm de la unión ameloce- venir la sobrecarga oclusal sobre el implante v actuar como retenedor.
mentaria de los dientes contiguos.
rre y, una vez retirado el tejido blando delimitado por la inci- tido mesio-distal y 6 mm en el buco-lingual. Es decir, existi-
sión, colocar un pilar de cicatrización de 5 mm de diámetro. ría una asimetría notable entre el diente natural y la corona
Si bien esta técnica puede estar indicada cuando no exis- implantosoportada. Una posible opción es confeccionar coro-
te compromiso estético y el paciente tiene una buena canti- nas provisionales con diámetros crecientes que se colocan en
dad de encía queratinizada, difícilmente puede ser acepta- sucesivos días y que van distendiendo la encía hasta conse-
ble cuando queremos conseguir la misma arquitectura gin- guir un perfil de emergencia adecuado. Sin embargo, esta
gival y forma de la corona que tendría el diente natural ausen- solución es dolorosa, aumenta el número de visitas y enca-
te. Si se realiza la exposición quirúrgica según la técnica tra- rece el coste del tratamiento.
dicional, la corona que se coloque tendrá un diámetro a nivel Para conseguir un buen perfil de emergencia y una correc-
del cuello de 5 mm, tanto en sentido mesio-distal como ves- ta armonía de los tejidos blandos es preferible realizar una
tíbulo-lingual. Estas proporciones son diferentes a las de los incisión horizontal sobre la cresta desplazada hacia lingual,
dientes naturales; por ejemplo, el incisivo central superior y levantar un colgajo de espesor total que permita exponer
tiene un diámetro medio a nivel del cuello de 7 mm en sen- el implante. Una vez retirado el tornillo de cierre se pone un
L) El #23 se ha reconducido. Los hrackets del M,N) Imágenes clínicas mostrando el espacio conseguido para la colocación de los implantes.
#l 1 y el #21 se han recolocado para favore-
cer la aproximación radicular de los mismos.
O) Tras la preparación del lecho, los indica- P) El espacio existente permite la colocación Q) Imagen clínica tras la colocación de los
dores de posición muestran la correcta direc- de 2 implantes de 3,7 5 mm de diámetro. pilares Ceraone.
ción de las preparaciones.
R) Los aditamentos de provisionales se recor- S) I.as coronas provisionales confeccionadas T) Los colgajos se suturan alrededor de las
tan para permitir la colocación de las coronas directamente en boca se cementan. coronas.
provisionales.
466 ••• M. ¡'tire¡¿¿, R. Fernández
y) Desviación del mentón cha. \\',X) Evolución de la asimetria del mentón: aunque persistí
claramente.
M
B,Y) Los cambios oclusales han sido significativos teniendo en cuenta el punto de partida. Los Z) Con la ayuda de una cartulina negra se
márgenes gingivales se han nivelado y la oclusión cruzada se ha podido corregir aunque, dada regularizan los bordes incisales.
la edad de la paciente, ha habido que aceptar un exceso de vestihulización en los caninos y la
línea media no ha podido centrarse totalmente, en parte debido a la microdoncia del #4 1.
pilar definitivo para prótesis cementada. A continuación se laboratorio confeccionará una corona provisional que se colo-
coloca una corona hueca de resina previamente confeccio- cará coincidiendo con la segunda cirugía, una vez integrado
nada en el laboratorio o una corona de policarbonato para el implante.
provisionales que se rebasa con resina autopolimerizable
directamente en boca: se eliminan las rebabas, se pule la coro- 3.4.7. Tipos de prótesis sobre implantes unitarios en el
na y se cementa provisionalmente. Por último se sutura el frente anterior
colgajo alrededor del diente recién colocado. Con está téc- Existen diversas opciones de restauración protética sobre
nica, la encía se adapta al perfil de emergencia ideal del dien- implantes, no sólo dependiendo del tipo de conexión implan-
te y se consigue mayor volumen de tejidos blandos por ves- te-pilar (hexágono externo, interno, cono, almena, etc.), sino
tibular, disminuyendo el riesgo de que el margen gingival dentro de un mismo sistema de implantes. Así, por ejemplo,
quede tras la cicatrización en una posición más apical que en si se utilizan implantes de hexágono externo, existen múlti-
los dientes contiguos. Es conveniente esperar uno o dos meses ples opciones de restauración con prótesis unitaria:
para que los tejidos hayan cicatrizado perfectamente antes - Corona de porcelana cementada sobre pilar de tita-
de realizar la corona definitiva. nio, cerámica o zirconio.
Otra posibilidad consiste en tomar una impresión direc- - Corona de metal porcelana cementada sobre pilar de
ta al implante en la cirugía de colocación de la fijación. El titanio o colado tipo UCLA.
"Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (I) ... 467
- Corona de metal porcelana atornillada sobre pilar de tras la primera cirugía, se perdía alrededor del 50",10 de la papi-
titanio o directamente al implante. la adyacente al implante pero que, posteriormente, sin nin-
La elección entre una de estas opciones depende funda- guna manipulación de los tejidos blandos, se producía un
mentalmente de la posición de la cabeza del implante, la mayor o menor grado de regeneración en un periodo de 1 a
angulación de éste, el grosor de los tejidos blandos y la pre- 3 años. En un 58% de los casos la recuperación era comple-
sencia o ausencia de sonrisa gingival. ta. Según el autor, esta regeneración espontánea podría deber-
Si la cabeza del implante queda prácticamente yuxta- se a la organización del tejido hiperplásico originado como
gingival y el paciente muestra esta zona al sonreír , se deben respuesta al acúmulo crónico de placa, pero esa explica-
utilizar pilares de porcelana o de zirconio cementando sobre ción resulta cuanto menos discutible.
ellos una corona de porcelana , con lo que se evita la pre- En cuanto a la recesión en sentido vertical, se sabe que
sencia de zonas visibles de metal . Si la angulación del implan- tras la colocación del implante se produce una cierta rece-
te posibilita la emergencia del tornillo de fijación de la pró- sión. En una investigación en la que se analizó la evolución
tesis por lingual, la colocación de una corona de metal por- del tejido blando marginal en una serie de implantes colo-
celana directamente atornillada sobre el implante también cados en dientes maxilares, se comprobó que la recesión alcan-
permite obtener una estética adecuada. zaba 0,4 mm a los 6 meses y 0,7 a los 24 por la cara bucal('"
Si la angulación de la fijación no es la ideal y ésta emer- Estos resultados se confirmaron posteriormente en otro estu-
ge excesivamente hacia vestibular o lingual, se debe colo- dio sobre implantes en los que se realizó cirugía de aumen-
car un pilar colado tipo UCLA sobre cl que se cementa la to de los tejidos blandos, comprobándose que la recesión era
corona . Otra posibilidad es utilizar un pilar de titanio meca- similar'`''-). Debido a todos estos factores, es importante pre-
nizado tallado en el laboratorio a partir de una impresión ver la posible recesión de los tejidos blandos antes de reali-
directa al implante. zar la cirugía de conexión de pilares. Cuando el paciente tiene
Si los tejidos blandos tienen un grosor importante y la un periodonto fino y existe un compromiso estético, hay que
fijación queda muy sumergida , es preferible utilizar pilares emplear técnicas reconstructivas de tejidos blandos como se
de titanio mecanizado que, debido a su mayor biocompati- explica en el apartado anterior. Con respecto al problema de
bilidad, permiten una mayor estabilidad de los tejidos blan- la papila, su presencia o ausencia va a depender fundamen-
dos periimplantarios disminuyendo el riesgo de aparición de talmente de la distancia de la cresta ósea al punto de con-
problemas inflamatorios tacto de los dientes. Cuando este espacio es menor o igual
a 5 mm, existirá papila en el 100% de los casos. Cuando el
3.4.8. Los tejidos blandos alrededor del implante: la hueso está en un nivel más apical, el empleo de técnicas de
papila como necesidad estética en implantología cirugía plástica periodontal y el desplazamiento de los pun-
Al igual que la encía protege al periodonto, el anclaje óseo tos de contacto hacia apical permite obtener una estética
del implante necesita la barrera de protección que le ofrece aceptable en la mayoría de los casos("'¡ (Fig. 37).
el tejido blando circundante(7`). Una causa importante de fra- Cuando existe un defecto óseo que afecta a los dientes
caso de los implantes es la falta de inserción del tejido con- adyacentes, se pueden combinar técnicas regenerativas con
juntivo a la superficie del implante, con la consiguiente for- el movimiento de ortodoncia, desplazando los dientes hacia
mación de bolsas. Se ha dedicado un gran esfuerzo investi- el tramo edéntulo para incrementar el volumen de la papi-
gador a la búsqueda de técnicas para conseguir una mayor la.
inserción periodontal y combatir la degradación epitelial a
nivel de la unión implante-tejido gingival, pero aún no cono- 3.4.9. Mantenimiento del implante
cemos los mecanismos biológicos que intervienen en esas Para mantener sanos los tejidos blandos circundantes, nor-
interacciones. malmente se recomiendan los mismos procedimientos de
Restablecer la cresta alveolar consiguiendo un buen con- control de placa indicados en dientes naturales, junto con una
torno gingival es, sin duda, el objetivo fundamental de todos evaluación periodontal periódica. Cuando los procedimien-
los profesionales implicados en la restauración con implan- tos de higiene son adecuados, la aparición de alteraciones
tes unitarios en el frente anterior, y lo que diferencia un resul- inflamatorias en los tejidos blandos periimplantarios, inclu-
tado excelente de otro mediocre o inadmisible. Con ese fin so con formación de tejido hiperplásico, se puede deber a un
se han descrito diversas técnicas para reducir en lo posible la mal ajuste de la prótesis que deberá ser corregido, o sim-
recesión de la encía y generar o conservar una buena papi- plemente a un aflojamiento del tornillo del pilar, en cuyo
la c"^ Muchas de esas técnicas han permitido obtener resul- caso bastará con apretarlo de nuevo para que se resuelva el
tados muy buenos en casos aislados, pero no de forma pre- problema en pocos días. Cuando se colocan coronas cemen-
decible en todos los pacientes. En un estudio realizado sobre tadas es importante asegurarse de que no queda ningún resto
25 implantes unitarios en 21 paciente0'') se comprobó que, de cemento subgingivalmente. Estos restos pueden producir,
468 ... M. Varela, R. Fernández
FIGURA 37. A) Paciente con ausencia de primer y segundo premolares izquierdos e insuficiente cantidad de encia queratinizada. B) En el
momento de la cirugia de conexión de pilares de cicatrización se hace una incisión en la cresta desplazada hacía palatino. C) Se levanta un
colgajo que incluye parte del tejido conectivo de la fibromucosa palatina. D) El colgajo se pliega por vestibular y se sutura alrededor de los pila-
res de cicatrización aumentando el volumen de tejidos blandos. E) Situación clínica a los 4 años de la colocación de la prótesis definitiva. Obsér-
vese la estética conseguida, teniendo en cuenta la pérdida ósea y escasez de tejidos blandos previos a la intervención. F) Imagen radiográfica
mostrando la estabilidad de los tejidos duros periimplantarios. A pesar de existir pérdidas óseas previas a la colocación de los implantes, el aumen-
to de tejidos blandos ha permitido obtener una estética satisfactoria.
3.5. Retención ortodóncica en el paciente con implantes 5. Kokich V. Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective
111. Mediolateral relationships. J Esthet Dent 1993; 5: 200-7.
En los pacientes que se han sometido a un tratamiento de
6. Carlson G. Changes in contour of the maxillary alveolar pocess
ortodoncia antes de la colocación de uno o varios implantes,
under immediate dentures . Acta Odont Scand 1967; 25: 1-31.
sobre todo en el frente anterior, cuando se retiran los apara-
7. Ostler MS, Kokich V. Alveolar ridge changes in patients congeni-
tos pueden producirse movimientos indeseables de los dien- tally missing mandibular second premolars. J Prosthet Dent 1994;
tes naturales como expresión de una mayor o menor tendencia 7: 144-9.
a la recidiva. Al comportarse los implantes como dientes anqui- 8. Zachrisson BU. Improving orthodontics results in cases with maxi-
losados no experimentan movimiento alguno, lo que puede llary incisor missing . Am.) Orthod 1978; 73: 274-89.
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nes gingivales, particularmente en los casos de recidiva ver- sure in patients with missing maxillary lateral incisors . J Clin Orthod
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tical. En estos pacientes se ha recomendado utilizar como
10. lth-l lansen K, Kjar 1. Persistente of deciduous molars in subjects
retenedor una férula oclusal maxilar que el paciente debe lle- with agenesis of second premolars . Eur J Orthod 2000; 22: 239-43.
var durante unas 6 horas al día(32). En los casos en que no exis-
11. Bjerklin K , Bennet J. The long-term survival of lower second pri-
te riesgo de recidiva vertical se pueden utilizar los sistemas mary molars in subjects with agenesis of the premolars. Eur J
de retención convencionales, removibles o adheridos. Orthod 2000; 22: 239-43.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1) ... 469
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15 Tratamientos combinados de
ortodoncia y prótesis (II)
Margarita Vareht
1. OTRAS SOLUCIONES PROTÉTICAS EN EL FRENTE cada discrepancia de Bolton. Se ha demostrado que, desde el
ANTERIOR: PREPARACIÓN ORTODÓNCICA EN punto de vista estético, esas microdoncias moderadas pasan
FUNCIÓN DEL TIPO DE RESTAURACIÓN desapercibidas0) y en caso necesario pueden compensarse
con stripping de los incisivos inferiores a fin de no sacrificar
1.1. Carillas y coronas la adecuada oclusión posterior.
Las carillas (o frentes laminados) y las coronas se utilizan Sin embargo, cuando la microdoncia es importante, exis-
cada vez con mayor frecuencia en el tratamiento interdisci- te asimetría bilateral o la morfología es conoide, hay que res-
plinar de los pacientes ortodóncicos. En el capítulo 3 se des- taurar los dientes afectados mediante composite, carillas o
criben los aspectos clínicos y requerimientos técnicos de coronas y en ese caso el ortodoncista debe situar adecuada-
las primeras. El lector puede recordar los referentes a las coro- mente en la arcada los dientes que se van a restaurar a fin de
nas en cualquier texto general de prótesis. facilitar el trabajo del prostodoncista.
FIGURA L A) Incisivo lateral microdóncico con una morfologia normal . B) ídem con diámetro mesiodistal reducido y longitud normal.
C) Incisivo lateral conoide.
472 ••• Al. Vareta
an, .,..+Qnc 1 r^
1 1
do es normal o en base a la proporción ideal con respec- no, su superficie mesial tendría que contornearse en
to a los incisivos centrales adyacentes. Siempre se ten- exceso(2).
drá en cuenta la suma de los diámetros mesiodistales de
los incisivos inferiores para que no se planteen problemas • Posición bucolingual
de discrepancia de Bolton. Para facilitar la restauración se a) Si se va a poner una corona de porcelana, el diente se situa-
puede obtener un espacio algo superior al necesario. Des- rá en el centro del reborde, dejando un resalte de 0,50 a
pués de la restauración el espacio sobrante se cierra. 0,75 mm, con lo que se puede evitar la preparación del
b) Si la restauración se va a realizar con composite, el inci- diente por linguali3j(Fig. 3A).
sivo lateral microdóncico se situará más cerca del inci- b) Cuando la restauración va a ser una carilla, es mejor situar
sivo central que del canino. La superficie mesial del inci- el incisivo hacia lingual, entrando en un contacto con los
sivo lateral es por lo general relativamente plana, mien- incisivos inferiores en oclusión céntrica. Así se podrá rea-
tras que la distal es más convexa (Fig. 2B) y, si el inci- lizar sin problemas la reconstrucción temporal con com-
sivo microdóncico se colocara demasiado cerca del cani- posite y, en su momento, colocar la carillalll (Fig. 3B).
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (1I)
A Carilla R Corona
FIGURA 3. A) Cuando la
restauración del diente
microdóncico se va a reali-
zar con una carilla conviene
situarlo hacia lingual, entran-
do en contacto con los inci-
sivos inferiores en oclusión
céntrica. B) Cuando el dien-
te microdóncico se va a res-
taurar con una corona de
porcelana, el ortodoncista lo
situará en el centro del
reborde, dejando un resalte
de 0,50 a 0,75 mm, con lo
que se puede evitar la pre-
paración del diente por lin-
gual.
^_n
UJ -L7:1=
1 te microdóncico que se va a
restaurar tiene una longitud
pequeña, como sucede prác-
ticamente siempre con los
dientes conoides, hay que
colocar los hracketr de forma
que se consiga una adecuada
nivelación gingival. Si se
colocaran como habitual-
mente se hace, tomando
como referencia el borde
incisal, en la restauración
definitiva quedaria un des-
nivel en los márgenes gingi-
vales.
observar los desgastes asimétricos de aquéllos (Fig. 5). En ese - Que los márgenes de los incisivos centrales estén bien
caso es fundamental nivelar los márgenes sin tener en cuenta los nivelados.
bordes incisales, ya que el problema se resolverá después con la - Que los márgenes de los incisivos centrales estén situa-
restauración. En caso contrario persistirá un desnivel gingival dos más apicalmente que los de los laterales y al mismo
después de la colocación de la carilla o la corona (Fig. 6). nivel que los de los caninos
Por otra parte también es frecuente encontrar recesiones - Que el contorno de los márgenes gingivales reproduz-
gingivales aisladas , tanto en pacientes ortodóncicos jóvenes, ca las uniones amelocementarias de los dientes.
en cuyo caso la causa más frecuente son los trastornos de la - Que exista una buena papila entre todos los dientes.
erupción, como sobre todo en adultos. En función de la etiología de la asimetría de los márge-
Cuando para solucionar esas alteraciones se proyecta colo- nes, la nivelación de los mismos puede llevarse a cabo median-
car carillas o coronas, es prioritario alcanzar previamente los te cirugía periodontal de extirpación o de injerto y median-
siguientes objetivos(3): te ortodoncia.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ••• 475
a
FIGURA 6. Paciente con hiprotrusión dentoalveolar que deseaba rectificar su perfil. A•C) Antes del tratamiento de ortodoncia. Una fractura anti-
gua de la corona del #22 se había reconstruido con composite manteniendo una evidente discrepancia de longitud entre los dos incisivos centra-
les superiores. Prácticamente no existe desnivel entre los márgenes gingivales antes de comenzar el tratamiento. D•F) Después del tratamiento de
ortodoncia, con la extracción de los 4 primeros bicúspides. El ortodoncista no tuvo en cuenta el desnivel de los márgenes gingivales y colocó los
brackets tomando como referencia los bordes incisales. Al final del tratamiento ortodóncico y tras la colocación de la corona de porcelana, se ha
incrementado dicha diferencia inicial de longitud: aunque los bordes incisales están alineados, el desnivel de los márgenes gingivales es ahora muy
evidente. Si la paciente tuviera la línea de sonrisa alta, el resultado, que oclusalmente es bueno, estéticamente sería deficiente.
476 --- M. t'arela
NO TRATAR
(a menos que concurran otras razones)
-LA
DISCREPANCIA
ES VISIBLE
CUANDO
El diente más corto tiene el GINGIVECTOMIA
SONRIE. El.
surco más profundo (del diente más corto)
,,PACIENTE.?/
¿Cómo es la
profundidad
de surcos?
¿Cómo es la longitud del incisivo
1 Los surcos presentan
central más corto respecto a los
profundidad normal e igual -^
incisivos laterales?
Menor Mayor
Alargamiento coronario o
intrusión de los dientes De varios incisivos
y restauración
Existe abrasión Extruir el IC
bordes incisales? más largo y
Intrusión recontornear su
IC corto + De ese diente borde incisal
restauración
EIGL R.\ 7. Posibles or.. iones terapéuticas cuando existe discrepancia en los márgenes gingivales en un paciente que va a recibir un trata-
nuento ortodóinci(.o-r(-staurador.
incisivo central contralateral) se puede extruir este último y Desde el punto de vista periodontal se ha podido demos-
equilibrar su borde incisal. trar que, al extruirse el diente, el periodonto marginal le acom-
4) Presencia de abrasión en el borde incisal del diente con paña y la unión mucogingival permanece estable. Además
el margen gingival más desplazado hacia incisal: en ese caso se aumenta la anchura de la zona de encía insertada(`). No obs-
intruiría dicho diente hasta nivelar los márgenes gingivales tante, Zachrisson aconseja calcular una ganancia de nivel gin-
de ambos incisivos y seguidamente se reconstruiría. gival de aproximadamente el 80% de la extrusión obtenida(').
La figura 7 corresponde a un árbol de decisiones que esque-
matiza las posibles opciones terapéuticas en función de esos • Intrusión selectiva
criterios ante un caso de asimetría de los márgenes gingivales. La extrusión compensatoria que sufren los dientes frac-
turados, abrasionados o desgastados, sobre todo cuando no
Preparación ortodóncica se ve frenada por la oclusión anterior, puede ser muy impor-
Los movimientos ortodóncicos de intrusión y extrusión tante. Tanto es así, que cuando el ortodoncista intruye selec-
pueden realizarse: tivamente los dientes afectados para obtener la adecuada
a) Situando desde el principio el bracket a la altura ade- nivelación gingival, puede aparecer incluso una mordida abier-
cuada teniendo en cuenta la anatomía perdida. ta anterior. Esta mordida abierta pone de manifiesto la ver-
b) Situando el bracket a una altura de conveniencia e intro- dadera extensión del tejido eliminado por la fractura, el des-
duciendo progresivamente dobleces en el arco. gaste o la abrasión y el paciente debe estar prevenido de su
eventual desarrollo y comprender sus causas.
• Extnusión selectiva La intrusión ortodóncica selectiva también se acompaña de
Desde el punto de vista biomecánico, los movimientos de desplazamientos del surco y el margen gingival, cuya estabi-
extrusión selectiva son sencillos y rápidos, ya que van a favor lidad va a depender sobre todo de la consecución de unos
de la erupción natural. Sin embargo, exigen un periodo de buenos contactos oclusalesW!.
retención prolongado para permitir que se produzcan cam- Cuando tras los movimientos ortodóncicos de extrusión
bios histológicos estables en los tejidos periodontales. A medi- o intrusión los márgenes gingivales alcanzan los niveles ade-
da que el diente se va extruyendo, hay que ir tallando su borde cuados, se retiran los brackets y, o bien se realiza en un sólo
incisal para que no se produzcan interferencias oclusales tiempo la restauración definitiva, o bien se lleva a cabo una
't'ratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ••• 477
FIGURA S. Paciente de 27 años con una maloclusión de Clase 11 división 2' con exceso de sobremordida y sonrisa gingival asimétrica a quien
su dentista había propuesto la colocación de carillas para nivelar los márgenes gingivales. No existía asimetría facial significativa y la morfolo-
gía de los dientes y la calidad del esmalte eran huenos por lo que, cuando solicitó una segunda opinión, se le planteó la opción alternativa de
realizar un tratamiento de ortodoncia complementado con periodoncia y eventual odontología estética. A,B) Fotografías antes del tratamiento
ortodóncico. C) Inmediatamente después de la remodelación gingival quirúrgica. D) Progresión del tratamiento. E) Una vez retirado el apara-
to superior, se observa la simetría de los márgenes gingivales. F,G) La sonrisa es ahora muy estética al igual que la imagen facial. Cuando se reti-
re el aparato de la arcada inferior, se realizará el tratamiento de odontología estética (Cinegía mucogingival: Dr. Ricardo Fernández).
restauración provisional con composite y se vuelven a adhe- celana y cuyo problema pudo resolverse adecuadamente
rir los brackets en las posiciones adecuadas para terminar el mediante una combinación de ortodoncia y cirugía de remo-
tratamiento ortodóncico. Finalmente se ponen las carillas o delación gingival.
coronas en el frente anterior.
En algunos pacientes los movimientos de intrusión o extru- 1.1.2.2. Abrasión química por lingual en pacientes
sión no están indicados o no son suficientes para nivelar los vomitadores
márgenes, y en ese caso hay que recurrir a la remodelación La prevalencia de los trastornos de la conducta alimen-
quirúrgica de la encía. El tipo de cirugía dependerá de la situa- taria, fundamentalmente bulimia y anorexia hulímica (capí-
ción de la unión amelocementaria respecto al límite del hueso: tulo 27), está teniendo un crecimiento exponencial en las
si la distancia entre ambos es mínima, será preciso eliminar sociedades desarrolladas y la repercusión de los vómitos de
también hueso, mientras que si es superior a 1-2 mm basta- repetición sobre la dentición constituye una patología cada
rá una simple gingivectomíaisl. En general, cuando se va a vez más frecuente en las consultas de los dentistas y en par-
colocar una carilla o una corona, la cresta alveolar debe que- ticular de los ortodoncistas. Las lesiones dentarias típicas
dar a 3 mm del margen de la restauración("'). de la abrasión química por el ácido clorhídrico gástrico se
En ocasiones, una combinación adecuada de movimien- localizan preferentemente en las caras linguales de los dien-
tos ortodóncicos de extrusión e intrusión y cirugía perio- tes superiores, pero también afectan a los bordes incisales de
dontal permite prescindir de las carillas y coronas. La figura todos los incisivos superiores e inferiores y a las caras oclu-
8 corresponde a una paciente con asimetría en la línea de sales de los premolares y molares, produciendo en los casos
sonrisa que se iba a tratar inicialmente con carillas de por- de mayor evolución una gran pérdida de tejido dentario.
478 ••• M. 1arela
CASO 1: FIGURA 9 veles. El #22 presenta además una discreta recesión gingival.
Paciente de 36 años referida por su dentista para que se le rea- Ausencia por extracción antigua del #46 v e #47.
lice tratamiento ortodóncico preprotésico. El #11 presenta una Tratamiento : Se comunica a la paciente que el adecuado aline-
fractura del esmalte y en el resto de los dientes se observan abra- (miento ortodóncico desenmascarará la verdadera extensión de
1 siones v desgastes de mayor o menor intensidad. Los bordes inci- sus lesiones dentarias v que tras el tratamiento de ortodoncia será
sales parecen mas o menos nivelados pero los n^argenes gingiva- necesario realizar carillas en el frente anterior, así como implan-
les reflejan esa compensación mostrando unos marcados desni- tes para sustituir los molares ausentes.
%.l~..
13.1)) Fotografías intraorales antes del tratamiento. La erupción compensatoria hace que los bordes incisales parezcan bastante nivelados a pesar
de la, grandes abrasiones que han sufrido algunos dientes.
E-G) Se han colocado los brackets tomando como referencia las posiciones ideales de los márgenes gingivales, no los bordes incisales (E). El
bracket del # 11 se ha puesto lo más incisal posible y de esa forma se han empezado a nivelar las encias, pero la pérdida de sustancia de ese dien-
te es muy importante y la ubicación incisal del bracket no ha sido suficiente (F). Por ello se han realizado los dobleces necesarios del alam-
bre. Asimismo se ha preparado un pequeño diastema interincisal para que las carillas de ambos incisivos centrales puedan tener la misma
dimensión transversal (G).
H) Se han retirado los brackets para la colocación de las carillas. Obsérvese cómo el margen
gingival del #22 se mantiene algo más alto que el del #12 debido a la recesión de aquel.
1,.1) Resultado final del tratamiento ortodoncico; reconstrucciones con composite antes del
tallado para la colocación de las carillas.
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (Ji) ... 471
K-N1) Preparación sobre los dientes previamente restaurados para la colocación de las carillas.
■'
Q,R) Sonrisa antes y después de la colocación de las carillas.
S-( *) Fotografías intraorales e imagen facial después del tratamiento. La paciente se muestra
plenamente satisfecha con el resultado.
TABLA I. Aspectos clave de la técnica mínimamente invasiva propuesta por Toreskogpara la preparad4n de frentes
laminados de porcelana04
Situar supragingivalmente la línea de terminado cervical siempre que no existan caries a ese nivel o que la coloración de fondo
no sea muy oscura:
Se facilitan los procedimientos de preparación e impresión.
Hay más posibilidades de limitar la preparación al esmalte.
La porcelana debe cubrir el borde incisal aunque para ello sea preciso en algunos casos acortarlo 1-1,5 mm:
Se incrementa la fuerza de la restauración.
Se asegura un buen asentamiento de la carilla durante el cementado.
Usar el dique de goma para aumentar el control , exponiendo cada vez una preparación más el punto o puntos de contacto
inmediatos . Cementar las carillas de una en tina.
Aplicar la técnica de grabado total con ácido fosfórico al 35%, adhesión a la dentina y un cemento translúcido:
No se puede tenerla certeza de que no hay dentina expuesta.
Hay que proteger el punto de contacto del ácido a fin de que el cemento no se adhiera luego al mismo.
que crear un cierto resalte a fin de conseguir el espacio nece- tes provisionales con una previsión de duración de 6 a 24
sario que permita sustituir el tejido dentario lingual perdido meses (11, 17). Sin embargo, pronto se reconocería que en cir-
sin realizar ningún tallado a ese nivel. cunstancias adecuadas y modificando el diseño, su supervi-
El Dr. Sverker Toreskog defiende un concepto clínico vencia podía ser muy superior a la prevista(','"). De hecho,
de restauración con carillas de porcelana mediante una téc- en un estudio sobre una serie de 325 puentes adheridos se
nica mínimamente invasiva(11) que desarrolló a partir de las encontró una tasa de supervivencia del 76% al cabo de 5 años
ideas originales de Calamia y Simonsen(1213). y del 60% al cabo de] 0('").
Este concepto resulta particularmente aplicable al tra- Los primeros puentes adhesivos consistían en un pórti-
tamiento de las secuelas dentales de la bulimia y la anorexia co de resina que se adhería directamente a los dientes veci-
bulímica, cuya restauración exige un abordaje lo más con- nos con composite. La preparación era mínima, pero el índi-
servador posible. ce de fracasos por fractura de la unión era altísimo. Poste-
Los aspectos fundamentales del concepto clínico de Tores- riormente se introdujeron las primeras modificaciones que
kog aparecen en la tabla 1. condujeron al diseño del puente de Maryland confeccionado
El caso n° 2 (Fig. 10), tratado por el propio Dr. Toreskog, sobre placas metálicas coladas adheridas a las superficies pala-
ilustra los excelentes resultados que se pueden obtener tinas de los dientes pilares previamente talladas(21) (Fig. 11).
mediante la técnica mínimamente invasiva de frentes lami- Más adelante se hicieron nuevas modificaciones dirigidas a
nados en pacientes vomitadores con afectación dentaria simplificar los procedimientos de elaboración, reduciendo las
grave. necesidades de tallado e incluso evitando el trabajo de labo-
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ... 48
A) Paciente diagnosticada de bulimia nervio- B) Guía incisal antes del tratamiento. C) Visión por palatino de los dientes antes de
sa. Antes del tratamiento; el bruxismo y los ser preparados. Una imagen muy típica en
vómitos han producido esta pérdida de teji- estos casos es el brillo a través de la pulpa y el
do dentario. límite perfectamente definido entre el esmal-
te palatino/cervical y la dentina expuesta.
D) Preparación sobre los modelos. E) Prueba de la restauración de porcelana que F) Dique exponiendo la preparación
se va a colocar en el #2 1. Obsérvese cómo del #2 1.
se alarga la corona clínica.
m
G) Adhesión concluida en los dos incisivos H) Se va a cementar el #13 y se han expues- O Visión por palatino del #21, el #22 ve] #23
centrales. to los puntos de contacto de los dientes adya- antes de la preparación. Existe un gran dias-
centes. tema entre el #22 y el #23.
J) La misma imagen de la figura 1 después del K) Caso terminado: vista lateral. L) Sonrisa del paciente 5 años después del
tratamiento. No se ha cerrado totalmente el tratamiento.
distema para no debilitar la porcelana.
(Caso tratado por el Dr. Sverker Toreskog. Publicado con anterioridad en Nordic Dentistry 2003 Year book. Reproducido con permiso de
Quintessence Publishing Group).
482 ••• M. Uarela
FIGURA 12. Puente de Oslo (diseño de los Dres. Artun y Zachrisson): la adhi ón del póntico a los dientes adyacentes se realiza mediante frag-
mentos de alambre de ortodoncia (Cortesía del Dr. Biórn Zachrisson).
ratono. Si en el llamado puente de Oslo, introducido por Zach- sondaje, recesión y pérdida de inserción en los dientes pila-
risson( 22), el póntico se adhiere a las superficies palatinas de res que en los controles.
los dientes adyacentes con tres fragmentos de alambre de orto- La tabla II recoge las indicaciones y limitaciones de los
doncia (Fig. 12), el puente de Chantber , creado por Manuel puentes adheridos con composite.
Antón-Radigales en nuestro país, se adhiere con cintas de fibra
de vidrio sin tallado alguno, se confecciona directamente en Preparación ortodóncica
boca en una sóla sesión y puede ser retocado en caso nece- La adecuada preparación ortodóncica aumenta las posi-
sario con gran facilidad('= a? (Fig . 13). Otra modificación han bilidades de supervivencia de los puentes adheridos, una de
sido los puentes adheridos en extensión , con un sólo pilar, que cuyas limitaciones es precisamente su tendencia a despegarse.
parecen presentar tasas de supervivencia similares a las de los Para conseguir una buena superficie de adhesión en los
puentes apoyados sobre dos pilares(2 ). dientes pilares, el ortodoncista ha de atender tres aspectos
Si se confeccionan adecuadamente, los puentes adheri- fundamentales:
dos resultan muy satisfactorios desde el punto de vista esté- Relación vertical: hay que tratar de conseguir tina sobre-
tico, curiosamente más para los propios pacientes que para mordida pequeña, casi "borde a borde", para aumentar el
los clínicos( -" ). Sin embargo, las repercusiones periodontales área de adhesión y evitar que incidan las fuerzas verti-
de estos puentes pueden ser importantes . Así, en una inves- cales de despegamiento durante la masticación
tigación clínica en la cual se evaluaron 99 pacientes con puen- Relación anteroposterior: conviene dejar un pequeño resal-
tes adheridos que habían permanecido en boca de 8 a 13 te para reducir los contactos entre los incisivos inferiores
años, se detectaron mayores índices de placa, profundidad de y las superficies adheridas.
Tratamientos combinados de ortodoncia p prótesis (11) ... 483
FIGURA 13. Puente de Chamberi (diseño del Dr. Manuel Antón-Radigales). A,B) Paciente con agenesia de laterales una vez retirados los
brackets. C,D) La adhesión de los pórticos se realiza con fibra de vidrio y composite sin tallado de los dientes pilares. E,F) Caso terminado.
(Puentes rulheridos sobre fibra de vidrio realizarlos por el Dr. Manuel Antón Sadiga les).
TABLA II. Indicaciones, ventajas y limitaciones de los puentes adheridos con composite
Indicaciones:
Pacientes infantiles y juveniles en los que todavía no se pueden poner implantes
Pacientes que rechazan otras alternativas protéticas
- Tratamientos de espera en: - Traumatismos.
Pacientes indecisos.
Durante el periodo de osteointegración de los implantes.
Pacientes de alto riesgo médico o quirúrgico.
Urgencias estéticas (puentes adheridos con fibra de vidrio).
Ventajas:
- Baja agresividad biológica sin afectación de la dentina ni de la pulpa.
- Reversibilidad (absoluta con los puentes de Oslo y los adheridos sobre fibra de vidrio).
- Realización inmediata.
- Posibilidad de retoques.
Limitaciones:
Tendencia a despegarse.
Los adheridos sobre placas metálicas no se cementan temporalmente y por tanto no hay un "periodo de prueba" (los de Oslo y
los adheridos sobre fibra de vidrio se retocan fácilmente).
No están indicados en los sectores posteriores.
Producen retención de placa en torno a los puntos de adhesión.
Escasa resistencia a ciertos hábitos y parafunciones.
Inestabilidad de los pilares (enfermedad periodontal, subluxación...).
Pilares incompetentes por falta de superficie útil para la adhesión.
Resistencia oclusal limitada cuando sustituyen a caninos.
Exigen experiencia y destreza por parte del clínico (sobre todo los adheridos sobre fibra de vidrio).
Ángulo interincisivo: Hay que evitar la proinclinación de La figura 14 nos muestra esquemáticamente las relacio-
los incisivos para que las fuerzas oclusales no se dirijan nes interincisales más y menos favorables para la coloca-
hacia labial tendiendo a despegar el puente. Lo mejor es ción de un puente adherido con fibra de vidrio.
dejar los ejes de los incisivos y caninos un poco verticales. El caso n° 3 (Fig. 15) corresponde a una de las indica-
484 ••• M. yarda
A
FGURA 14. El ortodoncista debe preparar las relaciones de los dientes anteriores superiores e inferiores que resulten más favorables para la
supervivencia del puente adherida A) Relación interincisal más favorable. B) Relación interincisal bastante favorable. C) Relación interincisal
desfavorable.
A-C) Ignacio tiene 10 años. El #11 está impactado; el #22 presenta una fractura de esmalte y den-
tina con afectación pulpar y ha sido endodonciado y poco después reconstruido con composite
(véase imagen facial).
u
K-M) Ignacio tiene ahora 20 años. Su crecimiento marcadamente doli-
(ofacial ha condicionado una discreta tendencia a la mordida abier-
ta y a la recidiva de la compresión palatina . Sin embargo , ocho años
depués de haberse colocado el puente adherido sobrevive en per-
fecto estado y la salud periodontal , ahora que la higiene ha mejora-
do, es buena . Ignacio decide mantener el puente y posponer su sus-
titución por un implante.
ciones más típicas de los puentes adheridos en ortodoncia: Algunas situaciones en las que puede ser necesario renun-
la avulsión de un incisivo en un paciente que, por no haber ciar a los implantes en favor de un puente fijo serían:
completado su crecimiento maxilofacial , no era candidato - No se puede conseguir el suficiente espacio entre las raí-
para colocar un implante unitario. ces mediante su paralelización ortodóncica.
- Los dientes adyacentes están tan deteriorados , que con-
1.3. Puentes convencionales en el frente anterosuperior viene incluirlos en la restauración.
Aunque actualmente se prefiere poner implantes en el - La necesidad de sustituir mediante implantes dos dien-
frente anterosuperior, a veces hay que recurrir a los puen- tes adyacentes en el frente anterior dificulta la conse-
tes convencionales. cuención de una papila razonablemente estética . En esos
486 ... NI. t<ire(,r
Preparación ortodóncica
Cuando se va a poner un puente convencional en el fren-
te anterior en un paciente ortodóncico, el ortodoncista tiene
que:
• Nivelar adecuadamente los márgenes gingivales.
• Si se va a poner un puente de tres unidades para sustituir
un incisivo central ausente -al igual que si se va a poner
una corona- hay que crear un resalte de 0,50 a 0,75 mm
limitado a los dientes que se van a utilizar como pilares
para compensar el mayor grosor labiolingual de las pie-
zas incluidas en el puente con respecto a las no restau-
radas' 1 (Fig. 16).
• Con ello se consigue:
Compensar por lingual el grosor de las coronas de metal-
porcelana que van a recubrir los dientes pilares, evi-
tando así que el prostodoncista tenga que hacer una
preparación más agresiva a ese nivel.
Protruir la superficie labial de los dientes pilares de tal
forma que al eliminar en la preparación una capa de
esmalte se nivelen de nuevo las superficies vestibulares.
La figura 17 corresponde a un caso complejo de orto-
doncia y prostodoncia fija y sobre implantes. El paciente pre-
sentaba una grave maloclusión caracterizada por sobremor-
dida profunda, una curva de Spee muy acentuada, ausencia
de los incisivos laterales superiores y grandes mutilaciones FIGURA 16. Para poner un puente de tres unidades para sustituir un
en sectores posteriores, y habla recibido un tratamiento de incisivo central ausente, el ortodoncista debe crear un pequeño resal-
rehabilitación protética previa que se encontraba muy dete- te limitado a los incisivos adyacentes al espacio edéntulo que se van a
usar como pilares.
riorado. Las características del caso hacían inviable la reha-
bilitación del frente anterosuperior con implantes unita-
rios, por lo que se optó por una prótesis fija a ese nivel. La ortodoncista llevara a cabo previamente una importante intru-
existencia de una gran sobremordida hizo necesario que el sión de los incisivos superiores e inferiores.
Tratamientos combinados de ortodoncia v prótesis (11) ••• 487
FIG1 RA 17. Paciente adulto con maloclusión caracterizada por sobremordida profunda, envejecimiento dental y prótesis deterioradas. A) Antes
del tratamiento de ortodoncia. B) Se comienza la intrusión de los incisivos inferiores. C) La nivelación de los márgenes gingivales superiores
pone de manifiesto importantes escalones incisales que se resolverán al colocar la prótesis; se ha conseguido una buena intrusión de los incisi-
vos inferiores. D) Tallado de los incisivos centrales superiores. E) Colocación de la prótesis. (Caso tratado por los Dres. Sahino Ochandiano,
ortodoncista, v Vicente Jiménez, prostodoncista).
En el momento actual en el que afortunacta nmente se van Inclinación progresiva de las piezas que limitan el espacio
viendo cada vez menos casos de grandes mutilaciones den- edéntulo.
tarias por exodoncia en sujetos jóvenes, todavía sigue siendo Distalación del premolar adyacente al mismo.
muy común la ausencia por esa causa de uno o más prime- Rotaciones indeseables.
ros molares superiores o inferiores.
Extrusión de los antagonistas.
- Cuando se pierde el primer molar inferior, el segundo
Perdida de hueso alveolar en el espacio de extracción en
molar adyacente se inclina y va desarrollando una pér- tres sentidos:
dida ósea vertical por su cara mesial, mientras el segun-
Vertical.
do bicúspide tiende a distalarse y rotar. Angular, en la superficie que se ha inclinado hacia el
- Cuando se pierde el primer molar superior, el segundo espacio de extracción.
no sólo se inclina hacia el espacio edéntulo, sino que Vestibulolingual.
además rota, originando prematuridades con el consi-
guiente riesgo de disfunción craneomandibular.
Estos desplazamientos anormales comportan además la TABLA W. Factores de los que depende el plan de
formación de diastemas y pseudobolsas que a su vez propi- tratamiento ortodóncico en los casos de pérdida de dientes
posteriores
cian la aparición de enfermedad periodontal localizada.
La tabla III recoge las alteraciones que van apareciendo
Longitud del espacio edéntulo (número de piezas
con el paso del tiempo como consecuencia de la pérdida de
ausentes).
uno o más molares.
Posición de las piezas adyacentes (inclinación, rotación,
En la figura 18 se observan algunas de las secuelas del desplazamientos, ...).
edentulismo parcial en los sectores posteriores.
Grado de pérdida de hueso y localización de la misma
(vertical, angular, vestihulolingual).
Preparación ortodóncica
Estado periodontal local y general.
La tabla IV recoge los factores en que debe basarse la
Deseo de resolver la maloclusión global si la hubiera o
planificación del tratamiento ortodóncico en este tipo de
búsqueda de una solución parcial.
pacientes.
Factores funcionales (biotipo facial , función muscular,
En algunos casos al ortodoncista se le pide simplemente parafunciones, ...).
una solución parcial : por ejemplo, enderezar un segundo molar
488 ••• M. Varela
r
FIw
FIGURA 18. A-C) Cambios producidos a largo plazo como consecuencia de la pérdida de molares en los sectores posteroinferiores: Modelo
inferior de una paciente de 36 años que, alrededor de 10 años antes, habla perdido los molares inferiores. Obsérvese la inclinación, distalación
y rotación de los premolares. La pérdida de hueso alveolar en sentido vertical es evidente. En la visión oclusal se observa cl estrechamiento de
la cresta en sentido transversal.
inclinado para facilitar la colocación de un implante en la posi- En un caso el estado periodontal puede ser óptimo, mien-
ción de un primer molar ausente, o sustituir éste mediante una tras que en otro la pérdida de hueso es importante... La gran
prótesis fija con el menor sacrificio posible de tejido dentario diversidad de circunstancias posibles hace también muy diver-
en los pilares (Fig. 20). En otros casos el objetivo es tratar glo- sos los requerimientos a que debe responder el ortodoncista.
balmente una maloclusión más o menos compleja que inclu- En cualquier caso hay que determinar de entrada las nece-
ye, entre otros problemas, la ausencia de una o más piezas en sidades de anclaje para poder realizar nuestros movimientos
los sectores posteriores. Unas veces el "protagonismo" del pro- sin que las fuerzas recíprocas resulten yatrogénicas. Este ancla-
blema lo tendrá la maloclusión y la intervención del prosto- je podemos obtenerlo de:
doncista será meramente puntual (Caso ñ 4, Fig. 21), mien- - Los dientes situados hacia mesial del espacio edéntula
tras que en otras las ausencias dentarias asociadas con la malo- - Los dientes situados distalmente al mismo.
clusión serán muy importantes y exigirán un diseño terapéu- - Implantes utilizados como anclaje (capítulo 16).
tico ortodóncico-prostodóncico complejo y una colabora- Hay que tener en cuenta que cualquier mecánica va a ten-
ción intrdisciplinar estrecha y continuada (Caso n° 5, Fig. 22). der a extruir las piezas implicadas, lo cual tiene consecuencias
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ... 489
A,B) Fotografías intraorales antes del tratamiento C) Radiografía panorámica antes del tratamiento.
Obsérvese el # 11 impactado con buena inclinación.
D p
D-F)Fotografías intraorales antes del tratamiento. Obsérvese la falta de espacio para el #l
impactado, el # 12 en oclusión cruzada y la ausencia por extracción del # 16. No se han
producido desplazamientos anormales de los dientes adyacentes al #16-
1
G-K) Fotografías finales. Obsérvese el desnivel gingival entre los incisivos centrales, frecuente en los incisivos incluidos reconducidos a la
arcada (H), y el implante unitario en el # 16 (1). El desnivel no se tratará de momento ya que la linea de sonrisa del paciente es baja (J). El
paciente se ha comprometido a dejar de fumar, por lo que se ha pastpuesto el tratamiento de odontología estética.
490 ... .L larela
ht - -id
-l.) Radiografías panorámicas seriadas antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia y la colocación de los implante
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (!I) ... 491
Nl•O) Una vez retirados los aparatos y antes de realizar el tratamiento de odontología estética.
Implantes: Dr. Ricardo Fentández. Prótesis: Dr. I'icente .liméne`. Odontología estética: Dr. losé Maria Botella.
particularmente negativas cuando el grado de pérdida de hueso Tanto si optamos por cerrar el espacio como si tenemos
alveolar es grande y existe riesgo de exposición de la (urca. que preparar la arcada para la sustitución protésica de un
En un paciente ortodóncico con ausencia de piezas en los molar, en primer lugar hay que enderezar los dientes adya-
sectores posteriores podemos plantearnos varias alternativas centes al espacio edéntulo.
de tratamiento, que van desde el cierre ortodóncico del espa- Nuestra biomecánica debe ir dirigida a:
cio, hasta distintos tipos de sustitución protésica. • Conseguir el mayor enderezamiento radicular posible de
El cierre ortodóncico del espacio correspondiente a un molar dichos dientes. El enderezamiento radicular es fundamental
no siempre es fácil y puede comportar secuelas que deben para conseguir que la dirección de las fuerzas oclusales
sopesarse frente a la indudable ventaja que supone el obviar coincida con el eje longitudinal del molar, tanto si en el
la necesidad de una prótesis fija o sobre implante. espacio edéntulo se va a colocar un implante como si el
Las condiciones ideales para cerrar ortodóncicamente el molar enderezado va a ser utilizado como pilar de un
espacio son: puente. En este caso su enderezamiento va a permitir ade-
Que la ausencia sea reciente y por tanto el hueso alveo- más un menor tallado, y en algunos pacientes permite evi-
lar esté bien conservado, tanto en sentido vertical como ta- incluso el tratamiento de conductos (Fig. 23).
vestibulolingual . Si no tenemos un buen "pasillo " de hueso • Reducir los factores que favorecen el desarrollo de enfernte-
esponjoso existe riesgo de que se aproximen las coronas ,hulad periodontal localizada. Eliminar pseudobolsas, zonas
pero no las raíces , incrementando las inclinaciones anor- 1 dificil acceso a la limpieza y diastemas en los que se
males con la consiguiente yatrogenia. impactan con facilidad los alimentos.
Que no exista una afectación periodontal significativa. • ";l<bninistrar" la extrusión de las piezas desplazadas. Si
Que no se generen problemas de falta de antagonismo entre bien en teoría siempre estaría indicado intruir, o al menos
las arcadas en las piezas posteriores al espacio cerrado. evitar la extrusión de los molares enderezados, cuando
Por ejemplo , si cerramos el espacio correspondiente a un su estado periodontal así lo aconseja se puede producir
primer molar inferior ausente mesializando el segundo intencionadamente su extrusión, aunque ello exija ir
molar en un paciente que no tiene cordal en esa arcada, tallando simultáneamente la corona para favorecer la eli-
dejaríamos al segundo molar superior sin antagonista, por minación de las bolsas y una "curación periodontal" que
lo que habría que descartar esa opción ortodóncica. de otro modo sería imposible. Sin embargo, la extru-
492 ••• M. Varela
A 1{
211==b f 1
Sión viene limitada siempre por el riesgo de exposición 2.1. En sectores posteriores: ¿prótesis dento o
de la furca , que lógicamente es mayor cuanto más impor - implantosoportada?
tantes son la recesión y la inclinación del molar en cues- El proyecto de tratamiento debe ser discutido cuidado-
tión (Fig. 24). samente por el ortodoncista, el prostodoncista y el perio-
Tratamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ••• 493
doncista para establecer el tipo de restauración más acorde Que sea muy fumador.
con las circunstancias del paciente. En ambos maxilares la Que se necesiten técnicas regenerativas cuyo coste eco-
rehabilitación puede realizarse satisfactoriamente en la mayo- nómico o riesgo de fracaso no compensen.
ría de los pacientes, tanto con prótesis implantosoportada En el maxilar superior los implantes plantean ciertas difi-
como dentosoportada. Los factores que más influyen a la cultades en relación con la menor densidad del hueso. Por otra
hora de tomar una decisión son: parte, la proximidad del seno puede obligar a realizar técnicas
a) El estado de los dientes adyacentes al tramo edéntulo, de elevación del mismo. Además, con frecuencia la cara oclu-
b) La disponibilidad ósea. sal de la corona es significativamente más ancha que el diá-
c) Las preferencias del paciente. metro del implante, lo que condicionaría la aparición de fuer-
La prótesis dentosoportada puede estar más indicada: zas de palanca indeseables capaces de producir inestabilidad
- Cuando los dientes que podrían actuar como pilar de bucolingual y mesiodistal y una distribución extraaxial de las
puente necesitan ser restaurados o tienen restauraciones fuerzas oclusales. A pesar de ello, en un estudio reciente en
antiguas muy grandes o coronas. el que se analizó la evolución de una serie de implantes en los
- El tramo edéntulo no es muy amplio y existe suficiente sectores maxilares posteriores en 60 pacientes("), se observó
soporte periodontal. una supervivencia a los 5 años del 95%. Aunque alrededor del
- Cuando el tratamiento de ortodoncia no permite conse- 25% de los casos presentaron alguna complicación, como la
guir una oclusión correcta en esa zona. exposición prematura espontánea del tomillo de cierre del
En el resto de situaciones es preferible la prótesis implan- implante, el éxito del mismo no se vio comprometido.
tosoportada, siempre que no concurra alguna de las siguien- En el maxilar inferior suelen presentarse menos proble-
tes circunstancias: mas en relación con la densidad ósea. Sin embargo, si la ausen-
Que el paciente se niegue a someterse a cirugía de implan- cia dentaria es muy antigua, el hueso alveolar presenta con
tes. frecuencia una disminución de la anchura o la altura que obli-
Que presente alguna enfermedad sistémica que con- ga a realizar técnicas regenerativas para poder colocar los
traindique esta cirugía. implantes.
494 --- M. I areLl
incisales del grupo anterior en una proporción de 1 a 3 ó 1 El ajuste oclusal exige una técnica cuidadosa dirigida a cam-
a 4. Es decir, se puede cerrar una mordida abierta 3 mm biar la anatomía oclusal de las piezas posteriores de manera
reduciendo sólo 1 mm la altura oclusal a nivel posterior. homogénea, remodelando las cúspides y las fosas en ambas arca-
Por supuesto el diagnóstico tiene que llevarse a cabo sobre das, siempre en relación céntrica. El objetivo es "dar anatomía"a
un articulador, y por lo general se debe utilizar una férula las caras oclusales, no "anular la anatomía" de las mismas.
durante 2 ó 3 meses antes de realizar el tallado. Es funda- El ajuste se puede llevar a cabo:
mental que el paciente esté totalmente libre de dolor antes - Antes del tratamiento ortodóncico.
del procedimiento para que el clínico no encuentre resis- - Con el tratamiento ortodóncico ya iniciado.
tencia en la manipulación de la mandíbula. Además, en - Antes y durante el tratamiento ortodóncico.
muchos casos la férula modifica el grado de mordida abier- Sin embargo, conviene que los molares y bicúspides
ta, poniendo de manifiesto su verdadera naturaleza. estén alineados antes de comenzar el procedimiento de
M
G) Fotografía intraoral tras la extracción de H) Mientras se observan los desplazamientos 1) La sonrisa de la paciente ha mejorado sen-
los dientes del frente anterior y varios inclui- espontáneos y se programa la reconducción siblemente . Sin embargo, queda un largo cami-
dos. ortodóncica de los incisivos incluidos que se no por recorrer hasta completar un trata-
aprovecharán, se ha colocado una prótesis miento muy complejo.
removible.
7iatamientos combinados de ortodoncia y prótesis (11) ••• 497
tallado para no eliminar innecesariamente área masticato- El procedimiento habitualmente se realiza en varias sesio-
ria. nes, en función de la intensidad del problema y la tolerancia
Por otra parte no hay que olvidar que en ocasiones se del paciente. Por supuest, después de cada sesión se realiza-
puede reducir de forma significativa el grado de ajuste oclu- rá el correspondiente ajuste en la férula.
sal necesario simplemente eliminando prematuridades evi- Cuando hay que llevar a cabo tallados profundos, el
dentes producidas, por ejemplo, por una obturación mal hecha paciente puede presentar sensibilidad durante el proce-
que puede ser corregida, o por un cordal que puede ser extraí- dimiento, lo que obliga a realizar la endodoncia de las pie-
do sin problemas. zas afectadas. Algunos clínicos consideran que este sacri-
ficio de tejido dentario sano resulta excesivo, pero olvidan
Procedimiento quizá que se trata de casos que hubieran sido subsidia-
Estando el paciente totalmente relajado, el clínico irá rios de cirugía ortognática, un tratamiento mucho más inva-
guiando la mandíbula, siempre en relación céntrica, hasta sivo que unas endodoncias y no exento de efectos inde-
que se produzca el primer contacto. Se retira entonces el seables y secuelas.
papel de articular y se elimina mediante un ligero tallado la La figura 29 nos muestra el caso de una paciente afectada
marca producida. El paciente debe ir informando sobre la por un defecto crónico de la coagulación que desaconsejaba
zona en que nota el primer contacto. cualquier procedimiento quirúrgico electivo. Su importante
El procedimiento se repite y se eliminan progresivamen- mordida abierta fue tratada mediante una combinación de orto-
te las nuevas marcas que van apareciendo en ambas arcadas doncia y ajuste oclusal con unos resultados muy aceptables.
simultáneamente. El objetivo es remodelar las cúspides a la
vez que se profundizan los surcos que las delimitan con el Seguimiento
fin de no "aplanar" la anatomía ni reducir la capacidad mas- Al manipular la mandíbula en relación céntrica, nos man-
ticatoria de las piezas talladas. tenemos en el eje de bisagra, por lo que no se varía la posición
CASO 7: FIGURA 29 cia de los molares que lo precisen. No se plantean las extraccio-
Paciente de 9 años que acude a la Unidad solicitando tratamiento nes ni la cirugía ortognática por la contraindicación médica exis-
por una maloclusión, caracterizada por compresión palatina y mor- tente. Se comunica a los padres que los resultados pueden ser limi-
dida abierta muy importantes. En otro centro se ha comunicado a la tados y, en cualquier caso, sujetos a un mayor o menor grado
familia que el tratamiento de su deformidad dentofacial exigirá pro- de recidiva, y que las secuelas del ajuste oclusal serán irreversi-
bablemente cirugía ortognática. Sin embargo, la niña presenta un bles, obteniéndose su consentimiento informado.
trastorno de la coagulación de carácter leve pero que desaconseja los Evolución: La respuesta al tratamiento combinado de ortodon-
procedimientos quirúrgicos electivos. La familia solicita una segun- cia y ajuste oclusal fue inicialmente excelente. Fue necesario endo-
da opinión por si fuera posible un tratamiento conservador. donciar los 4 segundos molares y el #26 debido a la extensión del
Diagnóstico: Dentición mixta. Patrón de crecimiento dolicofa- tallado. La duración del tratamiento fue de 3 años con un perio-
cial. Hiperdivergencia marcada. Compresión palatina severa. do intermedio de "descanso". Tres años después de la finalización
Clase II de Angle con oclusión cruzada trilateral y mordida abier- se había producido una pequeña recidiva vertical, pero el equi-
ta del #16 al #26. librio facial seguía siendo muy bueno. Se avisó a la paciente de
Plan de tratamiento : Primera fase interceptiva con Quad Helix. que, en el futuro y hasta que concluyera su crecimiento maxilo-
Aparatología fija multibrackets. Ajuste oclusal previa endodon- facial, la tendencia a la recidiva podría incrementarse.
L1
11
T-V) Fotografías 3 años después de 1 alizado el tratamiento: se oberva una discreta recidiva,
E,K,U) Obsérvese la evolución antes y después del tratamiento durante un periodo de 7 años
FIGURA 30. A) Maloclusión con mordida abierta completa en un paciente que rechazaba el tratamiento ortodóncico. B,C) Se opta por el talla-
do oclusal posterior, que debe ser particularmente agresivo en los dos cuadrantes izquierdos. Obsérvense las marcas que deja el papel de arti-
cular. Esos puntos se analizan durante el procedimiento de tallado para eliminar la cantidad de esmalte necesaria en las localizaciones adecua-
das. D) Resultado final. E) Fue necesario endodonciar los molares y colocar coronas. (Cortesía del Dr. Vicente Jiménez).
50 0 •.. M. Varela
Cuando la mordida abierta tiene un componente de acor- 14. Toreskog S, Myrin C. A minimally invasive and esthetic honded
tamiento dentario en el frente anterior puede ser aconseja- porcelain technique. The concept and the vision. En: Nordic Den-
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ble complementar el ajuste posterior alargando las coronas
de los incisivos mediante composite o con la colocación de 15. Rochette AL. Atachement of a splint to enamel of lower anterior
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16 Implantes como anclaje en ortodoncia
Margarita Varela, Jesús Sánchez Gutiérrez
1. INTRODUCCION adultos alcanza casi el 20% de todos los pacientes que soli-
citan tratamiento de ortodoncia. Ello ha dado mayor relieve
Un principio biomecánico fundamental en ortodoncia, al problema del anclaje cuando el soporte dentario es defi-
basado en la tercera ley de Newton establece que, frente a citario, y ha llevado a buscar soluciones alternativas que per-
cada fuerza ejercida sobre uno o varios dientes, se produce mitan aspirar a unos resultados óptimos también en esas con-
una reacción opuesta recíproca , casi siempre desfavorable, diciones. En ese sentido, la introducción del anclaje orto-
en otro diente o grupo de dientes. Uno de los retos más impor- dóncico esquelético en la clínica marca un punto de infle-
tantes a que se enfrenta el ortodoncista en su actividad clí- xión en la práctica de la ortodoncia que será incuestionable
nica diaria es precisamente el control de esas fuerzas recí- cuando se contemple con una perspectiva histórica.
procas indeseables mediante el "anclaje" de los dientes que La tabla 1 enumera los hitos más importantes en el desa-
se ven sometidos a ellas. rrollo de esta forma de anclaje . Sin embargo, las innovacio-
El anclaje ortodóncico se define como "la capacidad de nes tecnológicas y las nuevas aplicaciones en este campo evo-
disipar las fuerzas reactivas indeseables "('), o como "la resis- lucionan con tanta rapidez, que dentro de dos o tres años con
tencia al movimiento dentario no deseado "(2). Una buena meca- toda certeza se habrán añadido varias líneas nuevas al final
noterapia es aquella que permite obtener de forma óptima de la tabla.
el movimiento deseado con un mínimo de movimiento reac-
tivo no deseado; en definitiva, con un control adecuado del 1.1. El anclaje ortodóncico ideal
anclaje en los tres planos del espacio . El manejo adecuado Desde el punto de vista clínico, el anclaje ortodóncico
del anclaje, tanto en lo que se refiere a su planificación en los ideal debe cumplir los siguientes requisitos:
primeros pasos del plan de tratamiento , como en su poste- - Oponer una resistencia absoluta e inmediata a las fuer-
rior "administración " y conservación a lo largo de todo el pro- zas ortodóncicas.
ceso terapéutico, es un aspecto clave de la excelencia del tra- - Ser compatible con los dispositivos ortodóncicos habi-
bajo del ortodoncista. tuales.
Describir pormenorizadamente los conceptos biofisicos No exigir la colaboración del paciente.
en que se sustentan los principio clínicos del anclaje orto- No provocar molestias.
dóncico y ortopédico excede los objetivos de este capítulo, Ocupar poco volumen.
pero el lector interesado puede consultar diferentes textos Ser fácil de manejar por el ortodoncista.
clásicos de ortodoncia en los que se desarrolla ampliamen- No dificultar la higiene.
te el tema. - No encarecer el tratamiento.
El reto del anclaje, que tradicionalmente se vinculaba Pero, como se verá a continuación , no existe ningún dis-
sobre todo con la escasa colaboración por parte del pacien- positivo de anclaje entre los utilizados habitualmente en orto-
te infantil o adolescente, adquiere su máxima expresión en doncia que cumpla todos esos requisitos al cien por cien.
las situaciones de edentulismo parcial o enfermedad perio-
dontal tan frecuentes en los pacientes adultos. Hace algunos 1.2. Fuentes tradicionales de anclaje en ortodoncia
años estos pacientes eran una excepción en la consulta de los La tabla II recoge las distintas fuentes de anclaje, natu-
ortodoncistas, pero en el momento actual el porcentaje de rales y terapéuticas, que ha aprovechado tradicionalmente
502 ... M. Varela, I. Súnchez Gutiérrez
TABLA I. Hitos históricos en el desarrollo del anclaje TABLA II. Fuentes. tradicionales" de anclaje en ortodoncia
ortodóncico esquelético
1. Anclaje natural
CREEKMORE (1983): Intrusión de incisivo superior con
"Fisiológico"
tornillo de vitalio.
Superficie radicular enfrentada al movimiento
ROBERTS (1990): Mesialización de molares con implante Integridad del periodonto
endo-óseo. Oclusión
BLOCK (1990): Distalación de frente antero-superior con Ubicación natural de las raíces
implante yuxta-óseo. "Anclaje muscular"
SUGAR^A (1992): Distalación de frente antero-inferior - "Patológico"
con miniplacas de titanio. Dientes anquilosados
KANOMI (1997): Intrusión de incisivos inferiores con
microtornillos de titanio. 2. Anclaje "terapéutico"
COSTA (1998): Distintos movimientos dentarios con Posicionamiento ortodóncico de los dientes de anclaje
minitornillos de titanio. - Retroinclinación de los molares
IINEMORI (1999): Intrusión molar y cierre de mordida - Anclaje cortical de las raíces
abierta anterior con miniplacas. - Otros movimientos dentarios anti-pérdida de anclaje
FIGURA 2. Los implantes para ser utilizados como anclaje ortodóncico pueden colocarse en numerosos puntos anatómicos maxilofaciales: entre
otros, en el borde inferior del arco zigomático, en la espina nasal anterior„ en el hueso septal entre los dientes, en el borde anterior de la aper-
tura piriforme, en la región retromolar de ambos maxilares, en el paladar, en el mentón, en un toros mandibular, etc.
Las miniplacas y los tomillos reabsorbihks de ácido lác- • Desplazamientos de dientes hacía el implante (por ejem-
tico y ácido glicólico que se utilizan en cirugía ortognática plo, cierre de espacios de extraccíón(20), o endereza-
pueden convertirse en el futuro en el sistema de anclaje ideal, miento de molares(I221).
dada su biocompatibilidad y la comodidad que supone para • Desplazamientos de dientes alejándolos del implante (por
el paciente el no tener que retirarlos. ejemplo, dístalación de molares'.24 ), mesíalízación
de dientes para cerrar espacios de agenesías o ayuda a
2.3. Ubicación de los implantes para anclaje ortodóncico la expansión quirúrgica ...).
Los implantes que se utilizan como anclaje pueden colo- • Movímíentos de extntsíón o mtnu zs-fl.
carse en multiples zonas anatómicas como el hueso alveolar • Movímíentvs de torsión.
maxilar o mandibular, la zona media] o paramedial del pala- Además, los implantes pueden utilizarse también para
dar, la zona retromolar de la mandíbula y la tuberosidad maxi- remtír fuerzas os opádíü& y han demostrado su eficacia en
lar, la espina nasal anterior, la sínfisis del mentón, el cuerpo la drstracáón osteogéníud29^ . En ese sentido se han usado
de la mandíbula o la apófisis zigomática del maxilar (F-lg. 2). con éxito en experimentación animal para el avance maxí-
Para elegir la zona más adecuada en cada caso hay que lar(»-31), el alargamiento mandíbulas{ 2) y el aumento de la
tener en cuenta varios factores: cresta alveolarO).
- Si el implante va a utilizarse únicamente como ele- La descripción de los diferentes sistemas de implantes
mento de anclaje o va a servir también como sopor- para anclaje ortodóncíco se ilustrará con figuras y casos clí-
te de una prótesis. nicos ejemplo de todos esos movimientos.
- La edad esquelética del paciente-
- La cantidad y calidad del hueso disponible 2.5. Carga del implante
La situación periodontaL
- Las requerimientos biomecánicos brrplantes osteobrugrados
Las indicaciones terapéuticas específicas No hay acuerdo general sobre el momento adecuado para
Las contraindicaciones relativas y absolutas de la cargar los implantes (~~W~ La
implantología general (inmunosupresión, días tarda en producirse de 4 a 6 meas, por lo que amos udo-
sanguíneas„ alteraciones metabólicas graves„ tabaquis- res aconsejan no aplicar la carga antes de haber transcurrido
mo intenso ...). ese períodos-,). Sin ernhargo, se ha compro bado que cuan-
En los cazos en que el implante se vaya a utilizar pone- do los iúmplantes asteoíintegrados que se ut lí i cocan ancla-
riormente como soporte de una prótesis „ su ubicación exac- je se cargan precozmente; se forma un tejido fibroso entre el
ta en el hueso alveolar vendrá definida por las necesidades hueso y la superl íe del implante que no compromete su
prostadóncicast'bl. estabilidad clínica y, sin embargo, tiene la ventaja de que
Cuando el implante va a servir únicamente como ele- puede fac ílítar su e tzacc ión una vez ha cumplido su m ^síóra
mento de anclaje y el paciente es un aduhq hay que tener Durante el período de tanga Se va PtOdUCICOdO una 110150-
en cuenta sobre todo la calidad y cantidad de hueso díspo- delaaíón del hueso perirmplantarí-- de tal manera que el teji-
nihle y Las necesidades biornecanicas, Si la cantidad de hueso do óseo eatructuialmente débil que se forma en un pnncv-
y su calidad son suficientes,, se puede optar por co" el pío va tcar olor en hueso madrrrd .
implante en la zona retromolar o en la linea media del pala- .amo r+r raen se puedea au nw los e n~de RdbffbO"J,
dar en función de las necesdades biomecáoícas. según el cual el tiempo de espera para caer un implante
Cuando el paciente presenta todavía crecimiento actí- dependerá de 5 factores:
vq no se pueden utilizar como rodaje implantes que vayan a) Sí el implante va a estar era oclusión funcional.
a servir luego como soporte de pm ya que se compor- b) El meca~ directo o í i& ectq del aun
tarán como dientes anquilosados que no aro~ al hueso c) La calidad del hueso en donde se ha colocado el
adyacente en su desurollW I.9. En estas casos es mejor culo- ím~
car los implantes en la parte paramedial del paladar q si los d) El tipo de implante (des peuf ie lira., con 0
requerimientos biomecáníoos lo permiten, usar alternativas nagoago)_
tales como los mmümplantes o los micmtoruillos en otras e) La esatabilidad del inm~
localizaciones tal como se verá a lo largo del capíhalOO9. Así, sí ma implante se va .2 usar sólo coomo anclaje it di-
Iectq su supe kíe es retentiva y se va a co" era el e q o-
2.4. Movimientos que pueden realizarse utilizando cio retro m*il r o es una zona con abundante bu~ con"
implantes como anclaje se puede cagar de míe que tramando ¿ iinmp4aaa-
El anclaje que ase~ los implanta pene it rai&% w te s Taz usar tramo soporte de nana prót en pr ingiero se
sos tipos de mopimientns detmt~ que esquemáúcanaaote nxt debería erperar un perúodo de 4 mm m u se ha cokx2& es
506 ••• M. l'arela,1. Sánchez- Guriérrer
la madíbula y 6 si se ha colocado en el maxilar. Los implan- TABLA HI. Criterios de éxito en los implantes
tes de superficie lisa, al ser menos retentivos, exigen también prostodóncicos y los utilizados como anclaje
un periodo de espera antes de ser cargados.
A. Implante prostodóncico:
Implantes con retención mecánica : tornillos, miniplacas y Que dure toda la vida del sujeto.
postes Que soporte las fuerzas masticatorias intensas, axiales e
Con los dispositivos que no se osteointegran sino que actú- intermitentes, sin sufrir cambios.
an por retención mecánica como los microtornillos y las mini- Que mantenga íntegros los tejidos periimplantarios.
placas, la carga puede ser inmediata, aunque algunos autores Que permita la colocación de una prótesis capaz de
recomiendan esperar alrededor de 3 ó 4 semanas("' 12). reproducir perfectamente los tejidos naturales.
FIGURA 3. Los implantes convencionales se pueden utilizar como anclaje para realizar diversos movimientos: A) Intrusión intra-arcada de dien-
tes sohreerupcionados. B) Intrusión interarcada cuando faltan varios dientes en la arcada opuesta y no se ha restaurado el espacio edéntulo.
C) Retracción o protracción de dientes adyacentes en la misma arcada. D) Retracción-protracción interarcada.
en teoría pueden beneficiarse de este tipo de anclaje con 3.1.1. Limitaciones de los implantes convencionales
implantes presentan osteopenia, osteoporosis u otras alte- usados como anclaje
raciones generales que inciden en el metabolismo calcio-fós- Sin embargo, los implantes convencionales tienen ciertas
foro y que, en consecuencia, pueden influir en el éxito del limitaciones para ser utilizados como fuente de anclaje( ):
procedimiento!;s). Exigen un procedimiento quirúrgico importante.
Kokich establece cuatro indicaciones generales para Tienen un coste elevado.
utilizar los implantes convencionales como anclaje(t'^) El tiempo de osteointe gración es bastante prolongado.
(Fig. 3): Dependen de la disponibilidad de sitio:
1) Intrusión intra-arcada de dientes muy sobreerupcio- No se pueden utilizar en pacientes con denticiones ínte-
nados (Fig. 3A). gras.
2) Intrusión interarcada cuando faltan varios dientes en Tampoco en aquellos otros con espacios de extracción
la arcada opuesta y no se ha restaurado el espacio edén- que se pretenden cerrar con el tratamiento, ya que inter-
tulo (Fig. 3B). fieren con los movimientos dentarios deseados.
3) Retracción o protracción de dientes adyacentes en la La conexión de los dispositivos ortodóncicos con el
misma arcada (Fig. 3C). implante no es fácil (Fig. 5).
4) Retracción-protracción interarcada (Fig. 3D). A esas limitaciones se unen todas las contraindicaciones
El caso n° 1 (Fig. 4) corresponde a una paciente adulta locales y generales de la implantología, entre ellas las vin-
afectada por una enfermedad neuromuscular grave y sirve culadas con la edad del paciente.
como ejemplo de planificación multidisciplinar con la ela- Para solventar los problemas que planteaba la falta de
boración de la lista secuencial de actuaciones de los distin- disponibilidad de espacio en la arcada en muchos pacien-
tos profesionales implicados en su tratamiento. También fue tes, se empezaron a colocar implantes en el área retro-
necesario el contacto con el neurólogo encargado del trata- molar de la mandíbula (Fig. 6) o en la tuberosidad del maxi-
miento médico de la paciente. lari^l", pero, aunque así se ampliaban algunas indicaciones,
508 ... M. Varela, J. Sánchez Gutiérrez
D) Cierre de espacios en el cuarto cuadrante . E) Arcada superior nivelada y alineada. F) Cierre de espacios en la arcada inferior.
no se podían resolver todos los casos. Se pensó entonces var el anclaje, pero sus dimensiones -los implantes den-
en colocar los implantes convencionales fuera de la arca- tales convencionales miden de 3,3 a 5,5 mm de diámetro
da para retirarlos una vez cumplida su misión de conser- y de 11 a 21 mm de longitud- impedían su aplicación en
FIGURA 5. Paciente adulta, muy fumadora, con enfermedad periodontal avanzada, que había sufrido la pérdida de los molares del cuadrante
superior izquierdo. A) Al existir una importante biprotrusión dentoalveolar se decidió practicar la extracción de los cuatro primeros bicúspides.
La retracción del #23 se realizó con un arco seccional (B) y la del frente anterior con un arco utilitario de cierre (C), todo ello contando con
el anclaje absoluto ofrecido por un implante en la posición del #26. (Obsérvese cómo el seccional se ha unido mediante una ligadura metálica
al cuello del implante al no existir en el mismo un dispositivo especificamente diseñado para la conexión). D-F) Progresión del tratamiento.
Se han colocado las coronas sobre los implantes. Una vez concluido el tratamiento de ortodoncia, se colocarán carillas en el frente anterior.
510 ... NI. I^arela, 1. Sá nchez G utiérrez
a) La posición del implante con respecto a la sección ósea del 3.2.4. Método de colocación del implante palatino
paladar. La teleradiografía lateral puede infravalorar la En primer lugar hay que seleccionar el lugar adecuado
profundidad del hueso disponible, de tal forma que por para la ubicación del implante, contando con la información
lo general se cuenta con 2 mm más de soporte óseo en sobre la cantidad de hueso disponible que aporta la evalua-
sentido medio-sagital de lo que parece mostrar la radio- ción radiológica. Como ya se ha dicho, este tipo de implan-
grafía. Sin embargo, se ha recomendado respetar una zona tes no pueden colocarse en la línea media en niños ni ado-
de seguridad también de 2 mm medidos en la cefalo- lescentes en los cuales no se ha cerrado todavía la sutura
metría desde el límite inferior del seno. mediopalatina. En esos pacientes los implantes deben inser-
tarse en las regiones paramediales. De hecho se ha compro-
b) El ángulo entre el eje del implante y el plano palatino. La bado que la sutura se puede seguir osificando hasta los 35
angulación del implante influye mucho sobre la altura del años y que en un 7'ió de individuos nunca llega a cerrarse, por
hueso vertical, de tal forma que cuanto menor es el ángu- lo cual en los adultos jóvenes también seria discutible la inser-
lo entre ANS-PNS (espina nasal anterior-espina nasal pos- ción central de un implante (Fig. 10).
terior) y el eje del implante, el hueso disponible es mayor.
Por ello la angulación no se puede seleccionar al azar, sino Cirugía
que el implante se debe introducir perpendicularmente Tras anestesiar los nervios palatino e incisal, se retira la
con respecto a la superficie bucal del paladar. Asi, y uti- mucosa con un trépano de 4,2 mm de diámetro.
lizando el implante de longitud adecuada, el riesgo de La preparación del lecho del implante se realiza con
perforar la cavidad nasal es mínimo. Por otra parte, si se una fresa redonda estándar y una fresa perfiladora. Segui-
produce una perforación pequeña de la estructura ósea, damente se inserta la pieza autorroscada con un ángulo
la gruesa mucosa nasal impide que se establezca una de unos 60° con respecto al plano oclusal. El implante se
comunicación abierta, conecta al dispositivo de inserción. Por último, se conecta
el pilar de cicatrización al implante mediante un tornillo
c) La distancia entre el borde más craneal del implantety el oclusal.
borde más craneal del complejo palatino.
Periodo de cicatrización
Sin embargo, hay que subrayar que actualmente la tele- Se prolonga 12 semanas durante las cuales se aplica el tra-
rradiografia con esta finalidad se ha visto totalmente supe- tamiento posoperatorio estándar: medidas de higiene y anti-
rada por la TC13). La TC constituye una técnica asequible bióticos, antiinflamatorios y analgésicos en los primeros días.
que comporta unas dosis de radiación aceptables , por lo que Durante la fase de inserción se construye una férula acrílica
no se deben planificar este tipo de tratamientos con implan- protectora para evitar la acción de la lengua sobre el implan-
tes sobre la base de la información cuanto menos insuficiente te. Se realizan controles periódicos a los 7 días, 5 semanas y
-y a veces errónea - obtenida de la telerradiografía lateral. Las 10 semanas.
recomendaciones de Werhbein son válidas , pero las evalua-
ciones deben hacerse sobre la TC. Fase de laboratorio
Con la TC se ha comprobado que(''): Cuando el periodo de osteointregrac ión ha terminado y
- El soporte ó seo va disminuyendo progresivamente, de el implante ha alcanzado una buena estabilidad -lo cual suele
forma que la altura del hueso es claramente insuficiente suceder en torno a las 10-12 semanas - comienza la fase de
en la región de los molares. laboratorio , que comprende varios pasos:
- La mayor cantidad de hueso, con una profundidad media - Impresión de la arcada superior con silicona , para lo cual
de 5 mm , parece situarse en la región medio-sagital, a 6 se sustituye el pilar de cicatrización por un pilar de impre-
mm por distal del agujero incisal. sión. Posteriormente se conecta el análogo sobre el pilar
- En la región paramedial , la altura máxima de hueso, de de impresión y se procede al vaciado en escayola . El obje-
unos 7,8 mm, se sitúa a 3 mm de la línea media, en un tivo es reproducir exactamente en un modelo de escayo-
plano situado a su vez 3 mm por detrás del foramen inci- la la posición del implante.
sivo. El foramen incisivo no siempre puede verse bien en - Se envía al laboratorio la impresión con la prescripción
la radiografía lateral debido a la superposición de otras del dispositivo de anclaje que se desea.
estructuras anatómicas . De hecho, en un estudio recien-
te(')`) en el que se midió el grosor del hueso por debajo Retirada del implante
del canal incisivo sobre cráneos desecados , se concluyó Una vez ha completado su función como elemento de
que sólo la mitad de los cráneos tenían la cantidad de anclaje, el cirujano retira el implante . Como ya se ha dicho,
hueso suficiente como para poner implantes de 4 mm. los fabricantes del sistema Midplant; argumentan entre sus
Implantes como anclaje en ortodoncia ... 513
FIGURA 10. Colocación de los implantes palatinos. A) En la evaluación radiológica hay que analizar entre otros aspectos la distancia al con-
ducto nasopalatino y la inclinación adecuada del implante en función del grosor del hueso . B) La colocación del implante en la region central
debe reservarse para los pacientes que han terminado su crecimiento maxilofacial. C) La colocación paramedial es la indicada en cualquier
paciente que no haya completado su crecimiento.
ventajas el que puede dejarse in situ sin producir efectos inde- Estas barras palatinas son removibles de tal forma que,
seables. una vez han cumplido su misión, pueden retirarse para conec-
tar al implante palatino un nuevo dispositivo en función del
3.2.5. Consideraciones clínicas plan de tratamiento.
A los implantes palatinos pueden conectarse diversos dis- En el caso del Midplant'y, si lo que se quiere es estabi-
positivos, entre los cuales los más utilizados son las barras lizar los molares, se utiliza la conexión Oric cap en la que
palatinas(`") que tienen numerosas aplicaciones clínicas(51) se inserta una barra palatina que va directamente unida a
(Fig. 11 A). los molares. La barra se conforma en torno al tornillo que
Retracción de caninos en casos de extracción de pre- asegura la porción transmucosa del implante en sí (Cure).
molares. Si se quieren distalar los molares se utiliza la conexión per-
Distalación de molares superiores. forada Oric EA, que permite acoplar un dispositivo de dis-
Mesialización de dientes para cerrar espacios anterio- talación tipo péndulo o similar. Una vez conseguida la dis-
res en casos de agenesias. talación, la unidad de anclaje se puede cambiar fácilmen-
También pueden conectarse a los implantes distintos ele- te por la conexión Oric cap para poner una barra palatina
mentos auxiliares de apoyo para realizar expansiones qui- y poder llevar a cabo la retracción secuencial de los pre-
rúrgicas unilaterales y otros movimientos ortodóncicos que molares, caninos e incisivos con un control absoluto del
precisen máximo anclaje. anclaje.
M. Varela, .1. Sánchez Gutiérrez
nq C
FIGURA 11. Los implantes palatinos pueden ir conectados a barras palatinas con distintas modificaciones (A), sistemas de distalación (B),
botones de Nance (C), etc.
Los implantes palatinos pueden conectarse también con rior del mismo. Su pieza fundamental es un disco de titanio
botones de Nance, péndulos u otros sistemas distalantes, etc. de 7,7 mm de diámetro y 3 mm de altura máxima. La super-
(Figs. 1 1 B y 1 1 C). En cuanto al índice de éxitos con los ficie que entra en contacto con el hueso está texturizada y
implantes palatinos, G. Maino ha encontrado cifras supe- recubierta por una capa de hidroxiapatita a fin de facilitar la
riores al 90% (comunicación personal). biointegración (Fig. 14). No obstante, para que el onplante se
Las figuras 12 y 13 corresponden a sendos casos de dis- biointegre es imprescindible que esta superficie se adapte per-
talación molar utilizando como anclaje implantes palatinos fectamente a la anatomía del paladar, por lo que a veces la
Midplant`-" y Sistema Oric Cap. inserción del onplante no puede realizarse en la línea media
palatina, que suele presentar un reborde óseo más o menos
3.3. Onplantes (Onplant; Nobel Biocare, Gothenburg, marcado.La parte que entra en contacto con el tejido blan-
Suecia) do -el periostio- es de titanio liso con un hexágono externo
Se introdujeron en el año 1995(°°) para tratar de paliar dotado de un tornillo al cual se conecta el pilar. Este tiene a
las limitaciones de los implantes palatinos convencionales su vez dos piezas, un hexágono interno y un cilindro que posi-
utilizados como anclaje: fundamentalmente la necesidad bilita la conexión a la barra traspalatina u otros dispositivos.
de disponer de una cantidad suficiente de hueso, sin la pre- El onplante se inserta por debajo del periostio a través de
sencia de una estructura vital que interfiera con la coloca- un túnel, tras realizar una incisión de unos 15 mm en la región
ción del implante y una mucosa palatina de grosor no exce- paramarginal, más o menos desde la zona del incisivo lateral
sivo. hasta la del primer bicúspide. Seguidamente se retira un frag-
Los onplantes se diferencian básicamente de los implantes mento circular de mucosa para dejar al descubierto el torni-
porque se colocan sobre la superficie del hueso, no en el inte- llo de cicatrización (Fig. 15).
Implantes corno anclaje en ortodoncia ... 515
FIGURA 13. A) Maloclusión de Clase 11. Se ha colocado el sistema ORIC E.A. (Easy Application): vista oclusal. 13) Tras la distalación molar.
C) Durante la distalación de los segundos premolares. Obsérvese la versatilidad de la plataforma ORIC. (Caso trazado por e! Dr. B.G. MMaino).
516 ••• M. Vareta , 1. Srinchez Gutiérrez
C
Para conseguir una excelente adaptación del tejido en el
postoperatorio, el paciente debe utilizar una placa palatina
removible bien ajustada.
En comparación con los implantes, el procedimiento qui-
rúrgico de inserción y retirada del onplante es mucho más
sencillo, puesto que no se necesita perforar el hueso. Al no ir
insertados en el hueso, los onplantes se pueden utilizar en
pacientes que no han completado su crecimiento y que pre-
sentan todavía dientes no erupcionados, ya que no van a inter-
1)
ferir con su vía eruptiva.
El onplante no debe someterse a carga durante aproxi-
madamente dieciséis semanas mientras se produce su inte-
gración.
Los onplantes, que parece que soportan fuerzas próximas
a los 700 N( 611) -muy superiores a las habitualmente aplica-
das en ortodoncia- se han utilizado para realizar movimien-
tos de intrusión o extrusión de dientes y expansiones o con-
tracciones unilaterales del paladarW7,(3`) y como mecanismo
auxiliar en la distracción osteogénica. También se han utili- E
zado con éxito en la distalación de molares superiores. Con
los distintos dispositivos de distalación sin colaboración del
FIGURA 15. A-C) El onplante se inserta por debajo del periostio a
paciente que se emplean normalmente en ortodoncia siem- través de un túnel tras realizar una incisión de unos 15 mm en la región
pre se produce una cierta pérdida de anclaje, es decir, un des- paramarginal, más o menos desde la zona del incisivo lateral hasta la
plazamiento de los incisivos superiores, que es mayor cuan- del primer bicúspide. Seguidamente se retira un fragmento circular
de mucosa para dejar al descubierto el tornillo de cicatrización.
do se pretende distalar simultáneamente los primeros y los D,E) Por último, se conecta la pieza de conexión y la barra palatina
segundos molares( h" u otro dispositivo.
Implantes corno anclaje en ortodoncia ••• 517
FIGURA 19. A) Sonrisa antes del tratamiento. Obsérvese la inclinación del plano oclusal. B) El primer y el segundo molares superiores izquier-
dos presentan sohreerupción por ausencia de los molares inferiores correspondientes. C) Radiografia inicial. D) Se colocaron dos Spider
Screws como anclaje para la intrusión de los molares. E) Sistema de intrusión . F) Vista lateral post-intrusión. G) Vista de los modelos antes y
después de la intrusión: obsérvese la nivelación del plano oclusal. H) Radiografía final. 1) Sonrisa después de la intrusión . (Caso tratado por el
Dr. B.G. Maino.
res como anclaje para la retracción del frente anterior. El caso esquelética que había sido tratada previamente con ortodon-
fue tratado por el Dr. Maino. cia fija convencional y la extracción de ambos primeros bicús-
Por otra parte, la figura 19 ilustra el caso de un paciente, pides. La Dra. Marina Población comenzó un segundo trata-
tratado asimismo por el Dr. Maino, en el que se utilizó el Spi- miento con el proyecto de realizar un Lefort segmentado en
der Screiv para intruir los molares superiores extruidos por dos piezas y avance mandibular. Antes de empezar el mismo,
ausencia de los oponentes. realizó la extracción de los primeros molares superiores. Sin
La eficacia como anclaje de los miniimplantes para intruir embargo, la paciente tres días antes de la intervención decidió
molares se demuestra igualmente en el caso que recoge la figu- no someterse a la misma. Se propuso como alternativa colocar
ra 20, en el cual se pudo evitar la cirugía ortognática. Se trata miniimplantes como anclaje a fin de intruir los molares y tra-
de una paciente adulta con una importante mordida abierta tar de cerrar la mordida. Los resultados fueron muy buenos.
520 ••• M. lVarela, J. Sánchez Gutiérrez
E ■
A-G) Registros iniciales (se habla realizado un tratamiento ortodóncico previo con extracción del #14 y e #24).
H
I-1-.1) Cambios oclusales tras la colocación de una férula.
K,L) Imagen facial e intraoral de la paciente preparada para quirófano cuando deci-
de no operarse (obsérvese cómo sólo existe contacto en los molares).
FIGURA 20.
Implantes como anclaje en ortodoncia
L
Q-S) Fotografías faciales y telerradiografia d pul del tratamiento de ortodoncia
r.r.f^.r • Y1
11 1
T) Radiografía panorámica
después del tratamiento de
ortodoncia. Aún no se ha reti-
rado uno de los microtornillos.
H,L,U) Evolución de la oclusión antes y después del cierre de la mordida que demostró estabilidad (la imagen U fue obtenida dos años después
de finalizado el tratamiento ortodóncico).
FIGURA 21. Microtornillos como anclaje en un caso de hiprotrusión dentoalveolar tratado con la extracción de los primeros bicúspides. (Cor-
tesía del Dr. Hvo-Sang Park).
En la figura 21 se puede observar la tracción de los dos logia, fue realizado por el Dr. Park, uno de los autores de la
caninos superiores, utilizando microtornillos como anclaje escuela coreana que más ha estudiado la aplicación de los
en un caso de hiprotrusión, tratado con la extracción de los microtornillos con carga inmediata.
primeros bicúspides en un adulto. Los minümplantes se han aplicado también como anclaje:
El tratamiento, que demuestra como los miniimplantes - Para tracción de dientes incluidos (Fig. 22).
permiten obtener un anclaje absoluto con mínima aparato- - Como elemento de fijación palatina del péndulo.
En la expansión convencional o asistida quirúrgicamen- La tabla VI resume las posibles ubicaciones de los micro-
te (Figs. 23 y 24). tornillos y algunos de los movimientos que pueden realizar-
En distracción osteogénica(5)). se en cada caso. Se señala también la calidad del hueso -más
En ortodoncia lingual , en la cual la conservación del ancla- menos compacto- en cada ubicación, un factor fundamen-
je resulta particularmente difícili',"!. tal que va a condicionar la cirugía. Se incluyen, asimismo,
Asimismo , se han empleado para la fijación intermaxilar algunos aspectos a tener en cuenta para el manejo con éxito
en pacientes quirúrgicos h'). de los microtornillos para anclaje ortodóncico.
14
TABLA VI. Posible localización de lkosmicroimplantes y algunos de los movimientos ortodóncicos que pueden realizarse
Paladar (sutura palatina En general buena Refuerzo del anclaje con barras No usar la sutura palatina media en
media o zonas adyacentes) palatinas para distintos movimientos; pacientes en crecimiento.
intrusión de molares para corregir El grosor de la mucosa puede dificultar
mordidas abiertas o facilitar la inserción
el tratamiento preprotésico
Tabiques interdentarios Variable en el Mx, Retracción dentaria, cierre de espacios Riesgo de invasión del periodonto y
muy bueno en la Mb edéntulos, intrusión, corrección de la contacto con la raíz
linea media, cierre de la mordida
Borde anterior de la Muy buena Intrusión y enderezamiento de Cirugía más agresiva. Riesgo de lesión
rama mandibular molares inferiores del nervio dentario
Tuberosidad maxilar Escasa Retracción de la arcada superior Se pueden insertar directamente los
microtornillos, que deben ser largos
Borde anterior de la Buena Intrusión del sector anterosuperior La cabeza del tornillo puede quedar
apertura piriforme oculta bajo la mucosa
Borde inferior del arco Muy buena Retracción de toda la arcada superior Cirugía algo más agresiva. Dificultad
zigomático e intrusión dentaria para exponer la cabeza del tornillo
Mentón Muy buena Intrusión de los incisivos inferiores Cirugía algo más agresiva
li
FIGURA 25. Para colocar el tornillo se puede levantar un pequeño colgajo, aunque algunos sistemas permiten introducirlo directamente a tra-
vés de la encía adherida.
FIGURA 26. La cirugía de colocación de los minitornillos y microtornillos es sencilla y poco traumática . Los tornillos autoperforantes pueden
ponerse directamente sin necesidad de levantar un colgajo. A,B) Colocación de un tornillo por palatino . C) Colocación de un tornillo por ves-
tibular de la arcada superior.
existe también movilidad del tornillo. En ese caso se puede un gancho para poder aplicar una fuerza de tracción desde
intentar reatornillarlo, aunque a veces es necesario sustituir- ese punto. También se puede fijar con laser a un extremo de
lo por uno más largo. la miniplaca bien un bracket o bien un tubo de ortodoncia
Otra posible complicación es la invasión del tejido perio- (miniplaca con terminal de tubo ortodóncico de MartinP"0)).
dontal o el contacto del tornillo con una raíz, que suele pro- El sistema Ortho-Correct de Mondeal se compone de
ducir dolor a la percusión y que se diagnostica radiográfica- una serie de miniplacas con tubos lisos que se utilizan como
mente. En ese caso hay que prescribir antibióticos y antiin- anclaje en la región retromolar, sinfisaria y palatina (péndu-
flamatorios y, si es preciso, retirar el tornillo y reubicarlo. lo modificado)("'!.
A pesar de estas posibles complicaciones, el índice de éxito Por su parte, el sistema OBA de Surgitec comprende asi-
de los microtornillos supera en las distintas series publicadas mismo un conjunto de miniplacas de titanio que terminan
el 90%. en un cuello liso, que se puede doblar, y una cabeza con un
orificio y un tornillo interno de fijación, que permiten adap-
3.5. Miniplacas para anclaje esquelético tar cualquier arco de ortodoncia al nivel de arcada deseado
También se han utilizado como fuente de anclaje las mini- con una fijación óptima. Estas miniplacas se fijan al hueso
placas de osteosíntesis que se utilizan habitualmente en ciru- maxilar o mandibular mediante minitornillos autorroscantes
gía ortognática y en traumatología maxilofacial (Fig. 27). de titanio de 2,3 mm de diámetro y de 5 ó 7 mm de longi-
Estas miniplacas se atornillan al hueso cortical mediante tor- tud (Fig. 28).
nillos muy cortos que no lesionan las raíces ni interfieren con Las miniplacas aportan un buen anclaje para movi-
los movimientos ortodónciCOS(1 -s'). Se pueden utilizar mini- mientos ortodóncicos muy diversos, pero parecen estar par-
placas estándar o modificadas. Estas últimas son sometidas a ticularmente indicadas para la intrusión(27»2). En los casos
modificaciones por el propio profesional, transformando, por de mordida abierta anterior, que en su mayor parte cur-
ejemplo, uno de los orificios terminales de la miniplaca en san con sobreerupción de los molares superiores -y en algu-
526 M. Vareta, 1. Sánchez Gutiérrez
nos casos de los inferiores-, prácticamente todos los siste- sivos. Si se consiguiera una verdadera intrusión de los mola-
mas que se utilizan en ortodoncia para cerrar la mordida res, la anterorotación anterior espontánea de la mandíhu-
comportan como efecto secundario la extrusión de los inci- la permitiría cerrar la mordida. Para obtener dicha intru-
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17 Disfunción craneomandibular y oclusión
José Luis de la Hoz, Javier Canut
2) Dolor neuropático:
2.1) Dolor episódico:
2.1.1) Dolor neurálgico paroxístico
2.1.2) Dolor neurovascular
2.1.2.1) Migraña con aura
2.1.2.2) Migraña sin aura
2.1.2.3) Cefalea en racimos
2.1.2.4) Hemicrania paroxística
2.1.2.5) Variantes neurovasculares
2.2) Dolor continuo:
2.2.1) Dolor por neuritis:
2.2.1.1) Neuralgia postherpética
2.2.1.2) Herpes zoster
2.2.1.3) Neuritis periférica
2.2.2) Dolor por desaferenciación
2.2.2.1) Odontalgia atipica
2.2.2.2) Neuralgia traumática
2.2.3) Dolor mantenido simpáticamente
Los factores desencadenantes son los que , actuando de TABLA U. Grupos etiológicos en DTM
forma aguda ( por ejemplo, un traumatismo directo) o cró-
nica (principalmente las parafunciones ) provocan la apari- A) Defectos congénitos o adquiridos del desarrollo:
ción de la sintomatología clínica disfuncional . Sin embargo, Aplasia/displasia condilar (Fig. 1)
Hiper/hipoplasia condilar (Fig. 2)
debemos destacar que, en contra de la creencia más difun-
Asimetrías faciales esqueléticas
dida entre los profesionales , no existe ninguna evidencia cien- Alteraciones endocrinas y nutricionales
tífica que demuestre la relación directa causa - efecto entre Tumores
parafunción y DTM(`).
Por último, los factores perpetuantes son aquellos que B) Macrotraumas agudos:
Golpe directo
tienden a prolongar el cuadro disfuncional o interfieren con Latigazo cervical/mandibular
su curación. Cirugia oral
En la tabla II se enumeran los principales grupos etioló- Intubación para anestesia general
gicos. Tracción cervical
C) Microtraumas crónicos:
4.1. Relación entre oclusión y DTM Bruxismo (Fig. 3)
Aunque históricamente ha habido corrientes de pensa- Onicofagia y hábitos parafuncionales (Fig. 4)
miento y opiniones clínicas empíricas que han defendido Pérdida de soporte dentario posterior
desde una posición dogmática el papel de la oclusión como - Maloclu ic,n
un factor contribuyente fundamental en la etiopatogenia de D) Factores fisiopatológicos sistémicos:
la DTMiI'-,`1, hasta el momento no se ha podido establecer Enfermedades degenerativas, endocrinas, infecciosas,
una relación fundamentada científicamente entre maloclu- metabólicas, neoplásicas, neurológicas, reumáticas,
sión y DTMN 1 l). Por otra parte, el carácter multifactorial vasculares, ... (Fig. 5)
Hiperlaxitud ligamentosa sistémica (Fig. 6)
de la etiopatogenia de la DTM hace difícil, si no imposible,
aislar clínicamente las diferentes variables involucradas. E) Factores psicosociales:
No obstante, hay que tener en cuenta que la mayoría de Ansiedad
los movimientos de la ATM y, en general, el funcionamien- Distrés emocional
Depresión
to del SE (masticación, fonación, ...) se realizan sin contac-
to dentario, por lo que la influencia cíe las relaciones oclu-
sales intra e intermaxilares en el desarrollo de la DTM puede
considerarse secundaria. ca entre todos los componentes del SE, incluyendo las piezas den-
Para comprender mejor estos conceptos es necesario dife- tarias, los tejidos de soporte, el sistema neuromuscular, las ATM
renciar la definición tradicional de oclusión utilizada por los y el esqueleto craneofacial"(13).
odontoestomatólogos -la "relación morfológica y funcional El SE funciona integrada y dinámicamente y los estímu-
de contacto entre las superficies masticatorias de las piezas den- los funcionales hacen que los tejidos se adapten y remodelen,
tarias maxilares y mandibulares"(12)-, de la definición que uti- manteniendo un equilibrio funcional que no necesariamente
lizan los especialistas dedicados al estudio y tratamiento de exige la "perfección morfológica" de cada uno de sus compo-
la DTM y que es la "relación morfológica y funcional dindmi- nentes. En esto, el SE se comporta de forma parecida a como
FIGURA S. Artritis
reumatoide. Obsérven-
se las características
imágenes en "sacaboca-
dos" en la zona anterior
y posterior de la cabe-
za del cóndilo.
1 ••• 537
C) Dislocación articular:
Subluxación articular (hipermovilidad o hiperlaxitud)
Luxación articular (dislocación) (Fig. 8)
D) Procesos inflamatorios:
Capsulitis/sinovitis
Poliartritis
6. DIAGNÓSTICO
de cualquier patología médica, especialmente del sistema
La metodología diagnóstica en los pacientes con DTM musculoesquelético, y que podemos clasificar en cuatro apar-
debe seguir el mismo protocolo que se utiliza en el estudio tados.
538 ... LL.DelaHoz, 1 Canut
FIGURA 9. Imagen
tomográfica de una oste-
oartrosis primaria de
ATM.
FIGURA 10. Imagen tomo-
gráfica de una osteoartrosis
postraumática de AI;M.
6.1. Cuestionarios
1.a presentación de un cuestionario de salud general y uno
de DTM para que el paciente lo cumplimente antes de la
entrevista personal es fundamental, ya que le permite recor-
dar, actualizar y resumir los aspectos más importantes de
su sintomatología . Además, atrae su atención sobre algunos
síntomas y signos que quizá no relacione necesariamente con
su problema como, por ejemplo, la presencia de cefaleas o
patología cervical previa.
En el Anexo 1 se expone el cuestionario recomendado
por la Asociación Americana de Dolor Orofacial para la eva-
luación general de la posible patología de la ATM y la mus-
culatura masticatoria('" ).
Capacidad
adaptación
DISFUNCIÓN
TENIPORONIANI)IBI'LAR
Carga funcional Capacidad de adaptación
y parafuncional del sistema y del paciente
Sobrecarga
1)ISFUNCIÓN
1E\]I'OROMANi)IBI:1..AR
FIGURA 15. Esquema del equilibrio funcional del SE y sus implicaciones en la fisiopatología y el manejo terapéutico: el SE. mantiene un
equilibrio funcional que es inestable y dinámico.
Dislunción craneornandibular y oclusión
ÉXITO CLÍNICO
Adaptación
del sistema + Limite de
Actuación Adaptación del paciente curación
terapéutica
FRACASO ~CO
Adaptación
del sistema + Limite de
Actuación Adaptación del paciente
curación
terapéutica
FIGURA 16. Ámbito del manejo terapéutico en DTM y otros sistemas musculoesqueléticos : a partir de una situación ideal de restitutio cid inte-
gruin , se muestran las diferentes posibilidades de resultados clínicos . Si la combinación de la capacidad adaptativa del sistema y nuestra actua-
ción terapéutica junto con la propia capacidad adaptativa del paciente consiguen alcanzar el nivel limite de curación ( que no necesariamente
tiene que ser del 100'»), obtendremos un éxito clínico . Si, por el contrario, el sistema no consigue adaptarse a pesar de nuestra actuación tera-
péutica, aunque el paciente tenga una capacidad adaptativa superior a lo normal, el resultado será un fracaso clínico . De igual forma, si el pacien-
te no consigue adaptarse al resultado obtenido mediante nuestra actuación terapéutica y la propia adaptabilidad del sistema , el final del caso
será percibido como un fracaso clínico.
cos conservadores no invasivos+271. Lo expuesto en los párra- conseguir la máxima eficacia con la menor incidencia posi-
fos precedentes justifica el énfasis en un enfoque conserva- ble de efectos indeseables.
dor no agresivo y escalonado, comenzando siempre con opcio- Por lo general hay que utilizar varios medicamentos de
nes terapéuticas reversibles cuya finalidad sea estimular la forma simultánea, por lo que resulta imprescindible conocer
capacidad regenerativa natural del organismo. bien su farmacocinética y farmacodinámica para evitar las
Aunque los casos leves pueden ser tratados por el clínico interacciones negativas y aprovechar los posibles sinergismos.
general, los moderados y graves exigen un enfoque terapéu- En este sentido, es frecuente observar que los pacientes agu-
tico especializado y multidisciplinario que incluya la educa- dos suelen estar "inframedicados" y los pacientes crónicos,
ción del paciente y el automanejo, empleo de fármacos, medi- "sobremedicados".
cina física, ortosis y, en algunas ocasiones, tratamiento psi- La dosificación farmacológica debe ser rigurosa y pauta-
cológico, tratamiento restaurador oclusal v/o cirugía. da, con una posología que resulte lo más clara y sencilla posi-
ble para el paciente, lo cual favorecerá su seguimiento. Se evi-
7.1. Educación del paciente y automanejo tará la prescripción de fármacos "a demanda" (p.r.n.), que
La colaboración del paciente mediante un programa de suelen ser ineficaces y conllevan un gran riesgo de abuso. No
automanejo de su problema disfuncional es muy importan- obstante, en algunos casos de dolor crónico, junto con el tra-
te y, en muchas ocasiones, suficiente para eliminar la sinto- tamiento farmacológico de base, se pueden prescribir algu-
matología y devolver el equilibrio al SE. nos medicamentos para ser administrados cíe forma puntual,
En el Anexo 3 se detallan las medidas de reposo local y como "dosis de rescate".
general que hay que explicar y entregar por escrito al pacien- Los principales grupos de fármacos empleados en el tra-
te. El profesional debe tomarse el tiempo necesario para expli- tamiento de la DTM son:
car dichos consejos, subrayando la importancia de relajar la
musculatura cervicofacial manteniendo los labios juntos y los a) Analgésicos
dientes separados; a ello hay que añadir el alcrtamiento y Sirven para el alivio sintomático del dolor. Pueden ser "no
modificación de los hábitos parafuncionales y la instauración opiáceos", para casos de dolor leve o moderado, u "opiáceos",
de un programa básico de fisioterapia autoaplicada con téc- cuyo uso debe limitarse al tratamiento del dolor agudo inten-
nicas frío-calor, masaje de la zona y ejercicios suaves de esti- so y a algunas situaciones muy concretas de dolor crónico.
ramiento que ayudan a disminuir el dolor y recuperar la fun- En este apartado hay que mencionar el tramadol, un anal-
cionalidad. gésico exclusivo, indicado para el tratamiento del dolor mode-
Otro aspecto importante del manejo general es la pro- rado-grave, cuya acción se debe a su unión a los receptores u;
gramación de un esquema suave y progresivo de tonificación a pesar de ello, técnicamente no se considera un fármaco opiá-
cardiovascular que el paciente realice dos o tres veces en ceo, sino un compuesto analgésico sintético de acción central.
semana con el fin de acondicionar el organismo y, en espe- También ejerce su acción analgésica mediante la inhibición
cial, los tejidos musculoesqueléticos. de la recaptación de serotonina y epinefrina.
El profesional debe, en todo momento, seguir de cerca
la evolución del paciente, anticipándole la naturaleza fluc- b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
tuante de estos cuadros para evitar que se desanime cuan- Están indicados para el tratamiento de cuadros dolorosos
do, a pesar del cumplimiento del programa terapéutico, se de carácter inflamatorio y dolor postoperatorio. Su efecto
produzcan episodios de empeoramiento del cuadro dis- analgésico y antiinflamatorio se debe a la inhibición de la sín-
funcional. tesis de las prostaglandinas, actuando sobre la ciclooxigena-
sa (Fig. 17). En la actualidad se piensa que su efecto anal-
7.2. Farmacoterapia gésico se debe también a la inhibición de la funcionalidad de
Los agentes farmacológicos constituyen un instrumento las fibras C amielínicas nociceptivas a nivel del tálamo.
muy útil en el manejo terapéutico integral del paciente dis- Se dividen en dos grupos:
funcional(2 ). No siendo el objetivo de este texto su descrip- - Los indoles (cuyo prototipo es la indometacina).
ción detallada, sólo se mencionarán los conceptos generales - Los derivados del ácido propiónico (como el ibuprofeno,
sobre su manejo, así como las características más importan- el naproxeno, el ketoprofeno, etc.).
tes de los grupos más utilizados, remitiendo al lector a tex- En ensayos clínicos controlados ningún AINE ha demos-
tos más específicos para profundizar en este aspecto(`). trado su superioridad como análgesico frente a los demás. La
Aunque muchos clínicos tienden a confiar en un único indometacina es el AINE con mayor potencia antiinflama-
agente farmacológico, no existe ningún medicamento que toria, pero comporta efectos secundarios gastrointestinales
cubra todo el espectro de la DTM. Por lo tanto, el clínico importantes. En consecuencia, el clínico debe elegir el pre-
debe estar familiarizado con diversos compuestos a fin de parado que considere más adecuado en cada caso, buscan-
Dis/irnción craneomandibular v oclusión ... 543
Membrana
celular
'IR AL Ni ,VFISN l(
1 l:osfolipasa A2
Acido araquidónico
AINEs
l.ipooxigenasa ^4
Leucotrienos Prostaglandinas
Potasio Hradicinina
Serotonina
7 Histamina
INFLAMACIÓN
Sustancia P
Citocinas Neurocinina A
Oxido nítrico
FIGURA 17. Esquema simplificado del mecanismo de la inflamación destacando el papel que desempeñan los AINEs, cuya acción se limita a
la inhibición de la ciclooxigenasa, y el de los corticoides, que actúan también a nivel de la fosfolipasa A2 siendo, por tanto, más eficaces como
agentes antiinflamatorios.
do un equilibrio entre su eficacia y la presentación de efec- Para tratar de evitar sus efectos secundarios gastrointes-
tos indeseables. Todo ello sin olvidar el coste y la facilidad de tinales y renales , se han comercializado combinaciones far-
dosificación, un factor importante para facilitar el cumpli- macológicas de AINEs con agentes gastroprotectores ( sucral-
miento del tratamiento prescrito. fato, cimetidina , ranitidina, misoprostol ), de los cuales, sola-
Estos fármacos generalmente se administran por vía oral, mente este último (un análogo de la PGE2 ) ha demostrado
a excepción del ketorolaco, que es el único AINE que puede clínicamente su eficacia . Además, el descubrimiento recien-
ser administrado por vía oral e intramuscular y que está indi- te de dos formas moleculares de ciclooxigenasa , la COX-1 y
cado fundamentalmente para el tratamiento del dolor post- la COX-2, cuya codificación genética está situada en cro-
operatorio moderado o severo. mosomas distintos, ha permitido sintetizar fármacos con una
Es importante señalar que el efecto analgésico de los cierta acción más selectiva sobre la ciclooxigenasa - 2, como
AINEs comienza a observarse a los 4-5 días de iniciar su admi- la nabumetona y el etodolac y, más recientemente , los deno-
nistración y que su efecto antiinflamatorio tarda en aparecer minados " inhibidores selectivos de la COX-2" (celecoxib,
entre 10 y 1 5 días, siendo necesario para conseguir este efec- rofecoxib y valdecoxib ) que actúan únicamente sobre la
to el empleo de dosis máximas (p.ej., 2.400 mg/día en el caso COX-2, cuya existencia está casi exclusivamente relacio-
del ibuprofeno). nada con estados inflamatorios. No obstante, todavía son nece-
544 ••• IL. De la Hoz, 1. Canut
sanos más estudios que confirmen este hipotético efecto pre- Entre los relajantes musculares de acción periférica, el
ventivo de la toxicidad gástrica , renal y a nivel de la agrega- más conocido es la toxina botulínica tipo A, que inhibe la
ción plaquetaria . Por lo demás, su efecto antiinflamatorio contracción muscular al bloquear la transmisión sináptica
es similar al de los AINEs convencionales. El meloxicam se colinérgica en la unión neuromuscular. En la DTM se ha
encuentra en un punto intermedio , ya que tiene una capaci- empezado a utilizar recientemente y aún no se han publica-
dad inhibitoria del la COX- 1 superior a la del celecoxib y el do los estudios necesarios para evaluar su validez , eficacia y
rofecoxib, aunque es un potente inhibidor de la COX-2, por ausencia de efectos indeseables en el tratamiento de pun-
lo que no es tan dañino para el conducto gastrointestinal tos gatillo miofasciales, contracturas y espasmos de la mus-
como los AINEs convencionales. culatura masticatoria . También se está evaluando su acción
preventiva en algunos casos de migrañas.
c) Corticosteroides
Son potentes agentes antiinflamatorios que, en la DTM, e) Ansiolíticos
sólo están indicados en casos de inflamación aguda grave resis- La ansiedad, definida como el estado subjetivo de tensión,
tente al tratamiento con AINEs tipo sinovitis/capsulitis y en aprensión, preocupación, intra nquilidad o miedo ante la pre-
las osteoartritis, en el dolor postoperatorio y en pacientes con sencia real o aparente de un peligro, subyace con frecuencia
afectación de la ATM en el marco de las poliartritis sistémi- en los cuadros de dolor musculoesquelético orofacial, actuan-
cas. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la do como factor contribuyente perpetuante. En estos casos,
actividad de la fosfolipasa A2, por lo que impiden la trans- los ansiolíticos resultan útiles porque a su efecto sedante se
formación de los fosfolipidos en ácido araquidónico, precur- añade el que mejoran la cantidad y calidad del sueño y pro-
sor de las prostaglandinas y los leucotrienos. Pueden ser admi- ducen una cierta relajación muscular. Los ansioliticos más
nistrados por vía oral, parenteral o tópica. utilizados son las benzodiazepinas, que disminuyen la exci-
Por vía parenteral los corticoides pueden inyectarse solos tabilidad neuronal. Actúan sobre los receptores GABA en el
o junto con un anestésico local en puntos gatillo miofascia- SNC abriendo los canales del cloro, lo que produce una hiper-
les, así como en el compartimento superior de la ATM en polarización de la membrana neuronal disminuyendo la trans-
artrocentesis y artroscopias. misión sináptica y, por tanto, la neurotransmisión. Sin embar-
Aunque su administración a largo plazo puede compor- go, no es aconsejable la utilización prolongada de estos fár-
tar graves efectos secundarios, su adecuada utilización duran- macos por el riego de desarrollar tolerancia farmacológica y
te periodos breves puede ser muy beneficiosa en casos agu- dependencia psicológica.
dos de DTM.
Antidepresivos
d) Relajantes musculares Los antidepresivos triciclicos, sobre todo la amitriptili-
Están indicados para el tratamiento de la contracción mus- na, tienen propiedades analgésicas independientes de su
cular anormal que acompaña con frecuencia al dolor mus- efecto antidepresivo. Son muy útiles en el tratamiento de
culoesquelético y, por tanto, a la DTM. Suelen utilizarse junto algunos cuadros de dolor miofascial crónico, sobre todo
con AINEs o analgésicos y su acción es más efectiva si se cuando van asociadas a alteraciones del sueño(" Para esta
administran como parte de un programa integral de trata- indicación, las dosis necesarias son muy inferiores a las que
miento que incluya técnicas de medicina física. se utilizan para el tratamiento de la depresión. Por lo gene-
Su acción puede ser central, inhibiendo los reflejos poli- ral bastan 10-15 mg de amitriptilina en una dosis única por
sinápticos en el SNC, o periférica, bloqueando la transmisión la noche para mejorar el sueño reparador (fases 3 y 4 NO
sináptica en la unión neuromuscular. Entre los relajantes REM) y disminuir la frecuencia de despertares nocturnos
musculares de acción central destacan la ciclobenzaprina, el y el tiempo de sueño REM. Además, parece que la ami-
baclofén, el carisoprodol y la metaxalona. La dosis oral de triptilina tiene también un efecto beneficioso sobre el bru-
estos fármacos que se suele utilizar en la DTM está muy por xismo nocturno.
debajo de la necesaria para obtener relajación muscular en
los estudios experimentales. Por ello, algunos autores opinan g) Hialuronato sódico
que su efecto relajante muscular se debe, en realidad, a su Se administra por vía intraarticular(12) en artrocentesis y
acción sedante('). De hecho muchos de los relajantes mus- artroscopias para el tratamiento de artritis/artrosis y en des-
culares disponibles en el mercado pertenecen al grupo de las plazamientos discales sin reducción.
benzodiazepinas, fármacos ansiolíticos de los cuales sólo el
diazepam tiene un verdadero efecto relajante muscular al h) Medicaciones tópicas y transdérmicas en
inhibir los reflejos polisinápticos a nivel espinal a través del formulaciones liposómicas capaces de atravesar las
receptor GABA. capas superficiales lipofzlicas de la piel.
Disfunción crmneomanulibular v ocliisi(in
FIGURA 18. Férula de recubrimiento parcial para protección de restauraciones odontológicas. A) Diseño de la férula. B) Férula en boca donde
se ve la anoclusión de las piezas posteriores.
Las ortosis o férulas oclusales están indicadas en: sobre todo cuando se considera que la dimensión vertical
Situaciones de afectación articular y/o muscular. (DV) y la máxima intercuspidación (MI) son aceptables,
Bruxismo y sus efectos sobre las piezas dentarias y el incluso aunque no sean ideales. En el organismo humano,
periodonto (desgaste, sensibilidad y movilidad denta- la variabilidad morfológica es la regla, no la excepción.
ria, abfracciones, recesiones gingivales, trauma oclusal). El clínico no ha de presuponer que el SE se adaptará al
Para proteger las restauraciones odontológicas. esquema oclusal diseñado, máxime teniendo en cuenta que
Como elementos coadyuvantes en el establecimiento se está trabajando en un sistema que ha estado alterado (dis-
diagnóstico de una relación musculoesquelética maxi- funcional). Por el contrario, el esquema oclusal que se dise-
lomandibular estable y reproducible antes de los trata- ñe debe integrarse y estar en armonía con el resto de los com-
mientos complejos de odontología restauradora, orto- ponentes del SE.
doncia y cirugía ortognática. En cualquier caso, el clínico procederá con precaución
En cualquier caso, las ortosis o férulas oclusales son ins- utilizando los procedimientos menos invasivos posibles. Es
trumentos diagnósticos y terapéuticos cuya utilización debe esencial un adecuado plan y secuenciación del tratamiento,
estar incluida en un programa integral de tratamiento de la teniendo claro de dónde partimos y cuáles son nuestros obje-
DTM dirigido a restablecer el equilibrio funcional del SE. tivos.
Este programa ha de permitir la interrupción o limitación Si fuese necesario restablecer el esquema oclusal de un
del uso de la férula a momentos puntuales de mayor sobre- paciente por ser un factor contribuyente en su DTM, los obje-
carga parafuncional (bruxismo del sueño, situaciones de dis- tivos del tratamiento serán:
trés emocional, estados de concentración pasiva) transfiriendo, a) Obtener el máximo número de contactos intercuspídeos
una vez más, al paciente la responsabilidad en el cuidado fun- posibles que sean simultáneos y simétricos, en la relación
cional del SE. intermaxilar elegida.
b) Carga axial de las piezas dentarias.
7.5. Terapia oclusal c) Plano oclusal aceptable.
Existen muchas alteraciones oclusales dentarias que pre- d) Adecuados contactos de guías excursivas que permitan a
cisan tratamiento para redistribuir las fuerzas a fin de mini- la mandíbula moverse sin interferencias.
mizar los efectos de las cargas anormales (cuantitativa o cua- e) Dimensión vertical y espacio interoclusal correctos.
litativamente). Entre ellas se encuentran la falta de estabili- El tratamiento se llevará a cabo utilizando una relación
dad en las relaciones intra o intermaxilares, la presencia de intermaxilar que vendrá determinada por una posición de
movilidad dentaria, el frémito, las fracturas dentarias o de referencia, preferiblemente la MI y, si esto no fuera posible,
restauraciones, la sensibilidad dentaria, el compromiso fun- mediante la obtención de una posición musculoesquelética
cional del SE o la afectación periodontal. estable que sea reproducible y permita evaluar la progresión
Aunque los pacientes con DTM puedan precisar en oca- del tratamiento restaurador oclusal (Figs. 20 y 21).
siones tratamiento dental, la evidencia científica de que dis-
ponemos en el momento actual no apoya la necesidad de 7.6. Cirugía
terapia oclusal en la mayoría de los casos de DTM(1 "21424111. La cirugía de la ATM es un tratamiento efectivo en deter-
Sin embargo, si se considera indicado el tratamiento oclu- minados casos de afectación articular. No obstante, la com-
sal en un paciente con DTM, sólo debe plantearse cuando el plejidad de las técnicas, sus posibles complicaciones, la inci-
paciente esté libre de síntomas y se haya recuperado el equi- dencia de factores contribuyentes psicosociales y emociona-
librio funcional. Esta estabilidad debe ser comprobada clíni- les y la disponibilidad de modalidades terapéuticas no qui-
camente, mediante técnicas de imagen y con montajes en rúrgicas hacen que este tipo de intervenciones se realicen
articulador. Las relaciones maxilomandibulares, la actividad sólo en casos muy seleccionados.
neuromuscular y el estado psicoemocional del paciente deben La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxi-
ser lo más estables posible antes de comenzar el tratamien- lofaciales propone los siguientes criterios para seleccionar los
to. Asimismo, el paciente debe conocer la posibilidad de reci- posibles casos quirúrgicos:
diva de la DTM durante el tratamiento o después de él. 1) Presencia de una alteración interna u otro tipo de alte-
La terapia oclusal ha de plantearse de forma individual ración estructura] de la ATM confirmada mediante téc-
en cada paciente dependiendo de su situación y sus necesi- nicas de imagen.
dades estructurales y funcionales, evitando aplicar concep- 2) Evidencia de que los síntomas y signos de la DTM se
tos y esquemas oclusales preconcebidos basados en ideales deben a esa alteración.
morfológicos estáticos y dinámicos. Por lo general, hay que 3) Presencia de dolor o limitación funcional que compro-
intentar mantener y afianzar el equilibrio funcional conse- metan el bienestar del paciente.
guido mediante el programa terapéutico integral de la DTM, 4) Fracaso de las modalidades de tratamiento no quirúrgico.
Dis]unción craneoinandibular yy oclusión ••• 547
ANEXO 1 . Cuestionario Básico de DTM (Amerkan ANEXO 2 . Protocolo básico de exploración de la ATM y
Assoctation of Orofacial Pain) musculatura mesticatoria (Amerkan Association of
Orofacial Pain)
1. ¿Tiene dolor, dificultad o ambos al abrir la boca, por
ejemplo, al bostezar? 1. Medición del rango de movilidad mandibular en
2. ¿Se " bloquea " o se "disloca " su mandíbula en ocasiones?
apertura y movimientos excursivos (lateralidades y
protrusiva).
3. ¿'Tiene dolor, dificultad o ambos al masticar, hablar o
2. Palpación preauricular e intraauricular de la ATM.
utilizar su mandíbula?
3. Auscultación y/o p al p ación de ruidos articulares
4. ¿Nota ruidos en la articulación de la mandíbula?
(chasquidos, crepitación).
5. ¿Nota rigidez o cansancio en su mandíbula?
4. Palpación de los músculos maseteros y temporales.
6. ¿Tiene dolor en o alrededor de los oídos, sienes o
5. Evaluación de signos de desgaste oclusal excesivo,
mejillas?
movilidad dentaria, presencia de refuerzos alveolares,
7. ¿Tiene dolores de cabeza o de cuello frecuentes? festoneado lingual , u otros signos de parafunción oral.
8. ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza, 6. Evaluación de la simetría y alineamiento de la cara,
cuello o mandíbula' maxilares y arcadas dentarias.
9. ¿Ha notado recientemente cambios en su mordida?
10. ¿1-la sido tratado con anterioridad por problemas en la
articulación de la mandíbula o dolor cen ofacial'
doncista debe estar capacitado para actuar si en el curso de
un tratamiento de ortodoncia aparecen por primera vez sín-
tomas y signos de DTM o se exacerban los ya existentes. Asi-
8. ORTODONCIA Y DTM mismo, conviene realizar una evaluación básica en todos
los pacientes que van a recibir tratamiento de ortodoncia.
La ortodoncia suele ser el tratamiento restaurador oclu- Estos mismos conceptos son aplicables a los tratamientos
sal de elección cuando existen alteraciones importantes de de las maloclusiones esqueléticas mediante cirugía ortogná-
la oclusión dentaria. tica. En estos casos es especialmente importante la evalua-
Indudablemente, el tratamiento de ortodoncia, aunque ción y confirmación previa de la estabilidad maxilomandi-
esté correctamente indicado y adecuadamente ejecutado, bular, sobre todo en aquellos casos en que la DTM haya afec-
comporta un riesgo mayor o menor de desestabilizar el SEN' . tado a la ATM, produciendo fenómenos de degeneración-
Por ello, tanto a la hora de establecer el diagnóstico como remodelación.
al diseñar el tratamiento ortodóncico, hay que tener en cuen- Raramente está indicado el tratamiento quirúrgico de las
ta la posible influencia de la inestabilidad oclusal transito- anomalías esqueléticas congénitas o del desarrollo con el fin
ria en la DTM del pacienteh`2l. exclusivo de aliviar el dolor por DTM. Sin embargo, en aque-
En el momento actual la literatura científica parece indi- llos pacientes con DTM y maloclusiones esqueléticas graves
car que no existe una relación significativa entre ortodon- que deseen obtener una mayor estabilidad oclusal o una mejo-
cia y DTM ' ` ría estética, la cirugía ortognática suele ser el tratamiento de
En estudios comparativos realizados en muestras de elección'-).
pacientes ortodóncicos tratados con o sin extracción de pre-
molares, retracción de incisivos y distalación de la arcada infe-
rior, no se han encontrado diferencias en cuanto a la posición 131131,I(.x;RAFiA
condilar postratamiento(1N2 °), el resalte'-,"l, la discrepancia
entre relación céntrica y máxima intercuspidación(' 1, la posi- 1. Crook J, Rideout E . Browne G. The prevalence of pain complaints
ción mandibular(2) o los síntomas de DTMC ' -'). in the general population . Pain 1984; 18: 299-314.
Algunos estudios longitudinales sugieren que los pacien- 2. Okeson JP. Bell's orofacial pains . 5' ed. Chicago: Quintessence
te tratados con ortodoncia suelen mostrar una menor pre- Publishing; 1995.
valencia de signos y síntomas de DTM que los no trata- 3. Okeson .IP. Orofacial pain: Guidelines for assessment, diagnosis
dos('3.75, 7f,). and management. Chicago: Quintessence Publishing; 1996.
4. Dworkin SF, Huggins KH, Le Rcsche L, Von Korff M, Howard J,
Aunque en cualquier caso los pacientes tratados con orto-
Truelove E, et al. Epidemiology of signs and symptoms in tem-
doncia no parece que presenten una mayor prevalencia de poromandihular disorders: Clinical signs in cases and controls. J
síntomas de DTM que la población normal , existen gran- Am Dent Assoc 1990; 120: 273-81.
des variaciones individuales en cuanto a la respuesta que 5. Rugh JI), Harlan J. Nocturnal hruxism and temporomandihular
genera la inestabilidad oclusal transitoria. Por ello, el orto- disorders. Adv Neurol 1988; 49: 329-41.
Disfunción eranemnandihular y oclusión ... 549
A) REPOSO LOCAL:
• Evite abrir mucho la boca: no muerda ni parta los alimentos con los dientes (bocadillos, manzanas,...), parta los alimentos en
trozos pequeños, controle el bostezo con la mano o bien bajando la barbilla hacia el pecho, evite en lo posible citas largas con el
dentista, exploraciones faringolaringolOgicas, intubaciones para anestesia,... y, en general, todas las maniobras que requieran tener
la boca abierta durante mucho tiempo.
• Mastique la comida situándola a ambos lados a la vez o, si esto le resulta difícil, alternando los lados cada poco tiempo.
• No apriete ni rechine los dientes. Relaje su mandíbula, manteniendo los labios juntos y los dientes separados.
• Intente, en lo posible, hablar poco.
• Elimine hábitos como morderse las uñas, mordisquearse el labio o la mejilla, morder bolígrafos u otros objetos,...
• No coma chicles, caramelos masticables, frutos secos, verduras crudas ni cualquier alimento que precise una masticación
prolongada.
• (.leve una dieta semiblanda: pescado, pasta, verdura cocida, huevos, sopas y cremas,...
• Utilización de frio/calor:
Frío en lesiones recientes y agudizaciones de lesiones previas.
Calor húmedo (paños templados) en lesiones crónicas.
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18 Tratamiento de ortodoncia en la
disfunción craneomandibular
Javier Canut, José Luis De la Hoz
tornos musculares y DTM en pacientes de ortodoncia con car que, hasta el momento, no se ha publicado ninguna inves-
mordida abierta anterior(1311) Por último, se ha referido que tigación con resultados significativos que justifiquen la des-
las mordidas cruzadas posteriores facilitan la aparición cíe confianza que estas voces han generado y difundido, quizá
ruidos articulares, contracturas musculares y otros signos interesadamente, entre los ortodoncistas de todo el mundo.
de DTM('') Simultáneamente, otra agrupación de dentistas nortea-
Analizando en conjunto todos esos hallazgos recogidos mericanos, constituida principalmente por no especialis-
en la literatura, podemos concluir que el factor clave en el tas 33 34 , proclamó que la retrusión terapéutica de los incisi-
desarrollo de una DTM no es tanto el tipo de maloclusión vos que se realiza con las técnicas de ortodoncia conven-
dentaria del paciente como la gravedad de la deformidad cionales podría ser perjudicial para la función oclusal , ya que,
dento-esquelética que la provoca)"). En ese sentido se ha en su opinión, forzaría el desplazamiento posterior de los
comprobado que muchos pacientes con problemas graves de cóndilos fuera de la fosa articular. Como consecuencia renie-
D'I'M presentan también deformidades esqueléticas dento- gan de las técnicas clínicas habituales (extracción de pre-
faciales importantes que sobrepasan la capacidad de adap- molares, tracción molar extraoral, etc.) y defienden la con-
tación del SE del individuo a largo plazo(l- l. veniencia de utilizar aparatos funcionales que proyecten la
mandíbula fuera de las fosas articulares como mecanismo de
"protección". Sin embargo, también en este caso la revisión
3. DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR Y de la literatura científica demuestra que tales teorías son pura-
ORTODONCIA mente especulativas y carecen de fundamento. Por ejem-
plo, en un estudio se analizó una muestra de pacientes con
La literatura ortodóncica recoge numerosos estudios sobre Clase II división 1' tratados con extracción de premolares y
la influencia que puede ejercer un tratamiento de ortodon- técnicas inultibrackets y se comprobó que se producía un des-
cia realizado en edad adolescente sobre la salud y longevidad plazamiento anterior de los cóndilos como consecuencia de
del sistema articular adulto. En múltiples trabajos publica- la pérdida de anclaje molar("). En otra investigación se eva-
dos se ha comparado la incidencia a largo plazo de DTM luaron mediante tomografías los cambios tridimensionales
en pacientes tratados con aparatos funcionales(","'), con dife- que se producían en una muestra de pacientes tratados con
rentes técnicas de aparatología fija de arco de cantor' -3), o extracción de cuatro premolares y retracción de incisivos y
con extracciones dentarias!'4-1, 1. En ningún caso se ha podi- un grupo control de sujetos no tratados, y no se encontraron
do establecer una conexión entre la incidencia de DTM y diferencias en la posición de los cóndilos'}l').
el tratamiento de ortodoncia o el tipo de técnica o aparato- Con el fin de aclarar definitivamente la confusión que
logia empleada en el mismo12-J. este tema provocaba en el mundo de la ortodoncia, el Insti-
A pesar de ello, en 1987 un juez de Michigan (EE.UU.) tuto Nacional de Investigación Científica de los Estados Uni-
condenó a un ortodoncista a pagar casi un millón de dólares dos creó un comité de estudio, formado por especialistas
a un paciente que durante el tratamiento de ortodoncia había de reconocido prestigio en los campos de la prostodoncia, la
desarrollado un cuadro de DTM(281. Este hecho provocó un patología oral, la odontología general y la ortodoncia, con
gran sobresalto entre la profesión dental norteamericana y el encargo de revisar en profundidad y con el máximo rigor
espoleó la investigación y las manifestaciones en un sentido científico todas las investigaciones publicadas en la litera-
y otro. A raíz de ello, en el mundo de la ortodoncia empezó tura internacional sobre la correspondencia entre cualquier
a adquirir protagonismo un sector concreto de ortodoncis- variable dentaria y oclusal registrable y los diferentes signos
tas valedores de la denominada "oclusión funcional", que afir- y síntomas relacionados con la DTM 3 ). Este comité cientí-
man que la obtención de una "oclusión funcional" terapéu- fico, tras analizar de manera prospectiva y retrospectiva los
tica garantiza la salud del sistema articular y la estabilidad resultados de numerosos estudios longitudinales a largo plazo,
del tratamiento de ortodoncia12''-32!. Una oclusión "funcional" llegó a las siguientes conclusiones:
es básicamente aquella en la que la máxima oclusión den- 1. 1,a patología de AI'M se presenta con mayor frecuen-
taria coincide con la relación céntrica condilar, y que está cia en individuos normales. En la mayor parte de los
mutuamente protegida en los movimientos funcionales de la casos, la DTM no se puede predecir ni prevenir.
mandíbula. Clínicamente, estos objetivos diagnósticos y tera- 2. No se ha demostrado una relación significativa entre
péuticos son universales para cualquier intervención odon- la DTM y la posición relativa de huesos, dientes y ATM.
tológica, independientemente de la especialidad. Sin embar- 3. La incidencia de signos y síntomas de DTM se incre-
go, estos autores "funcionales" sugieren que los tratamien- menta con la edad, sobre todo durante la adolescencia.
tos de ortodoncia que no satisfacen una serie de requisitos 4. El tratamiento de ortodoncia realizado durante la ado-
de carácter "funcional" pueden ser potencialmente perjudi- lescencia no aumenta ni reduce el riesgo de padecer
ciales para la salud de la ATM. Pues bien, es importante recal- DTM en el futuro
Tratamiento de ortodoncia en la disf nación craneomandibular ... 5 5-5
cuado de los huesos maxilares y perpetúan maloclusiones en capsular, etc.) como se describe en el capítulo anterior. Esta
los tres planos del espacio potencialmente perjudiciales para primera fase previa al tratamiento de ortodoncia suele durar
la ATM. En general, desde el punto de vista de la preven- entre 6 y 9 meses, pero en algunos casos es beneficioso man-
ción de la DTM, los tratamientos interceptivos de ortodon- tener durante el tratamiento activo de ortodoncia alguna de
cia y ortopedia maxilar son especialmente importantes en: las modalidades terapéuticas referidas.
- Mordidas abiertas verticales anteriores, Una vez se constata que el paciente permanece estable y
- Mordidas cruzadas transversales posteriores y libre de síntomas durante varios meses consecutivos, aco-
- Mordidas cruzadas sagitales anteriores. meteremos el tratamiento de ortodoncia o cualquier otro
procedimiento clínico necesario con el fin de instaurar unas
4.2. Tratamiento de ortodoncia en los pacientes con DTM relaciones dentarias en armonía con la posición condilar más
Cuando un paciente acude a la consulta de un especia- fisiológica. Para eliminar las limitaciones funcionales de los
lista en ortodoncia por un problema de DTM, el ortodon- movimientos mandibulares y alcanzar una posición estable
cista debe comprender que las alteraciones de la oclusión rara de los cóndilos en las fosas articulares resulta imprescindible
vez son el factor etiológico principal en la DTM, y que, por la desprogramación previa de la musculatura masticatoria.
tanto, el tratamiento de ortodoncia no es ni prioritario ni Sólo en esta situación condilar podremos diagnosticar con
imprescindible en todos los casos. Ahora bien, un tratamiento precisión la naturaleza del problema oclusal y proyectar los
de ortodoncia bien indicado y realizado puede reducir la inci- cambios dentarios necesarios para contribuir a su solución.
dencia de dolor articular y mejorar la simetría postural y La planificación del tratamiento de ortodoncia se debe
los niveles de actividad de los músculos masticatorios(1` 41 realizar tras evaluar los resultados de las pruebas diagnósticas
En los pacientes que presentan DTM el objetivo tera- que reflejan la relación condilar, tanto en el cierre como en
péutico principal es aliviar el dolor y restablecer una función los movimientos excursivos mandibulares. Es recomendable
articular adecuada. Tanto el paciente como el profesional han que los modelos de estudio articulados, las telerradiografias
de ser conscientes de que el objetivo del tratamiento es con- craneales laterales y frontales y las fotografías faciales se regis-
trolar los síntomas pero que, en general, esta enfermedad no tren en posición céntrica condilar, con el paciente ocluyendo
se "cura". Los episodios de dolor o disfunción pueden rea- sobre una cera de mordida fina para evitar las desviaciones
parecer cada vez que la capacidad de adaptación del indivi- funcionales que provocan las interferencias y prematuridades
duo se vea desbordada por condiciones fisiológicas o psico- dentarias. Las tomografias de la ATM, las ortopantomografi-
lógicas adversas. as y los registros de la dinámica miofuncional contribuyen a
No existe un método de tratamiento ideal único para confirmar el diagnóstico, aunque conviene recordar que, según
todos los casos de DTM. La terapia sólo será eficaz si está las conclusiones a las que llegó el comité científico['), los datos
enfocada individualmente a descubrir y eliminar el factor diagnósticos más reveladores se obtienen a partir de una anam-
etiológico responsable en cada caso. En este sentido no pode- nesis detallada y mediante la exploración clínica minuciosa
mos olvidar que el origen de la DTM suele ser multifactorial de la dinámica funcional de la ATM.
y que, por tanto, los pacientes van a requerir casi siempre un No existe un método clínico "ideal" de tratamiento orto-
tratamiento interdisciplinar con la colaboración de diferen- dóncico para todos los casos de DTM, ni todos los casos de
tes especialistas. DTM requieren un tratamiento "ideal" del problema orto-
En este tipo de trastornos, además de los factores bioló- dóncico. Cada paciente disfuncional presenta unas caracte-
gicos y funcionales, es fundamental tener en cuenta las carac- rísticas y unas necesidades chnicas diferentes y únicas, y deman-
terísticas psicológicas del paciente, ya que la tolerancia al da un plan de tratamiento individualizado con la mecanote-
dolor y la intensidad de los síntomas varían en función de las rapia ortodóncica más eficaz para resolver cada situación clí-
circunstancias personales del individuo (personalidad, con- nica en el menor tiempo posible. No obstante, los tratamien-
flictos emocionales, estrés) y pueden modificar la respuesta tos de ortodoncia en pacientes con DTM comparten unos obje-
al tratamiento en cada momento. tivos dentarios comunes que fundamentalmente son:
Cualquier procedimiento de rehabilitación oclusal es secun- 1. Unos contactos interdentarios estables, sin prematuridades.
dario y debe ir siempre precedido o acompañado de una tera- Como se explica en el capítulo anterior, lo importante en
pia orientada a controlar los síntomas agudos de la DTM (dolor, el equilibrio del SE es una adecuada distribución de las
inflamación, contracturas musculares). En las primeras fases cargas más que una posición condilar en relación céntri-
del tratamiento de la DTM se utilizan y se combinan varios ca o una determinada oclusión.
procedimientos clínicos (férulas dentarias de desprograma- 2. Una oclusión "tnutuametite protegida":
ción muscular y reposición condilar; fisioterapia de cabeza, a) Contactos cúspide-fosa simultáneos y uniformes de
cuello y espalda; medicación antiinflamatoria y/o relajante; todos los premolares y molares durante el cierre. En
terapia de apoyo psicológico y antiestrés; cirugía articular intra- nuxima oclusión no debe haber contacto incisal.
Tratamiento de ortodoncia en la disfunción craneomattdib dar ... 557
b) Ausencia de interferencias dentarias en los movimientos viduo y, en estos casos, la cirugía ortognática de los hue-
excursivos de la mandíbula. Guías laterales (caninas o sos maxilares nos permite restaurar la posición y morfolo-
en grupo) en los movimientos laterales y guía anterior gía de los huesos afectados en los tres planos del espacio.
en los movimientos de protrusión mandibular. En estudios a largo plazo se ha comprobado que la cirugía
c) Sobremordida y resalte mínimos entre incisivos y cani- ortognática puede mejorar significativamente los síntomas
nos, aunque suficiente para facilitar la disclusión de los de DTM y facilitar una masticación más eficiente( 3 4b . Evi-
activos y pasivos, de apertura y desplazamientos laterales de precisaron un tratamiento interdisciplinar con soluciones clí-
la mandíbula contribuyen a recuperar una dinámica muscu- nicas y biomecánicas distintas. En estos casos en particular,
lar normal en el menor tiempo posible. la corrección de la alteración oclusal que presentaban con-
tribuyó a la DTM. Los cuatro pacientes son mujeres: dos
en edad de crecimiento y dentición mixta y dos en edad adul-
5. CASOS CLÍNICOS ta y dentición permanente. En los casos n`" 3 y 4 la planifi-
cación e intervención de cirugía ortognática corrió a cargo
Presentamos cuatro pacientes con problemas de DTM, de la Dra. Dolores Martínez Pérez (Fundación Jiménez Díaz)
de características biológicas y dento-faciales diferentes, que que colabora también en este libro.
CASO 1: Tratamiento de paciente adolescente con DTM mixta ; bi-retrusión leve de incisivos y sobremordida de +7
A. U.: edad al inicio del tratamiento de ortodoncia: 12 años, 6 nmm; apiñamiento dentario con una discrepancia en la arca-
m es es. da inferior de -7 mm (+E's).
Motivo de la consulta : dolor facial y limitación funcional leve h) Secuencia de tratamiento: durante el tratamiento activo con
tras luxación traum útica de la ATM. Exploración de ATM: dolor aparatología fija mndtibrackets se utilizó una férula segmen-
en la región articular izquierda; limitación de la apertura con taría anterior de reposición anclada a los caninos superiores.
desviación funcional hacia el lado izquierdo. Hiperlaxitud liga- Para la nivelación vertical de luz arcadas dentarias se emple-
mentosa. aron arcos seccionales de intrusión anterior junto con elásti-
Tratamiento inicial: se instauró tratamiento con medidas de cos intennaxilares de Clase II para la extrusión de los sec-
reposo local, medicación antiinflamatoria y rela jante muscular, tores posteriores. Duración del tratamiento de ortodoncia: 24
y Un programa integral de fisioterapia articular v muscular. Una meses.
vez controlada la sintom(ztologi(4 aguda se inició el tratamiento c) Retención: se realizó con una férula superior (tipo `Michigan )
de ortodoncia. y barra fija lingual en incisivos y caninos inferiores.
Tratamiento de ortodoncia: Evolución: las molestias articulares desaparecieron y la pacien-
a) 1)iagn óstico deruo-facial: paciente braquifi sial en fase de cre- te se rnantenia estable, sin signos mi síntomas de DT,^1, cinco años
cimiento puheral; maloclusión clase II división 1'', dentición después de finalizado el tratamiento de ortodoncia.
C) Telerradiografia
lateral pretratamien-
to. D) Tomografías
pretratamiento de
ambas ATM, en aper-
tura c en máxima
oclusión.
Tratamiento de ortodoncia en la disfuneión craneomandibular
E) Fe ruta segmentaria anterior en la arcada superior , para el control de la DTM durante el tratamiento activo de ortodoncia.
F) Mecánica de alineamiento e intrusión anterior. G) Fase final con elásticos de Clase II y arcos segmentados , para favorecer la extrusión
posterior.
J) Fotos intraorales post -retención de los sectores dentarios posteriores , cinco años después del tratamiento de ortodoncia
i0 ••• J. Canut, J L. De la Hoz
CASO 2: Tratamiento de paciente adulto con DTM molar derecho (# 16), el incisivo central izquierdo (# 21) y el
S.R.: edad al inicio del tratamiento de ortodoncia: 47,3 años. segundo prernolar izquierdo (#25). En la arcada inferior,
Motivo de la consulta: limitación funcional y dolor en la ATM. ausencia de ambos primeros molares(#36 y #46).
Exploración de ATM: sonidos articulares en apertura y cierre; b) Secuencia de tratamiento: nivelación y alineamiento denta-
dolor e inflamación en ATM derecha; limitación de la apertura rio con aparatología fija multibrackets. Arcos continuos con
y rigidez muscular. resortes para el cierre de espacios molares, asistidos por elás-
Tratamiento inicial: se instauró tratamiento mediante fisiote- ticos ligeros de Clase 111 y Clase 11 simultáneos en el lado
rapia regional, farmacoterapia muscular antiinflamatoria y rela- izquierdo. Duración del tratamiento de ortodoncia: 14 meses.
jante y una férula oclusal tipo 'Michigan' para dormir U nibién c) Retención: férula superior y barra fija lingual inferior
se realizó cirugía periodontal en los cuatro cuadrantes para con- d) Restauración prostética: del #21 con puente de 'Maryland' y
trolar la enfermedad periodontal que se manifestaba con recesión en incisivos laterales superiores mediante carillas de 'compo-
gingival y movilidad de los incisivos inferiores del lado izquier- site'
do. Seis meses después se inició la ortodoncia. Evolución: seis años después del tratamiento, la paciente se man-
Tratamiento de ortodoncia: tenía libre de molestias en la ATM y la función mandibular era
a) Diagnóstico denso-facial: paciente braquifacial con progna- adecuada, aunque persistían los sonidos articulares. Las posi-
tismo mandibular moderado y mordida cruzada anterior y ciones dentarias permanecían estables _y la salud periodontal
lateral izquierda. En la arcada superior, ausencia del primer había mejorado.
D) Tratamiento de ortodoncia, con mecánica de cierre de espacios asistida por elásticos de Clase II/111 simultáneos en el lado izquierdo y
triángulo vertical en el derecho.
CASO 3 : Tratamiento interdisciplinario de paciente adoles- del hueso maxilar superior junto con compresión transversal bila-
cente con DTM teral y asimetría vertical frontal del maxilar superior, hiperpla-
S.E.: edad al comienzo del tratamiento: 13,9 años. sia mandibular unilateral del lado izquierdo; maloclusión den-
Motivo de la consulta: acude a la consulta de ATM del Servi- taria (le Clase III derecha/Clase I1 izquierda; agenesia del segun-
cio de Estomatología de la Fundación Jiménez Díaz por dolor en do premolar inferior derecho (#45) y retención del segundo molar
el lado izquierdo de la cara y percepción de asimetría (acial desde temporal (#85); inclusión del canino inferior izquierdo (#33);
hace varios meses. La paciente no refiere patología articular pre- migración de los incisivos inferiores con bloqueo de la erupción
via ni traumatismos en la zona . Sin hallazgos significativos en la del #33; desviación de la línea inedia inferior 7 inri hacia la
anamnesis de salud general. izquierda.
Exploración de la ATM: dolor en la musculatura mcuticato- Tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática:
ria del lado izquierdo junto con asimetría facial y desviación del a) Ortodoncia: extracción del #14, #25, #33 y #85; el canino
mentón hacia el lado izquierdo que provocaba una maloclusión inferior izquierdo fue extraído tras su exposición quirúrgica
con mordida cruzada en ese lado. El diagnóstico clínico presun- vestibular. Nivelación y alineamiento dentario con aparato-
tivo fue de dolor miofascial, bruxismo y maloclusión esquelética logía fija multibrackets. Expansión de la arcada maxilar con
y dentaria con asimetría facial progresiva. Para estudiar su asi- arcos y barras transpalatinas.
metría facial de aparición reciente y evolución progresiva se soli- b) Cirugía ortognática: una vez confirmado el final del creci-
citaron técnicas de imagen: ortopantoniogrq(ía, radiografías fron- miento esquelético facial por medio de ganimagrafías, se rea-
tal y lateral de cráneo y ganiniagrafías óseas. En las gainma- liza la reposición quirúrgica bi-maxilar con una osteoto-
grafías se observó una captación asimétrica de Tecnecio 99 en mía maxilar tipo Lefort 1 (intrusión posterior (5 n»n en el
el lado izquierdo como expresión de una mayor actividad de cre- lado derecho; 3 mm en el izquierdo), intrusión anterior dere-
cimiento óseo activo en el cuerpo mandibular izquierdo (Fig. C). cha (2 inri) y avance (2 mni)] y osteotomías mandibula-
Una vez estabilizado el cuadro disficncional agudo, la paciente res subcondíleas para el centrado oclusal. Bloqueo inter-
fue referida al ortodoncista para evaluación y tratamiento de maxilar con férula oclusal internaxilar durante la osteoin-
su asimetría y maloclusión. tegración. La duración del tratamiento de ortodoncia fue de
Tratamiento inicial: se instauró un tratamiento inicial con con- 32 meses.
sejos generales sobre el manejo de la D7,19, prescripción de medi- c) Retención: se realizó con férula oclusal superior y barra fija
cación analgésica y relajante muscular, fisioterapia local y féru- lingual inferior.
la de relajación neuroniuscular tipo 'Michigan'. Evolución: tres años después del tratamiento, la paciente no había
Diagnóstico dentofacial : la exploración dentó facial ponía de vuelto a presentar síntomas de DTM y mantenía unas posicio-
manifiesto un patrón dolicofacial con hipoplasia y retrognatismo nes dentarias estables.
H) Nin i alineamiento ortodbncic(i de las ti t,u i.n tras la .ytra, ü:1 del #14.#2-1, #33 v del
a •
14
N) Postratamiento: guía canina de protección en movimiento lateral de la mandíbula hacia cl lado derecho.
P) "I'elerrad¡ ografía
lateral y ortopanto-
mografía postrata-
miento.
566 ... 1. Canut, l.L. De la hoz
CASO 4: Tratamiento interdisciplinario de paciente adulto y regenerativa natural del SE. En sucesivas revisiones, se fue con-
con DTA9 trolando la evolución del proceso remodelativo articular duran-
S.S.: edad al comienzo del tratamiento: 22,9 años. te un período de 3 años, hasta que se confirmó su finalización y
Motivo de la consulta : dolor, chasquidos .v bloqueos en la ATM se comprobó la recuperación del equilibrio funcional del SE,
con cambios progresivos en la oclusión y aparición de mordida momento en el que se envió a la paciente al ortodoncista para la
abierta anterior. Antecedentes de fiebre reumática y traumatis- evaluación y tratamiento de su ,nalochusión.
mo en la barbilla durante la infancia. En la actualidad padece Diagnóstico dentofacial: el análisis de los registros diagnósti-
colitis ulcerosa. Es consciente de que presenta un hábito de apre- cos tras la estabilización ale la posición condilar revelaba un retrog-
tamiento dentario y protrusión mandibular, y refiere cefaleas ten- natismo mandibular con desviación lateral izquierda; una malo-
sionales frecuentes. La paciente cumplía los criterios de hiperla- clusión de Clase 11 división 1 con importante retrusión de la arca-
xitud ligamentosa (test de Beighton) y tenía una protracción de da inferiory resalte de 8,5 mm; mordida abierta anteriory late-
hombros y una postura adelantada de la cabeza. ral, de molar a molar; ausencia del primer molar derecho (#46)
Exploración de la ATM: chasquido en el tercer tercio de apertu- y desviación de la línea media dentaria inferior a la derecha. En
ra en la A'! 19-d con crepitación, así como chasquidos esporádicos el perfil facial destacaba la retrusión del mentón.
v crepitación en la ATM-i. Ambas articulaciones eran nnodera- Tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática:
damente dolorosas a la palpación y nnipulació n. La exploración a) Ortodoncia: Nivelación v alineamiento dentario con apara-
oclusal ponía de manifiesto una gran discrepancia entre RC y tología fija mttltibrackets. Se cerró el espacio de extracción del
MI con prenatundad en 17-48 y una discrepancia de 2 inri en #46 y se compensó el desplazamiento de la línea inedia infe-
sentido anterior y vertical y de 3 mm en sentido lateral hacia la rior con reducción interproximal del esmalte del canino y pre-
línea media. El diagnóstico clinico presuntivo fue "Desplazamien- molar del lado izquierdo. Elásticos ligeros verticales de clase
to anterior con reducción del disco articular de la ATiM-d y enfer- II y férula intermaxilar post-cirugía.
nnedad degenerativa articular incipiente, desplazamiento anterior h) Cirugía ortognática: reposición quirúrgica del hueso mandi-
sin reducción del disco articular de AT l'vl-i con enfermedad dege- bular con osteotonúa de avance mandibular de 7 mrn en el
nerativa articular, hábito bruxista, maloclusión dentaria, hiperla- lado derecho .i, 6 mrn en el izquierdo. Fijación con mini-pla-
xitud ligamentosa sisténmica y patología postura!". El diagnóstico cas de osteosíntesis (retiradas cinco rneses después, bajo anes-
articular fue confirmado mediante resonancia magnética. tesia local). Bloqueo intermaxilar con férula oclusal. Dura-
Tratamiento inicial: se inició mediante la explicación de los con- ción del tratamiento de ortodoncia: 29 meses.
sejos generales habituales sobre el manejo de la DTM\,I, prescrip- c) Retención: fénda oclusal superior y barra fija lingual en inci-
ción de medicación antiinflamatoria, relajante muscular y artro- sivos y caninos inferiores.
protectora, y colocación de una férula de relajación neuromus- Evolución : tres años después del tratamiento la paciente no ha
cular tipo 'Michigan'. Además se instauró un programa de fisio- vuelto a sufrir molestias ni bloqueos articulares y la función man-
terapia articular orientado a estimular la capacidad adaptativa dibu ar es noratal.
D) Telerradiografía lateral
pretratamiento . E) Orto-
pantomografia inicial.
Obsérvese la morfología
de lo` ^úndilc s.
F) Resalte incisivo inicial. G) Cambios en el resalte incisivo tras seis meses de terapia muscular y férula oclusal.
K) OL lusión dentaria tras la cirugía de avance mandibular y la fase de estabilización post-quirúrgica con férula oclusal.
L) Fase final con arcos rectangulares trenzados y elásticos intermaxilares de clase II verticales.
O
O) Fotografías intraorales dentarias laterales, derecha e izquierda, post-retención.
Q
Q) Guías oclusales de protección en los movimientos excursivos de la mandibula.
cha colaboración de los dos especialistas y que hace algu- mación de la personalidad de un individuo sensible pare-
nos años resultaban impensables. ce un motivo más que suficiente para plantear la posibili-
Desafortunadamente a estas alturas todavía muchos orto- dad de una cirugía precoz en algunos casos. Por otra parte,
doncistas -sobre todo los de la vieja escuela- no son cons- en otros campos de la ortopedia quirúrgica en niños no es
cientes de que la cirugía ortognática es un arma valiosísima infrecuente plantear un tratamiento secuencia) mediante
que hay que poner al servicio del paciente que la necesita, y intervenciones sucesivas hasta finalizar el crecimiento.
de la cual no se le puede privar alegando ignorancia. Estos y otros aspectos deben ser positivamente asumidos
Todo ortodoncista está obligado a conocer los aspectos esen- por los ortodoncistas que, en definitiva, son responsables
ciales del diagnóstico y el tratamiento de los casos susceptibles en muchos casos de abrir una perspectiva terapéutica de
de cirugía, entre ellos los tipos de intervención que se pue- extraordinario alcance a pacientes afectados por deformida-
den llevar a cabo y sus características fundamentales. Ha de ser des dentofaciales graves que en muchos casos ignoran inclu-
consciente además de las exigencias que comporta la propia so la existencia de la cirugía ortognática.
cirugía: estudios prequirúrgicos, eventual necesidad de auto- Felizmente los ortodoncistas actuales bien formados no
transfusión, duración de la intervención, circunstancias del post- muestran frente a la cirugía la antigua prevención de las vie-
operatorio, etc. para poder transmitir seguridad a su paciente. jas escuelas, y saben que los tratamientos multidisciplinares
En algunos casos tendrá que aclararle que no se le está que llevan a cabo junto con los cirujanos proporcionan mayo-
proponiendo una cirugía estética complementaria, sino un res beneficios a muchos de sus pacientes y más satisfacción
tratamiento integral concebido como tal desde el primer a ellos mismos.
momento. "ledo ello supone que el diálogo que se establece A continuación se exponen brevemente algunos aspec-
entre el paciente y el ortodoncista -que suele ser el primer tos generales relativos al estudio y tratamiento de los pacien-
consultado- ha de ser extenso, siendo necesarias a veces varias tes con deformidades dentofaciales quirúrgicas. En los capí-
consultas. Por otra parte el cirujano y el ortodoncista debe- tulos siguientes de esta sección se hace un mayor hincapié
rán coincidir plenamente en cuanto al tratamiento propues- en los aspectos diagnósticos y terapéuticos más específicos.
to y al modo de realización del mismo, a fin de que el pacien-
te lo acepte con plena confianza.
En los capítulos siguientes se expondrán las distintas téc- 2. ANAMNESIS
nicas que se practican, sin describir minuciosamente los aspec-
tos quirúrgicos, pero señalando sus diferencias, peculiarida- Un buen diagnóstico es la base de un tratamiento ade-
des e indicaciones. cuado, y todo el tiempo que empleemos en su elaboración
Conviene comentar también un tema controvertido va a repercutir sin duda en el éxito de nuestra terapéutica.
como es la conveniencia de realizar la intervención qui- Para formular un diagnóstico correcto, hay de tener muy claro
rúrgica antes de que finalice el crecimiento en algunos el tipo y categoría de datos que debemos recabar a fin de
pacientes. Muchos profesionales creen que hasta ese momen- orientar el proyecto de tratamiento. De entrada necesitamos
to no se debe realizar ningún tratamiento de ortodoncia, información sobre las condiciones generales, tanto físicas y
o en todo caso sólo algún procedimiento interceptivo o pre- biológicas como psicosociales, del paciente. Así pues, debe-
paratorio para la cirugía, y que ésta debe posponerse hasta mos enfocar nuestras pesquisas partiendo de una aproxi-
que no quede crecimiento residual. mación global al individuo para, paulatinamente, irnos cen-
Sin embargo nuestra opinión al respecto, que coincide trando en el área que va a ser objeto de nuestro tratamiento.
con la de algunos cirujanos como Bell, no es tan tajante. En Esta regla vale para el diagnóstico de cualquier enfer-
el prognatismo mandibular sí debe aplazarse la interven- medad, disfunción o anomalía, y es aplicable, por tanto, al
ción hasta que el paciente haya dejado de crecer, pero en tema que nos ocupa: el de las malformaciones o dismorfias
el déficit mandibular la cirugía precoz ha demostrado ser dentomaxilofaciales que pueden ser subsidiarias de un tra-
beneficiosa a edades más juveniles. Bell también mantie- tamiento ortodóncico-quirúrgico
ne que la cirugía combinada (maxilar superior segmenta- La anamnesis (del griego "recuerdo') es el primer escalón
do-mandíbula) puede llevarse a cabo más precozmente que de cualquier investigación diagnóstica. Consiste en recoger
la limitada a la mandíbula. toda la información que el paciente relaciona con su enfer-
De todas formas existen situaciones, generalmente de medad, junto con aquellos otros datos previos a la consulta
carácter psicosocial, que aconsejan una cirugía temprana, que el profesional considera interesantes para ir configu-
aunque en esos casos hay que informar al paciente y los fami- rando el perfil del diagnóstico. Es "el primer contacto con el
liares de que posiblemente sea necesaria una segunda inter- paciente" y tiene una gran trascendencia, por lo que el médi-
vención al terminar el desarrollo. Eliminar antes de la ado- co ha de ser capaz de escuchar con atención y detectar lo que
lescencia v la pubertad un factor de desequilibrio en la for- se le quiere transmitir (Fig. 2).
576 ... I. Alonso del Hoyo
FIGURA 2. El diálogo con el paciente es un elemento clave ya desde FIGURA 3. I.a exploración general de la cara comienza haciéndose
el primer contacto. de pie mirando al paciente de frente.
A veces la ansiedad del paciente, sus dificultades de en cualquier caso ayude al paciente a conseguir una estabi-
expresión u otros factores impiden una comunicación flui- lidad psicológica adecuada, no sólo antes de iniciar el trata-
da. La habilidad del profesional planteando preguntas, que miento, sino también después de finalizado el mismo. Todos
bien pueden ser reiteradas en las siguientes visitas, persi- estos aspectos se describen ampliamente en el capítulo 27.
gue un objetivo fundamental: que el paciente y el médi- El cirujano maxilofacial que atiende a un posible candi-
co tengan la convicción de que se han entendido plena- dato para cirugía ortognática ha de tener seguridad plena en
mente. Sin esta primordial premisa, es fácil que se come- todo lo antedicho. Sólo así estará en condiciones de prose-
tan errores a veces insuperables a lo largo del tratamien- guir el estudio clínico y obtener los datos necesarios para eva-
to o, lo que es peor, que al final del mismo demuestran ser luar correctamente el caso y, en definitiva, para poder res-
irreversibles. ponder a la pregunta fundamental: "¿qué puede ofrecer al
En nuestra conversación con el paciente tenemos que paciente un tratamiento ortodóncico-quirúrgico que sea
incluir básicamente tres preguntas clave: capaz de responder a sus expectativas?".
- ¿Por qué viene a la consulta? Otro aspecto clave a tener en cuenta es la confianza del
- ¿Cuál de sus problemas le preocupa más? paciente en el equipo cirujano-ortodoncista. Si el paciente
- ¿Qué espera de un posible tratamiento? no confía plenamente en el mismo -y es más frecuente que
Es muy importante captar el mensaje del paciente, sus falle la confianza en el primero- debe ser rechazado para el
dudas, sus verdaderos deseos, sus temores, su relativa inde- tratamiento.
cisión ante nuevas perspectivas...
Vamos a escuchar con frecuencia que el motivo de la con-
sulta está relacionado con una mala masticación, fonación 3. EXPLORACIÓN
o respiración. Sin embargo en la mayoría de los casos no son
esos problemas funcionales los que constituyen el núcleo de La exploración física nunca debe comenzar por la boca,
la motivación del paciente, aunque secundariamente desee sino por la cara . Es preciso tener una visión general de la
su solución. La razón fundamental es casi siempre estética. misma tanto de frente como de perfil, en reposo y en movi-
Y por lo general no se trata de un capricho reciente, sino que miento. Hay que valorar las proporciones en sus tercios, la
suele ser un deseo intenso de cambio, mantenido muchas configuración de la nariz y su relación con el resto de la cara,
veces desde la pubertad, que en la actualidad le ha empuja- la forma y volumen de los labios, el mentón, la región sub-
do a buscar una solución, o al menos a solicitar una consul- mentoniana, las áreas periorbitarias, y todo aquello que nos
ta sobre la posibilidad de encontrarla. proporcione una primera idea de conjunto del rostro. Asi-
Hay que destacar la importancia de los matices psicoló- mismo, es muy importante explorar el efecto de algunas fun-
gicos del paciente con una deformidad dentofacial. Si nues- ciones, invitando al paciente a abrir y cerrar la boca, latera-
tra experiencia y sagacidad no son suficientes para descu- lizar la mandíbula, sonreír...
brirlos, tendremos que solicitar la colaboración de un psi- La exploración general de la cara se hace con el pacien-
quiatra o psicólogo que nos despeje estas incógnitas, y que te de pie frente al observador (Fig. 3). Por tanto en este
Cinigia de las deformidades dentornaxilofaciales : Aspectos generales ..• 577
17
1 cían el arco mandibular sin desplazarlo, las glosectomías esta-
ban más justificadas.
En los pacientes fisurados un aspecto a tener en cuenta
es la competencia del velo que puede hacernos modificar
11 -%/ alguna técnica de movilización ósea. El tratamiento quirúr-
gico de estos pacientes se discute más ampliamente en el
11U RA 4. La exploración continúa ya en el sillón con una inspec- capítulo 23.
, ik;n , <<i^l:r,lesa de todos los elementos de la boca. Los labios deben ser explorados en conjunto y por sepa-
rado. Debemos observar su configuración y volumen, y pal-
par su consistencia. De nuevo hay que valorar la relación
momento sobra el sillón de exploración. De este modo, la labio-borde incisal en la sonrisa para diagnosticar una posi-
visión es mucho más real que la que se tiene desde un ángu- ble "sonrisa gingival".
lo más elevado, cuando el paciente está en una posición más Tiene interés observar la forma del surco sublabial infe-
baja que el observador. Terminada esta fase, el profesional rior que está muy relacionado con la configuración del men-
debe preguntarse: tón. Asimismo, debemos analizar, por inspección y palpa-
"¿Qué es lo que no me gusta de esta cara?". Nuestra opi- ción, las características de los tegumentos faciales y su con-
nión no siempre será coincidente con la del paciente, en cuyo sistencia.
caso tendremos que hacerle ver que su percepción no es exac- No podemos pasar por alto la exploración de la articu-
ta y que sil defecto tiene una causa o causas diferentes a las lación temporomandibular (ATM) y especialmente su fun-
por él consideradas. Para justificar nuestro criterio pode- cionalismo: grado de apertura bucal, movimientos de latera-
mos valernos de un espejo a fin de explicar mejor en qué nos lización, chasquidos y posible dolor. En la exploración radio-
apoyamos para emitir nuestro juicio. lógica estudiaremos cuidadosamente esta zona.
La proporción o desproporción de los elementos que Tampoco hay que olvidar la palpación de todos los mús-
hemos señalado y las desviaciones de las normas estableci- culos faciales, masticatorios o no, dentro y fuera de la cavi-
das para individuos caucásicos en nuestro caso deben ser com- dad bucal, y detectar posibles dolores a la presión en algu-
probadas posteriormente mediante los estudios fotográficos no de ellos o en grupos musculares, unilateral o bilateral-
y radiológicos a los que se hace referencia más adelante (capí- mente.
tulo 20). Cuando exista un cierto grado de xerostomía, hemos de
Una vez terminada esta fase de evaluación de la cara, se investigar su causa. En algunos pacientes, particularmente
procede a la exploración de la cavidad bucal y su contenido. individuos muy ansiosos o con ciertos rasgos de desequilibrio
En primer lugar observaremos el tipo de oclusión y la rela- emocional, la xerostomía es transitoria, consecuencia de la
ción de las arcadas entre sí, en reposo y en las distintas posi- tensión psicológica que provoca la propia exploración.
ciones funcionales, para poder llegar a un diagnóstico dis-
morfológico.
Tras realizar una somera historia clínica de la salud buco- 4. MEDIOS DIAGNÓSTICOS
dental, proseguiremos con una inspección de las arcadas en
general y de todos y cada uno de los dientes en particular, Modelos, fotografías y otros registros
reseñando si existe ausencia de piezas, caries, obturaciones, Después de recoger los datos reseñados, se obtendrán unas
reconstrucciones, prótesis sustentadas por dientes naturales impresiones de alginato para confeccionar modelos de esca-
o implantes, etc. Se analizará además el estado periodontal y yola, que han de ser montados en un articulador semiajus-
de las mucosas de toda la cavidad bucal (Fig. 4). table (Fig. 5).
La lengua debe ser explorada cuidadosamente, prestan- El estudio fotográfico resulta indispensable. En primer
do especial atención a su aspecto general, consistencia y fun- lugar, es un documento gráfico que constata el estado preo-
cionalismo, sobre todo durante la deglución. Actualmente se peratorio, y sirve como referencia para la comparación con
578 ... J. Alonso del 1 ¡ovo
realizadas en el maxilar superior, la mandíbula, el mentón y TABLA I. Defiormidades dentofaciales más frecuentes
los malares, complementadas a veces con lipectomía cervi- (según Epker)
cal, rinoplastia, injertos de aposición, etc. (capítulo 22).
Al elaborar el plan de tratamiento, el cirujano tiene que Deformidades dentofaciales de clase 1
optar por una técnica o la combinación de varias que cum- a) Con exceso vertical
plan el objetivo propuesto. Esta elección también ha de hacer- h) Con exceso vertical y mordida abierta
se contando con el criterio del ortodoncista, que aportará su
Deformidades dentofaciales de clase 11
opinión sobre la actuación ortodóncica más adecuada para
el tipo de cirugía que se ha elegido. a) Con deficiencia mandibular
b) Con exceso vertical secundario
Existen diferentes deformidades combinadas -ya se ha c) Con exceso vertical secundario y deficiencia
dicho que la mayoría de las deformidades no son simples- mandibular
que pueden ser objeto de tratamiento quirúrgico. La tabla 1 d) Con mordida abierta
recoge las más frecuentes, siguiendo a Epker. En la figura 6
pueden verse los resultados faciales dentarios de algunas de Deformidades dentofaciales de clase III
FIGURA 6. Algunas deformidades dentofaciales tratadas con ortodoncia y cirugía ortognática (Ortodoncista: Marina Población). (A: antes, B:
Cinugia de las deformidades dentomaxilafaciales: Aspectos generales
FIGURA 6. (Continuación).
ble llevar a cabo una "distracción palatina" (disyunción qui- ción aproximada mediante fotografías o mostrándole la correc-
rúrgica paulatina) para evitar esa complicación, difícilmen- ción realizada en casos similares.
te subsanable a posteriori. Desde hace unos años contamos con sistemas informáti-
Un aspecto clave que no se puede pasar por alto es la cos para realizar la predicción del tratamiento quirúrgico, pero
información al paciente y, en su caso, a la familia. estos datos deben ser transmitidos al paciente como "apro-
Es indispensable transmitir al paciente nuestro plan de ximados". Por una lado, porque no siempre son previsibles las
tratamiento aportando todos los detalles que faciliten su respuestas de los tejidos sometidos a cirugía. Pero además, las
comprensión para que pueda aceptar o rechazar nuestra demandas judiciales, hoy en aumento, podrían apoyarse en
propuesta adecuadamente informado. imágenes que se consideren infalibles sin serlo. Nunca se debe
Hay que explicarle que se trata de un proyecto terapéu- proporcionar al paciente un documento en el que se asegu-
tico del que se responsabilizan dos profesionales que estarán ren resultados exactos que ningún cirujano del mundo puede
siempre en íntimo contacto. Debe saber también cuál es la garantizar. Sin embargo, esto no quiere decir que el cirujano
duración estimada del mismo y su coste. renuncie a obtener un perfecto resultado.
El paciente querrá conocer la predicción -generalmente Ni el cirujano ni el ortodoncista pueden quedar satís-
estética- que se ha hecho. Se le puede ofrecer una informa- /échos admitiendo simplemente que "el paciente ha mejo-
582 ••• 1. Alonso del Hoyo
rado mucho con el tratamiento ". La cirugía actual debe per- ra del nuevo mentón. Actualmente no se utilizan materiales
seguir la perfección utilizando todos los medios con que aloplásticos para esta corrección sino sólo osteotomías de
cuenta la cirugía y la ortodoncia en nuestros días. avance, retroceso, o aumento o disminución de altura.
'indo paciente que va a ser sometido a una intervención La duración cíe la cirugía varía de acuerdo con la com-
quirúrgica querrá obtener respuesta también para otras pre- plejidad de la intervención. Puede ser de apenas una hora o
guntas que le afectan personalmente y que deben ser siem- prolongarse durante más de cuatro. Se trata de una cirugía
pre exhaustivamente respondidas. La primera de ellas se refie- que exige gran precisión para reproducir exactamente lo que
re al dolor postoperatorio. se ha realizado en la cirugía de los modelos. Ello supone pro-
En realidad el paciente no tiene que sufrir ningún dolor longar algo la intervención, pero con la anestesia actual no
intenso después de estas intervenciones. En primer lugar por- existe riesgo alguno en este sentido. Llegados a este punto
que se utilizarán los analgésicos que sean precisos, pero ade- debemos hacer una recomendación:
más porque en cualquier fractura -y éstas son fracturas qui- Es conveniente que el cirujano esté junto al paciente
rúrgicas- el dolor se mantiene sólo mientras los fragmentos inmediatamente antes de ser anestesiado.
óseos presentan movilidad. En cirugía ortognática el pacien- Indudablemente, cualquier enfermo que va a someterse a
te sale del quirófano con los fragmentos inmovilizados por anestesia general soporta una intensa ansiedad frente a lo cíes-
tornillos o miniplacas, y por tanto no existe dolor óseo. Éste conocido, y la presencia de "su" cirujano le tranquiliza y le da
es causado siempre por la tracción intermitente del periostio confianza. Incluso el despertar suele ser así más gratificante.
y las terminaciones nerviosas como consecuencia de la movi- Los pacientes deben pasar desde el quirófano y la Unidad
lidad de los segmentos óseos. Por tanto, el posible dolor post- de Reanimación a la Unidad de Vigilancia Intensiva, en la
operatorio se puede achacar a un grado de edema mayor o que permanecen durante las primeras horas (generalmente
menor que siempre va a poder ser controlado con los anal- de 6 a 12) bajo sedación y con intubación nasotraqueal. La
gésicos y antinflamatorios habituales. extubación no debe llevarse a cabo hasta que el paciente recu-
En gran parte de las intervenciones, sobre todo las que pera sus reflejos, particularmente en aquellos casos en que
afectan al tercio medio, la hemorragia, aunque no sea copio- se ha realizado un bloqueo intermaxilar. Una vez se supera
sa, puede requerir la transfusión sanguínea de una o dos uni- este periodo y el paciente es capaz de respirar sin ninguna
dades de 300 cc. Desde hace años se emplea la "autotransfu- dificultad por vía nasal, puede abandonar la UVI. Si se ha
sión". Y es que la mejor sangre es la del propio paciente, entre colocado algún drenaje se retira a las 24 ó 48 horas. En la
otras razones porque se evitan los problemas inmunológicos mayoría de los casos no es preciso prolongar el internamiento
y la posible, aunque muy rara, transmisión de enfermedades hospitalario más allá de 4 días.
infecciosas. La sangre se extrae en 3 6 4 sesiones a intervalos
de 9 ó 10 días y se conserva adecuadamente en el banco de
sangre. La programación de todo el procedimiento ha de hacer- 7. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
se con arreglo a la fecha de la intervención a fin de que la san-
gre conserve sus propiedades óptimas. El paciente debe ser También en esta fase se ha de mantener la colaboración
debidamente informado cíe las ventajas de la autotransfusión entre el cirujano y el ortodoncista. Durante los días inme-
y las circunstancias de su preparación y administración. diatos a la intervención el cirujano es el responsable de con-
Otro aspecto que debe conocer el paciente es el tiempo trolar la respuesta de los tejidos a la agresión quirúrgica. El
de hospitalización, que se divide en dos periodos: el inme- tratamiento antibiótico se mantiene durante 8 ó 9 días y se
diato a la intervención y el de los caías sucesivos. van reduciendo progresivamente los antiinflamatorios. Las
Una vez que el paciente ha sido informado con todo suturas se quitan en un periodo no superior a los 7 días.
detalle y se han resuelto sus dudas, debe firmar el con- Posteriormente, será el ortodoncista quien controle la
sentimiento informado correspondiente. oclusión, los anclajes y retire la férula intermaxilar cuando
lo considere oportuno. Hay que evaluar radiológicamente el
resultado de la intervención, para lo cual resultan útiles la
6. INTERVENCIÓN panorámica y las telerradiografías.
En la fase siguiente, el paciente visitará periódicamente
La intervención quirúrgica, aunque sea compleja, se rea- y con mayor frecuencia al ortodoncista que tiene la res-
liza en una sola sesión. Sólo cuando es precisa una rinoplas- ponsabilidad de perfeccionar la alineación dentaria y la oclu-
tia complementaria puede programarse conjunta o inde- sión. De todas formas, el cirujano seguirá viendo al pacien-
pendientemente. te a intervalos más dilatados para comprobar la evolución
El mentón se corregirá en la misma intervención. La pla- de las zonas intervenidas y la repuesta de los tejidos blan-
nificación preoperatoria debe determinar la posición y altu- dos y las ATM.
Cinlgia de las deformidades dentomaxilofaciales: Aspectos generales ••• X83
Pasado el primer año, el control se mantendrá durante da profunda y las mordidas abiertas importantes son las defor-
otros cinco con consultas cada seis meses. Transcurrido este midades dentofaciales que se acompañan con mayor fre-
tiempo, debe hacerse una comprobación radiologica final cuencia de DTM. En nuestra experiencia son también las
para valorar el grado de coincidencia entre la predicción y el Clases II acentuadas, las asimetrías y las mordidas abiertas,
resultado obtenido, las que más se asocian con patología articular, aunque hay
que subrayar que la mayoría de los pacientes candidatos a
cirugía ortognática no presentan ninguna sintomatología suge-
8. CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y ARTICULACIÓN rente de DTM.
TEMPOROMANDIIBULAR
Papel que desempeña la cirugía ortognática en el
Aunque en otra sección de este libro (capítulos 17 y 18) tratamiento de la DTM
se abordan en profundidad los aspectos más importantes En un gran número de pacientes con disfunción interna
de la fisiología de la ATM y la disfunción craneomandibu- de la articulación, los síntomas mejoran con la cirugía, pero
lar o temporomandibular (DTM), parece oportuno incluir incluso en estos casos conviene combinar esta cirugía con
aquí algunos comentarios específicamente relacionados con el tratamiento específico de la artropatía (capítulo 17). La
la cirugía ortognática. mejoría sintomática parece estar relacionada con el tipo de
Desde hace unos años diversos autores, especialmente cirugía y en este sentido, aunque las opiniones no son siem-
ortodoncistas, han venido llamando la atención sobre el impac- pre coincidentes, parece que los retrocesos mandibulares
to que la cirugía de las deformidades dentofaciales pudiera -sobre todo cuando se realiza una osteotomía vertical de rama
tener en la ATM. Tal preocupación ha llegado a ser obsesi- más que una osteotomía sagital - producen mejorías más
va para algunos, por lo cual es necesario evaluar seria y minu- importantes que los avances('-;).
ciosamente estos posibles efectos a fin de establecer conclu-
siones válidas. Incidencia de la cirugía ortognática en la etiología de la DTM
Por supuesto la cirugía, al modificar la morfología de los Nos detendremos algo más en analizar cómo responde la
maxilares y la oclusión, puede afectar la biomecánica del sis- ATM a las maniobras quirúrgicas y cómo deben minimizar-
tema estomatognático. De hecho, en el postoperatorio se pro- se los eventuales efectos negativos de esas maniobras sobre
ducen adaptaciones en el periodonto, el sistema neuromus- la articulación.
cular y las ATM. Sin embargo, al menos en teoría, la cirugía Como ya se ha dicho, una gran proporción de los pacien-
ortognática da lugar a una oclusión más funcional y, en con- tes con DDFQ, exceptuando quizá los que presentan asi-
secuencia, debería mejorar, no sólo la función masticatoria, metrías y retrognatismos, no refieren síntomas sugerentes
sino también el dolor facial y los síntomas articulares que de DTM antes de la intervención ni los van a desarrollar tras
el paciente pudiera presentar antes de la intervención. Pero, la misma. Sin embargo, un cierto porcentaje de pacientes
incluso cuando no es así, no podemos olvidar que la ATM, al empeoran y en algunos aparecen por primera vez síntomas
igual que otras articulaciones, tiene una gran capacidad de que previamente no existían('.'). Aunque la cirugía puede
adaptación y que, por otra parte, un microtrauma oclusal condicionar un mayor o menor desplazamiento condilar,
constante puede ser más nocivo que la modificación "posi- la relación entre la posición del cóndilo mandibular y el desa-
cional" del cóndilo que comporta una intervención quirúr- rrollo de disfunción no está nada clara(^'i.
gica. En nuestro país Fernández San Román, en una investi-
La relación entre la ATM y las deformidades dentofa- gación presentada como tesis doctoral en 1995(1), evaluó
ciales quirúrgicas (DDFQ) debe considerarse desde una tri- mediante TC y RMN las ATM de un grupo de pacientes con
ple perspectiva: deformidades dentofaciales tratados con cirugía ortognáti-
¿Qué. DDFQ conllevan un mayor riesgo de DTM? ca y demostró que los pacientes con Clase II presentaban
¿Qué papel desempeña la cirugía ortognática en el tra- un aumento del ángulo del eje mayor condilar en el plano
tamiento de esta patología? transversal y una situación excéntrica de los cóndilos en la
¿Qué incidencia puede tener la cirugía en la etiolo- fosa glenoidea (desplazamiento posterior.). En un 10% y un
gía tic la DTM? 53% de los pacientes con clase III y con Clase II, respecti-
vamente, se observaba una posición anterior del disco arti-
Deformidades dentofaciales quirúrgicas con mayor riesgo cular. El resto de los pacientes con otros tipos de deformi-
de DTM dades dentofaciales no presentaban alteraciones significa-
Aunque en la literatura se presentan resultados contro- tivas de la anatomía articular(","'). En este sentido hay que
vertidos, la mayoría de los autores coinciden en que las gran- señalar que varios autoresWW1-13i han constatado una mayor
des retrognacias, las asimetrías mandil) ulares, la sobremordi- incidencia de desplazamiento condilar posterior en pacien-
584 ... I. Alonso del 1 ¡ovo
tes con disfunción articular, aunque ese hallazgo no ha sido dilea en ratas, permitió estudiar el comportamiento de la
confirmado por otros(! . ATM tras la cirugía.
En nuestra opinión, contra lo que a veces se afirma, la Desde el punto de vista clínico, Fernández Sanromán, en
cirugía de avance en los retrognatismos generalmente no es la investigación antes mencionada¡"), concluyó que la oste-
nociva, e incluso en ocasiones resulta beneficiosa. En lo que otomía subcondílea oblicua es un procedimiento seguro para
se refiere a la cirugía de otras deformidades, la mayor parte la ATM que no produce alteraciones significativas en la posi-
de las técnicas quirúrgicas no producen alteraciones fun- ción del disco articular a largo plazo ni da lugar a síntomas
cionales permanentes. de dolor o disfunción ni a recidivas significativas.
Nuestra propia experiencia, avalada por una elevada casu-
ística a lo largo de más de 25 años, nos conduce a hacer algu- Reabsorción condilar y cirugía ortognática
nas consideraciones: La fijación intermaxilar puede dar lugar a cambios atrófi-
-Cualquier intervención que actúe sobre la mandíbula, cos y degenerativos en el cartílago articular, los músculos mas-
exclusivamente o en combinación con osteotomías del maxi- ticatorios y el tejido conjuntivo que condicione hipomovili-
lar superior, tiene una repercusión en la posición condilar de dad de la articulación. Ésta puede deberse a causas intra o
mayor o menor trascendencia y duración. En consecuencia, extracapsulares, incluyendo el desarrollo de disfunción inter-
hay que evitar todo acto quirúrgico que obligue al cóndilo na o anquilosis fibrosa por retroposición de los cóndilos.
a adoptar una posición nociva. En realidad, tras la cirugía ortognática se produce en todos
En la osteotomía sagital hay técnicas que preservan la los pacientes una cierta remodelación de los cóndilos, pero
posición condilea manteniéndola a toda costa en la situación sólo en una proporción mínima tiene lugar una reabsorción
preoperatoria. Sin embargo, no está muy claro el que el cón- condilar significativa. En esos casos la reducción del tama-
dilo deba recuperar dicha situación después de la corrección. ño de los cóndilos provoca una mordida abierta anterior con
La osteotomía sagital de Obwegeser (capítulo 22), sobre Clase 11 que se manifiesta clínicamente de 6 meses a 1 año
todo cuando va seguida de fijación rígida, obliga al cóndilo a después de la cirugía. Esta complicación no va acompañada
situarse en la posición que considera conveniente el ciruja- necesariamente de dolor ni alteración funcional y suele ser
no y que en muchas ocasiones no es la correcta. De hecho la autolimitada. Se produce sobre todo en las intervenciones
posición horizontal de la cabeza del paciente en el quirófa- que comportan una gran sobrecarga articular, como los gran-
no y la relajación inherente a la anestesia hacen difícil el deter- des adelantamientos o las genioplastias de avance. Aunque
minar la "céntrica". En la técnica original descrita por Obwe- puede darse en cualquier paciente, se han descrito algunos
geser, cuando no existían tornillos, la fijación de los fragmentos factores predisponentes ¡'` ",) como la edad y el sexo (muje-
se hacía mediante alambres circunferenciales que permitían res entre 12 y 26 años), factores bioquímicos, autoinmunes
una cierta movilidad al cóndilo, algo muy beneficioso para (artritis) y hormonales (estrógenos, prolactina, hiperparati-
su funcionalismo. A pesar de todo, existía un riesgo de reci- roidismo), tratamientos previos con corticosteroides y fac-
diva cuando la oclusión definitiva no era muy estable. tores mecánicos (compresión condílea, parafunciones, dis-
En principio, la cirugía ideal es aquella que no condicio- función interna, macrotrauma, oclusión inestable).
na una posición condilar predeterminada sino que, por el El tratamiento de la reabsorción condílea comprende el
contrario, permite al cóndilo situarse en la posición más bene- control de la causa, la estabilización de la oclusión y la ATM
ficiosa para realizar sus funciones . Este objetivo se consigue y la corrección de la maloclusión resultante. Aunque no se
utilizando la técnica de osteotomía subcondílea oblicua, des- trata de una opción generalmente aceptada, algunos autores
crita por Hinds en el año 1955. Aunque en la técnica original recomiendan la sustitución de la articulación por un injerto
el abordaje era extraoral, nosotros hemos utilizado siempre condrocostal''-).
la vía intraoral en los más de 400 casos intervenidos.
Se trata de una osteotomía que, desde el borde poste-
rior de la mandíbula, se dirige a la escotadura sigmoidea, por BIBLIOGRAFÍA
encima de la entrada del nervio mandibular en la espina de
Spix. De esta forma, el fragmento proximal (condilar) se inde- 1. Westermark A, Shayeghi F, Thor A . Temporomandihular joint
pendiza de la rama mandibular y el cóndilo queda en con- dvsfunction in 1516 patients before and after orthognatic surgery .
Int.1 Adult Orthod Orthognath Surg 2001; 16: 145-51.
tacto con la cara externa de la misma sin ningún tipo de fija-
ción (capítulo 22). La situación sería muy semejante a la 2. ORyan FS, Epkcr BN . Surgical orthodontics and the temporo-
mandibular joint function and morphology obscrvations in thc spcc-
de una fractura de cóndilo. Con esta técnica obtuvimos desde tra of normaley. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 272.
el principio resultados excelentes, que fueron refrendados 3. White CS, Dolwick MF. Prevalence and variante of temporo-
por dos importantes trabajos: una investigación experimen- mandibular dvsfunction in orthognatic surgery patients. int J Adult
tal, llevada a cabo por F. Monjei100 sobre osteotomía subcon- Orthod Orthognath Surg 1902; 7: 7.
Cinigia de las deformidades lento naxilofaciales : Aspectos generales ... 585
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20 Procedimientos de evaluación específicos
en ortodoncia prequirúrgica
Juan Claudio Pereda
los tres planos del espacio. Junto con las técnicas radiológi-
cas tradicionales, en el moderno diagnóstico por imagen se
están utilizando reconstrucciones tridimensionales compu-
terizadas (Fig. 4) que, si bien resultan muy útiles para con-
cebir la imagen del esqueleto facial, su evolución y los cam-
bios obtenidos que produce la cirugía en sus distintas estruc-
turas, no sustituyen las técnicas diagnósticas de trabajo con-
vencionales (.''J.
Para el análisis radiográfico frontal se utiliza la proyección
posteroanterior, imprescindible en los pacientes con asime-
trías. Para el análisis caudal resulta particularmente infor-
mativa la proyección de Hirzt o submentovértex que, junto con
la posteroanterior, aporta datos imprescindibles para la filia-
ción de los diversos tipos de asimetrías faciales''' (Fig. 5).
Finalmente, la proyección estrella de la exploración radio-
lógica en las DDFQ es la telerradiografía lateral de cráneo.
Sobre esta proyección se desarrollan cuantos métodos cefa-
lométricos se consideren necesarios para cualificar y cuan-
tificar la deformidad, tanto en sentido anteroposterior como
vertical (Fig. 6).
Las numerosas normas cefalométricas en uso generalmente
FIGURA 4. Reconstrucción tridimensional de una asimetría facial.
son válidas para el diagnóstico de las DDFQ, aunque por lo
general cada clínico selecciona una combinación de varias de
ellas para obtener la información más precisa posible en fun-
exploración odontológica general del paciente, pero son las ción del tipo de deformidad y del área del complejo dento-
proyecciones más amplias, que abarcan la totalidad del com- facial afectada. Esas combinaciones de proyecciones cefalo-
plejo dentofacial, las que van a aportar una información espe- métricas permiten definir con precisión y tridimensionalmente
cífica para el diagnóstico de las DDFQ. las alteraciones craneofaciales. Como ejemplo de esta aplica-
Al igual que la exploración visual de la cara, la explora- ción destaca la combinación que recomienda Grayson para
ción radiológica tiene que permitir el análisis detallado en las deformidades que cursan con asimetría facialft f.
A 11
FIGURA 5. Trazados cefalométricos de una proyección posteroanterior de cráneo y de una proyección de Hirzt.
Prucedunientos de evaluación específicos en ortodoncia prequinirgica
FIGURA 6. Telerradiografia
lateral de cráneo y un traza-
do kk-falomctriao con distintos
13
métodos.
que una gran proporción de pacientes presentan un estado de 4. Relaciones de las arcadas dentarias con los tejidos blandos
salud oral precario. A ello contribuyen las lesiones directamente
condicionadas por la maloclusión, pero también la desmoti-
vación en los hábitos de higiene derivada de la poca estima de
la salud bucodental de que adolecen muchos de estos pacien- 2.3.1. Evaluación infra-arcadas
tes, y que es consecuencia del "complejo" que les produce la Se enumeran las alteraciones individuales de los dientes
deformidad. El tratamiento odontológico general es priorita- en cuanto a número, forma y posición. Se describen los tra-
rio, y hay que señalar que casi siempre se obtiene la colabo- tamientos de odontología conservadora, periodoncia, pró-
ración del paciente, sobre todo cuando se le transmite la espe- tesis, cirugía oral, etc., que se aprecien en la exploración o
ranza de resolver o mejorar su problema principal. que refiera el paciente . Se valora la forma de ambas arcadas
Para evaluar las repercusiones dentales de la deformidad y su tamaño. El tamaño es el aspecto más importante del aná-
se utilizan los registros diagnósticos habituales en ortodon- lisis individual de las arcadas , junto con la medición sobre
cia convencional: modelos de escayola, fotografías intraora- modelos de la discrepancia oseodentaria , que se cuantifica
les en las distintas proyecciones, montaje en articulador, set- mediante los métodos co.nmunes.
ups, oclusogramas, etc. La información obtenida a partir del
análisis de estos registros se debe recoger con precisión en la 2.3.2. Relaciones interarcadas
historia, junto con los datos proporcionados por la anam- La maloclusión dental, a pesar de que en muchos casos
nesis y la exploración clínica. es espectacular, generalmente expresa tan sólo una parte de
Los pasos básicos para analizar las repercusiones dentales de la alteración ósea real. Como consecuencia del intento de
la deformidad se pueden sistematizar según refleja la tabla IV la naturaleza por camuflar el defecto, los dientes suelen adqui-
592 ••• J.C. Pereda
FIGURA 7. Telerradiografias
wn sus cefalometrias antes y
después del uso de férulas de
desprogramación mandibular
R en un paciente de clase III.
rir posiciones compensatorias que van acompañadas muchas un articulador semiajustahle , tras la desprogramación con
veces de patrones de máxima intercuspidación con posicio- férula. Además, como se describe posteriormente , son nece-
nes condilares excéntricas. sarios los trazados cefalométricos practicados tras la despro-
Las posiciones compensatorias dentales deben registrar- gramación.
se como tales, pero si se constata una discrepancia entre la
máxima intercuspidación y la relación céntrica condilar, hay a) Determinaciones anteroposteriores interarcadas
que llevar a cabo un procedimiento de desprogramación Se analizan las relaciones de los sectores laterales y ante-
mediante férulas. Este procedimiento permite realizar el diag- riores . En los sectores laterales se cuantifican en milímetros
nóstico diferencial, por ejemplo, entre pequeñas mordidas las relaciones molar y canina a ambos lados . En el sector ante-
abiertas de origen dental y mordidas abiertas esqueléticas com- rior se cuantifica el resalte incisal en milímetros desde el
pensadas, entre pseudoprogenies y prognatismos mandibula- borde incisal superior al borde incisal inferior, consideran-
res o entre laterodesviaciones mandibulares por prematuri- do que el resalte normal ronda los +2,5 mm.
dades y otras asimetrías mandibulares estructurales (Fig. 7).
As¡ pues, el estudio de los problemas interarcadas con que b) Determinaciones transversales interarcadas
se expresan las DDFQ se lleva a cabo en la consulta sobre el Se evalúan los sectores laterales , haciendo constar si exis-
propio paciente o sobre modelos (le escayola montados en te oclusión cruzada u oclusión en tijera y valorando las incli-
Procedimientos ¿le evaluación específicos en ortodoncia prequinírgica
c) Determinaciones verticales
En primer lugar se determina el grado de sobremordida d) Discrepancias dentodentarias
incisal, considerando como normal un sobrecruzamiento Las desproporciones óseas máxilo-mandibulares suelen
de +2,5 mm. A continuación se analiza la relación interar- estar asociadas con alteraciones en la correlación de la suma
cada vertical en la vista lateral que conforma el plano oclu- de los tamaños mesiodistales de los dientes en cada una de
sal. Se admite que el plano oclusal normal está formado por las arcadas. Por tanto, resulta imprescindible realizar un aná-
los puntos de engranaje cúspide-surco, derecho e izquierdo, lisis de la discrepancia de Bolton, cuyos resultados van a
de los segundos molares superior e inferior y el punto medio influir considerablemente en las decisiones terapéuticas orto-
del entrecruzamiento de los incisivos centrales superior e dóncicas.
inferior. El análisis de las anomalías verticales interarcadas
habitualmente pone de manifiesto la presencia de dualidad 2.3.3. Relaciones de las arcadas dentarias con las bases
de planos oclusales. Esto es particularmente cierto en las óseas
deformidades que van acompañadas de mordida abierta por Finalizado el análisis de las arcadas dentarias por separa-
hiperdivergencia de las bases esqueléticas, las cuales suelen do y de sus relaciones mutuas, es el momento de estudiar, en
presentar también dos planos oclusales divergentes (Fig. 8). el marco más amplio del conjunto de la cara, las relaciones
Puede ocurrir incluso que uno de los dos planos oclusales, entre las arcadas y las bases óseas que las sustentan. Para ello
generalmente el superior, esté "fragmentado", presentando se recurre a las distintas proyecciones radiográficas a que antes
diferentes grados de divergencia en los sectores anterior y se ha hecho referencia, junto con la exploración clínica.
posterior.
Las deformidades con aumento de la sobremordida tam- a) Relaciones anteroposteriores de las arcadas con las bases
bién presentan dualidad de planos oclusales que, tras cru- óseas
zarse sobre el plano oclusal ideal, divergen y suelen ir aso- Para la cuantificación de estas relaciones se utiliza la cefa-
ciados a biotipos faciales de cara corta. De este modo, en lometría sobre telerradiografía lateral, valorando el grado
pacientes braquifaciales con clase II severas es frecuente que de versión de los incisivos centrales superiores con respecto
se produzca la impactación de los incisivos inferiores en el al plano de Frankfort y la disposición de los incisivos infe-
paladar mientras que en el caso de las clases III con patrón riores en relación con el cuerpo mandibular. Como medidas
facial hipodivergente, es habitual que el frente incisal supe- de normalidad aproximadas pueden utilizarse los promedios
rior quede oculto por los dientes mandibulares (Fig. 9). cefalométricos originales descritos por Riedel(1 5. 16) (Fig. 10).
594 ... ].C. Pereda
morbitales que se aprecien de forma clara , utilizándose habi- En reposo hemos de valorar la competencia labial y cuan-
tualmente las suturas frontozigomáticas . Sobre este eje se tificar el grado de exposición incisal. Por supuesto, hay que
registra la desviación de la línea media superior si la hubie- tener en cuenta que los patrones de normalidad varían en
ra, diferenciando si tiene un origen dentario o si se debe a función de la edad y el sexo, siendo aceptables valores de 0
tina verdadera asimetría del maxilar o a su rotación. a 3 mm de espacio interlabial para los varones, y de hasta 4
Para el registro de la línea media inferior se procede del mm para las mujeres (Fig. 11).
mismo modo, aunque se debe obtener en las posiciones de En máxima sonrisa se aceptan márgenes de exposición de
máxima intercuspidación , de relación céntrica mandibular y los incisivos superiores, desde 2/3 de la corona, hasta la tota-
de máxima apertura. Este registro es básico para el diag- lidad de la misma más 2 mm de exposición gingival. Nunca
nóstico diferencial de las asimetrías mandibulares. son aceptables exposiciones gingivales en los sectores late-
rales, signo clínico de exceso maxilar posterior (Fig. 12).
c) Relacion es verticales de las arcadas dentarias con las bases Se deben valorar también las inclinaciones de la línea de
óseas la sonrisa por alteraciones en la dinámica de los músculos
Las arcadas dentarias pueden reflejar alteraciones ver- periorales, así como la armonía de la curvatura de los bordes
ticales del maxilar, de la mandíbula, o ambos. Así, en gene- incisales y la curvatura de los labios.
ral, la hiperdivergencia máxilo-mandibular se manifiesta
con mordida abierta anterior, la hipodivergencia con sobre- 2.4. Análisis funcional
mordida profunda y las asimetrías óseas verticales con bas- El último paso del diagnóstico es el correspondiente al
culamientos del plano oclusal o mordidas abiertas latera- análisis de las alteraciones funcionales del complejo maxilo-
les. En la visión frontal, se diferencian los basculamientos facial. Hay que analizar la función de la musculatura facial,
del plano oclusal asociados a excesos o defectos óseos de lingual y masticatoria, cuyas alteraciones pueden manifes-
aquellos otros que son consecuencia de intrusiones o extru- tarse con hipertrofias musculares, zonas de dolor espontáneo
siones de dientes de los sectores laterales. El análisis com- o a la palpación, contracturas, etc. También debemos deter-
pleto se obtiene a partir de la exploración clínica comple- minar si existen alteraciones de la fonación o de la permea-
mentada con las proyecciones radiográficas posteroante- bilidad de las vías aéreas, hábito de deglución infantil per-
riores de cráneo. sistente, bruxismo, etc. Finalmente, hemos de evaluar las arti-
culaciones temporomandibu1ares, comprobando si existen
2.3.4. Relaciones de las arcadas dentarias con los tejidos síntomas y signos de disfunción articular tales como dolor,
blandos clics de apertura o cierre, crepitación, bloqueos articulares,
El medio específico para analizar la relación de las arca- etc. La expresión de la disfunción temporomandibular en los
das dentarias con los tejidos blandos es la exploración visual pacientes con deformidades dentofaciales depende del tipo
de la cara del paciente. Este procedimiento debe realizarse de alteración, de su grado de desarrollo y de su gravedad. En
tanto en reposo como durante la dinámica de la muscula- cuanto a su incidencia, los datos que recoge la literatura
tura perioral, prestando especial atención a la sonrisa. son muy variables: desde el 50% de los casos en algunas series,
)w0 ... I.C. Pereda
TABLA V. Clasificación de las asimetrías miandibulares quirúrgico perfectamente coordinadas. Para ello hay que
basarse en los resultados de las evaluaciones practicadas y
1. Musculares, por hipertrofias/hipotrofias unilaterales. trabajar sobre algunas en particular, que adquieren el valor
2. Óseas mandibulares: condilares, de la rama, del cuerpo o de medios pronósticos específicos.
del mentón. Evidentemente, lo primero es idear unos objetivos visua-
3. Glenoideas, por asimetría en la posición vertical u les de tratamiento sobre la cara del paciente y sobre foto-
horizontal de las cavidades glenoideas en la base del grafías. De nuevo es imprescindible una buena comunicación
cráneo*:
con el paciente, ya que en este momento se van a determi-
- Compensadas por el crecimiento mandibular. nar las "metas" del tratamiento, materializadas en un listado
- No compensadas por el crecimiento mandibular.
de necesidades en la cual tan importantes son las objetivas
4. Dentarias, por malposiciones o pérdidas de dientes.
definidas por el clínico y como las subjetivas expresadas por
5. Funcionales: el paciente(2 ). Estas metas se reflejarán en la historia, de forma
Dentales: desplazamientos laterales de la mandíbula en que se puedan cuantificar y jerarquizar y, sobre todo, que
M.I. por prematuridades. resulte fácil la conversión de los "deseos de cambio de tejidos
Articulares: por afectación de la dinámica condilar y/o
blandos" en movimientos óseos. En este sentido hay que des-
del menisco articular.
tacar la importancia de las cefalometrías obtenidas a partir
de la telerradiografia lateral de cráneo y de la proyección pos-
teroanterior en caso de asimetrías. Sobre estos estudios cefa-
hasta el 99%, en otrast2 21 . En cualquier caso, queda patente lométricos se realizan las predicciones ortodóncicas y qui-
la necesidad de valorar cuidadosamente la función de las arti- rúrgicas que se ajusten de la manera más precisa al deseo
culaciones, incluyendo los registros del rango de máxima aper- de cambio facial y oclusal determinados previamente.
tura (con valores normales de 50-60 mm), y de los movi- Existen medios informáticos que ofrecen simulaciones
mientos de lateralidad y protrusiva, que como mínimo deben del cambio facial y craneal sobre imágenes bidimensiona-
alcanzar los 6 mm. Hay que describir las trayectorias de aper- les, e incluso tridimensionales, y que resultan útiles para que
tura y cierre, haciendo constar si existen saltos en su evolu- el paciente exprese de forma más concreta sus deseos de cam-
ción. bio( 7).
2 Sin embargo, estos sistemas informáticos no ase-
Además de la exploración clínica, el estudio se completa guran todavía una precisión diagnóstica ni pronóstica sufi-
con las pruebas complementarias adecuadas (proyecciones ciente, siendo más útiles como medios de comunicación con
radiográficas específicas, resonancia magnética nuclear, etc.). el paciente(2S). Si se utilizan, hay que dejar muy claro que
Estas pruebas se utilizarán más adelante para valorar la evo- se trata sobre todo de un arma de comunicación y no de una
lución postquirúrgica de las articulaciones, adquiriendo un técnica para mostrar con exactitud por adelantado los resul-
valor indiscutible cuando se van a aplicar técnicas quirúrgi- tados de un tratamiento que se va a ver sujeto a múltiples
cas que pueden inducir remodelaciones condilares conside- variables. La ejecución material de la predicción ortodónci-
rables, como es el caso del avance mandibular por la técni- ca en los pacientes quirúrgicos difiere de los procedimientos
ca de Obweggeser("').También resultan de gran utilidad habituales que se aplican en ortodoncia convencional ya que,
para establecer el diagnóstico diferencial entre las distintas en gran medida, las decisiones ortodóncicas se van a tomar
asimetrías mandibulares. en función de las necesidades quirúrgicas del paciente. De
La complejidad de las asimetrías faciales difiere hasta el hecho, por lo general se toman decisiones con respecto al tra-
último momento la obtención de las conclusiones diagnós- tamiento ortodóncico prequirúrgico que son contrarias a
ticas finales. Ello es debido a la gran variedad de alteraciones muchos de los principios que rigen el tratamiento ortodón-
dentales, óseas, musculares y funcionales que van asociadas cico convencional y que de no conocer los criterios en que
con asimetrías faciales(24), destacando sobre todas ellas las que se basan, podrían resultar "sacrílegas" al ortodoncista inex-
afectan al tercio inferior. La tabla V recoge una clasifica- perto (véase capítulo 21). Por ejemplo, los pacientes que pre-
ción de las asimetrías mandibulares(25). sentan hipoplasia maxilar severa necesitan un gran avance
maxilar quirúrgico. En ocasiones las posiciones compensa-
torias de los dientes maxilares reducen el resalte negativo
3. "MEDIOS PRONÓSTICOS" ESPECÍFICOS DE LAS dentario, de tal modo que no se correlaciona la cantidad de
DEFORMIDADES DENTOFACIALES resalte negativo óseo con el resalte negativo dentario. En estos
casos las extracciones de los primeros premolares superiores
Una vez establecido el diagnóstico de la DDFQ, el siguien- genera un mayor resalte negativo dentario que permite el
te paso, y tal vez el más comprometido, consiste en la ela- avance maxilar quirúrgico apropiado a las necesidades de
boración de unas directrices de tratamiento ortodóncico y cambio facial (Fig. 13).
Procedimientos de evaluación espedfico s en ortodoncia prequirúrgica ... 597
FIGURA 13. Ante una necesidad facial de gran avance maxilar qui- FIGURA 14. Manejo vertical ortodóncico prequirúrgico para el tra-
rúrgico, la ortodoncia prequirúrgica tras las extracciones de los pri- tamiento de mordidas abiertas esqueléticas. A) Imagen preortodón-
meros bicúspides permite la ejecución de dicho movimiento óseo. cia. B ) Prequirúrgica. C) Resultado oclusal.
A) Estado inicial postférula. B) Extracciones de premolares. C) Resul-
tado final oclusal.
A 13
FIGI R;\ 15. Cefalometrías de una cirugía segmentada maxilar mostrando el manejo de fragmento anterior para el control de la inclinación del
frente ifLisal.
tan. Por lo general se puede establecer una correlación entre Para prevenir y compensar esas recidivas, el proyecto de
un movimiento óseo determinado y el resultado facial, por tratamiento ortodóncico prequirúrgico debe considerar el
una parte y, por otra, un conjunto de efectos secundarios del grado de avance del fragmento mandibular necesario y aña-
tratamiento, unas veces favorables y otras no. En los movi- dir una cierta sobrecorrección. Además, hay que conseguir
mientos de avance mandibular, la mandíbula, antes retraída, las posiciones dentarias apropiadas que permitan el movi-
"hace su aparición" en el plano anterior, con una proporción miento óseo deseado y su estabilidad. Es fundamental que el
de 1 :1 entre el movimiento óseo y el cambio en el tejido blan- cirujano controle la posición céntrica de los fragmentos con-
do a nivel del surco labio-mental y del mentón. La relación dilares en la fijación quirúrgica. Además, hay que diseñar y
es algo menor a nivel del labio inferior debido a que el espe- manejar adecuadamente las férulas quirúrgicas, ejecutar la
sor del tejido amortigua el efecto del avance óseo disminu- intervención con precisión y controlar debidamente las ten-
yendo su grosor( "). siones musculares postoperatorias y la evolución articular.
Pero los movimientos de avance mandibular también impli- En el caso de la mentoplastia, los movimientos más fre-
can cambios secundarios en el ángulo mentocervical, el ángu- cuentes son la reducción y el avance del mentón. La expre-
lo mentolabial y la posición del hueso hioides. Esos cambios sión de estos movimientos sobre la estética de los tejidos blan-
resultan ventajosos desde el punto de vista estético ya que se dos de la zona es muy precisa y predecible.
estiran los tejidos blandos suhmandibulares y, en consecuen- En las retrusiones quirúrgicas mandibulares dirigidas al
cia, se reduce la "papada". Por otra parte, mejora la permea- tratamiento de las clases III de origen mandibular, la correc-
bilidad de la vía aérea en este tramo, por lo que una de las indi- ción de la concavidad facial armoniza el perfil. Sin embargo,
caciones de la cirugía de avance mandibular es el tratamien- también se produce un aumento de la dimensión vertical
to de ciertos casos de apnea del sueño gravet30-32) (Capítulo posterior que se debe prevenir mediante el manejo quirúr-
26). Sin embargo, no todos los efectos son positivos; por ejem- gico adecuado del maxilar. La estabilidad de la cirugía a este
plo, la tensión que experimenta la musculatura es contraria al respecto viene condicionada ya desde la planificación del tra-
movimiento quirúrgico y por tanto favorece la recidiva y la tamiento. En estos casos se producen también cambios en la
transmisión de fuerzas compresivas a las articulaciones tem- posición del hueso hioides, posibles alteraciones en la per-
poromandibulares(2 3 2'- ",333-;"1. Según los datos que recoge la meabilidad de la vía aérea y modificaciones en la postura
literatura la prevalencia de estas formas de recidiva supera el natural de la cabezaí43-451.
50% de los casos('"', e incluso en algunas series alcanza el En cuanto a los movimientos más habituales que se prac-
90%(41). Para Gassmann, la media de recidiva se sitúa entre el tican sobre el maxilar, la técnica de Le Fort para el avance
25% y el 501) del movimiento ejecutado("). maxilar mejora sobre todo el soporte del labio superior y
Procedimientos de evaluación específicos en ortodoncia pregtuirúrgica ••• 599
sucede con otras actuaciones interdisciplinares, no puede 17. Jacohs SG. Trcatment planning in orthodontics and orthognathic
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cia prequirúrgica e interpretar con soltura los medios diag- 730-40.
nósticos propios de nuestra especialidad, pero también es 19. Ellis E,Tharanon W, Gambrell K. Accuracy of facial-bow transfer:
imprescindible que el ortodoncista tenga una buena forma- effect on surgical prediction and postsurgical result. 1 Oral Maxi-
ción quirúrgica en este campo. Sólo así se pueden conse- llofac Surg 1992; 50: 562-7.
guir la excelencia en los resultados, que va a depender de la 20. Link JJ, Nickerson JW Jr. Temporomandibular joint interna¡ deran-
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21 Mecánica ortodóncica en pacientes
de cirugía ortognática
Marina Población
1. INTRODUCCIÓN
TABLA I. Fases de la mecánica ortodóncica en el paciente
quirúrgico
El tratamiento ortodóncico previo a la cirugía ortogná-
tica tiene un objetivo fundamental: "poner las piezas denta- Ortodoncia prequirúrgica:
rias en una relación adecuada con respecto a su hueso basal".
Definición de objetivos.
En el quirófano, las bases óseas tendrán que colocarse a su
Coordinación en los tres planos del espacio:
vez en una relación espacial adecuada en función de las nece- a) Transversal.
sidades estéticas, lo cual ha de coincidir con una situación de b) Sagital.
normo-oclusión dentaria. e) Vertical.
Esto, que en principio parece muy razonable, implica Control de las recidivas.
Sobrecorrección postquirúrgica.
un cambio de la mecánica ortodóncica habitual y obliga a
Control de torsiones en asimetría.
adoptar principios opuestos a los que presiden los tratamientos
Ortodoncia preparatoria para el quirófano.
ortodóncicos convencionales. Por ejemplo, hace necesario
realizar extracciones en función de la cirugía en casos que, Ortodoncia postquirúrKica inmediata:
sintomatología o desarrollan sólo pequeñas molestias, otros que le recuerda su antigua cara, de forma que mantener la
sufren un dolor intenso, que en muchos casos es el síntoma aparatología ortodóncica apenas unos cuantos meses más del
que motiva la iniciación del tratamiento. tiempo inicialmente previsto puede ser una importante fuen-
Esta patología tan generalizada de las ATM hace nece- te de insatisfacción para el paciente que afecta la sintonía con
sario que, de forma sistemática y aunque no existan sig- el profesional (capítulo 27).
nos y síntomas, todos los pacientes inicien el tratamiento La utilización de la tomografía computarizada nos per-
con una férula. Pero en realidad la férula tiene además otra mite comprobar fácilmente si hay una buena formación de
misión fundamental: diseñar el plan de tratamiento orto- hueso en la zona de las osteotomías, lo que posibilita ter-
dóncico-quirúrgico sobre una "base real", sin los enmas- minar con mayor seguridad el tratamiento ortodóncico.
caramientos que se derivan de la discrepancia entre las posi-
ciones de RC y OC. 2.3. Tipos de brackets
A veces, la diferencia entre las 2 oclusiones es tal, que los En los tratamientos ortodóncicos prequirúrgicos los bra-
planteamientos iniciales deben modificarse hasta el punto de ckets cumplen tina doble función: por una parte, la habitual
que, lo que en un principio se proyectaba como tina cirugía de transmitir las fuerzas del arco al diente pero, además,
monomaxilar sencilla, se convierta en tina intervención bima- sirven como anclaje para la fijación de la férula y el blo-
xilar o viceversa, con las consiguientes repercusiones médi- queo intermaxilar si se precisara. Por ello hay que utilizar
cas, psicológicas y económicas para el paciente (Fig. l). brackets de base ancha y muy retentiva, estando contraindi-
cados los reciclados y los de cerámica, ambos con una menor
2.2. Duración del tratamiento capacidad de adhesión.
El tratamiento debe durar dos años aproximadamente, Los brackets de cerámica tienen, además, otro inconve-
tino antes de la cirugía y otro después. La duración de la fase niente y es que, al entrar en colisión con el instrumental qui-
prequirúrgica puede prolongarse, por ejemplo, en pacientes rúrgico durante la intervención, se puede fracturar y desprender
con problemas periodontales, grandes malposiciones o cuan- alguna de sus aletas, cayendo en el campo operatorio sin que
do se necesitan extracciones. Sin embargo, el ortodoncista nadie se percate de ello, con el consiguiente riesgo de provo-
debe intentar por todos los medios que la duración del tra- car posteriormente infecciones por cuerpo extraño.
tamiento postquirúrgico no exceda el año, algo que desde el El ortodoncista debe pedir al cirujano que fije las ligadu-
punto de vista ortodóncico es perfectamente factible en la ras de las férulas de forma tangencial al arco y no perpendi-
enorme mayoría de los casos. Por una parte, transcurrido ese cularmente como suele hacerse en cirugía maxilofacial ya
tiempo, el callo de fractura está osificado en todos los pacien- que, cuando las fuerzas de ligadura se aplican en dirección
tes y el riesgo de recidiva de origen muscular ha desapare- perpendicular, se desprenden muchos brackets. Estos brac-
cido prácticamente. Pero es que además, tal como se ha kets sueltos no se pueden recementar en el quirófano, ni tam-
demostrado en diversas investigaciones psicológicas, el pacien- poco en la clínica durante muchos meses después de la ciru-
te experimenta una verdadera necesidad de eliminar lo único gía, debido a que el paciente no es capaz de abrir suficien-
Mecánica ortodóncica en pacientes de cirugía ortognática ••• 605
temente la boca, lo que ocasiona un indudable perjuicio para TABLA II. Responsabilidades del ortodoncista en el
el desarrollo del tratamiento ortodóncico postquirúrgico. tratamiento ortodóncico-quirúrgico de las deformidades
dentofaciales
FIGURA 3. A) Arcada superior antes del tratamiento. B) Expansión producida con arcos redondos. C) Cambios en la arcada tras el Lefort
segmentado. D,E) Oclusión inicial. F) Oclusión final.
Analizando individualmente los modelos con tina plan- rior con respecto a las vestibulares, lo que favorece su con-
tilla estándar, podremos apreciar si la compresión verdadera tacto prematuro con las cúspides de los molares inferiores.
es: simétrica o asimétrica; superior y/o inferior. Ello comporta un gran riesgo de disfunción craneomandi-
• Compresión falsa (Figs. 2C y 2D): Al enfrentar los bular y, eventualmente, pseudoartrosis maxilar. Por lo tanto
modelos desaparece la compresión que se observaba en máxi- el ortodoncista debe manejar esta mecánica expansiva con
ma intercuspidación. mucho cuidado y estar seguro de que las posiciones de las
cúspides no van a recidivar.
¿Cómo realizarla expansión? Es conveniente que los aparatos se fabriquen siempre
Una vez diagnosticada la compresión verdadera, debemos en el laboratorio a fin de conseguir una perfecta adaptación
decidir, en función de su magnitud, si la expansión se va a al paladar, con lo que se evita el movimiento intrusivo pro-
hacer ortodóncica o quirúrgicamente. ducido por la lengua (Fig. 4).
Tradicionalmente, el elemento en que se basaba esa deci- Por otra parte, los arcos deben ser totalmente pasivos para
sión ha sido la existencia de una curva de Wilson negativa. que después de la cirugía no se desplacen las cúspides, y lo
Sin embargo, en el momento actual se considera que sólo suficientemente rígidos como para que controlen cualquier
deben tratarse ortodóncicamente aquellas compresiones que cambio transversal. Es decir, se deben utilizar arcos rectan-
pueden corregirse con arcos redondos. En los demás casos la gulares gruesos.
expansión se hará mediante cirugía para no desencadenar En cualquier caso, la correcta oclusión con las cúspides
problemas de AFM postquirúrgicos (Fig. 3). inferiores tras la intervención es el mejor tratamiento contra
Después de la intervención el paciente pierde los estí- la recidiva. Por ello, antes de la cirugía hay que confirmar que
mulos propioceptivos, de tal forma que toda la musculatu- las restauraciones o coronas hechas cuando el paciente pre-
ra que dirige el movimiento en la ATM tiene que "aprender" sentaba otras relaciones oclusales no van a producir contac-
a funcionar en la nueva posición. Si en esos primeros meses tos prematuros después de la intervención. Con muchísima
tras la cirugía existe un contacto prematuro en zonas pos- frecuencia hay que cambiar las coronas por otras provisio-
teriores, "acostumbrará" a la musculatura a la distracción con- nales, con las caras oclusales preparadas para la nueva oclu-
dilar. Este problema, aunque se puede diagnosticar, no se sión y tallar o rehacer las amalgamas o composites.
puede corregir durante el período en que el paciente es inca- También es necesario comprobar que no existen contactos
paz de abrir completamente la boca. entre cúspides superiores y aletas de lirackets o tubos molares
A este respecto hay que señalar que cualquier tipo de apa- inferiores. A veces la principal fuente de interferencias en la
ratología expansiva con 2 bandas tiende a producir vestíbu- nueva oclusión son los tubos redondos de las bandas superiores,
lo-versión de las coronas. Como consecuencia, las cúspides por lo que es recomendable quitarlos o, mejor aún, utilizar desde
palatinas de los molares superiores se sitúan en un plano infe- el principio bandas que sólo tengan tubos rectangulares.
Mecánica Ortodó ncica en pacien tes de cirugia ortognática ••• 607
FIGURA 4. A) Barra palatina mal adaptada al paladar favoreciendo la intrusión molar por presión lingual. B) Barra palatina realizada en el labo-
ratorio, bien adaptada al paladar y con un brazo asimétrico, para conseguir una compresión asimétrica. C) Aparato compuesto por Quad
Helix + barra palatina bien adaptado al paladar.
Expansión asimétrica
En la mayoría de las asimetrias existe compresión en una
hemiarcada y expansión en la otra, debido a la asimetría basa¡
mandibular o la asimetría glenoidea. Ello es debido a que los
movimientos funcionales de apertura y cierre no se reali-
zan en el plano sagital, sino en un plano oblicuo con respec-
to al mismo. Estos contactos oclusales patológicos en época
de crecimiento hacen que cambie la torsión correcta de los
dientes con respecto al hueso basa), o incluso que éste se
comprima o expansione. FIGURA 5. Existe una compresión en la zona posterior maxilar dere-
cha, pero también en la misma zona de la arcada mandibular.
Los ortodoncistas estamos acostumbrados a utilizar la
arcada contralateral como referencia para apoyar los elásti-
cos, para controlar la corrección y, en cierto modo, para mover
dicha arcada en dirección opuesta, a fin de que el recorrido utilizados para comprimir una hemiarcada. Esta mecánica
dentario de la arcada contralateral sea menor. Pues bien, todas debe manejarse con mucho cuidado para que no produzca
estas ayudas o referencias se pierden en el paciente quirúr- intrusiones, como se verá más adelante (Fig. 4B).
gico. De hecho la arcada contralateral no sirve de apoyo para
los elásticos al no estar ubicada espacialmente donde debe- Trípode de la oclusión
ría estar (en muchos casos habrá que hacer en ella el mismo Un plano se define por tres puntos de tal forma que si se
movimiento y no el opuesto) (Fig. 5). incorpora un cuarto, puede aparecer inestabilidad en el plano.
Tanto en mecánicas simétricas como asimétricas, el tra- Por ejemplo, una mesa de tres patas nunca cojea, un pro-
tamiento ortodóncico se simplifica mucho si se utilizan siem- blema, por el contrario, muy frecuente en las mesas de cua-
pre desde el principio arcos coordinados y rectangulares, lo tro patas.
que permite iniciar muy precozmente el control de las tor- Por tanto, para prevenir el eventual desarrollo de dis-
siones. Posteriormente se van incrementando las fuerzas, ya función craneomandihular, es conveniente -incluso obliga-
sea con arcos del mismo grosor o con grosores progresiva- do- que el paciente pase a la cirugía con sus arcadas coor-
mente crecientes. Nunca se deben utilizar arcos reciclados, dinadas en base a 3 puntos oclusales exclusivamente, uno en
ya que no aseguran una correcta coordinación. los incisivos y dos en los molares, teniendo que ser estos últi-
En la fase en que se colocan los arcos de mayor grosor en mos los contactos fijos y estables.
las dos arcadas hay que tomar impresiones de control para, Muchas veces este objetivo resulta imposible, ya que la
si fuera preciso, remodelar las amalgamas, cambiar coronas colocación "adecuada" de los brackets y la secuencia de arcos
por unas nuevas provisionales, y mejorar la altura de algún progresivos hacen que las cúspides se alineen en el mismo
bracket o banda. plano y aparezcan numerosos contactos.
Si todavía se observa un cierto grado de compresión o En principio, el que existieran muchos puntos de con-
expansión asimétrica se debe tratar, a ser posible, con los pro- tacto en el mismo plano daría estabilidad a la oclusión pero,
pios arcos, pero si es demasiado importante, mediante cual- si esto no ocurre y hay alguna cúspide que contacta prema-
quier tipo de aparatología a dos bandas que permita expan- turamente, se debe cambiar el bracket o tallar la cúspide para
sionar asimétricamente o que sirva de apoyo a los elásticos eliminar la interferencia. En el caso de que existan varios con-
608 ... M. Población
FIGURA 6 . A) Oclusión prequirúrgica de un caso de Clase III con elásticos de clase II. B) Modelos del mismo paciente enfrentados en Clase
1, poniendo de manifiesto el trípode de la oclusión posquirúrgica inmediata.
a
FIGURA 7. A) Ocusión en Clase 1 al iniciar el tratamiento. B) Oclusión en Clase II obtenida con el tratamiento ortodóncico prequirúrgico para
poder alcanzar los objetivos estéticos propuestos. C) Oclusión final en Clase 1. D,E) Cambios en el perfil. F,G) Cambios en la visión frontal.
tactos, es recomendable ubicar más hacia apical las bandas res en las Clases III, y vestíbulo-versión de los incisivos infe-
de los molares para extruirlos ligeramente y evitar el con- riores y linguo-versión de los superiores en las Clases II.
tacto patológico que irremediablemente provocaría una dis- Lo esencial del tratamiento en este plano consiste en lo
función craneomandibular (Fig. 6B). que tradicionalmente se ha llamado "descompensar", es
decir, poner los dientes en una posición adecuada con res-
3.1.2. Coordinación sagital pecto a su hueso basal. Sin embargo hoy día, dado que el
Las alteraciones vinculadas al crecimiento, en lo que al plan de tratamiento se hace más en función de la estética
plano sagital se refiere, se traducen en una compensación den- que de las posiciones "adecuadas" de las bases óseas, pare-
taria encaminada a disminuir el resalte, ya sea negativo en las cería más indicado no hablar tanto de descompensación
Clases III, o positivo en las Clases 11. Es decir, linguo-versión como de "hacer coincidir el resalte dentario con el resalte
de los incisivos inferiores y vestíbulo-versión de los superio- óseo" (Fig. 7).
Mecánica ortudóncica en pacientes de cirugía onogn tica ... 609
FIGURA S. El paciente inmediatamente antes de iniciar la intervención (A) y una vez finalizada ( II): se ha conseguido la normo-oclusión y el
equilibrio facial es ya evidente.
FIGURA 10. A) Oclusión prequirúrgica: se ha realizado la extraccion de los primeros bicúspides superiores para incrementar el resalte negati-
vo y poder alcanzar los objetivos estéticos faciales. B) Oclusión final. C-F) Cambios faciales.
Un factor que indudablemente también hay que tener sería "evitar las recidivas " o... "utilizarlas en nuestro propio
en cuenta es el tamaño de la nariz, lo que va a modular en beneficio".
mayor o menor medida el grado de avance necesario en cada Esta filosofía se resume en los siguientes principios:
paciente.
La clave del éxito es una buena predicción qu,e junto con a) No extruir los dientes del sector anterior
el oclusograma, nos permitirá diseñar la mecanica ortodón- Cualquier movimiento de extrusión incisal tiende a la
cica. Pero, en definitiva, es el buen hacer del ortodoncista, recidiva y comporta el riesgo de que, tras la cirugía, esa reci-
particularmente en el manejo del anclaje para conseguir el diva dentaria produzca una mordida abierta.
resalte adecuado, lo que conduce a la verdadera meta del tra- Para conseguir la estabilidad en el "trípode de la oclusión"
tamiento: la armonía facial. es necesario disponer de un contacto anterior, pero si para
ello el ortodoncista tiene que extruir los incisivos antes de la
• Discrepancias oseodentarias sin apiñamiento: ya hemos cirugía o el cirujano tiene que anterorrotar la mandíbula y
mencionado cómo la naturaleza tiende a compensar las defor- aumentar la altura facial posterior en el acto quirúrgico, -movi-
midades dentofaciales produciendo grandes vestíbulo-ver- mientos muy recidivantes-, se tendrá que plantear una ciru-
siones que llegan a enmascarar discrepancias oseodentarias gía segmentaria. Es decir, un LeFort segmentado que permi-
importantes. Por otra parte, con bastante frecuencia el pacien- ta dividir el plano oclusal en tres fragmentos y poder extniir
te presenta sobreexpansión producida, por ejemplo, por una el segmento anterior junto con los incisivos, consiguiendo así
macroglosia o por hiperplasia mandibular. Esta expansión el resultado deseado de forma estable (Fig. 3). Un LeFort no
transversal maxilar puede pasar desapercibida hasta que no segmentado llevaría irremediablemente al fracaso en la esta-
se ponen los modelos iniciales en Clase 1 canina. bilidad oclusal, ya que en el acto quirúrgico habría que rea-
lizar una anterorrotación del fragmento distal o fragmento
3.1.3. Coordinación vertical donde no está el cóndilo (Fig. 11A y B). Todos los autores
Si tuviéramos que elegir una frase para describir la esen- coinciden en señalar que este movimiento es muy recidivante
cia de la mecánica en cada plano del espacio, en el vertical ya que la musculatura de apertura produce una posterorro-
Mecánica ortodáncica en pacientes de cirugía ortognática ••• 611
1A B 1/
FIGURA 11. A) La mandíbula y la posición de los incisivos se modifican para
corregir el resalte mediante un movimiento de rotación horaria. B) El mismo
caso tras la intrusión de los incisivos inferiores. El movimiento de avance, reali-
zado para conseguir contacto en la zona anterior, produce una rotación antiho-
raria mandibular, un movimiento muy recidivante. C) Imagen clínica con la oclu-
sión preparada para el quirófano. La gran sobremordida no sólo evita la recidi-
va, sino que también contribuye a conseguir el trípode de la oclusión. D) Oclu-
sión postquirurgica.
FIGURA 12. Los segundos molares fuera del plano oclusal con las cús-
pides distales más elevadas que las vestibulares . Si se alinearan aqué-
llas podríamos generar contactos posteriores indeseables.
En un gran número de pacientes estos molares están fuera
del plano oclusal, ya que no han podido acceder al mismo
por falta de espacio. Tal falta de espacio hace que las cúspi- Para facilitar este proceso se sueldan o se ponen en el arco
des posteriores estén más intruidas que la anteriores (Fig. ganchos verticales o "perchas" que permiten ligar las férulas
12). Sin embargo esta situación favorece mucho al ortodon- quirúrgicas a los maxilares o realizar el bloqueo intermaxi-
cista, entre cuyos objetivos fundamentales se encuentra el lar de forma inocua, es decir, sin transmitir fuerzas indesea-
evitar los temidos contactos posteriores. Ahora bien, a veces das a la ranura del bracket (Fig. 7B).
el molar erupciona en los meses inmediatamente posterio- Si no se utilizaran esos ganchos, se tendría que realizar la
res a la cirugía y, si la oclusión es inadecuada, el paciente fijación directamente entre los brackets, produciendo una
no es capaz de abrir la boca lo suficiente como para que se gran sobrecarga en los mismos con el consiguiente riesgo
pueda embandar una pieza tan posterior. Para evitar esta even- de desadhesión. Esta eventualidad constituye una importante
tualidad, se deben embandar dichas piezas justo antes de la complicación ya que, como se ha dicho, no es posible rece-
cirugía, pero sin introducir el arco en el tubo para no pro- mentar brackets en el campo quirúrgico.
ducir una extrusión indeseable en un período en el que tal Tampoco se pueden realizar fijaciones de arco a arco,
complicación debe evitarse por todos los medios. puesto que las fuerzas necesarias para encajar las cúspides
en sus huellas, sobre todo en la zona posterior, son muy gran-
4.2. Ligar bajo el arco la última banda a la anterior des e indefectiblemente deforman los arcos con el consi-
Las fuerzas que se aplican en el quirófano son intensas. guiente movimiento indeseable de las piezas afectadas. Y no
Además se introducen en el campo numerosos instrumentos podemos olvidar que es precisamente en el período pos-
que pueden despegar alguna banda o bracket. Si se despega la quirúrgico inmediato cuando se necesita tina mayor estabi-
última banda existe el riesgo de que se deslice por el arco y lidad oclusal.
caiga en el campo operatorio. Para evitar tal eventualidad es
aconsejable ligar en ocho el último molar al anterior (esta ope-
ración es aún más importante en los segundos molares supe- 5. ORTODONCIA POSTQUIRÚRGICA INMEDIATA
riores que no están incorporados a ningún arco) (Fig. 13).
Es quizás la parte más comprometida en todo el trata-
4.3. Retirar los botones linguales y cualquier otro miento ortodóncico, ya que en esta fase los elásticos no van
elemento adherido por lingual o palatino a mover dientes, sino huesos. En la mayoría de los pacien-
Llegados a este punto del tratamiento, todos estos ele- tes el proceso de osificación del callo de fractura dura alre-
mentos ya no resultan necesarios y sin embargo pueden des- dedor de 6 meses, aunque pueden existir variaciones por
prenderse durante la cirugía. Además, hay que tener en cuen- exceso o por defecto. Durante ese tiempo, cualquier fuerza
ta que la inflamación postoperatoria de la cara se extiende intermaxilar que se realice remodelará dicho callo, algo que
también a la lengua y dura varias semanas y en esa situa- debe tenerse muy en cuenta a la hora de poner los elásti-
ción dichos elementos intrabucales pueden provocar lesio- cos. Sin embargo el ortodoncista también puede sacar parti-
nes linguales muy molestas para el paciente. do de ese fenómeno, fundamentalmente en dos sentidos:
6. ORTODONCIA POSQUIRÚRGICA TARDÍA Fuk(ii T, Tsuruta NI, Yong-Bong C, Kuwahara Y. Multilingual bracket
treatment combined w•ith orthognathic surgery in a skeletal class 111
patient with facial asymnretrv. Am .I Orthod Dentofacial Orthop
Este período se inicia 6 meses después de la cirugía, cuan-
1999; 115: 654-9.
do el callo de fractura está formado en la enorme mayoría de
Gokalp H, Erdem E. Orthodontic and orthognathic surgical correc-
los pacientes, y se prolonga aproximadamente otros 6 meses. tion of a Class Ill opon bite: a case report. Int J Adult Orthodon
Una vez que el paciente ha aprendido de nuevo a mor- Orthognath Surg 2000; 15: 241-5.
der sin desarrollar tensiones musculares ni contactos poste- Gravson BH, Santiago PE. Treatment planning and hiomechanics of
distraction osteogenesis from an orthodontic perspective. Semin
riores patológicos, causantes de distracciones laterales con-
Orthod 1999; 5: 9-24.
dilares, comienza una nueva fase de tratamiento ortodónci-
Harris KP, Weinberg Nl, Sadowsky C. Combined orthodontic-
co cuya mecánica es ya igual a la que se utiliza en ortodon- orthognathic surgical treatment of a Class Il, Division 1 malocclusion.
cia convencional. Sin embargo, es fundamental que el orto- Am .l Orthod Dentofacial Orthop 1997; 1 1 1 : 640-5.
doncista siga explorando los movimientos funcionales man- Hugo A, Reyneke JP, Weber ZJ. Lingual orthodontics and orthogna-
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dibulares y la simetría condilar del paciente.
Jacobs JD, Sinclair PNI. Principies of orthodontic mechanics in
Al retirar los arcos quirúrgicos se recomienda sustituirlos
orthognathic surgery cases. Am .1 Orthod 1983; 84: 399-407.
por arcos rectangulares poco rígidos junto con elásticos ver- Dones AG, Briggs PF, Evans RD. The re-establishment of molar occlu-
ticales para ajustar la oclusión. Como muchos pacientes van sion following orthognathic surgery. Br.I Orthod 1996; 23: 61-4.
a precisar otros tratamientos odontológicos después de la ciru- Lee RT. The henefits of post-surgical orthodontic treatment. Br J
gía (prótesis, implantes, procedimientos de odontología esté- Orthod 1994; 21: 265-74.
tica), en este momento habrá que reconsiderar el conjunto de Milosevic A, Samuels RH. The post-orthodontic prevalence of tem-
poromandibular disorder and functional occlusion contacts in surgi-
las necesidades que se habían evaluado ya antes de la cinter- cal and non-surgical cases. J Oral Rehahil 2000; 27: 142-9.
vención. Para ello el ortodoncista entrará en contacto con los Nlotohashi N, Kuroda T. A 3D computer-aided design system applied
distintos especialistas integrantes del equipo interdisciplinar to diagnosis and treatment planning in orthodontics and orthognat-
a fin de diseñar las medidas ortodóncicas necesarias (delimi- hic surgery. Eur J Orthod 1999; 21: 263-74.
tación definitiva de los espacios para prótesis, creación de Nickel JC, Yao P, Spalding PNI, Iwasaki LR. Validated numerical mode-
ling of the efects of combined orthodontic and orthognathic surgi-
hueso para posteriores implantes o desplazamientos denta- cal treatment on T1,0 .1 loads and muscle forces. Am J Orthod Den-
rios dirigidos a remodelar el margen gingival). De algún modo tofacial Orthop 2002; 121: 73-83.
el ortodoncista comienza una fase de "ortodoncia militar", Olson RE, Mincey DL, Graher TM. Orthosurgical teamwork. J Am
poniéndose a las órdenes de sus colegas (prostodoncista, Dent Assoc 1975; 90: 998-1011.
implantólogo, periodoncista, odontólogo conservador, etc.) en Poulton I)R. Surgical orthodontics: maxillary procedures. Angle
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22 Técnicas quirúrgicas
Dolores Martínez Pérez
CASO 1. Paciente con hipoplasia mandibular tratada con avance mandibular por medio de osteotomia mandibular tipo Ohwege ssc r. A-C) Pre-
tratamiento. D-F) Postratamiento.
Técnicas gncinirgicas ••• 617
Desde el punto de vista técnico, las osteotomías verti- 2.3. Osteotomía horizontal de la sínfisis o genioplastia
cales subcondileas son más rápidas y sencillas que la oste- Estrictamente el término genioplastia describe cualquier
otomía sagital de la rama y suponen mucho menos riesgo actuación realizada sobre el mentón, y abarcaría también la
de lesión del nervio dentario inferior. Sin embargo, el con- inserción de prótesis aloplásticas (Fig. 3).
tacto entre los fragmentos es bastante menor, por lo que Una vez erupcionan los incisivos inferiores permanentes,
no permiten la utilización de fijación rígida, y general- sus raíces y las de los caninos se encuentran por encima de
mente hay que realizar una fijación intermaxilar duran- la línea imaginaria que uniría los dos orificios mentonianos.
te los primeros 7-10 días seguida de la aplicación de gomas Ello permite actuar quirúrgicamente sobre el hueso que queda
ligeras. por debajo de dicha línea.
Las osteotomías verticales de la rama mandibular produ- La osteotomía horizontal de la sínfisis posibilita todo tipo
cen cierta rotación condílea, ya que el fragmento proximal de movimientos (centrado, avance, reducción y aumento).
se desplaza hacia fuera para permitir el retroceso mandibu- Se realiza por vía intraoral y su versatilidad es asombrosa, ya
lar. Sin embargo, es raro que los pacientes intervenidos con que permite la corrección de cualquier deformidad del men-
estas técnicas desarrollen síntomas de disfunción temporo- tón. Su indicación es únicamente estética( S 1' ).
mandibular, por lo que si existe clínica articular antes de la La genioplastia se realiza con frecuencia como comple-
intervención resultan más recomendables que la osteotomía mento de otras intervenciones sobre el maxilar, la mandíbu-
sagital(13 . la o la nariz (Caso n° 2).
En un principio las osteotomías verticales se realizaban
por medio de un abordaje extraoral que actualmente se ha 2.4. Osteotomía en 1, invertida
abandonado en pro de un abordaje intraoral. En algunas oca- Se trata de una osteotomía de la rama mandibular que
siones se recurre incluso a la vía endoscópica(' ). deja el cóndilo y la apófisis coronoides incluidos en el mismo
618 ... D. Maoinez I'érer
A 13 C
FIGURA S. Osteotomía de cuerpo mandibular . A•C) Esquema. D,E) Dos momentos del acto quirúrgico.
620 ... D. \,Iarti?ze-- Pérez
2.6. Osteotomía subapical una gran variedad de problemas tanto estéticos como fun-
Existen tres variantes: la osteotomía subapical anterior cionales. No suele producir complicaciones, y cuando éstas
(Fig. 6), la posterior y la total. Estas modalidades de osteo- ocurren generalmente son de índole vascular. De hecho, los
tomía permiten la movilización de un fragmento dentoalve- estudios de Bell y Fonseca''-'i demostraron que el maxilar
olar en cualquier dirección. Para evitar las lesiones pulpares puede reposicionarse con libertad siempre que se preserve
es fundamental mantener el trazo de la osteotomía al menos un pedículo de tejido blando extenso.
5 mm por debajo de los ápices dentarios.
Las distintas variantes de osteotomía subapical requieren 3.1.1. Indicaciones
un estudio y cirugía de modelos muy precisos, ya que la esta- La osteotomía de Le Fort 1 puede utilizarse para intruir,
bilización postquirúrgica se realiza con tina férula que debe avanzar y elongar el maxilar y resulta imprescindible para el
encajar perfectamente. Hoy en día se utiliza sobre todo la tratamiento de las mordidas abiertas. En los problemas sagi-
osteotomía subapical anterior que está indicada en el trata- tales es necesario además segmentar el maxilar (Le Fort 1 seg-
miento de las biprotrusiones, tan frecuentes en la raza orien- mentado).
tahWI"d, ya que con los tratamientos de ortodoncia las técni- Se reserva el término Le Fort 1 para denominar la osteo-
cas posterior y total tienen escasas indicaciones. tomía inferior al nervio infraorbitario y medial a la sutura
cigomático maxilar (Fig. 7). El trazo pasa por la porción
inferior de la apertura piriforme y los huesos maxilares y
3. CIRUGÍA MAXILAR palatinos que forman el suelo de las fosas nasales y el pala-
dar duro. Posteriormente se extiende a la hendidura pteri-
Las osteotomías utilizadas para la corrección de las ano- gomaxilar. De este modo la osteotomía de Le Fort 1 afecta
malías del tercio medio facial históricamente se han asimi- a las cuatro paredes del seno maxilar bajo el cornete infe-
lado con la clasificación de las fracturas del tercio medio facial rior. El tabique cartilaginoso y óseo se desprende del maxi-
de Guerin-Le Fort. En la práctica, la mayoría cíe los casos lar y del hueso palatino por su parte más caudal. Una vez
se resuelven con osteotomías de Le Fort 1 y sus variantes (Le posicionado, el maxilar se fija por medio de miniplacas y
Fort 1 segmentado, Le Fort 1 cuadrangular, Le Fort II cua- tornillos.
drangular), dado que son técnicas versátiles, sencillas y que El avance maxilar comporta como efecto secundario un
se realizan por vía intraoral, a diferencia de las osteotomías ensanchamiento de la base nasal que puede evitarse reali-
de Le Fort II y 111 que requieren abordajes extraorales. zando una cincha alar mediante una sutura permanente duran-
te el acto quirúrgico. También se incrementa el ángulo naso-
3.1.Osteotomía de Le Fort 1 labial, pero este efecto, al contrario que el anterior, suele
Fue aplicada por primera vez para la corrección de una ser estéticamente favorable (Caso n° 3).
maloclusión por Wassmund en 1927!41 en un paciente que
presentaba mordida abierta anterior. Axhausen fue el pri- 3.2. Osteotomía de Le Fort 1 cuadrangular
mero que utilizó esta técnica para avanzar el maxilar(-°). La técnica que hoy en día se conoce como Le Fort 1 cua-
Representa la técnica más importante en cirugía ortog- drangular fue descrita por Obwegesser(22) como una osteo-
nática, ya que sus numerosas aplicaciones permiten resolver tomía de Le Fort 1 "lo rníu alta posible" con un trazo que, desde
Técnicas quirúrgicas ••• 621
3.4. Osteotomías segmentarias maxilares picas de ortopedia dentofacial que forman parte del arma-
Las osteotomías segmentarias se realizaban mucho antes mentario terapéutico de la ortodoncia convencional . Sin embar-
de que se extendiese el uso de la osteotomía maxilar com- go, a partir de la segunda década de la vida las suturas se hacen
pleta. más resistentes a los movimientos ortopédicos, por lo que que
La osteotomia maxilar anterior (Fig. 10) permite mejo- es necesario recurrir a las técnicas de expansión maxilar asis-
rar la oclusión pero a expensas de la estética facial. Hoy en tida quirúrgicamente . Dado que todos los arbotantes maxila-
día sus indicaciones se limitan a la corrección de la mordi- res ofrecen resistencia a la expansión transversal , se recomienda
da abierta anterior y de la protrusión himaxilar. la osteotomía de Le Fort 1 subtotal , con inserción de un sis-
La osteotomía segmentaria posterior (Schuchardt) con- tema de expansión palatina con tornillo que se activa intra-
siste en una osteotomía dentoalveolar maxilar posterior. Su operatoriamente para empezar a expandir después de forma
indicación fundamental es la impactación del segmento maxi- gradual a partir del 4°-5" día postoperatorio ( Fig. 11).
lar posterior con el fin de cerrar una mordida abierta y acor-
tar la altura facial. 3.6. Osteotomía de Le Fort 11
La osteotomía de Le Fort II clásica es similar a la de Le
3.5. Expansión maxilar asistida quirúrgicamente Fort 1 pero incluye el proceso frontal del maxilar hasta la sutu-
En el tratamiento de las deformidades dentofaciales es ra Pronto-maxilar, los huesos nasales hasta la sutura naco-fron-
muy importante tener en cuenta la dimensión transversal,'' tal y el complejo nasal-cartilaginoso en su totalidad (Fig. 12).
Durante la primera década de la vida la expansión maxilar se Fue introducida para el tratamiento de la hipoplasia naso-
puede realizar de forma rápida y fiable mediante distintas téc- maxilar. Permite sólo los desplazamientos inferiores y ante-
Técnicas yuinirgicrs
riores, siendo muy difíciles los movimientos de rotación. Sus 4. TÉCNICAS COMBINADAS
indicaciones se limitan generalmente al síndrome de Bin-
der y a determinados casos de fisuras labiales(25), ya que en Como se decía al principio del capítulo, aproximadamente
la mayor de las hipoplasias nasomaxilares se pueden obtener la mitad de los casos de cirugía ortognática se tratan median-
resultados similares con una osteotomía de Le Fort 1 modi- te procedimientos combinados (Fig. 14). Son particularmen-
ficada o con técnicas auxiliares. te frecuentes las combinaciones de la osteotomía de Le Fort
1 para avance y/o intrusión maxilar y técnicas mandibulares
3.7. Osteotomía de Le Fort III como el Hinds u Obwegesser para retrusión o avance man-
La osteotomía de Le Fort III y sus variantes se han dise- dibular (o ambas cosas en algunas asimetrías mandibulares).
ñ ado para avanzar la totalidad del tercio medio facial ' , ? ( Fig. Concretamente para el tratamiento quirúrgico de la apnea
13). Por tanto, su indicación fundamental es la hipoplasia obstructiva del sueño, se utiliza una técnica combinada de
maxilar total tanto en la dimensión anteroposterior como en avance maxilar (Le Fort 1), avance mandibular (osteotomía
la vertical . El factor clave que determina la necesidad de una sagital de Obwegesser) y genioplastia de avance. Los casos n°
osteotomía de Le Fort III es el grado de proptosis. 4, 5, 6 y 7 ilustran distintos tipos de operaciones combinadas.
624 ... D. Martínez Pérez
FIGURA 14. A, B) Telerradiografía lateral de un paciente con una importante hi )plasia nasomaxilar e hipe plasia mandibular tratado median-
te avance maxilar tipo LeFort II y osteotomía mandibular sagital.
CASO 4. Paciente tratada por medio de una osteotomía de LeFort 1 para avance maxilar y osteotomía subcondilea para retrusión mandibular.
A,B) Imágenes faciales frontales pre y postratamiento, respectivamente. C,D) Perfil facial pre y post-tratamiento, respectivamente. E-G) Foto-
grafías intraorales pretratamiento. 11-1) Fotografías intraorales postratamiento.
Técnicas quirúrgicas ... 625
CASO 5. Asimetría facial tratada mediante cirugía himaxilar: LeFort 1 y osteotomia subcondílea. A-C) Prequirúrgico. 1)•F.) Postquirúrgico.
F) Dos años después de concluido el tratamiento.
I
CASO 6. Paciente tratada mediante intrusión maxilar , avance mandibular por medio de osteotomia igital y genioplastia . A,3) Precirugía.
C,D) Postcirugia.
CASO 7. Paciente tratado mediante osteotomía de Le Fort 1 de avance maxilar y retrusión mandibular por medio de osteotomía subcondílea.
.\,B) Prequirúrgiio. C,D) Postquirúrgico.
6 26... D. ,\lartinez Pérez
FAd
CASO 8. Paciente tratada con intrusión maxilar, avance mandibular CASO 9. Paciente tratada con descenso v avance maxilar mediante
y genioplastia de avance. A) Prequirúrgico. B) Postquirúrgico. osteotomía de LeFort 1. A) Prequirúrgico. B) Postquirúrgico.
5. DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA
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23 Fisuras labiopalatinas
Margarita Varela, Dolores Martínez Pérez
FIGURA 1. El recién nacido afectado por una fisura labiopalatina presenta grandes alteraciones funcionales junto con una deformidad facial, a
veces dramática, que puede cambiar espectacularmente con las primeras intervenciones. A,B) Fisura labiopalatina unilateral completa en la pri-
mera semana de vida. C,D) Después de la cirugía primaria.
FIGURA 2. En torno a la 7a semana de gestación se completa la fusión de las distintas protuberancias faciales; en las zonas de fusión de los
distintos procesos quedan pliegues cuyos vestigios se observan en la cara totalmente formada. Los defectos parciales o totales de la fusión con-
ducen a la aparición de fisuras. Hio: hendidura interorbitaria; at:area triangular; hin: hendidura internasal; pin: proceso maxilar; pnm: proceso nasal
medio: in: proceso mandibular.
Falta de adhesión de las células ectodérmicas en la zona en el mesénquima posterior, que especifica el eje antero-
de fusión (aunque los procesos contactan, no se pro- posterior del miembro, los estudios de Helms y cols.(") han
ducen las capas epiteliales y el mesénquima no puede demostrado la existencia de unos centros de actividad simi-
penetrar a su través). lares que regulan la morfogénesis del tejido craneofacial.
Falta de degeneración celular en el ectodermo de la Una alteración en estos centros de control puede modifi-
lámina epitelial con persistencia de su membrana basal. car el momento de desarrollo, tasa o cuantía de crecimien-
La lámina se abriría de nuevo formando una hendidu- to de los primordios faciales, alterar su fusión y generar fisu-
ra anormal o fisura, tal como sucede normalmente para ras faciales.
la formación de los orificios nasales externos y de la
hendidura palpebral. 2.1. Crecimiento maxilofacial postnatal en el paciente
Los procesos de fusión del paladar primario comienzan a fisurado
nivel del suelo de la nariz y continúan hacia delante y hacia La alteración del crecimiento facial postnatal en los pacien-
abajo. Los defectos varían, por tanto, desde pequeñas micro- tes fisurados viene determinada:
formas con asiento en el bermellón labial, el labio o la nari- - Por factores intrínsecos.
na, hasta una fisura labioalveolar completa un¡ o bilateral. - Por la alteración de la actividad funcional derivada de
Por el contrario, la fusión del paladar secundario progre- una anatomía anómala.
sa desde el foramen incisivo hacia atrás y sus defectos pue- - Por factores iatrogénicos.
den variar, desde una simple úvula bífida o una fisura simple El verdadero potencial de crecimiento del maxilar en los
del paladar, hasta una fisura completa del paladar duro y blan- pacientes fisurados es difícil de evaluar, ya que requeriría el
do, pasando por los casos submucosos en los que, existiendo estudio de pacientes adultos fisurados no intervenidos. En
falta de continuidad a nivel muscular y óseo, la mucosa se éstos el crecimiento es el resultado de la interacción de un
encuentra íntegra. déficit intrínseco sujeto a una actividad funcional también
El crecimiento de los primordios faciales parece estar alterada.
mediado por unos mecanismos similares a los del creci- En el niño con labio y paladar hendido unilateral com-
miento de las extremidades. Al igual que el desarrollo de pleto se aprecia una desviación importante de la parte no
éstas está controlado por un centro de señalización cono- fisurada del maxilar que se aleja de la fisura y arrastra con-
cido como zona ele actividad polarizante (ZPA), localizado sigo el tabique y la base de la nariz. Esta distorsión se debe a
634 ••• M. Vürela, D. Martínez Pérez
11
TABLA L Clasificación de las fisuras faciales según Kriens (De Koch y Prein)
vamente hasta completar todas las combinaciones posibles. TABLA II. Microformas de FU
Ello explica el que no existan dos fisurados iguales y justi-
fica la necesidad de analizar y tratar cada caso de forma 1. Labio:
individualizada.
a) Hoyitos, hendiduras y pseudo-cicatrices en
La figura 8 recoge los tipos más comunes de fisura labio- localizaciones típicas
palatina según Vilar Sancho y pone de manifiesto la gran b) Asimetría
complejidad del problema(24). c) Hipoplasia
2. Asimetría de la nariz:
3.1. Microformas de FLP a) Del cartílago alar
Algunos individuos, y con mayor frecuencia familiares de h) Del vestíbulo nasal
pacientes con FLP, presentan pequeñas malformaciones en c) De la columela
S 112 Sk S Sk U2 112 S Sk U2 S Sk
KI GI Sk
T K1GIUISSk K1GI+SSk K11/2GI+SsmSk
( _ \
FIGI;RA S. La clasificación de Vilar Sancho pone de manifiesto la complejidad de las diversas formas de fisura labiopalatina.
18 ... M. Varela, 1). Martinez Pérr
CASO 1: FIGURA 9 Tratamiento : Tras realizar una moderada expansión con Quad
Paciente de 8 años que consulta por una maloclusión con falta Helix, se instauró una primera fase de tratamiento ortodónci-
de espacio para el #22 y una asimetría evidente del alveolo a ese co con aparatología fija multibrackets para alinear el frente
nivel. La estética facial es excelente. El estudio radiográfico pone anterosuperior Una vez se evalúe la situación del hueso alve-
de manifiesto una zona de ausencia localizada de hueso alveo- olar despues de esa primera fase, se decidirá la opción de tra-
lar en la región del #22 que se confirma en la Rx panorámica tamiento indicada y se discutirá con el cirujano la necesidad
previa que se realizó a los 5 años y que aportan los padres. Exis- de injerto. Este se realizaría cuando el desarrollo del germen del
te un trastorno eruptivo del #22. Se establece el diagnóstico ten- canino estuviera más avanzado, a fin (le facilitar su erupción
tativo de inicroforna de FP. a través del injerto
Registros antes de comenzar el tratamiento: A,B) Fotografias faciales. C,D) Radiografías panorámicas a los 5 y 7 años, respectivamente:
obsérvese la zona de ausencia de hueso en el alveolo. E-G) Fotografías intraoralcs mostrando la fisura alveolar. No existe ninguna anoma-
lía labial ni palatina y la estética facial es excelente.
a) Cromosómicos
• Triwmía 13, 18, 21
• Síndrome de Turner
h) No cromosómicos
• Con retraso mental:
- Síndrome de alcohol fetal
Holoprosencefalia FIGURA 10. La úvula bífida es una microforma de fisura palatina; de
Síndrome de hidantoínas fetal hecho, en algunos casos va acompañadla de fisura suhmucosa, que
afecta a la capa muscular con integridad de los planos mucosos.
Asociación (le Charge
• Con otras alteraciones faciales:
Secuencia de Robín
Microsomia hemifacial
Síndrome de Binder
Displasia cleidocraneal
Síndrome de Treacher Collins
• Con estatura corta:
- Síndrome velocardiofacial
- Síndrome de Apert
- Hipoplasia femoral - facies inusual
5. EPIDEMIOLOGÍA
ción por su gran consumo las benzodiazepinas, los esteroi- En cuanto a la localización, alrededor del 50'1% de los casos
des, las hidantoínas y otros anticonvulsivantes. Como ya se corresponden a FLP completas mientras que el 25% sólo afec-
ha dicho, un agente importantísimo es el alcohol ingerido por tan al paladar anterior (labio y proceso alveolar) y el otro
la madre durante la gestación, que produce en el recién naci- 25% al paladar posterior. Sin que se conozca la causa, en las
do el síndrome de alcohol fetal. FLP unilaterales existe un moderado predominio de las loca-
lizadas en el lado izquierdo, que ha sido repetidamente con- TABLA IV. La formación dentaria en el paciente fisurado
firmada en distintos estudios.
i 1) El incisivo lateral ( IL) en la zona de la fisura:
El IL permanente suele situarse en el fragmento distal
6. ALTERACIONES DENTARIAS EN LA FI.P de la fisura.
Es el diente que con mayor frecuencia sufre agenesia.
Los pacientes con FLP presentan una gran prevalencia de Los IL supernumerarios son más frecuentes en fisuras
labiales aisladas que en las FLP completas.
caries y enfermedad periodontal de diversos grados.
Las agenesias de IL son más frecuentes en la dentición
Desde el punto de vista de la oclusión, en la FLP unila- permanente que en la temporal; los supernumerarios, al
teral puede haber oclusión cruzada anterior, oclusión cruza- contrario, son más frecuentes en la temporal.
da lateral, falta de soporte óseo para incisivos y caninos y api- Las microformas de FLP también presentan con gran
ñamiento generalizado. Cuando la FLP es bilateral, a esas alte- frecuencia alteraciones del Il..
raciones se añaden las derivadas de la movilidad del segmento Para algunos autores las alteraciones numéricas, morfológicas
y eruptivas de los IL son una microforma de FLP.
premaxilar. En muchos casos los incisivos centrales erupcio-
nan muy hacia palatino, forzando al maxilar a mantener una 2) Agenesias fuera del alveolo fisurado:
posición más retrusiva. Afectan sobre todo a los segundos Ph1 superiores e
Por otra parte, estos pacientes presentan con mucha mayor inferiores y al IL contralateral.
frecuencia que la población general alteraciones congénitas La prevalencia de agenesias es proporcional a la
gravedad de la FI.P.
de los dientes, sobre todo hipodoncia, pero también dientes
Las agenesias son mucho más frecuentes en los S. de
supernumerarios, alteraciones morfológicas y retraso en la Pierre Rohin y Van der \Voude que en otros fisurados.
formación de los gérmenes y en la erupción. Las alteraciones Las agenesias se dan con similar prevalencia en la FLP
se dan en ambas denticiones, temporal y permanente, si bien aislada que en la familiar.
son más importantes en la segunda. Algunas alteraciones den- 3) Formación Y erupción de los dientes permanentes
tarias se han puesto en relación con el tratamiento quirúrgi-
En la FLP existe retraso en la formación de los gérmenes
co precoz, pero la mayoría de ellas son congénitas. y en la erupción.
En una investigación realizada en Finlandia sobre una serie Este retraso se da más en los niños con agenesias y afecta
de pacientes con FLP no sindrómica, el porcentaje que pre- a las dos arcadas.
sentaba agenesias, excluidos los cordales, era el 31 % en com- No se observan diferencias en el grado de retraso en
paración con el 8% de los sujetos de la muestra controlj34i. función del sexo, ni entre las formas sindrómicas y las
aisladas o familiares.
En otra serie ese porcentaje ascendía al 45,5%(3'). La preva-
Es frecuente la asimetría en la formación y erupción de
lencia era aún superior en una serie japonesa, con una cifra pares de dientes.
del 56,9% de los pacientes fisurados(3t) y en otra de 278
4) Tamaño y forma de los dientes permanentes:
pacientes israelíes en la cual llegaba a alcanzar al 77% de los
afectados, siempre excluyendo los terceros molares (,17 ). Los Disminución generalizada del tamaño de los dientes.
dientes que con mayor frecuencia sufren agenesia son los Asimetrías morfológicas en coronas y raíces.
Alteraciones del esmalte (quizá en relación con la cirugía).
incisivos laterales en el lado de la lesión, pero también faltan
con una frecuencia significativa superior a la que se da en
individuos no fisurados otros dientes situados fuera de la fisu-
ra, concretamente los segundos premolares superiores e infe- por ejemplo, en la fisura labial aislada, en la cual también
riores,'I). La mayor frecuencia de agenesia de dientes no inclui- se da un incremento de su prevalencia. Para explicar esta alte-
dos en la fisura ha sido repetidamente señalada" v se ha dicho ración se han señalado factores tales como la disminución de
que podría estar en relación, no sólo con los factores gené- la longitud de arcada que presentan los pacientes fisurados,
ticos que rigen la falta de formación de determinados gér- así como ciertos determinantes genéticos.
menes dentarios, sino con aquellos otros responsables de la La tabla IV recoge los hallazgos más importantes regis-
propia fisura oralj3''1. También se ha señalado una elevada pre- trados por Nanta en una exhaustiva revisión de la literatura
valencia de erupción ectópica de los primeros molares que sobre formación dentaria en niños con FI.P011.
varía en distintos estudios entre el 19 y el 26%, en compa- Teniendo en cuenta todos los datos referidos, es eviden-
ración con las cifras del 2 al 6% que se han registrado en la te que las alteraciones dentarias son fundamentales a la hora
población general a0). Esta anomalía, que en muchos casos es de diseñar un tratamiento interdisciplinar en el paciente fisu-
reversible, ha sido considerada por algunos autores como una rado y deben ser discutidas por el equipo, ya que de su ade-
secuela de la cirugía reparadora en los pacientes con FLP cuado manejo va a depender en gran medida el resultado
completa, pero lógicamente esta causa no podría invocarse, estético v funcional obtenido.
642 ... M. l4rrelct, D. Martínez Pérez
completos e incompletos. Desde su introducción se ha some- tipo l.atham y, al cabo de seis semanas, realiza una adhe-
tido a diversas modificaciones entre las que destacan la de sión labial con gingivoperiostioplastia. La corrección defi-
Mulliken, que consiste en la elevación de la incisión en la nitiva se efectúa a los seis u ocho meses de edad, reservando
columela y el descenso del arco de Cupido por medio de una dos colgajos nasolabiales en la base nasal para, en el futuro,
incisión de descarga en la unión cutáneo-bermellón medial a los dos o tres años de edad, poder elongar la rolumela' '' ).
donde se inserta un pequeño triángulo de tejido de base late- Aunque Millard sigue defendiendo esta técnica, la realidad
ral{"'). es que produce cicatrices antiestéticas y la columela queda
Es muy importante reorientar el músculo orbicular en el excesivamente larga y poco natural.
momento de la corrección primaria con el fin de obtener un A partir de entonces se desarrollaron técnicas basadas en
buen resultado dinámico. nuevos principios, fundamentalmente en que el prolabio
Este procedimiento va acompañado también de la correc- puede descenderi _i . La mayoría de autores abandonaron los
ción primaria de la nariz por medio de una disección de la colgajos paranasales bifurcados (forked flaps) y empezaron
piel nasal, elevación del cartílago alar del lado fisurado y apro- a realizar la corrección nasal y labial en una sola fase, en algu-
ximación de la base nasal. nos casos precedidas de algún procedimiento ortopédico. Mc
En la fisura de labio unilateral completa se puede reali- Comb, tras utilizar esos colgajos durante 15 años, describió
zar una adhesión labial antes de la corrección nasolabial defi- un nuevo abordaje abierto para la corrección de la punta nasal
nitiva. mediante una incisión en alas de gaviota a lo largo de los
rebordes alares, con sutura de aproximación de las cúpulas
7.2. Labio hendido bilateral alares y cierre en VY. Aunque inicialmente realizaba una téc-
Cuando el segmento premaxilar no se fusiona con los nica en dos fases (adhesión y cierre quirúrgico), actualmen-
segmentos maxilares laterales se produce un labio hendido te realiza el cierre nasolabial en un tiempo sin ortopedia pre-
bilateral. El crecimiento posterior de la premaxila, unida quirúrgica(53. Por su parte, Mulliken utiliza una técnica semia-
al vómer, hace que se proyecte por delante de los segmen- bierta para la corrección nasal por medio de una incisión ver-
tos laterales. En el prolabio queda una piel corta, sin mús- tical en la punta y posiciona y suspende los cartílagos alares
culo subyacente, con un bermellón hipodesarrollado en el (Fig. 17). Previamente utiliza ortopedia prequirúrgica tipo
cual falta el arco de Cupido y las líneas fíltrales. La defor- Latham. Cutting y Grayson utilizan una placa para molde-
midad bilateral se caracteriza por separación de las bases ar, no sólo la premaxila, sino también los cartílagos alares y
nasales y de las cúspides de los cartílagos alares, quedando para elongar la columela)'41. Seguidamente se realiza el cie-
corta la columela. rre en una sola fase.
Inicialmente los labios hendidos bilaterales empezaron
a tratarse mediante la extirpación de la premaxila y la apro- 7.3. Cierre del paladar
ximación de los segmentos laterales. Esto daba lugar a unos El principal músculo responsable del cierre velofaríngeo
labios muy cortos en sentido horizontal. Las técnicas que durante el habla es el elevador del velo del paladar, con con-
se introdujeron posteriormente preservaban la piel del pro- tribuciones menores del músculo de la úvula, el palatofarín-
labio y añadían piel de los segmentos laterales a la porción geo y el constrictor superior de la faringe. Normalmente, los
inferior para elongarlo. En el año 19 7 1, Millard propone una elevadores se originan en el hueso temporal y penetran en el
técnica de corrección nasolabial en varias etapas. Comienza paladar blando, donde siguen un trayecto transversal dando
con ortopedia de la premaxila por medio de un dispositivo lugar a una banda. En el paladar hendido, el elevador y el
644 ... M. l arela,1). 11arti rtez Pérez
li
FIGURA 17. Reparación del labio fisurado bilateral: té, nica de Mulli-
ken.
li
músculo palatofaríngeo se fusionan y siguen un trayecto lon-
gitudinal para insertarse en el margen posterior del paladar
FIGURA 18. Anatomia del paladar normal (A) y del fisurado (B).
duro (Fig. 18).
Técnica quirúrgica
Una de las primeras descripciones de cierre del pala- más recomendables las técnicas descritas por Furlow o von
dar duro se debe a Bernard von Langenbeck, que proponía Langenheck, en las cuales el cierre se realiza en dos o tres
la elevación de colgajos mucoperiósticos para el cierres" I. capas para reducir en lo posible el riesgo de producir fís-
Las técnicas que se introdujeron posteriormente hacían hin- tulas oronasales.
capié en la obtención de un paladar funcional más largo que La utilización de colgajos de vómer para facilitar el cie-
permitiese el cierre velofaríngeo. Así, la técnica de Veau- rre nasal también se ha señalado como una posible causa
Wardill- Kilner, que todavía se usa ampliamente , incluye un de hipocrecimiento del maxilar, aunque sigue siendo obje-
desplazamiento posterior del paladarl'','-' (Fig. 19). El defec- to de discusión.
to del crecimiento maxilar que se produce en los pacientes Otto Kriens introdujo en 1969 el principio de la reposi-
intervenidos de labio y paladar hendido es multifactorial: ción de las fibras del elevador del paladar "'^, que comporta
se debe a una alteración intrínseca del crecimiento, pero una disección mayor con la transposición posteromedial
también es tina consecuencia de la propia cirugía labial y del elevador y que parece dar lugar a mejores resultados fun-
palatina. Por tanto, parece lógico considerar que las técni- cionales"'').
cas que exigen grandes despegamientos y que dejan áreas En 1986, Furlow publicó una técnica novedosa consis-
amplias de hueso denudado para que cierre por segunda tente en una zetaplastia doble para el cierre del paladar blan-
intención pueden ser más lesivas('`!. En este sentido, serían do. El diseño en "z" reduce en gran medida la retracción lon-
Fisuras labio palatinas •.. 645
A R
(;,2w ¿Wik
A B
FIGURA 23. Aparatologia de Latham. A) Aparato para fisura unilateral. B) Movimiento que se obtiene en el segmento alveolar fisurado con
dicho aparato. C) Aparato para fisura bilateral completa. D, E) En la fisura bilateral completa se separan los rebordes alveolares y se retroposi-
ciona la premaxila.
Al cabo de un mes, el cirujano retira estos aparatos y rea- tantes en la dentición y colapso de los segmentos maxila-
liza el cierre labial y alveolar por un procedimiento de gin- res. Los procedimientos de injerto óseo alveolar se han veni-
givoperiosteoplastia primaria. do utilizando mucho en los pacientes con FI.P para(',":
Cerrar las fistulas oronasales persistentes con el consi-
7.4.2 Procedimientos simultáneos al cierre nasolabial guiente beneficio para la higiene oral y nasal , y la pre-
Gingivoperiostioplastia primaria vención de infecciones en el territorio ORL.
Este procedimiento, propuesto por Skoog(1,6) y más tarde Aportar hueso con el fin de estabilizar los dientes adya-
apoyado y difundido por Millard'h'', consiste en la sutura gin- centes a la fisura impidiendo su pérdida prematura y per-
gival, que resulta fácil tina vez que los segmentos están correc- mitir la erupción de los que aún no han erupcionado.
tamente alineados. Se realiza junto con la corrección naso- Estabilizar el segmento premaxilar en los casos bilatera-
labial, en el mismo acto quirúrgico. A veces se complemen- les.
ta con un injerto óseo primario (véase más adelante). Asegurar la continuidad del reborde alveolar.
Sin embargo, algunos autores, como Berkowitz, argu- Prestar soporte a la base alar y al contorno nasolabial.
mentan que esta intervención , al igual que la ortopedia Según el momento en que se colocan, los injertos se deno-
activa, tiene un efecto adverso sobre el crecimiento del minan primarios, secundarios o terciarios, también llamados
maxilar0). tardiosi-
A B
no se incluyen en ningún protocolo• 1 `1). Sin embargo, algu- dría un diente incluido en un paciente no fisurado( 1). Se
nos autores defienden todavía su posible utilidad, aunque considera que el éxito de un injerto secundario es comple-
insistiendo en que debe ser un injerto pequeño situado en la to cuando se consigue(s-):
superficie labial del alveolo y realizando la intervención en - Una forma de arcada normal.
una segunda cirugía después de la reparación labial("). - Una posición óptima del canino.
- El cierre de las fístulas oronasales.
Injertos secundarios - La continuidad de la arcada ósea alveolar.
Son los que se realizan al final del período de dentición - La falta de recidiva transversal posterior.
mixta, preferiblemente antes de la erupción del canino, para - La ausencia de oclusión cruzada anteroposterior.
que éste disponga de un buen soporte periodontal en su cami-
no hacia la arcada y los dientes situados en los márgenes de Injertos terciarios o tardíos
la fisura se vean protegidos(-6). Actualmente estos son los Son los que se realizan en el período de dentición per-
injertos más utilizados por sus indudables ventajas ya que: manente, una vez se ha finalizado el tratamiento ortodónci-
- Disminuyen las necesidades prostodóncicas del paciente co, con el fin de facilitar la rehabilitación protésica y perio-
al permitir la erupción natural u ortodóncicamente diri- dontal. También se utilizan para facilitar el cierre de las fís-
gida de los dientes presentes en el maxilar. tulas oronasales persistentes(). Estos injertos tardíos no per-
- Facilitan el tratamiento ortodóncico. miten reparar los defectos óseos que pueden presentar los
- Mejoran el pronóstico periodontal con la consecución de dientes situados junto a la fisura e incluso, al contactar con la
una mejor altura de los tabiques interdentales en la zona superficie denudada de su raíz, en algunos casos propician
de la fisura. la reabsorción radicular de los mismos(,"'). Aunque los injer-
Los injertos secundarios se realizan siguiendo la técnica tos tardíos suelen realizarse con hueso autógeno, también se
de Boyne y Sands(--), y consiste en rellenar la fisura alveolar han utilizado aloinjertos constituidos por una mezcla de hueso
residual con hueso esponjoso autógeno obtenido preferi- cortical desecado y congelado y un vidrio bioactivo no reab-
blemente de la cresta ilíaca, pero también de la sínfisis man- sorbible. Con este tipo de material se ha registrado una buena
dibular, una costilla o la bóveda craneal (Fig. 24). También regeneración ósea y se han conseguido movimientos orto-
se ha recomendado la obtención de hueso de la región de dóncicos normales a través del injerto().
los terceros molares("`). El injerto prende rápidamente por
revascularización a través de microanastomosis y al cabo de 7.5.2. Transporte óseo
pocas semanas resulta indistinguible radiográficamente del El cierre alveolar puede llevarse a cabo sin injertos por
tejido óseo circundante('`). Funcionalmente se comporta medio de técnicas de distracción ósea intraoral para gene-
como el hueso alveolar normal, permitiendo en muchos casos rar hueso(',,"). Esta técnica, de reciente instauración, se
la erupción fisiológica de los dientes a su través y el des- encuentra especialmente indicada en los casos en que la
arrollo de un periodonto normal(" , " ). En caso contrario, la fisura alveolar es importante y cuando las partes blandas no
respuesta a la tracción ortodóncica es la misma que ten- son adecuadas para la cobertura`!').
Fisuras labiopalatinas ... 649
FIGURA 25. Paciente de 10 años con fisula labiopalatina unilateral. A-I) Registros antes del tratamiento ortodóncico. J-L) Fotografías intrao-
rales 3 años después de finalizado el tratamiento ortodóncico; el incisivo lateral microdóncico se ha remodelado con composite. (Sigue)
FIGURA 25. (Continu(ición) M-R) Registros 6 años después de finalizado el tratamiento . S-U) Radiografías panorámicas seriadas.
la recidiva contribuye, por una parte, la tracción ejercida sobre de la odontología estética, la periodoncia y la prostodoncia
el alveolo por los tejidos palatinos cicatrizales, pero también (Figs. 25 y 26).
la falta de cooperación con el uso de retenedores condicio-
nada por el cansancio psicológico. La oclusión cruzada ante-
rior va acompañada con frecuencia de sobremordida pro- 9. CIRU GÍA ORTOGNÁTICA
funda con rotación anterior de la mandíbula.
Las alteraciones dentarias, tan comunes en estos pacien- La desproporción facial es frecuente en los pacientes aque-
tes -agenesias, supernumerarios, ectopias, falta de soporte óseo jados de labio y paladar hendido. La etiología de la despro-
para algunos dientes, compresión de la arcada superior...-, porción ha sido muy debatida en la literatura y, mientras unos
condicionan los objetivos del tratamiento ortodóncico y el la atribuyen a la propia deformidad, otros implican a los dis-
nivel de excelencia a que se puede aspirar en cada caso, aun- tintos procedimientos quirúrgicos utilizados en su tratamiento.
que las técnicas empleadas no difieren de las convencionales. Aunque en la mayoría de los fisurados adultos existe un cier-
En definitiva, se trata de alinear y conformar las arcadas, obte- to grado de hipoplasia y asimetría maxilar, en aproximada-
ner unas relaciones interarcadas razonables, estabilizar la oclu- mente un 25% de los casos la desproporción esquelética es
sión y todo ello con la mejor estética posible. lo suficientemente importante como para dar lugar a altera-
La colocación adecuada de los brackets, la selección de los ciones significativas de la oclusión y de la fonación("''}.
alambres indicados en cada fase, el uso juicioso de los elásti- Además una proporción significativa de pacientes adul-
cos intermaxilares, el empleo temporal de levantes de mor- tos presentan fístulas oronasales residuales y defectos óseos
dida en caso necesario, etc., constituyen las armas necesarias que van a precisar tratamiento quirúrgico.
para resolver la maloclusión, pero en un gran número de casos La alteración esquelética más frecuente en los pacien-
el resultado final puede mejorar mucho con la contribución tes fisurados es la Clase III, casi siempre por deficiencia
652 ... M. Varela, 1). Martínez Pérez
FIGURA 26. Fisura palatina unilateral completa. A-D) A los 7 años de edad. Obsérvese la cicatriz de la cirugía labial. El mal estado odontoló-
gico es un hecho relativamente frecuente en estos pacientes. En este periodo sólo se realizó el necesario tratamiento de odontología conserva-
dora. E-I) A los 16 años de edad, antes del tratamiento de ortodoncia con aparatología fija tnultibraclkets. .../...
maxilar, aunque a veces va asociada también a exceso man- nes. Por ejemplo, una retrognacia mandibular que enmasca-
dibular. re la hipoplasia maxilar.
La intervención más común es la osteotomía de Lefort 1 La desproporción facial (la Clase 111) se puede abordar de
con dos o tres fragmentos. Sin embargo, cuando la discre- tres formas distintas:
pancia anteroposterior es superior a 8 mm, el riesgo de reci- - Distracción maxilar.
diva postquirúrgica es muy grande, por lo que se recomien- - Osteotomía y reposición.
da realizar también cirugía mandibular aunque el tamaño de - Injertos en aposición para mejorar el contorno facial.
la mandíbula sea normal. Por supuesto, el paciente con FLP Estas técnicas ya se han descrito en la sección de ciru-
no está exento de sufrir otras alteraciones esqueléticas inde- gía ortognática (capítulo 22) pero es preciso resaltar que
pendientes de la fisura oral que modifiquen sus repercusio- los pacientes con fisuras nasolabiales presentan una
Fisuras lahiopalatínas ... 653
FIGURA 26. (Continuación) J-N) A los 19 años de edad , después del tratamiento de ortodoncia. O-U) El #22 agenésico ha sido sustituido
mediante prótesis fija. (Caso tratado por el Dr. lesos M" Carrascal).
vascularización maxilar precaria, ya sea como consecuen- nes en la mucosa vestibular a fin de preservar al máximo la
cia de la corrección quirúrgica de la fisura o de la propia vascularización, reduciendo en lo posible la segmentación
alteración anatómica. Ello obliga a modificar las incisio- del maxilar.
M. Varela, D. ;Martínez Pérez
Una dificultad añadida en estos casos es la mayor resis- seguimiento adecuado (hasta la finalización del creci-
tencia a la movilización del tercio medio debido al incre- miento) y escasa experiencia del equipo terapéutico('" 1112)
mento de grosor de la porción vertical del hueso palatino y El dominio de los principios y técnicas de la cirugía de los
a las fibrosis cicatriciales de las partes blandas. pacientes fisurados, y el conocimiento de la complejidad de
La cirugía ortognática puede complementarse con otras la deformidad incluyendo los cambios que tienen lugar en la
técnicas quirúrgicas destinadas a la corrección de los defec- "cuarta dimensión' -con el crecimiento y la función- per-
tos residuales de la nariz v el labio. miten obtener los mejores resultados posibles en cada caso.
A este respecto, es fundamental la contribución de un orto-
doncista experto, activamente implicado y capaz de dirigir
10. RETENCIÓN la actuación de un equipo multidisciplinar odontológico.
paciente fisurado que vaya a someterse a un avance maxilar durante la función. Este aparato está indicado en pacien-
tipo Lefort debe conocer la existencia de este riesgo. tes con insuficiencia velofaríngea cuando la fisura palati-
El tratamiento de las disfunciones velofaríngeas tiene na, o bien no se ha reparado, o se ha reparado de mane-
diversos abordajes que pueden aplicarse aisladamente o en ra incompleta. La insuficiencia velofaríngea produce una
combinación: logopedia, ortopedia y cirugía: desviación nasal del flujo de aire que dificulta el lengua-
je y va acompañada a veces de regurgitación de alimen-
Logopedia tos. Con el obturador palatofaríngeo estas alteraciones
El tratamiento logopédico, necesario en todos los casos, funcionales se controlan al menos parcialmente.
puede ser suficiente en los pacientes con una insuficiencia El "elevador del paladar" (Palatal lift) esta indicado en
velofaríngea leve. aquellos pacientes con fisura posterior en los que tras la
reparación anatómica de la fisura queda un grado mayor
Ortopedia o menor de incompetencia velofaríngea por problemas
Por otra parte, se han diseñado diversos dispositivos orto- de movilidad. Consiste en una placa con una extensión
pédicos que pueden resultar un complemento útil en algu- posterior hacia el paladar blando que se eleva y produce
nos casos: su cierre. Este aparato es particularmente útil cuando el
- La llamada "prótesis para desarrollo de la articulación" (Arti- tono muscular del paladar es escaso y, por tanto, no ofre-
culation Development Prótesis) está indicada cuando por ce mucha resistencia a la acción del aparato. En caso con-
algún motivo la reparación del paladar tiene que postpo- trario es necesario recurrir a la palatofaringoplastia.
nerse por causas locales o generales, en cuyo caso pueden
plantearse problemas graves de articulación del lenguaje. Cirugía
- Dorf y cols. en 1985, desarrollaron una placa que se extien- El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe un
de sobre el paladar y las encías pero sin alcanzar la zona defecto estructural o funcional velofaríngeo . Las técnicas qui-
de fisura para no interferir con el crecimiento a ese nivel. rúrgicas destinadas a la corrección de estos defectos son varia-
Esta placa tiene una pequeña prolongación faríngea y tiene das e incluyen la faringoplastia , cuyo objetivo es estrechar el
que retocarse periódicamente para no interferir con la espacio velofaríngeo, los colgajos faríngeos (que unen la pared
erupción dentaria. posterior de la faringe con el paladar blando y dejan dos comu-
- El "obturador palatofaríngeo" (Pala topha ryngeal obtura- nicaciones nasofaríngeas a los lados) (Fig. 27 ) y los procedi-
tor) consiste en una placa de resina que se extiende a la mientos de aumento de la pared posterior de la faringe por
zona faríngea aislando la cavidad nasal de la orofaringe medio de colgajos o de prótesis. De todas ellas , las técnicas
Fisuras labiopalatinas ••• 657
más utilizadas son el colgajo faríngeo de base superior y la gaciones se han obtenido resultados discordantes, parece que
faringoplastia. El colgajo faríngeo debe ser diseñado en fun- los pacientes con FLP, aun teniendo una capacidad intelec-
ción de la motilidad de la pared lateral faríngea. Según el tual normal, no alcanzan en su vida adulta el estatus socioe-
tamaño del colgajo, muchos pacientes experimentan obs- conómico acorde con tal capacidad(',,-,). Sin embargo, hay que
trucción respiratoria en el período postoperatorio que suele señalar que los sentimientos de inseguridad que sufre el
ser autolimitada. La obstrucción persistente puede dar lugar paciente no son proporcionales a la gravedad de su desfigu-
a hiponasalidad, ronquido y apnea obstructiva del sueño. ración, de tal forma que individuos con fisuras incompletas
La faringoplastia está indicada en aquellos pacientes que pre- o menores que pasan desapercibidas a simple vista, experi-
sentan un espacio no muy grande y tienen buena movilidad mentan con frecuencia una intensa ansiedad anticipatoria en
del paladar. las situaciones de interacción social014).
A la desfiguración facial que produce la FLP se añaden
los problemas del lenguaje que con frecuencia provocan acti-
14. ASPECTOS PSICOSOCIALES tudes de burla y desprecio en el entorno, condicionando un
intenso sufrimiento al paciente0,s). Por lo general, la repara-
En los equipos multidisciplinares que tratan pacientes con ción quirúrgica de la desfiguración facial produce un alto
FLP los aspectos psicosociales no siempre reciben la atención índice de satisfacción tanto al paciente como a sus familia-
que merecen( 1"-). De hecho, aunque en varios estudios se ha res, particularmente cuando la valoración del problema es
demostrado que más de la mitad de todos ellos presentan pro- objetiva y las expectativas con respecto a los resultados de la
blemas emocionales, conductuales, cognitivos o familiares que cirugía son realistas(",").
exigen algún tipo de tratamiento especializado, sólo un 20% Como conclusión, todos los profesionales implicados en
lo reciben(10"1. Los desajustes psicosociales, que son más acu- el tratamiento de los pacientes fisurados en los distintos
sados en el varón, se van incrementando con la edad, lo cual momentos de su vida deben mostrarse atentos para detectar
ha sido invocado por los partidarios de adelantar los proce- los problemas emocionales de estas personas y de sus fami-
dimientos quirúrgicos reparadores aun a costa de sus poten- liares. El cirujano, el ortodoncista o cualquier otro profesio-
ciales efectos negativos sobre el crecimiento' 111). nal no deben dudar en recomendar una ayuda psicotera-
A pesar de los importantes avances habidos en las técni- péutica especializada en caso necesario, sin olvidar que tras
cas de diagnóstico prenatal, el nacimiento de un niño con muchas actitudes de negación e infravaloración de esos pro-
FLP todavía constituye un acontecimiento tan inesperado blemas puede subyacer un intenso sufrimiento que merme
como impactante en la mayoría de las familias, que al prin- las posibilidades reales de realización personal e integra-
cipio responden con una mezcla de sentimientos de angus- ción social de estos pacientes, tanto durante su infancia como,
tia, culpabilidad, ira y confusión. La posterior evolución de posteriormente, en su vida adulta.
la respuesta a esta experiencia tan traumática va a depender
de las características de personalidad, nivel educativo, tras-
fondo espiritual y, en definitiva, de la capacidad de afronta- BIBLIOGRAFÍA
miento de los miembros de cada familia(hb0. En cualquier
caso, las madres de niños con FLP pueden encontrar al prin- 1. Dorland. illustrated Medical Dictionary (26th Edition). Phila-
cipio y de forma temporal una mayor dificultad para esta- delphia: Saunders; 1981.
blecer los primeros vínculos con el recien nacido. Por otra 2. Da Silva Filho OG, Calvano F, Alcoforado AG, De Oliveira A. Cra-
parte, una vez superada esa etapa, tienden a volverse exce- niofacial morphology in children with complete unilateral cleft
lip and palate: A comparison of two surgical protocols. Angle
sivamente hiperprotectoras, incluso controladoras e intrusi- Orthod 2001; 71: 274-84.
vas. En general, los familiares de estos niños muestran sen- 3. Ferre Cabrero F. Fisura lahiopalatina. Generalidades, crecimiento
timientos que oscilan entre una total negación de los pro- y tratamiento. Una propuesta de protocolo. Ortodonc Esp 2004;
blemas psicológicos que sufren ellos mismos y el paciente, 1:22-43.
hasta una preocupación muy intensa por los mismos. 4. Le Douarin N. The Neural Crest. Camhridge: University Press;
En el capítulo 27 se hace una amplia referencia a las reper- 1983.
cusiones psicosociales de las alteraciones que inciden sobre 5. Couly GF, Le Douarin NM. Mapping of the carly neural pri-
mordium in quail-chick chimeras II. The prosencephalic neural
el atractivo físico. Estas alteraciones, que se hacen eviden-
plate and neural folds: implications for the genesis of cephalic
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24 Genética y ortodoncia:
conceptos generales
Carmen Avuso, Margarita Varela
Cavidad oral
Procesos mandibulares 1— arco branquial Mandíbula
Rama mandibular del trigémino
Músculos del arco mandibular
Procesos maxilares l` arco branquial Maxilar
Paladar
Prominencia frontal Mesénquima Labio superior
Placoda nasal Ectodermo superficial Nariz
Estomodeo Ectodermo Cavidad oral
Dientes
Ameloblastos Ectodermo Esmalte
Odontoblastos Mesénquima (cresta neural) Dentina
Cementoblastos Mesénquima (cresta neural) Cemento
Papila del cliente Mesénquima (cresta neural) Pulpa
FIGURA 1. Procesos mandibulares, procesos maxilares , prominencia frontal y la placoda nasal en el embrión.
La boca se configura en torno a una depresión del ecto- señalización muy conservadas evolutivamente que son comu-
dermo llamada estomodeo por la confluencia de: nes a otros procesos del desarrollo embrionario. El epitelio
- Los procesos nandibulares, derivados del primer arco bran- oral inicia la diferenciación dentaria por la inducción odon-
quial, que se forman en la región caudal del estomodeo, togénica sobre el mesénquima, mediada por una serie de
- Los procesos maxilares (Figs. 1 y 2A), también derivados moléculas que genéricamente conocemos como FGFs (Fibro-
del primer arco branquial, que crecen desde los ángulos blast Grotvth Factors), BMPs (Borre Morphogenetic Proteins),
céfalo-laterales hacia la línea media y rodean lateralmen- Wnts y Shh (Sonic hedgehog) y que proceden del mesén-
te la cavidad oral. quima subyacente originado en la cresta neural.
- La prominencia frontal (Figs. 1 y 2A), una protrusión redon- A partir de la sexta semana de desarrollo, la capa basal del
deada que se sitúa en la línea media, por encima del esto- revestimiento epitelial que tapiza la cavidad bucal prolifera
modeo. Está compuesta por el tejido que rodea la parte dando lugar a una estructura, la lámina dental, sobre los maxi-
frontal del cerebro. lares superior e inferior. Esta lámina origina unas evagina-
- La placoda nasal, un engrosamiento local del ectoder- ciones, los apéndices epiteliales, que se introducen en el
mo superficial, situado inmediatamente por encima del mesénquima subyacente.
estomodeo, que aparece después del cierre del neuropo- A su vez, la parte más profunda de estos brotes, que son
ro anterior. los primordios ectodérmicos de los dientes, se invagina dando
A partir de las tres últimas estructuras se forman el labio lugar a tres capas, que de dentro a fuera son: el epitelio dental
superior, el maxilar, el paladar y la nariz, mientras que la pri- interno, el epitelio dental externo y un tejido laxo entre ambos
mera participa fundamentalmente en la formación del labio que corresponde al retículo estrellado. El mesénquima subya-
inferior y la mandíbula. cente al epitelio dental interno sufre también un proceso de
proliferación y condensación, originando la papila dental.
2.3. Embriología de los dientes Durante el periodo embrionario se producen los dife-
La morfogénesis dentaria está regulada por las interac- rentes tipos celulares que originarán posteriormente por dife-
ciones epitelio-mesenquimales y en ella intervienen vías de renciación sus derivados en el diente (Fig. 3):
666 ••• C. Ayuso, M. Vareta
Esmalte
Dentina -
Ameloblastos
ti
t rinrntu
Odontoblastos -
Papila
l:rnient„i l.i.,toS Pulpa
A li
- Ameloblastos: células epiteliales diferenciadas de la capa proteínas implicadas en la adhesión celular, que modulan la
dental interna. Producen el esmalte que se deposita sobre proliferación y diferenciación de las células, así como aque-
la dentina. llas relacionadas con la apoptosis, proceso responsable de la
- Odontoblastos: células del mesénquima de la papila, adya- involución de estructuras durante el desarrollo embrionario.
centes a la capa dental interna . Estas células forman la Pueden ser de varios tipos:
predentina que, al calcificarse, dará lugar a la dentina. a) Genes que regulan directamente el desarrollo embriona-
- Cementohlastos: son las células mesenquimatosas situadas rio y fetal, como los genes del desarrollo.
fuera del diente y en contacto con la dentina de la raíz. b) Factores paracrinos y tías de señalización (factores de cre-
Estas células elaboran una capa delgada de hueso espe- cimiento y sus receptores: FGFR).
cializado, el cemento, que se deposita sobre la dentina radi- c) Otros factores genéticos no directamente implicados en
cular. el desarrollo, como proteínas estructurales y enzimas que,
- Pulpa del diente: está constituida por los derivados del mediante procesos displásicos, pueden producir defectos
resto de las células mesetuiuimales de la papila. En la región congénitos.
de la raíz dental, la cavidad pulpar se estrecha y se origi-
na un conducto por el que pasan los vasos sanguíneos y 2.4.1. Genes del desarrollo
la inervación del diente. Son los genes que intervienen en la ontogenia regulan-
Por tanto, los procesos displásicos o malformativos que do el desarrollo de los órganos y tejidos. Sus mutaciones pro-
afecten a derivados ectodérmicos pueden dar lugar a alte- vocan la aparición de malformaciones. Estos genes no codi-
raciones de los ameloblastos, y por tanto del esmalte denta- fican proteínas estructurales o enzimas, sino que codifican
rio, mientras que las alteraciones de los tejidos mesenqui- bien factores de transcripción (reguladores cíe la expresión de
males pueden originar defectos del cemento y la dentina. otros genes), o bien moléculas que actúan como "morfóge-
nos" (moduladores de distintos procesos de diferenciación,
2.4. Factores genéticos que regulan el desarrollo segmentación, inducción celular, etc.).
embrionario
Los procesos de diferenciación, proliferación y migración Factores de transcripción
celular de los esbozos embrionarios que ocurren durante el Son moléculas con una estructura espacial muy parti-
desarrollo prenatal están gobernados y regulados por facto- cular que les permite "fijarse" a la molécula de DNA y cuya
res genéticos(-). función es actuar como activadores o represores de los genes
Muchos de los síndromes y malformaciones craneofacia- codificadores de otras proteínas, regulando su expresión o
les tienen su origen en anomalías de estos procesos especí- falta de expresión en momentos y regiones determinados,
ficos, entre ellas las anomalías del patrón cerebral, de la migra- así como su concentración. Cada tipo de factor transcrip-
ción y fusión de los tejidos faciales y de la diferenciación ósea cional se une selectivamente a una secuencia específica
del cráneo'). de DNA.
Los factores genéticos que regulan este desarrollo embrio- Estas moléculas no se expresan (es decir, no se sintetizan)
nario son moléculas tales como factores de crecimiento y en todas las células durante toda la vida del individuo, sino
668 ... C. Ayuso, M. Varela
secuencia) y específicamente siguiendo un ordenadísimo proteínas en modelos experimentales animales causa una
patrón temporal y espacial, tanto en el embrión como en la parada en el desarrollo dentario en estadios muy precoces
vida post-natal, de modo que, dependiendo de la fase del des- del germen dentario.
arrollo embrionario y del territorio en el que intervienen, sus Otros de los genes del desarrollo que intervienen y regu-
defectos producirán un tipo u otro de malformaciones, y afec- lan la formación de los dientes son BMP-4, Msx- 1, Msx-2 y
tarán al órgano(s) o tejido(s) donde actúa el factor trans- PAX-9, junto con otros menos importantes (FGF-10, Luna-
cripcional o la proteína codificada. tic fringe, Hesl)('I.
La proteína morfogenética del hueso tipo 4 (BMP-4) es
Genes del desarrollo específicos de tejido: óseo una molécula reguladora vital que funciona a lo largo del
Por ejemplo, el gen Tivist codifica para un factor de trans- desarrollo embrionario humano en la inducción del meso-
cripción tipo hélice-vuelta -hélice básico ( hHI.H) y es un dermo, el desarrollo de los dientes, la formación de las extre-
importante regulador de diferenciación de los osteoblastos. midades, la inducción de hueso y, ya en el periodo post-natal,
Sus mutaciones producen un síndrome malformativo con en la reparación de las fracturas. Se sobreexpresa en pacien-
craneosinostosis y defectos en las extremidades (Saethre- tes con fibrodisplasia osificante progresiva.
Chotzen). Los genes BMP-4 y FGF-l0 se expresan en el mesén-
quima, con efectos antagónicos sobre otros genes (Lunatic
Genes del desarrollo específicos de tejido: ectodermo fringe, Hesl) que se expresan en el epitelio dental.
El co-activador transcripcional p63 es de crucial impor- Los genes Bmp-4, PAX-9, Msx-1, y Msx-2 son funda-
tancia para el correcto desarrollo de las extremidades, y los mentales en la formación de los odontohlastos (mesénqui-
apéndices ectodérmicos (piel, uñas, dientes, pelo, glándulas, ma dental diferenciado).
labios y paladar) y sus mutaciones ocasionan diversos sín- Los genes Msx son genes del desarrollo pertenecientes al
dromes: ectrodactilia, displasia ectodérmica, labio/paladar grupo Homeobox, que se caracterizan por regular las inter-
hendido, síndrome extremidad-mama (LMS), síndrome Hay- acciones entre capas embrionarias yuxtapuestas que sufren
Wells y malformación de mano y pie hendidos no sindrómi- procesos de inducción en la diferenciación.
cos (SHFM)111. Mutaciones dominantes en los genes humanos PAX9 y
MSX1 producen agenesias de dientes en los sectores poste-
Genes del desarrollo de la región anterior del cráneo riores. La mutación de PAX9 causa agenesia de varios mola-
El gen Pitx2, uno de los factores de transcripción, es nece- res permanentes, y su deleción completa produce agenesia
sario para la formación de estructuras de esta región, como completa de los molares primarios y permanentes.
son el ojo, la hipófisis y los dientes. Las mutaciones en MSX 1 producen paladar hendido y
Se expresa asimétricamente en la placa lateral izquierda agenesias dentarias (principalmente de los premolares y cor-
del mesodermo dorsal y es uno de los genes responsables del dales).
síndrome de Rieger (síndrome polimalformativo autonómi- La cantidad del producto del gen MSX2 es crítica para la
co dominante con defectos de la cámara anterior del ojo, osteogénesis normal, y sus mutaciones producen aumento
piel redundante periumbilical y alteraciones en la denti- de los foramina parietales(" ).
ción)e'''n. El único gen en la vía de formación de los dientes que no
tienen las aves en su epitelio mandibular es el BMP-4. Si arti-
Genes del desarrollo oral ficialmente se introduce esta proteína en el proceso embrio-
Las mutaciones de los genes que se expresan específica- nario de las aves, el animal nacerá con dientes(¡) (Fig. 4).
mente en los diferentes órganos de la boca primitiva del
embrión (faringe en desarrollo, ectodermo oral del arco bran- 2.4.2. Factores paracrinos y vías de señalización: factores
quial, células formadoras de mucosa de las glándulas saliva- de crecimiento y sus receptores
les linguales y sublinguales y epitelio odontogénico mandi- Son moléculas señal que regulan la comunicación entre
bular), como ocurre con los genes NK2 (de la familia Home- células en todos los órganos en desarrollo. Los factores de
obox) en ratones, provocan defectos en estas estructuras-). crecimiento incrementan la proliferación de las células indi-
ferenciadas o "stem" (células madre). Durante la morfogéne-
Genes del desarrollo dentario sis de los dientes, varias familias de moléculas-señal median
Otros genes del desarrollo tienen una expresión restrin- las interacciones intra- e ínter-capas de tejido epitelial y mesen-
gida preferente o exclusivamente a los dientes, regulando su quimal. Las mismas moléculas intervienen repetidamente
desarrollo'). durante etapas más avanzadas del desarrollo y varios facto-
En el inicio del esbozo dentario desempeñan un papel res de crecimiento se expresan simultáneamente en los cen-
primordial los genes Wnt/Lef1 y FGF. La ausencia de estas tros de señalización epitelial.
Genética y ortodoncia: conceptos generales ... 669
DEA: displasia ectodénnica anhidrótica; DEH: displasia ectodértnica hipohidrótica ; CD: condrodisplasias ; DEE: displasia espóndilo
epifisaria ; DME 2 v 3: displasia múltiple epifisaria tipos 2 y 3; DM Schmid : displasia ntetafisaría tipo Schrnid.
672 ... C. Ayuso, M. Varela
TABLA V. Signos craneofaciales de las enfermedades genéticas. (Modificada de Smith `s Recognfzable paneras of Human
Malformations)
Do, estrabismo y ptosis palpebral, orejas bajas rotadas y mal- en el mesodermo lateral y los esbozos de las extremidades;
formadas, paladar hendido, maloclusión dentaria, atresia de y b) la mutación P250R del gen FGFR3 (fibroblast growth fac-
coanas y anomalías de las extremidades, con braquidactilia tor receptor 3). Además, en un 20% de casos la etiología aún
y sindactilia cutánea entre los dedos segundo y tercero. no se ha descubierto, 210,
Existen dos causas genéticas conocidas del síndrome: a)
las microdeleciones totales o las mutaciones puntuales del Síndrome de Treacher-Collins
gen TWIST (7p21) que se expresa en el mesénquima de Trastorno autosómico dominante que se presenta en 1 de
estructuras como la cabeza, el primer arco aórtico, los somi- cada 50.000 recién nacidos vivos, con cerca de un 50%, de
tas y el mesodermo lateral y que progresivamente aparece casos de novo. Clínicamente se caracteriza por anomalías
676 ••• C. Ayuso, M. Várela
w0
FIGURA 6.A.131 eme de Treacher-Collins,
FIGARA S. Síndrome de
Charge incompleto con
atresia de coanas. 7.1.2. Hipoplasia maxilar
Va asociada con muchas enfermedades que afectan al
desa-rrollo craneofacial.
del oído externo y medio (atresia del conducto auditivo
externo y malformaciones de la cadena de huesecillos aso- Síndrome de Kabuki
ciadas a sordera conductiva ), angulación antimongoloide de Se caracteriza por 5 signos cardinales : 1) facies peculiar
las hendiduras palpebrales , frecuentemente con colobo- similar al maquillaje de los actores de teatro japoneses (100%
mas del párpado inferior y defectos en las pestañas inferio- casos) (Fig. 7A) con eversión lateral externa del párpado infe-
res situadas medialmente con respecto del defecto. A ello se rior, cejas arqueadas con alopecia del 1/3 lateral, punta nasal
añade hipoplasia de la mandíbula y del arco cigomático y deprimida, orejas prominentes; 2) anomalías esqueléticas (>
paladar hendido ( Fig. 6). El gen TCOF 1, responsable del 90%), incluyendo braquidactilia y escoliosis; 3) anomalías
síndrome, es un gen cuya función precisa aún se desconoce, dermatoglíficas y pulpejos de los dedos con abultamientos
ya que no tiene homología con ningún otro gen humano o de tipo "fetal" (Fig. 7B) (> 90%); 4) retraso mental modera-
de otras especies . El locus de este gen se encuentra en el cro- do (> 90%); y 5) retraso de crecimiento postnatal (> 80%,).
mosoma 5g31-34 y se cree que está involucrado en el desa- Los pacientes presentan además otras alteraciones como
rrollo del 1° y 2° arcos branquiales, regulando probablemente convulsiones, defectos oftalmológicos, otitis media recurrente
la migración de las células de la cresta neural o la diferen- y cardiopatía congénita (40'!b). Las anomalías orales más fre-
ciación celular o de la matriz extracelular durante el desa- cuentes son: paladar ojival con compresión de la arcada den-
rrollo embrionario. taria, maloclusión, microdoncia e hipodoncia. La retrogna-
Síndrome de Rieger
Se trata de una alteración autosómico-dominante de la
morfogénesis de la cámara anterior del ojo que va asociado
con glaucoma, hipoplasia dentaria (hipodoncia o anodoncia FIGURA 8. Paladar
hendido en forma de
parcial), hipoplasia maxilar y ausencia de involución de la U, típico de la secuen-
piel periumbilical. cia de Pierre-Rohin.
Con menor frecuencia puede existir hidrocefalia, luxa-
ción congénita de cadera, cardiopatía y malformaciones rena-
les. Algunas de las estructuras implicadas (segmento ante- las anomalías cromosómicas que se detectan en estos pacien-
rior del ojo, esmalte dentario, etc.) derivan de la cresta neu- tes destaca la deleción 2q32.3-q33.2.
ral. Existen dos genes que pueden producir este síndrome:
uno de los cual es el gen FOXC1; el otro radica en 4q25 y 7.1.4. Paladar ojival
corresponde al }actor de transcripción tipo homeobox factor Acompaña a muchos cuadros clínicos genéticos y cro-
P17 X2. mosómicos en los que está comprometido el desarrollo cra-
neofacial. Algunos de ellos han sido ya mencionados, pero
7.1.3. Mícrognacia también hay que describir los siguientes:
Es una alteración muy frecuente en síndromes de causa
cromosómica en los que existe osificación anormal del Síndromes de Angelman (AS) y de Prader-Willi (PWS)
cráneo. Ambos síndromes están causados por la falta funcional
de la región 1 5q 1 1-13 activa donde se encuentran los genes
Secuencia de Pierre Robín UBE3A4 (AS) y SNRPN (PWS). Cursan con retraso psico-
Es una anomalía congénita caracterizada por microgna- motor y diversos síntomas neurológicos y endocrinológicos
cia y glosoptosis, asociadas o no con paladar hendido, el cual y se diagnostican mediante una prueba genética específica
adopta una forma típica en U (Fig. 8). El defecto primario llamada "test de metilación", que identifica la presencia o
parece ser la hipoplasia mandibular, que obliga a la lengua ausencia de las regiones PWS y AS activas (Fig. 9).
a adoptar una posición posterior, lo que a su vez impide un
correcto cierre de las crestas del paladar posterior. También Síndromes de Ehlers -Danlos
puede haber problemas respiratorios leves (36`1,40 o más gra- Constituyen un grupo de trastornos con afectación cutá-
ves (18°/ ), dificultades para la alimentación (5511,%) y otitis nea y articular, junto con otras alteraciones vasculares, ocu-
media de repetición (9144). Esta secuencia va asociada con lares, psicomotrices, etc. Es frecuente el paladar ojival y en
diversos síndrome, nlalformativos en el 9" de lo,, i aos. Entre el tipo VIII la periodontitis generalizada grave.
`CHR.15 15 DEL.(g11-q13) I.
V C
FIGURA 9. Síndrome de Prader-Willi. A) Deleción 15q 12 detectada mediante técnicas de bandas GTG de alta resolución. B) La microdele-
ción 15g12 detectada mediante tecnicas de FISH, con la sonda D 15S] 1. C) Paladar ojival típico del síndrome.
678 ••• C. Ayuso, M. Varela
las glándulas sudoríparas , produciendo dishidrosis, y las En el 80','%% de los casos se detecta una mutación constan-
mamas (displasia ectodérmica anhidrótica o hipohidróti- te, aunque puede aparecer de nono.
ca). Comprenden alrededor de 150 enfermedades diferen-
tes de carácter genético y su herencia puede ser ligada al Mutaciones de genes del desarrollo ( MSX y PAX9) y
cromosoma X, autosómica recesiva o autosómica domi- agenesias dentarias
nante (Tabla VI). Los genes Msx presentes en mamíferos (MSX1 y MSX2)
En las displasias ectodérmicas es tan frecuente la afecta- se han identificado en numerosos tejidos embrionarios en los
ción dentaria en forma de anodoncia u oligodoncia , que ante que se producen interacciones epitelio-mesenquimatosas
cualquier paciente con ausencia de varias piezas es obliga- durante la morfogénesis, entre otros en las extremidades, los
torio realizar un cuidadoso examen físico para descartar esta cojines aurículo-ventriculares, la bolsa de Rathke, el tubér-
enfermedad. culo genital, y la mandíbula y los dientes en desarrollo.
Desde el punto de vista odontoestomatológico , los sínto- La expresión mesenquimal de Msx 1 en el primordio facial
mas más frecuentes son la oligodoncia , las alteraciones del está sometida a control epitelial. El epitelio dental es nece-
esmalte , las caries frecuentes y los defectos de la corona del sario para inducir al mesénquima subyacente a diferenciar-
diente. se hacia folículo y papila dentarios y para activar la expre-
sión de Msxl en el mesénquima. Asimismo, la expresión de
Incontinencia pigmenti Msx2 durante la diferenciación esquelética del 1'-' arco bran-
Es un proceso multisistémico cuyo defecto molecular quial requiere una señal epitelial.
es una mutación en el gen NEMO/IKKy. Se transmite de En humanos se ha identificado que el gen responsable de
modo dominante ligado al X, siendo letal en los varones. la agenesia dentaria familiar en 4p16.1 corresponde a una
En las mujeres afectas la enfermedad se presenta con una mutación en el gen MSX 1. Se trata de una forma de agene-
extraordinaria variabilidad clínica, pudiendo exhibir el cua- sia dentaria hereditaria autosómica dominante. En este caso,
dro clínico completo o bien sólo algunos de los síntomas. Las la mutación de un gen que regula directamente la formación
pacientes presentan un grado variable de afectación de la piel, y posición de los dientes provoca la ausencia familiar de una
el pelo, las uñas, los dientes, los ojos y el sistema nervioso cen- o varias piezas'21).
tral. El cuadro cutáneo es bastante característico: las ano-
malías aparecen en el periodo neonatal y presentan 4 esta- 7.3.2. Displasías dentarias
dios evolutivos con lesiones que pasan de ser inflamatorias a Se manifiestan como defectos en la coloración del diente.
proliferativas y más tarde pigmentarias. Las alteraciones oftal-
mológicas son muy diversas: estrabismo, pseudoglioma retro- Osteogénesis imperfecta
lental, cataratas, microftalmos y atrofia óptica. En el 30%, de Está producida por un defecto básico en la síntesis del
los casos hay afectación del SNC con epilepsia, microcefa- procolágeno lAl o 1A2 que forma la matriz ósea. Este colá-
lia, hidrocefalia, o retraso mental. geno también se encuentra en la conjuntiva, en los dientes y
Las alteraciones dentarias se presentan en el 65% de los en los ligamentos del esqueleto. Por ello, entre las manifes-
pacientes, siendo la más frecuente la anodoncia parcial, convi- taciones clínicas destaca, además de una gran tendencia a los
viendo las agenesias con dientes cónicos. También puede haber esguinces y las fracturas óseas (Fig. 14), el aspecto grisáceo
retraso en la erupción dentaria, malformaciones o hipoplasia de de los dientes (dentinogénesis imperfecta). Existe una gran
las coronas, dientes supernumerarios o malposiciones dentarias. variabilidad individual e intrafamiliar, por lo que este sínto-
680 ••• C. Avuso. M. l'arela
Síndrome de Cohen
Es un síndrome autosómico recesivo, caracterizado por la
presencia de incisivos muy prominentes, con filtrum corto
que los deja al descubierto, junto con hipotonía y obesidad.
Los pacientes presentan además retraso mental, microcefa-
lia, maxilar hipoplásico, paladar ojival, micrognacia y reti-
nosis pigmentaria.
Se desconoce su frecuencia en la población general, aun-
que es mayor en ciertas poblaciones como los judíos Askhke-
FIGURA 17. Radiografía panorámica de una paciente con múltiples nazi y los finlandeses. El gen responsable de esta enferme-
dientes supernumerarios y una forma incompleta de displasia clei- dad, aún no donado, se encuentra en el locus 8q22.
docraneal.
A
FIGURA 18. Hiperqueratosis palmar (A) y plantar ( B) en un niño con síndrome de Papillon-Lefevre.
682 ... C. Ayuso, M. Varela
C .1
1 2 3 4
*i( ; f u #%1
6 7 8 9
i
10
t ;: Si
11 12
lt
13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 X
1'`
FIGURA 21. A,13) Sindrome de Turner.
45,X Cariotipo XO. (La paciente corresponde a la
li figura 4B del capítulo 25).
44.
/1
r k loa -e-
FIGURA 22 . A,B) Sindrome de Down.
13 19
Trisomia 21.
base y, por otra, el diagnóstico del problema dentofacial espe- el análisis del cariotipo pondrá de manifiesto la existencia de
cífico del paciente. un cromosoma extra en el par 21 (trisomía 21), y en muchos
Por lo general, como ya hemos dicho, cuando el paciente pacientes con síndrome de Turner demostrará que falta uno
entra en contacto con el ortodoncista el diagnóstico de su de los miembros de la pareja de cromosomas sexuales XX
patología genética ya está establecido, y únicamente resta idénticos (Figs. 21 y 22).
evaluar el problema dentofacial. Sólo en contadas ocasio- Sin embargo, las cosas no son siempre tan fáciles y cada vez
nes el ortodoncista es el primer especialista que sospecha la se descubren más síndromes cromosómicos debidos a micro-
existencia de una patología genética en su paciente. deleciones (S. de Williams, S. de Prader-Willi, S. de Rubinstein-
Aunque evidentemente las técnicas que se utilizan en Taybi, etc.). Estas microdeleciones sólo se detectan mediante
genética para el diagnóstico de este tipo de patología son alta- las técnicas de citogenética molecular, la más común de las cua-
mente especializadas, las revisaremos de forma breve. En el les es la técnica de FISH (hibridación in situ fluorescente) (Fig.
capítulo siguiente se comentarán los procedimientos de eva- 23). Las técnicas citogenéticas tienen por objeto detectar alte-
luación dentofacial en relación con algunos casos clínicos. raciones o reestructuraciones cromosómicas, mientras que
las técnicas moleculares se basan en el análisis de DNA. Las
8.1. Procedimientos diagnósticos en genética técnicas de citogenética molecular estudian las reestructura-
ciones cromosómicas utilizando el análisis de DNA.
8.1.1. Técnicas citogenéticas La hibridación consiste en la unión química entre las cade-
Si se sospecha una anomalía cromosómica, se deberá rea- nas complementarias del DNA. Al ser el DNA una molé-
lizar el cariotipo. Esta técnica permite detectar las anomalías cula bicatenaria cuyas dos hebras son complementarias, pode-
por exceso o por defecto en el número de cromosomas, así mos utilizar un fragmento de DNA de secuencia conocida,
como la mayoría de las alteraciones estructurales de los mis- al que "marcamos" bien con un isótopo radiactivo, bien con
mos. En algunos síndromes frecuentes basta esta técnica para un fluorocromo, que llamamos "sonda", e hibridarlo con el
confirmar la sospecha: por ejemplo, en el síndrome de Down DNA total de una célula. La sonda se unirá (hilrridani) exclu-
684 C Avuso, M. Varela
sivamente con la secuencia complementaria , marcando así 8.1.2. Técnicas de genética molecular (Tabla VII)
en los cromosomas que estudiamos una región específica con A veces el diagnóstico de las enfermedades mendelianas
secuencia conocida. sólo puede establecerse clínicamente. Sin embargo cuando
Diagnóstico directo
Diagnóstico indirecto
el gen está localizado o identificado es posible aplicar al 13. Baratella L, Arana-Chavez VE, Katchhurian E. Apoptosis in the
paciente y sus familiares técnicas indirectas o directas de early involuting stellate reticulum of rat molar tooth germs. Anat
Embrvol ( Berl) 1999; 200 : 49-54.
genética molecular que analizan el DNA. Si se conoce la pro-
14. OMIM Online Mendelian Inheritance in Man, McKusick - Nathans
teína o el defecto enzimático causante de la enfermedad, se
Institute for Genetic Medicine, Johns Hopkins University ( Balti-
pueden llevar a cabo técnicas bioquímicas que estudian la more , MD) and National Center for Biotechnology Information,
proteína, el enzima o su actividad. National Lihrary of Medicine ( Bethesda , MD), 2003.
Estas técnicas sólo están disponibles en la actualidad para http://wwiv. ncbi.nlm . nih.gov/Omim)
un número reducido de enfermedades, y se practican única- 15. Moore GE, Ruangvutilert P, Chatzimeletiou K, et al . Examination
mente en servicios de genética acreditados. of trisomy 13, 18 and 21 foetal tissues at different gestational ages
using FISI 1. Eur J 1 lum Genet 2000; 8 : 223-8.
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25 Diagnóstico y tratamiento de las
alteraciones dentofaciales en las
enfermedades genéticas
Margarita Varela, Carmen Ayuso
FIGURA 2. Una gran mayoría de los pacientes afectados por síndromes generales que solicitan tratamiento de ortodoncia tienen ya un diagnós-
tico completo de su enfermedad. A-C) Paciente afectada por el síndrome de Holt-Oram. D- F) Paciente afectada por el síndrome de Charge.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones denlo/aciales en las enfermedades genéticas ••• 689
pendientes de la misma. En ese sentido no hay que olvidar 2.2. Diagnóstico: registros
que al cuadro clinico van a contribuir también otros facto- En los pacientes afectados por síndromes generales hay
res etiopatogénicos ajenos a la patología sindrómica, bien que añadir a los registros convencionales, las exploraciones
hereditarios o bien de carácter adquirido, tales como hábi- específicas que permitan precisar el diagnóstico e incluir
tos, obstrucción respiratoria crónica, secuelas de trauma- las fotografías que reproduzcan las lesiones más significa-
tismos, etc. (véanse más adelante los casos clínicos n°' 1, 2 tivas (Fig. 3). La obtención de fotografías ha de hacerse con
y 3). el consentimiento del paciente o sus padres, siempre en un
Cuando se considere necesario, se expondrá al pacien- marco de intimidad y una vez se haya establecido una rela-
te, si es un adulto, o a sus padres o tutores si se trata de ción médico-enfermo de afecto y confianza. De otro modo
un niño o un disminuido psíquico, la conveniencia de con- el procedimiento puede ser vivido como una injustificada
sultar con uno o más expertos en otras áreas de la odon- agresión.
toestomatología para que colaboren en la determinación Si los modelos de escayola deben reproducir siempre
del diagnóstico, participen en el tratamiento o ambas cosas. perfectamente los contornos gingivales, los fondos vesti-
En todo paciente afectado por un síndrome hay que inte- bulares y los frenillos, tal requisito resulta particularmente
rrogar intencionadamente sobre la existencia de cardiopa- importante en los síndromes que cursan con alteraciones
tía, ya que algunos de los procedimientos relacionados con orofaciales, ya que esas estructuras se ven afectadas con rela-
su tratamiento dental exigirán profilaxis antibiótica como tiva frecuencia.
prevención del riesgo de endocarditis bacteriana(23). Asi- Muchas enfermedades genéticas incluyen entre sus mani-
mismo hay que conocer los tratamientos médicos prescri- festaciones maloclusiones de carácter esquelético que pue-
tos y el proyecto terapéutico global del caso. den precisar cirugía ortognática, lo que exigirá aplicar un
Pero el paciente afectado por una enfermedad genéti- protocolo diagnóstico específico (capítulo 18). Si el sín-
ca también puede acudir a la consulta del dentista o el orto- drome va acompañaddo de fisura oral, se añadirán las explo-
doncista para que se trate su maloclusión sin que se haya raciones pertinentes (capítulo 23).
diagnosticado con anterioridad dicha enfermedad. En los Una vez estudiados los registros, el diagnóstico se ela-
países desarrollados esa circunstancia es poco común, y se borará estructuradamente, enumerando los problemas
da sobre todo en síndromes con una expresión clínica leve, faciales, dentarios, oclusales y los que puedan afectar a los
centrada particularmente en el territorio orofacial, que ha restantes componentes de la cavidad oral (labios , lengua,
podido pasar desapercibida al pediatra. Es importante que encías , rebordes alveolares, frenillos, mucosa oral,...). Este
el ortodoncista desarrolle la capacidad de sospechar la posi- análisis diagnóstico debe ser remitido al pediatra o al médi-
ble existencia de una enfermedad genética cuando des- co del paciente para que se adjunte a su historia clínica
cuera en su exploración algunas de las anomalías orofa- general.
ciales descritas en el capítulo anterior. En dicho capítulo
se han referido asimismo numerosas alteraciones frecuen-
tes en la patología genética que, siendo ajenas al territorio 3. TRATAMIENTO
orofacial, resultan fácilmente accesibles a una exploración
simple que se puede realizar en la consulta del ortodon- Con gran frecuencia el tratamiento de los problemas
cista (estatura, implantación y aspecto del cabello, man- dentarios y orofaciales de los pacientes con enfermedades
chas cutáneas, manos, uñas, etc.). En esos casos el orto- genéticas y cromosómicas va a exigir una colaboración inter-
doncista también ha de orientar la anamnesis para tratar disciplinar estrecha entre distintos especialistas, con la inter-
de obtener datos sugerentes de un trastorno de crecimiento, vención del ortodoncista, el odontólogo conservador, el ciru-
alteraciones cardiovasculares, neurológicas, etc. Cuando su jano oral, el periodoncista, el prostodoncista y, en algunos
sospecha se vea fundamentada, debe ponerse en contacto casos, el cirujano maxilofacial y el cirujano plástico.
con el pediatra o el médico de cabecera, a fin de que pueda En todos los casos hay que seguir, como siempre, un
iniciarse el estudio necesario para descartar o, en su caso, esquema de actuación que incluya los siguientes pasos:
filiar el problema. 1) Enumeración y jerarquización de los problemas.
Si en nuestro medio resulta raro que soliciten tratamien- 2) Determinación de los objetivos.
to ortodóncico pacientes con enfermedades genéticas no diag- 3) Planificación del tratamiento.
nosticadas -o al menos que no hayan sido estudiadas pre-
viamente- no lo es tanto encontrar diagnósticos incompletos 3.1. Enumeración y jerarquización de los problemas
en lo que se refiere a las manifestaciones orofaciales de un Las manifestaciones orales y dentofaciales de estos
determinado síndrome. En esos casos la contribución del orto- pacientes pueden ser más o menos importantes , y concre-
doncista es fundamental (véase más adelante el caso n° 4). tamente la maloclusión puede tener una importancia sólo
690 --- M. Varela , C. Avuso
FIGURA 3. Algunas lesiones generales que pueden asociarse con síndromes son accesibles a una simple inspección en nuestra consulta, o a
una exploración radiográfica sencilla. Por ejemplo, las malformaciones de las manos, los ojos, los pabellones auriculares o la disposición del cabe-
llo. A) Polidactilia preaxial (un sexto dedo en posición del pulgar) en una recién nacida con síndrome de Holt-Oram. B) Alteraciones de los
dedos en el mismo síndrome; se puede apreciar la cicatriz de la extirpación de un sexto dedo en situación preaxial, característica de este sín-
drome. C) Polidactilia postaxial (un sexto dedo después del meñique) en un paciente con síndrome de Ruhinstein- ayhi. D) Se pueden apre-
ciar las cicatrices de extirpación de un sexto dedo en posición postaxial. E) Fusión de algunos huesos del carpo detectada en una radiografía
de mano en una paciente afectada por el síndrome de Ellis-Van Cleveld. F) Sindactilia cutánea característica, entre otros, del síndrome de
Sheatre-Chotzen, una forma de craneosinostosis con atresia de coanas. G) Implantación baja y triple del pelo en el síndrome de Turner. H) Pabe-
llones auriculares de implantación baja en el síndrome de Noonan. 1) Concha auricular poco orlada frecuente en numerosos síndromes gene-
rales. J) Blefarofimosis y cejas atípicas. K) Disminución de la hendidura palpebral y ptosis frecuente en el síndrome de Noonan y en otros sin-
dromes. L) Frenillos hipertróficos que van asociados con numerosos sindromes. Ni) Múltiples nevus sobre una gran "mancha café con leche"
característicos de la neurofibromatosis.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentojaciales en las enfermedades genéticas ... t;91
relativa en el conjunto de su patología oral. En otros casos, momento una actitud comprensiva, segura y positiva
por el contrario, la alteración oclusal puede ser el aspecto frente al paciente y los padres, sin desanimarse él mismo
más importante del problema global del niño. Es funda- ni recortar por ello los objetivos establecidos.
mental elaborar una lista de problemas y evaluar la grave-
dad e importancia relativa de cada uno de ellos para poder 3.3. Planificación del tratamiento
establecer los objetivos y diseñar un proyecto terapéutico. Con gran frecuencia la pauta del tratamiento de los pro-
blemas bucodentales que forman parte de un síndrome com-
3.2. Determinación de los objetivos plejo se ve influida por la prioridad de los distintos proce-
A la hora de determinar los objetivos del tratamiento en dimientos médicos y quirúrgicos que precisa el paciente para
un paciente afectado por un problema sindrómico com- tratar otras manifestaciones somáticas o psicológicas de su
plejo es fundamental tener en cuenta ciertos hechos: enfermedad. Quizá al ortodoncista le convenga comenzar un
El establecimiento de los objetivos exige una cuidado- procedimiento interceptivo a una determinada edad, pero si
sa discusión de los problemas dentofaciales, médicos y en ese periodo de tiempo el niño va a someterse a una inter-
psicosociales entre los profesionales implicados, con la vención mayor para resolver una malformación cardiaca o
participación activa de la familia o del propio paciente urológica, o simplemente el pediatra desaconseja el proce-
si está suficientemente capacitado para ello. dimiento por razones psicológicas, es evidente que habrá que
Los objetivos deben ser realistas y definirse sobre un posponerlo.
esquema claro de prioridades en el marco de la enfer- Algunos pacientes presentan problemas de desarrollo físi-
medad general del paciente. co que obligan a reconsiderar las fases de crecimiento activo
Hay que determinar desde el principio qué problemas de cara a colocar aparatos ortopédicos o funcionales. Los efec-
se van a poder solucionar totalmente, cuáles de forma tos del tratamiento con hormona de crecimiento que se pres-
sólo parcial y, por último, cuáles no tendrán solución en cribe con cierta frecuencia a estos niños también deben tener-
un determinado paciente. Es mucho más honesto y efi- se en cuenta para modificar, de acuerdo con ello, la planifi-
caz asumir unos objetivos alcanzables, aunque limita- cación ortodóncica(a). En ese sentido es importante mante-
dos, que proponerse metas de mayor perfección pero ner contacto con el especialista médico responsable de ese
inalcanzables. tratamiento para que él mismo aconseje al respecto.
Aceptar las verdaderas limitaciones de un tratamiento En cualquier caso el tratamiento de los problemas buco-
no significa adoptar una actitud injustificadamente pesi- dentales de estos pacientes exige una planificación no por
mista. El que en muchos casos no se puedan alcanzar las flexible menos rigurosa, tanto en lo que se refiere a las dis-
cotas de perfección que constituyen el estándar habi- tintas intervenciones terapéuticas que vayan a llevarse a cabo,
tual de un determinado profesional, no implica que se como a los tiempos en los que, en principio, se debería actuar.
tenga que renunciar a una solución parcial. El cumpli- Por ejemplo en un paciente aquejado de un síndrome mal-
miento de los objetivos no depende siempre ele los pará- formativo complejo con afectación dentaria y esquelética se
metros registrables con modelos y cefalometrías y se ve podría necesitar:
matizado por circunstancias emocionales difíciles de eva- Cirugía oral para la extracción de dientes supernume-
luar. De hecho, un tratamiento dirigido simplemente a rarios.
eliminar trabas funcionales y conseguir una estética acep- Exposición de dientes incluidos y colocación de injer-
table que proporcione una imagen facial más próxima tos.
a lo que socialmente se considera "normal", puede tener Periodoncia para la remodelación de tejidos gingivales
una repercusión psicológica muy positiva para el pacien- y frenillos.
te y su familia. Ortodoncia para la resolución de la maloclusión.
El paciente afectado por un síndrome general con fre- Odontología conservadora y estética para la restaura-
cuencia tiene que soportar una gran carga de sufrimiento ción de anomalías morfológicas.
y frustración. Casi siempre ha tenido que someterse a Prostodoncia para la sustitución de piezas ausentes.
múltiples tratamientos médicos y quirúrgicos con resul- Cirugía ortognática para la corrección de la malfor-
tados no siempre exitosos, y presenta deficiencias físi- mación esquelética.
cas y psíquicas que comportan limitaciones y estigma- En ese caso los diferentes especialistas tendrían que defi-
tización social. Todo ello hace que el propio paciente y nir sus respectivas contribuciones al tratamiento y en qué
su familia puedan sentirse en ocasiones desalentados o momento sería necesaria su actuación: quizá estaría indica-
se muestren desconfiados o indiferentes frente al tra- do comenzar con una expansión palatina en torno a los 6 ó
tamiento de ortodoncia. El ortodoncista debe inter- 7 años (ortodoncista), continuar guiando la erupción y extra-
pretar adecuadamente esos sentimientos y tener en todo yendo los dientes supernumerarios (odontólogo general y
692 ... M. ¡,árela , C. Ayuso
cirujano oral) y realizar después una primera fase de trata- tina, con otras derivadas de distintos factores etiológicos cono-
miento ortodóncico breve por razones tanto estratégicas como cidos o desconocidos, que en algunos casos predominan.
psicológicas en torno a los 10 u 11 años. En algún momen- El tratamiento de una de las pacientes se describirá por-
to de ese periodo se podrían empezar a remodelar los teji- menorizadamente como ejemplo práctico de la actuación del
dos periodontales (periodoncista). Probablemente también ortodoncista.
se debería realizar una restauración precoz, al menos parcial, Se presentarán asimismo dos casos de síndrome de Noo-
de los dientes malformados para facilitar esa primera "orde- nan con distintos grados de gravedad cuyo tratamiento exi-
nación" de las arcadas (odontólogo general, odontopedia- gió, en un caso, ortodoncia exclusivamente y en otro, cirugía
tra, o experto en odontología estética). En torno a los 12 años ortognática.
el paciente podría estar listo para entrar en una "fase de repo- Se han añadido, además, dos síndromes poco comunes:
so" con revisiones periódicas hasta concluir su crecimiento, en primer lugar el de Ellis-Van Creveld, porque presenta una
momento en el cual se plantearía completar el tratamiento gran cantidad de problemas hucodentales susceptibles de un
con la segunda fase de ortodoncia prequirúrgica (ortodon- tratamiento interdisciplinar muy complejo. El caso presen-
cista), cirugía ortognática (cirujano maxilofacial) y, antes o tado sirve como ejemplo de la importancia del trabajo en
después de la misma, colocación de implantes y prótesis (ciru- equipo con objetivos realistas y resultados muy satisfacto-
jano oral y prostodoncista). Durante todo el proceso, el odon- rios, dejando patente cómo el concepto de "excelencia" tiene
topediatra o el odontólogo general realizarían los controles que modificarse necesariamente en muchos pacientes sin-
periódicos de profilaxis e higiene y el tratamiento de even- drómicos. Por último se describe e ilustra el síndrome de
tuales caries, etc. Beckwith-Wiedemann, porque la alteración esquelética maxi-
Indudablemente parece una carrera extenuante tanto para lofacial que comporta es secundaria al efecto funcional de la
el enfermo y la familia como para los especialistas implica- macroglosia y, por tanto, susceptible de prevención, al menos
dos, sobre todo para el ortodoncista, que en muchos de estos parcialmente, con un tratamiento precoz de la misma.
casos complejos ha de asumir la responsabilidad del "direc- Como se comentará más adelante, en todos los casos
tor de orquesta". Sin embargo, si la obtención de un buen menos en uno, el diagnóstico de) síndrome estaba estableci-
resultado siempre es una fuente de satisfacción para el clí- do cuando los pacientes solicitaron tratamiento de ortodon-
nico, con este tipo de pacientes todo esfuerzo habrá mereci- cia. Sin embargo, en un paciente con síndrome de Noonan
do la pena. fue la ortodoncista quien, a la vista de las alteraciones que
presentaba el paciente, lo remitió con el diagnóstico de pre-
sunción a una especialista en genética que confirmó la sos-
4. ALGUNOS SÍNDROMES CON pecha diagnóstica. En el paciente con síndrome de Beckwith-
MANIFESTACIONES ORALES Y DENTOFACIALES Wiedemann el estudio de la maloclusión permitió precisar
IMPORTANTES . CASOS CLÍNICOS un aspecto fundamental del diagnóstico desconocido hasta
el momento.
A continuación se describen las características de algunos
síndromes específicos ilustrados con casos clínicos que pue- 4.1. Síndrome de Turner
den servir de ejemplo de los pasos seguidos en el diagnósti- Este síndrome recibe el nombre de Harry Turner, quien
co y tratamiento ortodóncico de este tipo de pacientes. Entre en 1939 describió por primera vez una enfermedad compleja
las numerosísimas enfermedades que podrían haberse anali- caracterizada por enanismo, falta de desarrollo sexual, ptery-
zado como ejemplo, se han seleccionado los síndromes de gium colli (cuello alado) y cubitus valgus (angulación anormal
Turner y Noonan por encontrarse entre los más frecuentes, entre el brazo y el antebrazo) ').
y por tanto los que con más probabilidad tiene ocasión de El síndrome de Turner puede estar causado por la ausen-
tratar cualquier ortodoncista. Se ilustrarán las maloclusiones cia de uno de los dos cromosomas X (cariotipo 45,X), alte-
de varios casos de síndrome de Tumer para que el lector apre- ración presente en el 50-55% de los casos, o por un defecto
cie las diferencias en el fenotipo de distintos individuos aque- en alguno de ellos (deleciones, anillos, isocromosomas,...).
jados de un mismo síndrome, y reconozca así cómo la expre- También puede deberse a un fenómeno de mosaicismo, con-
sión clínica en los síndromes depende, por una parte, de la sistente en la existencia de dos o más líneas celulares con
fisiopatología propia de los mismos, pero también de otros cariotipos diferentes: 45X/46XX, 45X/4 7XXX, etc. Las
factores genéticos o ambientales de carácter individual. pacientes afectadas tienen fenotipo femenino.
La figura 4 corresponde a varias pacientes aquejadas de Se trata de un síndrome muy frecuente en los embriones
síndrome de Turner con sus respectivas maloclusiones. En humanos aunque, debido a la elevada letalidad prenatal que
ellas puede constatarse la coexistencia de alteraciones carac- conlleva, su frecuencia en recién nacidas vivas es mucho más
terísticas del síndrome, como puede ser la compresión pala- baja (1:2.500)(i. Se sabe que el 50% de los abortos espon-
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ... 693
FIGURA 4. Las pacientes con síndrome de Turner presentan una combinación de alteraciones dentofaciales vinculadas con la fisiopatologia del
síndrome y otras relacionadas con distintos factores individuales genéticos o adquiridos. Estas cuatro pacientes con síndrome de Turner pre-
sentaban respectivamente: A) Agenesias. B) Marcada discrepancia oseodentaria con apiñamiento . C) Dientes supernumerarios. D) Impactación
de un incisivo central. Las pacientes A, B y 1) presentaban crecimiento dolicofacial con un mayor o menor grado de compresión palatina, mien-
tras que la paciente C tenía un patrón de crecimiento hraquifacial con una dimensión transversal palatina normal.
táneos que se producen en el primer trimestre del embara- Por lo general existe retraso del crecimiento de comienzo
zo van asociados con alguna anomalía cromosómica, y que prenatal por debajo del tercer percentil para la edad. La talla
el 20% de todos ellos tienen cariotipo XO. Teniendo en cuen- definitiva es baja (media 140 cm, sin tratamiento y 152 cm
ta que del 12 al 15% de todos los embarazos terminan en tras tratamiento con GH), y existe una mayor o menor alte-
aborto, se puede decir que alrededor del 1-2% de todas las ración de las proporciones corporales, siendo el tronco pro-
concepciones corresponderían a síndromes de Turner1 %). porcionalmente más largo que las extremidades("i. No se pro-
duce el brote de crecimiento puheral normal, pero el perio-
Características generales do de crecimiento infantil se alarga , con lo que la edad esque-
El grado de afectación general es muy variable, depen- lética es menor que la cronológica durante un periodo pro-
diendo en gran medida, aunque no de manera absoluta, de longado de tiempo("). Las pacientes presentan además disge-
la proporción de líneas celulares afectadas (Tabla I). nesia gonadal, que ocasiona hipogonadismo primario, ame-
694 ... M. 6'arela , C. Ayuso
TABLA 1. Características generales del síndrome de Turnen TABLA III. Alteraciones craneofaciales y dentarias
características del síndrome de Turner
Cuello Ancho y corto.
Pterigium colli (50%).
Implantación baja del cabello (70%). Alteraciones craneofaciales:
Complejo craneofacial de tamaño reducido y forma facial Aunque la mayoría de las pacientes con síndrome de Tur-
triangular: deficiencia maxilar y mandibular de mayor o ner están sometidas a controles periódicos por su pediatra, a
menor grado, por una combinación de retroposición y partir de determinada edad, si su salud general es buena, sue-
acortamiento anatómico. En este sentido, se ha señalado len distanciarse las revisiones médicas. Es importante enton-
el efecto positivo del cromosoma X sobre el crecimiento ces, tal como se ha señalado con anterioridad, que el orto-
de los maxilares, el cual se encontraría reducido en el sín- doncista tenga en cuenta la eventual indicación de profilaxis
drome de Turner, con genotipo XO y, por el contrario, antibiótica en los procedimientos dentales que la exijan cuan-
aumentado en el síndrome de Klinefelter con genotipo do la paciente presente alguna cardiopatía, aunque sea leve.
XXY o incluso XXXY o XXXXYI- 12 13j. El caso n° 1 (Fig. 5) describe el tratamiento ortodóncíco
Compresión palatina con morfología más en U invertida completo de una de esas niñas.
que en V invertida.
Mayor prevalencia de fisuras orales (2%)(12.14) 4.2. Síndrome de Noonan
Se ha sugerido que la afectación del desarrollo de las I.a primera descripción incompleta del síndrome se remon-
estructuras craneofaciales podría deberse a una alteración ta a 1883, cuando Kobilinsky describió el caso de un varón
primaria del crecimiento óseo-endocondral(V2,1'i. Por su parte de 20 años que presentaba cuello alado, línea de implanta-
la tendencia a la mordida abierta se ha puesto en relación ción del cabello baja y plegado incompleto de las orejas. En
con la alteración del crecimiento de la base craneal posterior 1928 Weissenberg amplió la descripción añadiendo otras alte-
y la posterorrotación mandibular(12,16.19). raciones características de lo que se denominaría síndrome
de Noonan a partir de una publicación clave de la pediatra
b) Alteraciones dentarias Jacqueline Noonan, en l968(''). Otras denominaciones menos
- Erupción precoz de los dientes con secuencia eruptiva aceptadas de este síndrome han sido Turner masculino o sín-
normal. drome similar al Turner.
Microdoncia generalizada. Este síndrome, que se da por igual en ambos sexos, es
Anomalías del esmalte (menor espesor con grosor de den- muy frecuente, afectando a 1 de cada 1.000 a 2.500 naci-
tina normal). dos vivos. Suele transmitirse de modo autosómico domi-
Reabsorción radicular idiopática. nante con penetrancia variable, aunque un porcentaje ele-
Maloclusión de clase H. Aumento del resalte. vado de casos son esporádicos (no familiares o de noto). Entre
Oclusión cruzada posterior. la mitad y la tercera parte de los casos, tanto familiares como
Disminución de la sobremordida; mordida abierta ante- esporádicos, son debidos a mutaciones en el gen PTPN 11
rior. que se encuentra en la región 12g24.1. Este gen codifica la
proteína no-receptora tirosina fosfatasa SHP2, la cual per-
Aspectos terapéuticos tenece al grupo de moléculas que regulan la respuesta celu-
Aunque estas niñas no presentan déficit de hormona de lar a las señales extracelulares en la vía de señalización de la
crecimiento (GH), responden positivamente a la adminis- transducción y que controlan diversos procesos del desarrollo,
tración de la hormona biosintética con un incremento de la entre ellos la génesis de las válvulas semilunares del cora-
talla(20). Sin embargo, no existe acuerdo sobre si con este tra- zóni2ei.
tamiento se favorece también el crecimiento craneofacial. En
cualquier caso, para poder obtener algún efecto positivo en Características generales
este sentido, se ha señalado que la hormona debería admi- El fenotipo de los pacientes con síndrome de Noonan
nistrarse a edades muy tempranas(21). recuerda al de las pacientes con síndrome de Turner, aunque
La discrepancia entre edad dental, edad cronológica, edad el primero se da también en varones.
esquelética, maduración esquelética y tasa de crecimiento Los niños suelen tener un peso normal o algo elevado al
craneofacial característica de este síndrome debe tenerse muy nacer como consecuencia del edema subcutáneo. Suele haber
en cuenta a la hora de programar el tratamiento ortodónci- retraso de crecimiento y talla final baja, aunque los niveles
co de cada paciente, sin olvidar que pueden verse modifi- de GH son normales.
cadas por la GH( 2 2). Algunos autores han recomendado retra- Dos tercios de los pacientes presentan alguna cardiopa-
sar la ortodoncia hasta que ha terminado el tratamiento con tia congénita, que en el 50% de los casos corresponde a este-
GH y se considera que el crecimiento ha concluido. Algunos nosis pulmonar. Otras malformaciones cardiacas frecuentes
autores han desaconsejado el tratamiento con aparatología en estos niños son las comunicaciones interauriculares e inter-
funcional mientras las pacientes están recibiendo terapia hor- ventriculares, el prolapso de la válvula mitral y el ductus per-
monal porque se puede producir un crecimiento mandibu- sistente. También es relativamente común la cardiomiopatía
lar impredecible. hipertrófica.
696 ••• M. lVarela, C. Ayuso
^
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ... 697
TABLA III. Características generales del síndrome de TABLA IV. Alteraciones dentofaciales características del
Noonan síndrome de Noonan
TABLA V. Características generales del síndrome de Ellis- TABLA VI. Alteraciones dentofaciales características del
Van Creveld síndrome de El.lis-Van Creveld
Otras características:
- Inteligencia por lo general normal.
génita, disfunción hepática y renal, alteraciones genitales y
malformaciones neurales y oculares. Las uñas son típicamente
displásicas, pero el pelo y la piel son normales. Hay que men-
cionar, sin embargo, que las variaciones fenotípicas son muy
sivo raro que se da particularmente en determinadas pobla- frecuentes en este síndrome. El diagnóstico resulta fácil cuan-
ciones donde el índice de consanguinidad es muy elevado do está totalmente desarrollado, pero en ocasiones presenta
(como entre los Amish, en EE.UU.). Fue descrito en 1940 sólo algunos de los rasgos característicos, lo que da lugar a
por Ellis y Van Creveld(2 ). Afecta por igual a varones y problemas de diagnóstico diferencial. En esos casos, como
mujeres. El síndrome está producido por mutaciones en veremos más adelante, las alteraciones orales pueden ser la
homozigosis en alguno de los 2 genes responsables, EVC clave.
o EVC 2127). Estos genes se encuentran adyacentes entre La tabla V recoge las características generales más comu-
sí (unidos "cabeza a cabeza") en una región sinténica del nes de este síndrome.
cromosoma 4 humano que contiene varios genes impli-
cados en el desarrollo óseo y muy conservados evoluti- Alteraciones orales y dentofaciales
vanlente. Estos pacientes presentan múltiples alteraciones orales,
algunas de las cuales se consideran patognomónicas(29) (Tabla
Características generales VI). Entre ellas destaca el llamado «pseudolabio leporino»,
En este síndrome se afectan todas las capas embrionarias que va asociado con encía serrada y múltiples frenillos y se
desarrollándose numerosas alteraciones somáticas genera- ha atribuido a un defecto del proceso nasal medio. Las alte-
les(-si, entre otras: estatura corta a expensas de las partes dis- raciones dentarias, tanto del número como de la forma, son
tales de las extremidades, polidactilia postaxial (es decir, dedos muy diversas y frecuentes y afectan a ambas denticiones. Exis-
supernumerarios detrás del meñique), genu valgum y displa- te retraso eruptivo generalizado y puede haber dientes nata-
sia pélvica. Los pacientes presentan además cardiopatía con- les. (Caso n° 4, Fig. 8).
700 ... M. VVarela, C Ayus
MMIL - -Awg
Q>
G FW H 1
G) Cuello alado. Filtrum y picos del labio H) Curvaturas exageradas de 1) Pectus excavatum.
superior muy marcados. la columna vertebral . Implan-
tación bala del cabello.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en k s enfermedades genéticas ... 7(
CASO 2: FIGURA 6 (Continuación) El interés de este caso radica en cómo el ortodoncista, con un
Evolución v comentario : El tratamiento ortopédico duró 1 año, adecuado índice de sospecha, es capaz de contribuir al díag-
al cabo del cual comenzó un periodo ale descanso de 15 meses. Se nóstico de enfermedades genéticas que han podido pasar desa-
instauró entonces el tratamiento ortodúncico que se prolongó percibidas al pediatra. Ello tiene más posibilidades de suceder
durante otros 18 meses. Una vez se consiguieron unos resultados en aquellos casos con escasas manifestaciones somáticas gene-
aceptables, el tratamiento se interrumpió debido a la mala higie- rales y signos clínicos significativos localizados en el territorio
ne, la gingivitis y la tendencia a la caries. orofacial.
A9-R) Registros el día en que se retiraron los aparatos; destaca la marcada gingi tis por déficit de higiene. Pequeña
fractura incisal en el #21.
S-U) Telerradiografías y
cefalometrias seriadas, antes
del tratamiento, una vez
finalizada la primera fase
interceptiva y al final del
tratamiento.
702 ... M. l «reta , C. Ayuso
CASO 3: FIGURA 7 Problema dentario: Mala higiene. Ausencia del #27. En máxi-
Paciente de 23 años de edad que fue remitido a la Unidad de ma interruspidación, clase 111 molar y canina de 9 nana; resalte
Ortodoncia desde la Sección de Cirugía Maxilofacial donde con- invertido de -12 mm; sobremordida completa. En relación cén-
sultó por presentar una deformidad facial. Aportaba informe trica, clase III molar de 6 mm; resalte de -2 ^nm. Dilatación de
médico con el diagnóstico de síndrome de Noonan establecido en la arcada superior de 9 mm. Ausencia de problemas funcionales
la primera infancia. Entre sus antecedentes médicos destacaba articulares.
la presencia de crisis comiciales desde los primeros meses de vida. Objetivos: Normalización de la dimensión transversal del maxi-
Talla 1(S2 cm. Pectum excavatum. Desarrollo psicomotor normal. lar superior. Avance maxilar. Consecución de una oclusión de
Diagnóstico de la maloclusión: Clase 1 de Angle.
Problema estético : Perfil muy cóncavo con retracción del tercio Planifrcacion del tratamiento: 1"fase: tratamiento ortodónci-
medio, hipoplasia malar; cuello corto con ángulo cervical corto co prequinirgico. Extracción del #14 y el #24.
y plano. Pabellones auriculares redondeados, ole implantación 2" fase: cirugía ortogruitica (Lefort 1: avance del maxilar superior
baja. Arcos ciliares prominentes; nistagmos; escleroticas azules; 9 mm con descenso y basculación; injertos; cincha nasal)
base nasal ancha; labio superior corto; muy escasa exposición 3" fase: ortodoncia posquinirgica y retención.
dental en la sonrisa. Hipertelorismo. Implantación posterior del Evolución y comentario: Tanto el tratamiento ortodóncico como
cabello baja. la cirugía ortogncitica transcurrieron sin complicaciones. Los resul-
Problema esquelético: AP: hipoplasia maxilar anteroposterior tados oclusales {fueron buenos. El perfil se rectificó, aunque la posi-
grave. Transversal: bascula miento con elevación relativa del lado ción del labio superior quedó algo retruida. El paciente se mostró
izquierdo. Vertical: disminución del tercio medio muy satisfecho con los resaltados tanto estéticos corno firncionales.
tl
N
N-P) Fotografías faciales, telerradiografía lateral y cefalometría después del tratamiento.
Ortodoncia: Dr. Juan Claudio Pereda; Cirugía ortognática: Dra. Dolores Martínez; Odontología estética : Dr. José M" Botella
704 ••• M. Varela , C. Ayuso
A) Contorno del labio superior que podría B) Paladar. C) Deformidad de los dedos y uñas displási-
recordar un labio leporino intervenido. cas.
l)-F) Fotografías intraorales pretratamiento. Obsérvense las hendiduras alveolares echas) y la hiperplasia de los frenillos.
I
1) Radiografía oclusal.
G,H) Radiografía panorámica donde pue.
ciarse algunas alteraciones en forma y número de los
dientes, y telerradiografía lateral de cráneo.
Diagnóstico y tratamiento de las alteraciones dentofaciales en las enfermedades genéticas ... 705
L-N) Fotografías intraorales tras la extracción de dientes temporales y supernumerarios y terminada la expansión.
O,P) Fotografías intraorales durante el alineamiento de las arcadas. Q) Radiografía panorámica intermedia.
R-S) Tras la remodelación de los frenillos y la colocación de carillas en arcada superior. T) Resultado una vez colocada la prótesis fija en el
frente anteroinferior. Queda una significativa mordida abierta. U-WV) Mediante tallado de los molares previa endodoncia, la mordida abier-
ta se ha cerrado parcialmente. El resultado puede considerarse muy satisfactorio, teniendo en cuenta que otras consideraciones medicas y
psicosociales prioritarias contraindicaban la cirugía ortognática.
706 ... M. Varela , C. Ayuso
TABLA VII. Características generales del síndrome de TABLA VIII. Alteraciones dentofacciales características del
Beckwith-Wiedemann síndrome de Beckwitb-Wiedemann
Gigantismo postnatal con elevado peso al nacer (> 90%). - Macroglosia y protrusión lingual (97%).
A,B) Protrusión labial e hipercontrace ión de la musculatura mentoniana por la hipro usión. Nevus llammeus que se extien-
de por la mejilla derecha y el mentón. C) Macroglosia (alteración patognomónica).
0
D•F) Fotografias intraorales. Obsérvese la mordida abierta y los grandes diastemas condiciona genesia del #31 y el
#4 1, con persistencia de sus antecesores temporales.
I) Telerradiografía lateral
con cefalometría super-
puesta.
CASO 5: FIGURA 9 (Continuación) valoración por parte de los Servicios de Cirugía Maxilofacial, Ciru-
La gran biprotrusiún se puso en relación con la macroglosia, por lo gía Vasculary Neurorradiología y mediante una angiografía caro-
que antes de comenzar cualquier abordaje ortodóncico se planteó tidea se injonnó de la presencia ale una gran dilatación de ambas
la necesidad de realizar una glosectomía. Aunque cuando la macro- arterias faciales y linguales, cuyo diámetro era equivalente al de la
glosia es muy importante, lo ideal es practicar la reducción lingual arteria carótida interna. La exploración vascular puso de mani-
en la primera infancia para interceptar el desarrollo de las alte- fiesto la presencia de un angioma maseterino y labial sin conti-
raciones dentoalveolares típicas del síndrome, en el niño y adoles- nuidad con el angioma plano facial. Sin embargo, la porción ante-
cente con dichas alteraciones totalmente desarrolladas ya, la glo- rior de la lengua no presentaba angioma, por lo que no se consi-
sectontía es imprescindible para poder controlar la biprotrusión y deró contraindicada la reducción lingual. Se practicó una glosec-
evitar su recidiva. Sin embargo, en este paciente la coloración y con- tomía en "ojo de cerradura" pero, debido al nuevo rumbo del diag-
sistencia de la lengua nos hizo sospechar la posible existencia de nóstico y la gravedad de sus eventuales consecuencias, los padres
una lesión vascular que podría condicionar o hacer inviable la decidieron por el momento posponer el tratamiento ortodóncíco.
intervención. Esta posible lesión vascular izo estaba recogida en los Este caso sirve de ejemplo del papel que puede desempeñar un
inji)rmes previos. Interrogados al respecto, los padres afirmaron que ortodoncista, acostumbrado a explorar rigurosamente la cavidad
el aspecto de la lengua del niño se había ido modificando en los oral, en el diagnóstico de las manifestaciones orales de los sin-
últimos años, aunque no le habían dado importancia. Se solicitó dromes complejos con participación orofacial.
L,M) La arteriografía carotídea muestra la arteria carótida interna de calibre normal y las arte-
rias facial y lingual enormemente dilatadas. La vascularización intralingual es de calibre y dis-
tribución normal, descartándose la presencia de angioma intralingual. No se detectó conti-
nuidad entre esos vasos y el angioma plano facial.
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26 El síndrome de apnea obstructiva
del sueño. Aportaciones de la ortodoncia
a su diagnóstico y tratamiento
Margarita Varela
El sueño es una parte del comportamiento humano tan Asimismo el ortodoncista ha de conocer y "administrar" las
fascinante como misteriosa. Aunque cada vez se conocen repercusiones que sobre la vía aérea superior tienen los tra-
mejor los intrincados mecanismos del sueño normal y pato- tamientos de ortodoncia y cirugía ortognática y sus eventua-
lógico, todavía persisten muchas áreas de desconocimiento les efectos -profilácticos o, por el contrario, potenciadores-
que la investigación biomédica va clarificando poco a poco. sobre el desarrollo del síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Desde el punto de vista clínico, las alteraciones del sueño han En cuanto a nuestra aportación al diagnóstico de estos
adquirido una gran importancia ya que, por su significativa trastornos, hemos de destacar el papel que desempeñan las
prevalencia no sólo repercuten en el bienestar individual técnicas de imagen y en particular la cefalometría. Los orto-
de los afectados, sino que además tienen consecuencias socioe- doncistas somos los especialistas que mejor conocemos las
conómicas de gran alcance. posibilidades y limitaciones de la cefalometría en el diag-
A los ortodoncistas nos interesan particularmente los tras- nóstico morfológico de las alteraciones craneofaciales, lo que
tornos respiratorios relacionados con el sueño, y sobre todo el nos permite contribuir a la filiación de los trastornos del sueño
síndrome de apnea obstructiva. Estos trastornos se estudian y en relación con el marco estructural de cada paciente.
tratan con una filosofía interdisciplinar en unidades de patolo- En lo que se refiere al tratamiento, hoy día ningún espe-
gía del sueño en las que se integran neumólogos, otorrinolarin- cialista médico en patología del sueño niega el valor de
gólogos, cirujanos maxilofaciales, neurólogos y psiquiatras. Recien- los aparatos intraorales cuando están adecuadamente indi-
temente estas unidades están empezando a incorporar también cados y diseñados. Sus escasos efectos indeseables, fácil
al ortodoncista, que puede prestar una importante colaboración manejo y costes moderados los sitúan en una posición muy
tanto en lo que se refiere al diagnóstico como al tratamiento de ventajosa frente a otros procedimientos terapéuticos. Sin
esas enfermedades. Nuestra participación en esos equipos, toda- embargo, desafortunadamente ni la presencia creciente de
vía excepcional en muchos países, se irá generalizando a medio publicaciones específicas en la literatura ortodóncica ni el
plazo en los más desarrollados, y las generaciones de ortodon- interés demostrado por los especialistas médicos en nues-
cistas jóvenes tendrán que responder a esa nueva demanda con tra posible contribución han encontrado la debida respuesta
una actitud positiva y responsable. Para ello deberán conocer los entre los ortodoncistas clínicos, que en su inmensa mayo-
aspectos fundamentales de la fisiopatología y el manejo de la ría reconocen no haber tratado nunca a un solo paciente
apnea obstructiva del sueño y las enfermedades relacionadas, afectado por uno de estos trastornos. Los especialistas en
que por otra parte están cobrando un protagonismo creciente sueño, que estarían dispuestos a solicitar la colaboración de
en la literatura específicamente ortodóncica. los ortodoncistas, se quejan con frecuencia de esta falta
La contribución del ortodoncista al estudio y tratamiento de receptividad que impide el acceso de muchos pacientes
interdisciplinar de los trastornos respiratorios asociados al sueño a un tratamiento potencialmente eficaz, que por otra parte
tiene tres vertientes: sólo puede ser diseñado y controlado por odontoestoma-
a) El diagnóstico de las alteraciones estructurales que tólogos expertos.
acompañan con frecuencia a esta patología. Es evidente que, por simple resistencia a introducimos en
b) El tratamiento de las formas leves y moderadas con un campo desconocido, los ortodoncistas no podemos dejar
aparatos intraorales. de implicarnos en lo que constituye un problema de salud
c) El tratamiento ortodóncico prequirúrgico de los casos de gran alcance que exigirá cada vez más la colaboración
sometidos a cirugía ortognática. de nuestra especialidad en los próximos años.
714 ... M, ti i r4, ¿
A continuación se describen los distintos aspectos rela- Como consecuencia de esa obstrucción el flujo de aire se
cionados con la patología del sueño relacionada con la res- interrumpe (apnea) o se reduce (hipopnea), pero el
piración. Entre ellos, se ha prestado particular atención a la paciente mantiene los esfuerzos inspiratorios.
fisiopatología que no se estudia en las facultades de odonto- El episodio termina por un despertar transitorio ("micro-
logía ni en muchos posgrados, pero que debe formar parte despertar" o arousal) que conduce al restablecimiento de
del bagaje de conocimientos básicos de cualquier ortodon- la permeabilidad de la VAS.
cista a comienzos del siglo XXI. Estos ciclos de apnea/hipopnea-microdespertar se repi-
ten varias veces cada hora (en ocasiones más de 50), pro-
duciendo un sueño fragmentado y poco reparador y la
1. CONCEPTOS Y DI 1:INICIONES consiguiente somnolencia diurna.
Comporta una comorbilidad cardiovascular importan-
Aunque la obstrucción de la vía aérea superior durante el te (7), responsable en gran medida de su gravedad.
sueño ya se había descrito muchos años antes, a mediados del
siglo pasado se publicaron con un intervalo de pocos meses dos El SRV- S
artículos que habrían de ser fundamentales en la historia de los Se define como la aparición de un patrón respiratorio
trastornos del sueño. Describían los casos clínicos de dos pacien- anormal durante el sueño, que va asociado también con
tes varones con una historia similar de obesidad, insuficiencia somnolencia diurna y que no se explica por otra causa,
cardiorrespiratoria y somnolencia diuma(l 2). Esa constelación incluido el SAHOS( ).
de síntomas recibió el nombre literario de "enfermedad de Pick- Una característica clínica común a ambos síndromes es la
wick" y algunos años después se puso en relación por primera frecuente presencia de un potente ronquido, siendo la
vez con la apnea obstructiva del sueño (AOS)i11. Sin embar- diferencia básica entre los dos la ausencia de apneas e
go, pronto se reconocería que la AOS era un síndrome más hipopneas en el segundo.
amplio, y que la enfermedad de Pickwick clásica correspondía En este capítulo se describe sobre todo el SAHOS, la enfer-
simplemente a una de sus diversas formas de presentación. medad más prevalente y mejor conocida entre los trastornos
En el momento actual, bajo la denominación general de respiratorios asociados al sueño, aunque cuando resulta per-
"trastornos de la respiración asociados al sueño" o síndrome de tinente se hace referencia también al SRVAS y al ronquido
apnea obstructiva del sueño (SAOS) se reúnen dos entidades primario.
relacionadas:
El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHOS), que
incluye a su vez la AOS genuina y la hipopnea obstructiva 2. EPIDEMIOLOGÍA
del sueño.
El síndrome de aumento de resistencia de las vías aéreas supe- En el momento actual nadie discute que el SAHOS es
riores (SRVAS). una patología común . Tanto, que se considera la segunda
Hace algunos años la Asociación Americana de Trastor- enfermedad por orden de frecuencia entre los trastornos
nos del Sueño, en una conferencia de consenso, concluyó que respiratorios, precedida sólo por el asma . Sin embargo, su
todos esos cuadros forman parte de un continuurn clínico y prevalencia varía mucho en los distintos estudios epide-
fisiopatológico, y que probablemente no esté justificado sepa- miológicos publicados , que la sitúan entre el 2 y el 10% de
rarlos tajantemente. Sin embargo en la literatura sigue man- los varones adultos de mediana edad y entre el 1 y el 7% de
teniéndose el debate, sobre todo a la hora de considerar o no las mujeres( "- "). Estas grandes discrepancias responden a
el SRVAS como un trastorno independiente('I ). diversas causas , entre ellas la forma más o menos estricta
Se denomina apnea a la interrupción total del flujo aéreo con que se aplican los criterios diagnósticos en los distin-
durante un periodo de 10 segundos o más, e hipopnea a la tos estudios publicados , así como el tipo de población -clí-
disminución de la amplitud toracoabdomínal superior al 50% nica o general- a partir de la cual se seleccionan las mues-
sin llegar a interrumpirse totalmente el flujo de aire duran- tras . Sin embargo, también influye el gran desconocimien-
te un periodo mínimo igual. Sin embargo, en la clínica los to que todavía existe entre la clase médica con respecto a
episodios de apnea e hipopnea frecuentemente son mucho estas enfermedades, que hace que muchos pacientes no sean
más largos, llegando a prolongarse hasta 2 y 3 minutos. adecuadamente diagnosticados y, en consecuencia, com-
putados.
El SAHOS Por su parte el ronquido crónico sin apnea afecta aproxi-
- Es un trastorno caracterizado por episodios de obstruc- madamente a la cuarta parte de la población adulta(12) y, ade-
ción parcial o completa de la vía aérea superior (VAS) más de constituir un problema social y de pareja, parece que
durante el sueño. también conlleva ciertos riesgos cardiovasculares(13).
El síndrome de apnea obstructiva del sueño . Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento • • • 715
TABLA I. Factores etiopatogénicos del SAHOS que la menopausia agrava el SAHOS o aumenta el riesgo de
desarrollarla, mientras que el tratamiento hormonal sustitu-
1. Factores locales tivo tiene un efecto protectori15i.
Anatómicos: El SRVAS no presenta esa preferencia por el sexo mascu-
Esqueléticos lino y, de hecho, en un estudio en el cual se evaluó una amplia
Tejidos blandos perifaringeos
muestra de pacientes con distintos trastornos del sueño(111, se
Funcionales concluyó que, si un hombre sufre un trastorno del sueño, lo
II. Factores generales más seguro es que se trate de SAHOS, mientras que si lo pade-
Obesidad ce una mujer, el diagnóstico más probable será SRVAS.
Sexo Finalmente hay que señalar que, aunque los trastornos
Edad respiratorios asociados al sueño se dan en todas las edades,
su prevalencia tiende a aumentar con el paso de los años('-).
Herencia
Consumo de alcohol
Enfermedades endocrinas y metabólicas
3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
(Hipotiroidismo, acromegalia, E. de Marfan)
A R
FIGURA 1. En la AOS el estrechamiento de la VAS puede localizarse en el espacio retropalatino (A), retrolingual (B) o en la hipofaringe (C).
716 ••• M. Vareta
papel que desempeña la cefalometría en el diagnóstico del de tal forma que, en decúbito lateral, el número de apneas
SAHOS. Hay que mencionar por otra parte que los pacien- en el mismo sujeto sería menor que en decúbito supino duran-
tes afectados por deformidades craneofaciales importantes, te el mismo estadio de sueño13I).
como por ejemplo la micrognacia severa típica del síndrome La hipoxemia y la fragmentación mantenida del sueño
de Pierre-Robin, tienen una gran prevalencia de SAHOS(''). producen somnolencia diurna, fatigabilidad crónica, irritabi-
Esta prevalencia alcanza el 25% en la microsomía hemifacial lidad y alteraciones de la función cognitiva con falta de aten-
graveí''-). ción, disminución de la memoria, alteraciones en la libido,
En cuanto a la influencia de los tejidos blandos, sabe- depresión y cambios de la personalidad(35). Lógicamente todo
mos que el SAHOS se da con particular frecuencia en indi- ello tiene consecuencias importantes en el marco afectivo,
viduos obesos con aumento del tejido adiposo en la región familiar, laboral y, en definitiva, en la calidad de vida del pacien-
del cuello(23) e infiltración de grasa y edema en el paladar te(36. Por otra parte se ha comprobado que estos enfermos
blandol24 2 ). Ahora bien, aunque la obesidad se considera un sufren una tasa de accidentes laborales(,-' y de tráfico(3` 3") dos
factor de riesgo fundamental en la aparición del síndrome, y siete veces superior respectivamente a la registrada en la
se ha demostrado que el perímetro del cuello correlaciona población general, lo que contribuye a que hoy día el SAHOS
más con su gravedad que el índice de masa corporal(21,), si se considere un verdadero problema de salud pública(',').
bien por lo general existe una proporción directa entre grado Como ya se ha dicho, el SAHOS comporta asimismo
de obesidad y perímetro del cuello. Por otra parte, el SAHOS importantes alteraciones cardiovascu1ares a medio y largo
también se da en individuos con peso normal que presentan plazo, responsables en gran medida de su elevada mortali-
hiperplasia de los tejidos linfoides perifaríngeos, o que desa- dad. Se estima que la mortalidad acumulativa de esta enfer-
rrollan un aumento de la presión inspiratoria negativa debi- medad a los 8 años alcanza el 37°./o entre los pacientes con
do al engrosamiento y edema del paladar blandos'-71. Este IAH > 20 y el 4% cuando los IAH son menores(41). La com-
engrosamiento del paladar blando es consecuencia del trau- plicación cardiovascular más importante es la hipertensión
ma vibratorio recurrente que provoca el ronquido mante- arterial, presente en el 70-90% de los pacientes, que va acom-
nido, una alteración constante en estos enfermos. Sin embar- pañada de aumento de la actividad simpática y que puede
go, la mayoría de los pacientes con SAHOS no presenta nin- producir a su vez arritmias cardíacas, hipertensión pulmo-
guna alteración evidente en los tejidos blandos. nar, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio y accidentes
Entre las alteraciones funcionales que se han señalado en cerebrovascularesla'").Aunque aún no se conocen con cer-
la patogenia del SAHOS, se encuentra la disfunción del mús- teza los mecanismos implicados en su desarrollo, se mencio-
culo geniogloso y la descoordinación entre la actividad ins- nan sobre todo los factores mecánicos derivados del cierre
piratoria de dicho músculo y el esfuerzo respiratorio(2 2' . recurrente de la VAS, los múltiples despertares bruscos, la
A este respecto conviene subrayar la relevancia de la mus- hipoxia e hipercapnia episódicas( ) y el fallo de ciertos regu-
culatura suprahioidea en el mantenimiento de la permeabi- ladores de carácter neurogénico y hormonal(46). El trastorno
lidad de la VASi311.31i. La permeabilidad faríngea depende crí- hemodinámico más frecuente en el SRVAS es, por el con-
ticamente de los músculos dilatadores, los cuales se contraen trario, la hipotensión con intolerancia ortostática, que afec-
con cada inspiración para evitar que la VAS se cierre por el ta a la quinta parte de los enfermos( .
mecanismo de succión a que conduce la presión negativa Entre los factores predisponentes, junto con la obesi-
generada. Durante el sueño disminuye el tono muscular gene- dad, el sexo y la edad, es muy importante la influencia gené-
ral del organismo, relajándose también los músculos dilata- tica, que hace que el SAHOS sea mucho más común en deter-
dores de la faringe. De hecho, la actividad del músculo genio- minadas familias incluso sin obesidad concomitante(a" 4`').
gloso se inhibe incluso más que la del diafragma(3'i. En muchos Finalmente debemos mencionar otros factores como el
sujetos este fenómeno provoca un considerable estrecha- consumo de alcohol y ciertas enfermedades endocrinas y
miento de la VAS durante la inspiración, lo que a su vez da metabólicas entre las que se cuenta el hipotiroidismo, la acro-
lugar a una turbulencia vibratoria del aire inspirado que se megalia y la enfermedad de Marfan( ).
manifiesta como ronquido 31. En algunas personas el colapso
es total, apareciendo los episodios de apnea obstructiva. Estos
episodios, que pueden repetirse cientos de veces cada noche, 4. DIAGNÓSTICO
terminan con "microdespertares" recurrentes producidos por
el esfuerzo de la musculatura torácica al tratar de vencer la El diagnóstico de estos cuadros se basa en:
obstrucción provocando fragmentación del sueño. 1) La sintomatología recogida en la historia clínica.
Se ha señalado que la tendencia al colapso de la VAS 2) La información obtenida en el laboratorio de sueño
podría estar más influenciada si cabe por la postura que adop- mediante la polisomnografia.
ta el sujeto para dormir que por la profundidad del sueño, 3) La determinación de las dimensiones de la VAS.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento ... 717
ílrÍf^irri^^ nrif,^
FIGURA 2. A) Paciente en el laboratorio de sueño. B) Registro de la polisomnografia de un paciente con AOS. Resp=apneas + hipopneas,
Desat=desaturaciones de O,, Snores=ronquidos, B/T=hradicardia/taquicardia, PI.M=movimientos periódicos de las piernas, ARS=microdes-
pertares (arou.sals).
por hora, sumando las apneas completas a las hipopneas. El Para discriminar mejor los trastornos del sueño, el labo-
índice de apnea-hipopnea se denomina también RDI (Res ratorio de sueño permite realizar otras mediciones , concre-
piratorv Disturbance Index). tamente la determinación de la presión esofágica, que es el
Para considerar que un paciente padece SAI]OS ha de parámetro de referencia para el diagnóstico del SRVAS, y el
presentar un IAH mínimo, pero además es imprescindible electromiograma superficial diafragmático . Ambos procedi-
que durante los episodios se mantenga el esfuerzo respira- mientos sirven para cuantificar el esfuerzo respiratorio duran-
torio. Esta circunstancia, junto con algunos rasgos clínicos, te el sueño. La tabla 11 recoge los aspectos clínicos y poli-
permite establecer el diagnóstico diferencial entre el SAHOS somnográficos más importantes de los diferentes trastornos
y la apnea central, un trastorno mucho más raro originado en respiratorios asociados al sueño.
el sistema nervioso central en el cual el esfuerzo respiratorio Aunque la PSG todavía sigue siendo el método diagnós-
se interrumpe también. tico fundamental en los trastornos del sueño , la gran preva-
La gravedad del SAHOS se establece en función del índi- lencia de estas enfermedades hace que su aplicación a gran
ce de apnea-hipopnea (IAH), de tal forma que, por lo gene- escala resulte inviable para muchos sistemas sanitarios, tanto
ral, cuando es inferior a 20 episodios por hora, el cuadro se desde el punto de vista económico como ergonómico. Por
considera leve; cuando se sitúa entre 20 y 40 se considera ello se está intentando aplicar otros métodos diagnósticos
moderado y por encima de 40, grave( 4 . Sin embargo estos más simples que resulten suficientemente fiables y que se
límites son fruto de distintos consensos y no todos los auto- puedan realizar, al menos en parte , en el domicilio del pacien-
res utilizan los mismos puntos de corte. Por otra parte, siem- te. Se empieza a hablar así del "fin de la era polisomnográi-
pre se tiene en cuenta la intensidad de la clínica acompañante ca
a la hora de clasificar un caso como leve, moderado o grave.
En el SRVAS, el índice de apnea/hipopnea debe ser nor- 4.3. La cefalometría y otras técnicas de diagnóstico por
mal, lo cual corresponde a una cifra inferior a 5 episodios/ imagen y evaluación funcional de la VAS
hora, pero con una tasa de microdespertares asociados al La existencia de alteraciones anatómicas y funcionales
evento y constatados en el EEG superior a 10. en los tejidos duros y blandos relacionados con la VAS en
Recientemente se ha propuesto que el SRVAS vendría muchos pacientes con SAHOS justifica el empleo de diver-
definido por 5 características clínicas y polisomnográficas, de sas técnicas de imagen y evaluación funcional para su diag-
las cuales las tres primeras serían esenciales° : nóstico. Estas técnicas son, entre otras, la cefalometria, la
a) Somnolencia diurna. tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética
b) Un índice de microdespertares en relación con los nuclear (RMN), la videofluoroscopia, la nasofaringosco-
esfuerzos respiratorios comprobados en el electroen- pia, la manometría de la VAS y la reflexión acústica(''°'^). De
cefalograma (arousal index) superiora 10. todas ellas analizaremos en profundidad las aportaciones de
c) Un índice de apneas (respiratory disturbance índex RDI) la cefalometria esquelética y de partes blandas -principal
inferior a 5 episodios por hora. contribución del ortodoncista al diagnóstico del SAHOS- y
d) Ronquido que se incrementa antes del microdesper- comentaremos con mayor brevedad la información que ofre-
tar electroencefalográfico. ce la TCyla RMN.
e) Mejoría con un periodo breve de tratamiento median- I.a cefalometría lateral convencional es un procedimien-
te mascarilla nasal (CPAP). to exploratorio válido que puede ser utilizado sistemática-
El sindronte de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento ... 710>
TABLA in. Objetivos de las investigaciones publicadas TABLA IV. Limitaciones de las investigaciones publicadas
sobre cefalometría en el SAHOS sobre cefalometría en el SANOS
TABLA V. Alteraciones esqueléticas en pacientes con TABLA VI. Alteraciones cefalométricas de partes blandas
SANOS registradas en distintas investigaciones en pacientes con SANOS registradas en distintas
investigaciones
1) Mandíbula:
- Disminución de tanaaño^""' 1) Lengua:
- Retroposición y rotación horaria de la mandíbula con - Aumento de tamaño'"
aumento del plano mandibularl'`- - Tamaño normal pero retroposición y mayor contacto de
2) Maxilar: su dorso con la pared faríngea"-"''1
- Disminución de su "hábitat funcional" I°"1
Hipoplasia maxilar transversal!''
Disminución de la longitud maxilar'-2l 2) Paladar blando:
Elongación del paladar duro("2 - Mayor grosor y longitud'-,","`'"'"
3) Base del cráneo: 3) Calibre de la faringe:
- Acortamiento de la base del cráneo(70.'4 - Disminución del calibre de la VAS en distintos puntos
- Reducción del ángulo de la base craneah''5-'0 de la faringe '""'` ^"
4) Relación intermaxilar:
- Aumento de la altura facial superior e inferior( '11 , 1-1,11 . 72.751
- Retrusión bimaxilari 0', ""9'2'
5) Relaciones dentarias: II, los pacientes con obstrucción exclusivamente retropala-
- Sohreerupción y proinclinación de los incisivos tina presentarían un paladar blando largo, y aquellos con
- Mordida abierta hipertrofia amigdalar tendrían sobre todo un patrón de cre-
6) Hioides: cimiento vertical. En los tres grupos la posición del hioides
- Posición baja*"'2`" sería anormalmente baja.
8) Postura natural de la cabeza: También se ha señalado que los pacientes obesos con
- Adelantada y con extensión craneocenvical1-2,77.' 11
SAI-IOS no suelen presentar alteraciones esqueléticas demos-
trables mediante la cefalometría convencional, siendo los
*El ciclo respiratorio influye sobre la posición del hioides, algo que pacientes no obesos los que muestran con mayor frecuencia
no siempre es tenido en cuenta en las investigaciones publicadas. tales alteraciones('). En efecto, cuando se han relacionado
ciertos parámetros cefalométricos esqueléticos con el perí-
metro del cuello -una medida según muchos autores más
importante que el índice de masa corporal como expresión
Algunos de estos cambios cefalométricos esqueléticos del grado cíe obesidad(,')- se ha comprobado que los pacien-
y de partes blandas encontrados en pacientes con SAHOS tes con un menor perímetro de cuello (menos obesos a ese
se insinúan también con el paso de los años en individuos nivel) presentan más micro y retrognacia y mayor discre-
aparentemente normales, lo que podría explicar en parte el pancia maxilomandibular, mientras que aquellos con un mayor
incremento de la prevalencia del síndrome en individuos perímetro del cuello (más obesos) muestran un mayor volu-
mayores. Así se ha constatado que, a partir de los 20 años, men de la lengua y el paladar blando en la cefalometría, sien-
se produce en ambos sexos un aumento de las alturas facia- do normales los parámetros esqueléticos("I.*). Este hallazgo
les anterior y posterior con reducción del prognatismo y des- apoyaría la existencia de tres grandes tipos de pacientes con
censo del hioides. También aumenta la longitud y el grosor SAHOS(11):
del paladar blando y disminuye el espacio funcional de la 1) Individuos obesos con una estructura craneofacial bási-
lengua, a la vez que se reduce el calibre de la orofaringe en camente normal.
sentido sagital('''- °). 2) Sujetos sin sobrepeso y con alteraciones esqueléticas
Otra posible utilidad de la cefalometría es la identifica- craneofaciales evidentes(71).
ción de suhgrupos de pacientes en el contexto general del 3) Pacientes con ambos tipos de alteraciones(!",).
SAHOS. Por ejemplo, se han encontrado diferencias signifi- En todos ellos existiría una reducción anatómica o fun-
cativas en diversos parámetros cefalométricos en varones y cional del volumen de la VAS.
mujeres que podrían explicar en parte la mayor prevalen- Las investigaciones realizadas con TC y RMN han con-
cia de la enfermedad en los primeros(",). Asimismo, se han firmado la reducción del área de la VAS en los pacientes con
relacionado ciertas características cefalométricas con la loca- SAI-lOS con respecto a los sujetos control, y han permitido
lización de la obstrucción(), de forma que los pacientes con comprobar que las zonas más estrechas asientan con mucha
obstrucción retropalatina y retrolingual se caracterizarían por mayor frecuencia en la orofaringe y la hipofaringe que en
una mayor tendencia a la retrognacia, micrognacia y Clase la nasofaringe(e' h3,`," 99).
722 ••• M. Vareta
4.3.3. Valor de la cefalometría para predecir el riesgo de potencia] de un AO en base sólo a consideraciones ana-
padecer SAHOS y su gravedad tómicas(11)3,,oa),
La cefalometría se ha querido aplicar para la evaluación Los estudios tridimensionales mediante TC y Rh1 podrían
del riesgo de sufrir SAHOS que presentan los individuos ron- tener un mayor valor predictivo que la cefalometria lateral con-
cadores. Con ese fin se ha propuesto un índice (CWRU-CIS) vencional""). A este respecto hay que mencionar la investiga-
que se obtiene a partir de múltiples parámetros cefalomé- ción prospectiva realizada en nuestro país por Cobo y cols.W1),
tricos esqueléticos y de partes blandas y que contempla ade- que realizaron la reconstrucción tridimensional de la VAS
más el índice de masa corporal, la edad cronológica y el IAH mediante RM en una muestra de 10 pacientes con SAHOS
o RDI. Se ha afirmado que con este índice se podrían detec- antes y después de la aplicación de un aparato funcional, cons-
tar con una fiabilidad del 75 al 82'%% los individuos ronca- tatando un claro aumento en el volumen de la faringe.
dores con riesgo de desarrollar SAHOS('".9(». Un hecho importante a tener en cuenta es que la inmen-
Otra posible aplicación de la cefalometría sería la pre- sa mayoría de las observaciones efectuadas, tanto con cefa-
dicción de la gravedad de la apnea. En ese sentido se ha seña- lometría convencional como con TC y RM, se han hecho con
lado que los pacientes con una mayor altura facial superior el paciente despierto. Evidentemente los aparatos deben fun-
e inferior y con proinclinación incisal tienden a mostrar una cionar durante el sueño y en esa circunstancia acontecen fenó-
lengua más voluminosa y un paladar blando de mayor tama- menos que no se pueden reproducir en estado vigil, aun-
ño y que todo ello va acompañado de un IAH más elevado que los estudios se realicen en decúbito. La solución técni-
(es decir, una mayor gravedad del SAHOS)Í"" ). ca a este problema es un reto al que se están enfrentando los
Otros parámetros relacionados con la gravedad de la apnea investigadores, pero evidentemente no resulta nada fácil rea-
son la reducción del espacio aéreo posterior, la retroposición lizar una telerradiografía, y mucho menos una TC o una RM,
de la mandíbula y, sobre todo, la ubicación baja del hioides u'"'J. con el paciente dormido...
Sin embargo, se sabe que cuando el paciente con SAHOS En definitiva, lo que parece deducirse de la gran cantidad
pasa de la posición erecta al decúbito supino, se produce una de trabajos publicados sobre cefalometría y SAHOS es que,
mayor extensión del cuello, con desplazamiento anterosu- si bien se han descrito múltiples alteraciones que podrían ir
perior del hioides, rotación también hacia delante y hacia asociadas con el síndrome, predecir su gravedad y ayudar a
arriba de la mandíbulaWM y elongación de la faringe(',>>. Estos decidir el tratamiento más adecuado, su significación posi-
fenómenos, que van dirigidos a mantener la permeabilidad blemente se ha sobrevalorado como consecuencia de las limi-
de la VAS, se podrían considerar en realidad compensatorios. taciones metodológicas de que han adolecido las investiga-
En cualquier caso parece que en un segmento importante de ciones. Por otra parte, la existencia de determinadas altera-
pacientes, el grado de obesidad y el perímetro del cuello por ciones no significa que exista una relación causa-efecto entre
sí mismos tienen mucho más valor predictivo que los pará- las mismas y el desarrollo del síndrome o su gravedad ya que,
metros cefalométricosl"°!. al menos algunas, podrían ser meras compensaciones fisio-
lógicas surgidas como fenómeno secundario frente a la pro-
4.3.4. Valor de la cefalometría para elegir la modalidad pia enfermedad clínica.
de tratamiento y predecir su éxito Para resolver todas estas cuestiones es necesario contar
La utilidad cíe la cefalometría para decidir la opción tera- con un mayor número de investigaciones rigurosas realiza-
péutica más adecuada para un determinado paciente está das en muestras grandes y con una metodología homogénea.
también un tanto controvertida. Mientras tanto, la cefalometría debe considerarse como un
En principio los pacientes con un volumen lingual exce- método diagnóstico auxiliar cuya información ha de valo-
sivamente grande deberían responder mejor a un apara- rarse en el marco del conjunto de alteraciones que se dan en
to retenedor lingual, mientras que aquellos con microg- una enfermedad multifactorial y de presentación variable
nacia o retrognacia se considerarían mejores candidatos como es el SAHOS.
para el tratamiento con cirugía ortognática o con apara-
tos orales de avance mandíbular. Sin embargo, también se
ha señalado que los enfermos con mayores posibilidades 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de responder al avance mandibular son aquellos con un
patrón facial más horizontal, hioides elevado y relaciones Las alteraciones del sueño pueden constituir trastornos
anteroposteriores normales!'"21. En otra investigación la primarios o aparecer de forma secundaria en cuadros muy
combinación más favorable parecía ser: maxilar más largo, diversos.
orofaringe menor, poco resalte y molares superiores poco El trastorno primario del sueño más genuino es la narco-
erupcionados( 2). En definitiva, no existe acuerdo gene- lepsia, un síndrome de origen incierto e influencia heredi-
ral sobre si se puede predecir con cierta precisión el éxito taria que se caracteriza por un comienzo brusco con paráli-
El síndrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento .•. 723
lado desde hace ya más de 30 años por Linder Aronson('13), TABLA VIII. Modalidades de tratamiento en el SAHOS
pero también controvertido('¡-,), yes la influencia de la obs-
trucción nasofaríngea crónica sobre el crecimiento craneo- 1. Medidas de apoyo psicológico como tratamiento
facial en el niño. En este caso tampoco parece estar resuelta coadyuvante:
FIGURA 7. Representación gráfica de los cambios que se producen en la VAS del paciente con SAHOS cuando se aplica la mascarilla de CPAP.
A) Situación normal . B) Paciente con SAOS sin CPAP. C) Tras la aplicación de la CPAP.
726 ... M. l^iarela
7.2.2. Fármacos
Determinados fármacos serotoninérgicos utilizados fun-
damentalmente como antidepresivos, como la f luoxetina (Pro-
zac), han demostrado alguna utilidad en pacientes con
SAHOS leve, pero ninguna en cuadros de mayor gravedad.
Por otra parte los fármacos sedantes e hipnóticos que se pres-
criben habitualmente para inducir el sueño están totalmen-
te contraindicados en estos enfermos , ya que pueden tener
efectos indeseables potencialmente muy graves').
Recientemente se ha empezado a probar un fármaco uti-
lizado como promotor de la vigilia en la narcolepsia , el moda-
finil, que puede reducir la somnolencia diurna en el
SAHOS(12 . )
7.2.3. Radiofrecuencia
Aunque se trata de una opción terapéutica poco extendi-
da y escasamente evaluada mediante estudios controlados, la
radiofrecuencia resulta útil en algunos pacientes con SAHOS
o ronquido primario. Puede aplicarse de dos maneras: FIGURA S. Esquema de los pasos seguidos en la uvulopalatofaringo-
a) En forma de pulsos, estimulando sobre todo el nervio plastia.
hipogloso.
b) Para producir ablación térmica de determinados tejidos
del paladar blando, la base de la lengua o los cornetes(126). 7.3.2. Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)
En 1981 Fujita diseñó esta intervención para tratar espe-
7.3. Tratamiento quirúrgico cíficamente la AOSI''"). Consiste en un recorte y remodela-
Como ya hemos comentado, las dimensiones de la VAS do del velo del paladar y la úvula y tiene por objeto aumentar
vienen determinadas por la configuración de los tejidos blan- el calibre de la velofaringe y disminuir su tendencia al colap-
dos que limitan la faringe, incluidas las amígdalas o la len- so (Fig. 8). En principio está indicada en las obstrucciones retro-
gua, y por la forma y orientación del esqueleto craneofacial palatales, no en las retrolinguales(21). En los pacientes que pre-
que sirve de marco a la VAS. sentan estenosis a varios niveles, la UPFP puede realizarse en
La cirugía maxilofacial ortognática que se realiza en algu- combinación con algún otro tipo de intervención, como puede
nos pacientes con SAHOS tiene por finalidad eliminar o ali- ser el avance mandibular o la resección lingual. En cualquier
viar la obstrucción en distintos puntos de la VAS. Sin embar- caso los criterios de selección de los pacientes candidatos para
go, sería necesario conocer con precisión la localización de la este tipo de tratamiento no están totalmente claros( I "')
obstrucción a la hora de decidir el procedimiento quirúrgi- La UPFP es una intervención muy popular en EE.UU. Su
co más indicado en cada caso, algo que con los métodos diag- principal indicación es el ronquido primario, cuya intensidad
nósticos disponibles en la actualidad no resulta fácil en muchos reduce en el 90% de los pacientes, aunque sólo lo elimina
pacientes. De hecho en algunos casos hay que realizar más totalmente en muy pocos casos('11). Sin embargo, en el
de una intervención, simultánea o seriadamente, entre las SAHOS, cuando se utiliza como único procedimiento, sólo
que describimos a continuación. resulta eficaz en menos de la mitad de los pacientes(3) ). Ade-
más, su índice de recidivas es considerable! 133), como también
7.3.1. Cirugía nasal lo es el de complicaciones. Entre ellas destacan el compro-
El otorrinolaringólogo puede realizar diversas interven- miso respiratorio, la estenosis nasofaríngea y la insuficiencia
ciones con el fin de eliminar posibles puntos de obstruc- velofaríngea con cambio de voz, reflujo nasal de líquidos
ción localizados en las fosas nasales : corrección de desvia- deglutidos y riesgo de atragantamiento potencialmente
ciones de tabique, remodelación de cornetes hipertróficos, fata111-14.129?.
polipectomías o procedimientos combinados 1271. Sin embar- Hace algunos años se introdujo la UPFP mediante laser
go, esta cirugía no resulta definitiva más que en un número para efectuar la intervención de forma ambulatoria, pero esta
de pacientes muy limitado y con SAHOS leve, pero se utili- técnica no ha encontrado una gran aceptación.
za como coadyuvante de otras formas de tratamiento y debe Se han propuesto diversas modificaciones de la UPFP clá-
proponerse como medida inicial siempre que se observe cual- sica como por ejemplo la uvulopalatoglosofaringoplastia, que
quiera de las alteraciones mencionadas. consiste en complementar la intervención convencional con
El síndrome de apnea obstructiva de! sueña Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico y tratamiento ••• 727
grupo de pacientes con SAHOS muy grave incapaces de tole- Periodos de observación muy breves.
rar o responder a ninguna de las otras opciones terapéuticas. Selección sesgada de muestras de pacientes (o incluso de
Sólo en ese segmento mínimo de enfermos se pueden acep- casos aislados) que no han respondido a otras formas de
tratamiento.
tar como mal menor los importantes efectos colaterales médi-
cos y psicosociales y las complicaciones de la traqueosto- Sólo se describen casos que han respondido
favorablemente.
mía)'-'-", que como contrapartida resuelve el trastorno del
sueño en el 100% de los casos. Exclusión de pacientes con SAHOS grave.
En los pacientes con SAHOS el orificio traqueal no se No se realiza polisomnografía pie- y post-AO a todos los
sujetos de la muestra.
mantiene abierto durante todo el día, sino que se utiliza un
tapón que lo obtura durante el día para permitir que el pacien- Criterios de valoración de la evolución mal definidos y
subjetivos.
te respire normalmente a través de la nariz y la boca, y se
retira durante la noche con el fin de que el aire penetre direc- No se especifica con detalle el tipo de aparato utilizado.
P1 P2
FIGURA 11. (Contiruu,i, wnl M ) de avance mandibular. J) Silensor: vist.iti tn,ntal y lateral. K) SAS (le Zurich: vistas frontolateral y lingual.
L) Silencer: vistas frontal y lateral. M1) Posicionudores elcisticos de avance mandibular: vistas frontal y lingual. N) DIAMR (Dispositivo Intraoral de
Avance ,N,fnndilndar Regulable): vistas frontal y lateral. O) Bionator: vistas laterales. P) "ficrinblock: vistas lateral en oclusión y con la boca abierta.
A2
Equalizer®
Es un aparato monobloc con una prolongación posterior
en su porción maxilar y provisto de dos tubos huecos que
igualan la presión del aire dentro y fuera de la boca.
'T'iene un mecanismo de acción doble: elevación del pala- FIDE `RA 14 . OPAP ( Oral Pressure il ppliance).
dar blando y avance maxilar.
Aprobado por la FDA sólo para el SAHOS.
anterior de la lengua. Consta de dos piezas en la arcada
• Retenedores linguales (Fig. 13) superior: una fija y otra móvil, conectada a la anterior por
Su objetivo es mantener la lengua en una posición ade- unas charnelas y 'una cadeneta elástica que permite su
lantada creando una presión negativa que permite aumentar desplazamiento en sentido superior.
el espacio retrolingual y "despejar" así la VAS.
Además de estos dos aparatos , existe un tercero denomi-
TRD (Tongue Retaining Device) nado TLD (Trague Locking Detrice) que actúa por un meca-
Es el retenedor lingual puro más utilizado. Se trata de un nismo simil,^r.
monobloque provisto de un bulbo que crea vacío y "suc-
ciona" la lengua, evitando el efecto gravitacional que con- • Aparatos combinados de avance mandibular y presión
lleva la posición en decúbito. Además parece que activa positiva (Fig. 14)
el músculo geniogloso al abrir pasivamente el espacio OPA P (Oral Pressure Appliance)
intermaxilar . El TRD puede prescribirse a pacientes edén- Se trata cíe un aparato complejo de avance mandibular
tulos, ya que no precisa soporte dentario. que lleva acoplado un tubo al que se conecta un dispo-
sitivo de CPAP.
TOPS (Tepper Oral Propioceptive Stimulator)
Desarrollado por Tepper, tiene un mecanismo de acción El lector interesado puede encontrar una descripción más
doble, pero fundamentalmente produce una reposición pormenorizada de estos y otros aparatos utilizados para el
El sindrome de apnea obstructiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a su diagnóstico v tratamiento ... 73^
tratamiento del ronquido y el SAHOS, en las revisiones de esperar teniendo en cuenta los cambios relativamente
Lowe('4) y de Macías - Escalada y cols.''a`his) limitados que se registran en los índices de apnea/hipop-
nea' '1.
7.4.4. Indicaciones Aunque por lo general se admite que todos los AO mues-
a) Ronquido tran su máxima eficacia en los casos leves o modera-
Los AO parecen ser la modalidad de tratamiento con dosi151 "58 115), también se ha comunicado que pueden ser úti-
mejor relación coste-beneficio para el tratamiento del ron- les en un porcentaje menor de casos más severos('-' "y), por
quido primario cuando las medidas más conservadoras no lo que podría plantearse su utilización en pacientes con
son suficientes. En un número significativo de pacientes lo SAHOS grave en los que han fracasado otras opciones tera-
eliminan totalmente y en otros reducen su intensidad o su péuticas.
frecuencia (149). La tabla XI recoge los resultados de las investigaciones
También resultan eficaces para disminuir el ronquido que que han analizado los efectos de distintos aparatos de avan-
forma parte del complejo sintomático del SAHOS, tal como ce mandibular sobre los índices de apnea-hipopnea en pacien-
se ha podido demostrar en estudios basados en cuestionarios tes con SAHOS. Se han incluido sólo aquellos en los cuales
contestados por las parejas de los enfermos y en un peque- las muestras superaban los 10 sujetos. En muchos de esos tra-
ño número de casos por observaciones objetivas en el labo- bajos no se especifica el tipo de aparato utilizado y se deno-
ratorio de 1-2 lIZ4). mina simplemente "dispositivo de avance mandibular" (man-
dibular adv(incement device, MAD) o "férula de avance man-
b) SAHOS dibular" (mandibular advancement splint). En algunos ni siquie-
La eficacia de los AO para eliminar el SAHOS no es tan ra se hace constar si se trata de un aparato de tipo monobloc
uniformemente buena. La Asociación Americana de Tras- o bibloc.
tornos del Sueño(2-) efectuó una revisión crítica de 21 tra- En varias investigaciones se han utilizado como indica-
bajos publicados desde 1982 hasta 1995 sobre un total de dores de la respuesta al tratamiento la arquitectura del sueño
320 pacientes que permitió establecer las siguientes conclu- en el o parámetros clinicos como el
siones globales: grado de somnolencia diurna, la intensidad del ronquido o la
No existen diferencias consistentes entre los distintos AO disminución del rendimiento127.ia" 1`). En otros se han anali-
analizados en cuanto a índices de éxito terapéutico. zado los cambios anatómicos producidos en la VAS por los
En todas las investigaciones analizadas se observó una aparatos( ). Indudablemente todos esos indicadores son úti-
mejoría clínica, pero en grado variable. Aunque el 70%% les, pero hoy por hoy la polisomnografía sigue siendo la prue-
de los pacientes evaluados habían experimentado una ba definitiva a la hora de valorar la respuesta a un determi-
reducción de al menos el 50%, en sus índices de apnea nado tratamiento, incluidos los AO.
(número de episodios de apnea por hora durante el sueño),
en un 40% de los casos no se alcanzaron los índices con- c) SRVAS
siderados normales (IAH < 10), a pesar de constatarse Aunque la documentación al respecto es todavía muy
una mejoría mayor o menor. Además, el 13% de los enfer- escasa, Stradling y cols.i^`''^ han demostrado de forma obje-
mos empeoraron. tiva la disminución del esfuerzo respiratorio con un AO de
Si bien en alguno de los estudios se intentó detectar pará- avance mandibular.
metros cefalométricos que tuvieran valor predictivo del
éxito del tratamiento con un determinado AO, los datos 7.4.5. Contraindicaciones
resultan demasiado limitados como para establecer gene- Los AO tienen varias complicaciones y efectos indesea-
ralizaciones. bles que el paciente debe conocer antes de comenzar el tra-
Sí demostraron tener valor predictivo el peso corporal tamiento para poder otorgar su consentimiento informado.
inferior al 125% del ideal y la presencia de índices de Algunos de ellos son comunes a todos los AO, mientras que
apnea muy superiores en decúbito supino que en decú- otros se dan sólo con algunos de ellos.
bito lateral en el mismo paciente. Es decir, los AO pare- Cualquier AO para tratar el ronquido primario o el
cen ir mejor en los pacientes menos obesos y en aquellos SAHOS está contraindicado cuando existe:
que empeoran cuando duermen boca arriba. a) Falta de motivación y capacidad de cooperación.
La somnolencia diurna mejoró claramente en la mayoría b) Obstrucción nasal alérgica o por otra causa que no res-
de los pacientes, aunque no en todos. En trabajos poste- ponda al tratamiento específico.
riores se ha confirmado la mayor eficacia0-'7 y utilización c) Particularmente los aparatos de avance mandibular no
de los aparatos de avance mandibular, con los cuales se deben prescribirse en pacientes con disfunción cra-
obtiene una mejoría sintomática superior a la que cabría neomandibular, sobre todo si la causa es de naturale-
736 *** ,\'I, l'arela
TABLA M. Trabajos publicados sobre los efectos de un AO de avance mandibular en pacientes con SAHOS (series de más
de 10 pacientes)
Autores, año ra'c) N° de pacientes AI-II sin AO AHÍ con AO % de pacientes Tipo de AO
( episodios/ 11 ) con reducción
del IAl1 > 509%ü
lico, el riesgo de que se produzcan modificaciones signifi- son117- realizó un estudio prospectivo, randomizado y cru-
cativas en la dimensión vertical disminuye(' l" 1 zado en 27 pacientes tratados sucesivamente con CPAP y un
c) Cambios en la inclinación de los incisivos con tendencia AO (Snoreguard). Con el AO el 48% de los pacientes pre-
a la retroinclinación de los superiores y un movimiento sentaron una reducción del índice de apnea-hipopnea infe-
labial recíproco de los inferiores121N'). Esta alteración den- rior a 10 episodios por hora (lo que se considera "éxito tera-
tal puede tardar en aparecer más de dos años(21111. péutico"); en un 28% de los pacientes los índices se reduje-
En un estudio realizado por Pantin y cols.)2011 sobre 106 ron, pero no hasta el límite de 10, por lo que, a pesar de la
pacientes tratados con un aparato de avance mandibular, se mejoría polisomnográfica y sintomática, se consideraron "fra-
constató algún efecto indeseable en el 81 % de la muestra. casos clínicos". Finalmente en un 240ü6 se produjo un "fraca-
Los más frecuentes fueron sialorrea en el 30%, xerostomía so por falta de cumplimiento" (rechazo o intolerancia del
en el 23%, dolor de ATM en el 26'1o y dolor miofacial en el aparato). Con la CPAP los "éxitos clínicos" alcanzaban el 62%
25%. El 14% de los pacientes presentaron cambios oclusales y los "fracasos por falta de cumplimiento" el 38%. No hubo
con una disminución del resalte de 1 a 3 mm. Un 10°%ó de los ningún "fracaso clínico" con la CPAP, pero sin embargo los
pacientes abandonaron el tratamiento debido a los efectos efectos indeseables fueron más frecuentes y la satisfacción
indeseables de carácter dental. En otra investigación realiza- del paciente menor que con el AO. De hecho, de los 7 pacien-
da en 121 pacientes tratados también con un AO de avan- tes que presentaron "éxito terapéutico" tanto con la CPAP
ce mandibular(1'2), el 45% de todos ellos presentaron efectos como con el aparato, 6 eligieron este último como tratamiento
indeseables, siendo los más mencionados la sialorrea y las permanente cuando concluyó la investigación.
molestias articulares que afectaban aproximadamente a la También son escasos los trabajos dirigidos a establecer espe-
tercera parte de los pacientes. En este estudio no se anali- cíficamente la verdadera utilización de los AO por parte de
zaron los efectos oclusales. los pacientes. En distintos estudios efectuados con periodos
Aunque las alteraciones de la ATM y los cambios oclusa- de seguimiento variables (de 3 meses a 3 años), los índices de
les parecen relativamente poco trascendentes a corto plazo, cumplimiento variaron entre el 52% y el 100%(W3.101It,i). Pare-
habría que realizar un seguimiento más prolongado para eva- ce que algunos pacientes abandonan el tratamiento al prin-
luar la evolución de esas complicaciones más a la larga)-'). cipio sin que les dé tiempo a adaptarse a las primeras moles-
tias, lo que el clínico puede evitar hasta cierto punto pres-
Aparatos de retención lingual (TRD) tando un mayor apoyo en esas fases iniciales y aportando toda
Además de los efectos generales ya referidos, estos apa- la información necesaria. Por otra parte, es imprescindible
ratos pueden afectar negativamente a la respiración por lo que el aparato esté bien diseñado y adaptado para que las
que si se prescriben, deben controlarse rigurosamente. molestias sean sólo las inevitables. En cuanto a los índices de
cumplimiento con la CPAP, como ya se ha señalado, son muy
Aparatos que actúan sobre el paladar blando variables. Algunos investigadores los sitúan en tomo al 80%(121),
Estos aparatos producen con frecuencia náuseas e inclu- pero parece que este cumplimiento es parcial y sólo la mitad
so vómitos. de los pacientes usan la mascarilla más del 70% de las noches
observadas y durante un periodo superior a las 4 horas cada
7.4.7. Comparación de los aparatos orales con otras noches 22).
formas de tratamiento del SANOS y el ronquido primario: En resumen, a la vista de los datos que recoge la litera-
eficacia terapéutica, efectos indeseables y cumplimiento tura, si comparamos los AO con la CPAP vemos que, en tér-
minos de reducción del IAH, aumento de la saturación de
Ronquido primario 02 y mejoría de la somnolencia diurna, los aparatos son infe-
Entre las dos alternativas terapéuticas que se plantean, riores a la CPAP. Ésta sigue siendo indiscutiblemente el tra-
los AO y la UPPP, que en condiciones óptimas tienen un índi- tamiento de elección para tratar el SAHOS debido a su efi-
ce de éxitos similar (en torno al 90%), los aparatos son más cacia, pero los AO tienen la ventaja de una mejor aceptación
ventajosos que la cirugía desde el punto de vista económi- y cumplimiento por parte de los pacientes y menor ten-
co y no comportan riesgo de efectos indeseables irreversibles. dencia a producir efectos indeseables.
Sin embargo, exigen mayor colaboración por parte del pacien- Frente a las alternativas quirúrgicas como son la UPFP, la
te(27) y sus efectos no son permanentes. cirugía maxilofacial y ortognática y, por supuesto, la tra-
queotomía, los aparatos tienen claras ventajas en lo que se
SAHOS refiere a efectos colaterales, complicaciones, reversibilidad y
No son muchos los estudios en que se han comparado costos, siempre que se trate de casos de gravedad moderada.
con rigor metodológico la eficacia de los AO frente a la CPAP En cuanto a la eficacia terapéutica de la cirugía maxilofacial
en pacientes con SAHOS)1'3-202.203). Concretamente Fergu- y de la UPFP, se ha situado respectivamente en torno a los
738 ••* M. l'arela
TABLA XII. Criterios actuales sobre las distintas opciones TABLA XIII. Requisitos del paciente que puede ser tratado
terapéuticas en el tratamiento del SAHOS, el SRVAS y el con un AO
ronquido primario
Ronquido primario
1. Medidas conservadoras y posturales. 7.4.9. Recomendaciones para el empleo de los aparatos
Si no se obtiene respuesta y el ronquido genera problemas orales en el tratamiento del ronquido y/o el SAHOS
al paciente y su pareja: En marzo de 1995, la Asociacion Americana (le Trastor-
2. UPFP. nos del Sueños"`,) hizo públicas una serie de recomendacio-
3. Aparatos orales. nes para el empleo de AO en el tratamiento del ronquido y
4. Otras técnicas (radiofrecuencia). el SAHOS. Por su interés, incluirnos aquí un resumen de
las mismas:
Síndrome de resistencia de la VAS • La presencia o ausencia de SAHOS debe determinarse
- Aún no se ha establecido un protocolo concreto que antes de comenzar el tratamiento con un AO; de ese modo
pueda recomendarse de forma general. se pueden identificar los pacientes con riesgo de sufrir com-
plicaciones por la apnea de sueño y conocer la situación
basal a fin de evaluar el grado de eficacia del tratamiento.
• Objetivos del tratamiento:
2/3 de los casos(204) y a la tercera parte(131). En un estudio - En los pacientes con ronquido sin SAHOS ni SRVAS,
prospectivo y randomizado(205) en que se comparó la efica- el objetivo es la reducción del ronquido a un nivel sub-
cia de un aparato de avance mandibular frente a la UPFP, jetivamente aceptable.
aquél demostró ser superior (el IAH se normalizó en el 78% - En los pacientes con SANOS se trata de eliminar los
de los pacientes frente al 51 °%». síntomas y signos y normalizar cl IAH y la saturación
Finalmente, la traqueotomía resuelve el problema en el de O.
100) de los casos, pero evidentemente sus efectos indesea- • Indicaciones:
bles y eventuales complicaciones superan con mucho los - Serán candidatos a tratamiento con AO los pacientes
de cualquier otra opción terapéutica. con ronquido o SAHOS leve que no responden a medi-
La tendencia actual es recomendar los AO a los pacien- das simples de modificación de la conducta (reducción
tes con SANOS leve o moderado y a aquellos que no acep- de peso y cambio de postura en la cama).
tan o toleran la CPAP y no son candidatos adecuados para - En los pacientes con SAHOS moderado-severo se inten-
los procedimientos quirúrgicos. tará en primer lugar el tratamiento con CPAP por su
La tabla XII resume los criterios actuales sobre el trata- mayor eficacia.
miento del SAHOS, el SRVAS y el ronquido primario. - Los AO están indicados en los pacientes con SAHOS
moderado o grave que no responden o rechazan la
7.4.8. Selección del paciente para la colocación de un AO CPAP, y en aquellos otros en los que no está indicada
Las condiciones que debe reunir un paciente con SAHOS la cirugía o no la aceptan.
o ronquido primario para la colocación de un aparato oral se - A estas indicaciones Ferguson añade que los AO pue-
enumeran en la tabla XIII. den ser también útiles como tratamiento adjunto a la
Como ya hemos dicho, la selección del tratamiento ade- CPAP cuando el paciente se encuentra fuera de casa o
cuado en cada caso debe realizarla siempre el médico encar- en circunstancias en las que de forma temporal no puede
gado del paciente y nunca el ortodoncista. o no desea usar la CPAP''
El síndrome de apnea obstnuctiva del sueño. Aportaciones de la ortodoncia a .su diagnóstico y tratamiento ... 739
7.4.10. Protocolo para el tratamiento de los trastornos sólo aquellos casos en los que los beneficios del tratamien-
respiratorios asociados al sueño con un AO to superen esos aspectos negativos.
Hay que insistir una vez más en que el SANOS es un sin- En los extremos del espectro de gravedad la decisión resul-
drome potencialmente muy grave cuyo diagnóstico y plan ta clara: los casos más leves pueden responder a medidas sim-
de tratamiento, incluso cuando se vaya a utilizar un AO, han ples como es controlar el peso, suprimir el consumo de alco-
de ser efectuados siempre por el médico. El ronquido pri- hol y evitar el decúbito supino durante el sueño. En los más
mario también ha de considerarse un trastorno de carácter graves hay que utilizar las armas que resulten más eficaces y
médico que el ortodoncista no debe tratar mediante un AO aceptables asumiendo sus inevitables efectos indeseables.
más que cuando así lo indique el especialista en trastornos Pero, ¿qué hacer en el segmento intermedio de gravedad?,
del sueño que haya estudiado previamente al paciente. Los ,cómo tratar a los pacientes con índices de apnea-hipopnea
ortodoncistas no debemos prescribir un AO en este tipo de bajos pero sintomáticos, o con índices más elevados pero
patología, ni siquiera para combatir el ronquido primario, sin libres de síntomas? Aunque las discrepancias entre los auto-
contar con el debido consejo médico, ya que en algunos casos, res son importantes, la tendencia actual sería(201s :
tras lo que parece corresponder a un simple ronquido, sub- a) Tratar todos aquellos casos con síntomas subjetivos
yace un cuadro oculto de SAHOS(2° ). importantes: somnolencia diurna, disminución de la
La Sleep Disorders Dental Society aconseja seguir en todos calidad de vida, afectación del estado de ánimo y pro-
los casos de SAHOS una determinada secuencia de actua- blemas somáticos.
ción. Una vez realizada la evaluación médica y con los datos b) No utilizar de forma estricta un determinado índice
de la PSG nocturna inicial, el especialista en sueño (por lo de apnea-hipopnea para establecer la indicación de
general un neumólogo o un neurólogo) envía al ortodoncis- tratamiento, sino valorar globalmente los parámetros
ta un informe por escrito en el cual se solicita tratamiento clínicos y cíe laboratorio de forma individualizada.
mediante un AO. Los pasos a seguir a partir de entonces se La aplicación de aparatos orales para el tratamiento de
describen en la tabla XIV. los trastornos respiratorios asociados al sueño todavía no está
muy extendida a pesar de su demostrada eficacia en deter-
minados grupos de pacientes. A ello contribuye una insufi-
8. CONCLI;SIONES ciente comunicación entre los especialistas en sueño y los
ortodoncistas, que dificulta la integración efectiva de estos
El SAHOS es una enfermedad que se manifiesta clínica- últimos en las Unidades de Sueño. Los ortodoncistas debe-
mente con una gravedad muy variable y que comporta mos propiciar esa mayor comunicación sin eludir -por des-
muchas posibles complicaciones. Aunque contamos con un conocimiento o resistencia ante lo nuevo- nuestra respon-
armamentario terapéutico variado y eficaz, sus limitaciones, sabilidad en el tratamiento de una patología muy prevalen-
efectos indeseables, coste, aceptación , etc., justifican tratar te que puede beneficiarse de esta opción terapéutica.
740 ••• M. 1 orelce
Pero si la implicación de los ortodoncistas en el trata- 7. Strollo PI, Rogers MR. Obstructive Sleep Apnoea. N Engl J Med
miento de los trastornos respiratorios asociados al sueño ha 1996; 334: 99-104.
de ser activa, nunca debe ser autónoma. La indicación de tra- 8. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, et al. A cause of excessive
tamiento tiene que establecerla siempre un médico exper- daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest
1993; 104: 781-7.
to y el diagnóstico debe realizarse en una Unidad de Sueño.
9. YoungT, Palta M, Dempsey J, et al. Thc occurrence of sleep-disor-
El ortodoncista no puede olvidar que el SAHOS es un tras-
dered hreathing among middle-aged adults. N Engl 1 Med 1993;
torno potencialmente muy grave y que, incluso tras lo que 328: 1230-5.
pueda parecer un simple ronquido, subyace a veces una enfer- 10. Douglas N, Polo O. Pathogenesis of ohstructive sleep apnoea/
medad cuyas complicaciones son eventualmente letales. El hvpopnoea syndrome. Lancet 1994; 344: 653-5.
clínico que decida tratar este tipo de pacientes debe tener 11. McNamara S, Grunstein R, Sullivan C. Obstructive Sleep Apno-
siempre en cuenta las repercusiones médicas y legales que ea. Thorax 1993; 48: 754-64.
podrían derivarse de una actuación imprudente. 12. Rice DH, Persky M. Snoring: clinical implications and treatment.
Otolarvngol Head Neck Surg 1986; 95: 28-30.
13. I.eung AKC, Robson WLM. l'he ABC of snoring. Postgrad Med
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Al Profesor Juan Cobo, Catedrático de Ortodoncia de la
Universidad de Oviedo, y a los Profesores Félix de Carlos y 15. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM et al. Prevalence of sleep-disor-
dered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit
Emilio Macías, del mismo Departamento, que nos han cedi-
Care Med 2001; 163: 608-13.
do las imágenes de los aparatos que recoge las figuras 11, 12
16. Mohsenin V. Gender differences in the expression of sleep-disor-
y 13 y que aparecen en su excelente monografía dedicada a dered hreathing: role of upper airwav dimensions. Chest 2001;
la apnea obstructiva del sueño, publicada en la Revista del 120: 1442-7.
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Al Doctor Germán Peces-Barba, Jefe Asociado del Servi-
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cio de Neumología de la Fundación Jiménez Díaz, que ha
19. Remmers.JE, de Groot WJ, Sauerland EK et al. Pathogenesis of
realizado la lectura crítica de este capítulo respaldando con upper airway occfusion during sleep. J Appl Physiol 1978; 44:
su larga experiencia la información que en él se ofrece. 931-8.
A Dña. Marisol del Barrio, auxiliar técnica de la Unidad 20. Brown IG, Bradley TD, Phillipson EA et al. Pharyngeal compliance
General de Sueño de la Fundación Jiménez Díaz, que nos ha in snoring suhjects with and without ohstructive sleep apnea. Ani
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27 Aspectos psicosociales en ortodoncia
y cirugía ortognática
Margarita Varela, Eduardo García-Camba
ción y duración de la dentadura y sobre la salud de las arti- las de quemaduras(1-1 ). A estos pacientes se les han asignado
culaciones temporomandibulares, en la mayoría de los casos con frecuencia distintos diagnósticos psicopatológicos tales
no supone grandes limitaciones físicas. Todos los clínicos ven como rasgos neuróticos de carácter narcisista, obsesivo, his-
pacientes con oclusiones catastróficas que conservan en per- térico e incluso esquizoide, lo que se reflejó sobre todo en los
fecto estado cada una de las funciones del aparato estoma- estudios efectuados en la década de los 70))- )s). Estos rasgos
tognático -masticación, deglución, fonación...-. Lo que resul- psicopatológicos, cuya intensidad no seria proporcional a la
ta más difícil de admitir es que una maloclusión grave que gravedad de la deformidad, afectarían a los dos sexos, aunque
afecte sensiblemente la armonía dentofacial no conlleve algún en alguna investigación se considera más susceptible al varón)'').
tipo de limitación psicosocial en quien la padece. La realidad es que, tal como afirma Reich(" ), al irse popula-
En este libro, cuya filosofía básica es destacar la impor- rizando el acceso a la cirugía plástica, se ha dejado de creer
tancia de la colaboración interdisciplinar para alcanzar la que el deseo de un individuo de mejorar su aspecto ha de estar
excelencia en los resultados del tratamiento, no se podían condicionado por un trastorno de su personalidad, y esa nueva
pasar por alto los aspectos relacionados con la psicología y visión ha trascendido a la literatura científica.
picopatología de los pacientes con deformidades dentofa- El interés suscitado por la psicología del paciente que soli-
ciales. Pero hay que señalar que a pesar de la trascendencia cita un tratamiento de cirugía plástica contrasta con la esca-
de estos aspectos y su repercusión en la práctica clínica dia- sez de investigaciones que analizan los rasgos de personalidad
ria, los trabajos publicados sobre el tema son escasos y ado- del paciente con deformidades dentofaciales tratados median-
lecen con frecuencia de falta de rigor metodológico, lo que te ortodoncia y cirugía ortognática, a pesar de que la reper-
limita la extrapolación de sus resultados a nivel general. Por cusión estética de estas deformidades es muchas veces supe-
otra parte, al ser la ortodoncia una especialidad tradicional- rior a la que conduce a un individuo a someterse a un lifting
mente restringida al niño y al adolescente, casi todos los estu- o una rinoplastia. Los trabajos publicados son, en efecto, esca-
dios se han referido a esos grupos de pacientes. En el momen- sos y sus resultados no siempre resultan concluyentes. Casi
to actual los ortodoncistas están tratando con ortodoncia con- todos ellos se refieren al paciente adulto, en el cual el proce-
vencional un número cada vez mayor de adultos a los que so dinámico de formación de la personalidad ha alcanzado un
hay que añadir los que reciben tratamiento con cirugía ortog- desarrollo significativo y ha podido verse influido o modula-
nática, que prácticamente en su totalidad son adultos. La do por la "convivencia a largo plazo" con la maloclusión.
mayor complejidad de la esfera psicosocial del individuo adul- La mayoría de los autores1"-22) en estudios realizados en
to plantea problemas adicionales a los habituales en pacien- pacientes quirúrgicos, al igual que nosotros en adultos trata-
tes pediátricos y puede dejar en algunos casos un tanto per- dos exclusivamente con ortodoncia(23), han encontrado per-
plejo al ortodoncista, que por su limitada formación en psi- files psicológicos normales y bien ajustados. Contrastando
cologia y psicopatología se tiene que enfrentar a problemas con esos hallazgos, en una muestra de sujetos tratados median-
que influyen en su práctica y cuyo manejo desconoce. te cirugía ortognática)'a) se detectaron diferentes rasgos psi-
En un trabajo anterior(°'), realizamos una amplia revisión copatológicos hasta en un 92% de los casos y, en otra de
de la literatura sobre los aspectos psicológicos del paciente pacientes adultos candidatos a ortodoncia convencional, se
con una deformidad dentofacial utilizando un esquema que, encontraron algunos sujetos con rasgos neuróticos bien defi-
debidamente actualizado, seguiremos también en esta oca- nidos, los cuales se distinguían de los demás considerados no
sión. Se ha añadido al final del capítulo una sección en la que neuróticos por la forma en que percibían su propia malo-
se describen los trastornos psicopatológicos más frecuentes clusión,25).
que pueden afectar al paciente ortodóncico y, de forma muy Resulta un tanto difícil explicar estas diferencias tan mar-
sucinta, se ofrecen algunos consejos sobre la actitud que el cadas en las conclusiones de los distintos autores, aunque
ortodoncista, como profesional sanitario, debe tener hacia quizá respondan simplemente a la falta de homogeneidad en
esos pacientes. los criterios aplicados para evaluar lo que sería normal y lo
patológico.
Tradicionalmente se ha discutido mucho sobre la posible 3.1. Ajustes personales y soc iales en respuesta a la
existencia de rasgos de personalidad peculiares en pacientes maloclusión como agresión al atractivo fisico
sometidos a intervenciones de cirugía plástica facial, sobre El papel que desempeña el atractivo físico en la psicolo-
todo rinoplastias, procedimientos de rejuvenecimiento y secue- gía y las interacciones sociales de los individuos se ha estu-
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática ••• 751
FIGURA 2. No resulta demasiado sorprendente la constatación científica de la repercusión en el ajuste social que comportan las alteraciones
estéticas importantes de los dientes. La sonrisa de la paciente A "abre puertas" y transmite características morales positivas, mientras que la
sonrisa de la paciente B constituye una barrera para las interacciones sociales, afectivas y sexuales.
diado desde ángulos muy diversos, abarcando las distintas de atractivo con unos determinados cánones. En los albores
etapas evolutivas del sujeto y sus diferentes circunstancias del siglo XXI no cabe duda de que la belleza de la boca y
personales y sociales. la sonrisa, con su fuerte valor añadido de salud y juventud,
Aunque por un íntimo sentimiento de injusticia nos resis- han pasado a ocupar un lugar preponderante según un mode-
timos a aceptar que el atractivo físico de un individuo, una lo que no parece que vaya a ser desplazado en breve.
vez excluidas las dismorfias importantes, pueda influir en sus Numerosas investigaciones han refrendado científica-
oportunidades educativas, laborales o sociales, lo cierto es mente el papel que desempeña la dentadura en el atractivo
que los valores que imperan en nuestra sociedad han ido gene- físico global del individuo(3" - 41') y, como corolario, la reper-
rando una mayor conciencia general de las consecuencias que cusión que la maloclusión puede tener en el mismo. Así se
una alteración estética, particularmente facial, puede tener ha señalado que el ajuste social del sujeto afectado por una
sobre el marco psicosocial del individuo que la padece( 1,26) maloclusión significativa puede resultar difícil(, ') (Fig. 2).
Numerosas investigaciones han avalado esa conciencia gene- También se ha afirmado que la maloclusión puede dar una
ral, concluyendo que los sujetos más atractivos tienen una determinada impresión al observador sobre la personalidad
mayor autoestima y son menos neuróticos(" tienen una acti- del que la padece. Por una parte ciertas características mora-
vidad social más intensa(28) y son más autoafirmativos y cor- les positivas como la bondad , la sinceridad , la inteligencia o
teses(-"'. Además, en sus relaciones interpersonales tienden a el valor se relacionan con rasgos dentofaciales armoniosos,
ser considerados por los demás más inteligentes, amigables y pero se ha comprobado asimismo que las deformidades muy
exitosos, y reciben un trato preferencial(3',3'). acusadas condicionan a veces sentimientos de aversión capa-
La influencia del atractivo físico sobre la aceptación social ces de interferir con la espontaneidad de las interacciones
del sujeto se pone de manifiesto ya desde la primera infan- sociales ( concretamente el apiñamiento marcado se rela-
cia. Por una parte el niño juzga a los demás, sea cual sea su cionaba inversamente con la calidez afectiva y el rendimiento
edad, en función de su aspecto y, por otra parte, él mismo es intelectual )(42.43).
también valorado por sus compañeros y el resto de los adul- ¿A qué responde el que personas de distinta edad, sexo y
tos dependiendo de su atractivo (32-11). En este sentido son condición cultural o social tiendan a suponer automática-
muy interesantes ciertos trabajos efectuados con enfermeras mente que una cara y una sonrisa atractivas van acompaña-
encargadas del cuidado de prematurosi3;í, con preescolares(3t,) das de valores morales e intelectuales positivos ? Se ha argu-
y con adolescentes! 37). En todos esos estudios se concluye que, mentado que la causa podría ser el profundo arraigo que tiene
aunque el hecho parezca de algún modo rechazable, la per- en nuestra sociedad la valoración estereotipada de la belle-
sona físicamente atractiva por lo general va a ser mucho mejor za(14 5 ) . Como consecuencia de este estereotipo , existe una
aceptada socialmente desde su nacimiento, tanto en su pro- marcada discrepancia entre lo que casi todo el mundo afirma
pio entorno familiar como por parte de cuidadores, maestros sinceramente que busca en el resto de las personas , sobre todo
y compañeros y que esta realidad se va a hacer patente duran- a la hora de elegir pareja , como son los valores afectivos, mora-
te toda su vida. les e intelectuales , y lo que realmente elige siempre que tiene
Pero, ¿hasta qué punto influye la armonía de la dentadu- opción, que es una persona físicamente atractiva(45)
ra en el atractivo físico global del sujeto? En cada momento Esta posición de ventaja que adquieren las personas atrac-
de la historia la sociedad ha propuesto distintos modelos tivas al ser juzgadas y elegidas por los demás tiene una reper-
752 ••• M. l,arela, E. García-Caraba
cusión muy importante en el terreno laboral, y así se ha Sión dentaria o la rectificación de unas relaciones interma-
demostrado que el atractivo físico juega un papel funda- xilares anormales.
mental, a veces más incluso que la cualificación profesional,
en los procesos de selección de personal("'). A este respecto 3.2. El autoconcepto -autoestima y la imagen corporal en el
hay que mencionar el trabajo de Linn(42) el cual, aplicando paciente con una deformidad dentofacial
un cuestionario a cerca de 2.000 adultos, comprobó que más El autoconcepto se define como la totalidad de pensa-
del 50% consideraban que la estética de la dentadura era muy mientos y sentimientos de la persona que tienen al "yo mismo"
importante, no sólo para hacer amigos o relacionarse con el como objeto y que permiten que cualquier individuo pueda
sexo opuesto, sino también para obtener un empleo. El 804%, conocer quién es él mismo. Muchas veces se identifica el auto-
de los encuestados juzgaban prioritario, desde el punto de concepto con la autoestima, aunque ésta no es más que un
vista de las repercusiones psicológicas, solucionar un even- componente de aquél. La autoestima corresponde a la forma
tual problema ortodóncico de sus hijos frente a otras hipo- en que el individuo se acepta a sí mismo, se respeta y se con-
téticas necesidades fuera de las primarias. sidera valioso' ). De alguna manera el término autoestima
El impacto emocional de una deformidad no guarda pro- comporta una connotación de autoevaluación, mientras que
porción con su gravedad objetiva, sino más bien con la per- el autoconcepto, mucho más amplio, abarca todos los com-
sonalidad previa y la estabilidad emocional de quien la pade- ponentes que serían responsables del conocimiento y "reco-
ce, y de la respuesta que genera en su entorno social("). Se nocimiento" de uno mismo.
sabe que aquellos defectos que provocan burla o estimu- Por su parte, la imagen corporal se define como aquel
lan la caricaturización, aunque no tengan gran trascenden- componente del autoconcepto que comienza a desarrollar-
cia, dan lugar a un sufrimiento mayor que los que condi- se en los estadios más precoces de la conciencia del yo, tenien-
cionan sentimientos de piedad o incluso de rechazo. Al igual do el propio cuerpo como núcleo y en torno al cual se ela-
que la obesidad y la tartamudez, algunas malformaciones boran otros aspectos del autoco ncepto( ).
dentales forman parte de esas alteraciones capaces de des- La imagen corporal empieza a elaborarse muy precoz-
pertar la burla, y no es raro el que pacientes que consultan mente en la vida del individuo e influye poderosamente
con el psiquiatra en la vida adulta por un trastorno de ansie- sobre su identidad personal y su autoestima. Es una parte
dad o un ánimo depresivo refieran entre sus antecedentes importante del mundo íntimo del individuo y va a ser un
una infancia desgraciada como consecuencia de la perse- factor determinante fundamental de su felicidad en la vida.
cución sufrida en el marco escolar simplemente por ser el Por otra parte, modula la relación de cada persona con su
"patito feo" de la clase: un niño poco dotado para el depor- entorno, ya que un componente fundamental de la valora-
te por ser gordito o poco desarrollado, en ocasiones con gafas, ción que los seres humanos hacemos de nuestros semejan-
zapatos especiales con plantillas, y casi sistemáticamente tes es precisamente su imagen corporal. Además, por un
"dientes de conejo"... Muchas de estas personas llegan a des- mecanismo de retroalimentación, también el individuo cam-
arrollar cuadros de inhibición o incluso fobia social y, al que- bia sus actitudes o se presenta de un modo u otro en su rela-
rer evitar sistemáticamente exhibir su sonrisa , favorecen el ción con los demás en función de su propia imagen corpo-
que se les atribuya injustificadamente una personalidad aris- ral. La "salud psicológica" influye en gran medida en la ima-
ca o inflexible(',.",). Se pone en marcha así un penoso cír- gen corporal del sujeto y, asi, las personas más neuróticas
culo vicioso de falta de éxito social e infravaloración de sí están más insatisfechas con su aspecto físico que aquellas
mismo que comporta una enorme carga de sufrimiento para más normales psicológicamente3°. Por otra parte existe una
la persona. estrecha relación entre imagen corporal y autoestima, de
Parece demostrado, pues, que las deformidades dentofa- manera que, cuando la primera es baja, también lo es la
ciales pueden afectar, no sólo al mundo emocional del indi- segunda.
viduo, sino también a su "valor social". No ha de extrañar, La imagen corporal es un concepto psicológico comple-
por tanto, que los beneficios psicosociales de los tratamien- jo que va mucho más allá del aspecto físico objetivo del suje-
tos de ortodoncia y cirugía ortognática se reconozcan cada to. Guarda relación con la representación mental del yo cor-
vez más en nuestra sociedad, y que ello contribuya a su cre- poral y se va desarrollando a lo largo de la vida. Cuando una
ciente demanda por parte de nuevos segmentos de pobla- determinada intervención terapéutica, como puede ser un
ción. El quehacer del ortodoncista va dirigido, en definitiva, tratamiento de ortodoncia o de cirugía plástica u ortognáti-
al aumento de la "calidad de vida" de los pacientes, concep- ca, provoca un cambio en la imagen corporal, se desenca-
to que se ha impuesto como objetivo prioritario en las dis- dena un proceso que va a desarrollarse a lo largo de un cier-
tintas ciencias de la salud entre las que se cuenta la orto- to período de tiempo y que se verá influido por la naturale-
doncia, y que expresa que lo que el ortodoncista o el ciru- za del tratamiento, la personalidad previa del sujeto y nume-
jano ortognático ofrecen, va más allá de una perfecta oclu- rosos factores vinculados a su entorno sociofamiliar.
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cincgia ortognática
FIGURA 3. En los tratamientos de cirugía ortognática el paciente tiene que integrar un cambio por lo general mucho más importante en un
periodo muy breve. A) Imagen facial nmediatamente antes de la cirugía. 13) 4 semanas después de la intervención la paciente se muestra feliz
con su nueva cara. C) Imagen facial a los 2 meses de la intervención.
En sus distintos momentos biográficos, cada individuo la imagen corporal y el autoconcepto a lo largo de toda la
centra el peso de su imagen corporal en un territorio dis- vida, en unos se han concretado los tipos de maloclusión que
tinto de su cuerpo. Por ejemplo, los adolescentes atribuyen más afectarían la imagen corporal y el autoconcepto (grados
una gran importancia al aspecto de su piel y en el caso de los extremos de resalte maxilar, sobremordida y apiñamientos o
varones, a su desarrollo muscular. En este sentido se ha seña- diastemas)i,'i mientras que en otros no se ha encontrado rela-
lado que la aceptación de la propia imagen dentofacial está ción entre la imagen corporal global o dentofacial y ninguna
muy relacionada con la aceptación de la autoimagen física alteración dentofacial especifica(`").
general(''), lo que se ha atribuido a la gran significación psi-
coemocional que la boca tiene para todo individuo1 ' 21). 3.3. Efectos del tratamiento sobre el autoconcepto, la
Según Kiyac, una de las autoras que ha investigado más autoestima y la imagen corporal
sobre las modificaciones del autoconcepto, la autoestima La ortodoncia y la cirugía ortognática producen cambios
y la imagen corporal en relación con las deformidades den- faciales evidentes que difieren, no sólo desde el punto de vista
tofaciales en el adulto(=' nuestro autoconcepto está cuantitativo Oos condicionados por la cirugía son, por lo gene-
muy influido por la interpretación que los demás hacen de ral, mucho más evidentes), sino también en el tiempo que
nuestros rasgos y expresiones faciales y que la imagen cor- tardan en producirse. Los cambios que condiciona la cirugía
poral, y particularmente la facial, constituye un compo- ortognática se desarrollan en un espacio de tiempo muy breve.
nente fundamental de la identidad social y la autoestima. El paciente entra al quirófano con una aspecto facial y, cuan-
Muchos pacientes adultos con un gran deterioro de su ima- do sale, ya es visible el resultado, adquiriendo la cara su ima-
gen corporal por una deformidad facial sufren sentimien- gen definitiva a los pocos días de la intervención (Fig. 3). En
tos de autodesprecio, y solicitan un tratamiento de orto- consecuencia, el paciente quirúrgico tiene que integrar rápi-
doncia o cirugía ortognática confiando en aliviar esos sen- damente en su autoconcepto e imagen corporal las nuevas
timientos por medio del cambio físico que esperan expe- características de su cara, lo que plantea demandas inme-
rimentar. En adolescentes se han comunicado conclusio- diatas a su capacidad de adaptación. Por el contrario, la orto-
nes similares(",). También en pacientes sometidos a inter- doncia convencional produce cambios de una forma lenta
venciones de cirugía plástica se han registrado las mismas y progresiva, lo que permite que el paciente los vaya adap-
repercusiones de las anomalías faciales globales en la ima- tando gradualmente y de forma menos consciente, integrán-
gen corporal y el autoconcepto("'`) dolos poco a poco en su autoconcepto y su imagen corpo-
Distintos investigadores han realizado estudios prospec- ral (Fig. 4). Estas importantes diferencias deben tenerse en
tivos sobre los efectos psicosociales a largo plazo de las dife- cuenta a la hora de valorar las conclusiones de las investiga-
rentes maloclusiones con resultados discrepantes: si bien en ciones publicadas a este respecto, las cuales, además de ser
muchos se ha confirmado que el aspecto de los dientes y la escasas, se han llevado a cabo casi siempre en pacientes de
armonía de la oclusión desempeñan un importante papel en cirugía ortognática.
754 ... M. Varela, E. García-Camba
-w
qVf -,"^
FIG(' RA 4. En los tratamientos de ortodoncia, la integración del cambio de imagen corporal producido tiene lugar lentamente. A-C) Antes del
tratamiento de ortodoncia. D,E) Después de 16 meses. F-H) Una vez concluido el tratamiento.
En lo que se refiere al autoconcepto, los resultados regis- tes adultos tratados mediante ortodoncia convencional(^°I
trados no han sido uniformes. Así, mientras algunos autores observamos una importante afectación de la imagen corpo-
señalan cambios notables, e incluso patrones característicos ral antes del tratamiento, que se recuperaba en gran medi-
de modificación a lo largo del tiempo(195=,53,5".Go), otros no da una vez resuelta la maloclusión. La recuperación se hacía
demuestran cambio alguno(`,,,,, 11, no relacionan exactamente ya evidente a los 6 meses después de comenzado el trata-
las modificaciones objetivadas con el propio proceso tera- miento, lo cual nos llamaba la atención teniendo en cuenta
péutico, o simplemente no creen que la presencia o ausen- que en ese breve período de tiempo los cambios percepti-
cia de una maloclusión implique un mayor o menor nivel de bles obtenidos suelen ser todavía poco importantes. Es muy
autoestima o bienestar psicosocial(h2). Concretamente en los probable que el paciente viva con alivio la constatación de
dos trabajos realizados en nuestro país'." .'3) no se demostra- la eficacia del tratamiento y perciba los cambios como más
ron modificaciones significativas en los componentes del auto- importantes de lo que realmente son todavía.
concepto. En un estudio longitudinal a largo plazo sobre pacientes
El consenso entre los autores en cuanto a las repercu- quirúrgicos, Kiyac(53) comprobó que la imagen corporal mos-
siones positivas del tratamiento, tanto ortodóncico conven- traba una fluctuación constante: tras un aumento inicial poco
cional como quirúrgico, sobre la imagen corporal es mucho después de la cirugía, se producía una disminución al cabo
mayor(',' '41. En una investigación realizada en adolescentes de 9 meses seguida por una nueva recuperación que persis-
con maloclusiones tratadas mediante ortodoncia, se com- tía a los 2 años. En otro estudio, Kiyac comparó un grupo
probó que el tratamiento tenia un efecto beneficioso en los de pacientes adultos tratados mediante cirugía ortognática
componentes de la imagen corporal más relacionadas espe- con otros tratados con ortodoncia convencionalO y com-
cíficamente con los dientes, y no tanto sobre aspectos psico- probó que, en los primeros, la imagen corporal estaba más
sociales más generales, como la competencia social o la auto- afectada antes del tratamiento y además mejoraba más des-
estima(1,5). En nuestro estudio ya mencionado sobre pacien- pués del mismo, lo que atribuyó a la mayor gravedad del
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugia ortognática ... 755
defecto en los pacientes quirúrgicos y al mayor alcance del Tradicionalmente se ha considerado que la percepción
cambio objetivo producido por la cirugía en comparación subjetiva de la repercusión estética de la maloclusión sería el
con la ortodoncia. factor fundamental en la motivación para el tratamiento ^ 'o^ .
Recopilando los aspectos que se han ido discutiendo en Es decir, cuanto más feo se percibe el individuo como con-
este capítulo a la luz de los datos que aporta la literatura, secuencia de su maloclusión, más motivado se siente para
parece que la mayoría de los autores con pocas excepcio- solicitar tratamiento. En cuanto al tipo de malformación que
nes consideran que los pacientes que se someten a tratamiento generaría una mayor motivación, no se registra acuerdo en la
de ortodoncia o cirugía ortognática presentan una persona- literatura y, así, en una investigación sobre adultos candida-
lidad bastante normal en relación con la población general. tos a cirugía ortognática se ha señalado que la autopercep-
Ni la convivencia con una alteración dentofacial ni la bús- ción es mayor en los pacientes con deformidades mandibu-
queda de una solución médica para la misma implica el que laress``r, mientras que en otra se ha encontrado una mayor
se hayan desarrollado rasgos psicopatológicos. En cuanto a la motivación para la ortodoncia convencional en los pacientes
experiencia vital que supone la resolución de una deformi- con maloclusiones de Clase II respecto a los de Clase III, y
dad dentofacial por medio de la ortodoncia o la cirugía ortog- una motivación similar entre ambos grupos de pacientes cuan-
nática, afecta de manera clara a la imagen corporal y no tanto do el tratamiento a evaluar era la cirugía ortognática ^ '1 ^ .
a las dimensiones del autoconcepto, aunque a este respecto En una investigación reciente( -) sobre los factores que
la controversia es mayor. pueden llevar a un adolescente en tomo a los 15 años de edad
a buscar y aceptar un tratamiento de ortodoncia, se señala-
ron los siguientes: tipo de personalidad, influencias de los
IV. OTROS ASPECTOS RELATIVOS AL compañeros, los padres y los medios de comunicación, sen-
TRATA \ I I ENTO timientos de sufrir burlas por parte de los demás, grado de
percepción de distintos síntomas, repercusión de la malo-
4.1. Motivación clusión sobre el aspecto físico y la auto-imagen y relaciones
Si se pregunta a cualquier ortodoncista si considera que interpersonales del individuo.
la motivación de un paciente para recibir tratamiento influ- El grado de motivación y los factores que la condicio-
ye en las posibilidades de llevarlo a buen término, nos con- nan no son exactamente iguales en los dos sexos. Se ha afir-
testará que sin duda . Nadie ignora la repercusión que sobre mado que la importancia de la estética como factor de moti-
el proceso terapéutico tiene la falta de motivación, que se vación es superior en la mujer, probablemente como resul-
manifiesta por problemas de higiene , falta de cumplimiento tado de la mayor presión social que sufre en ese sentido (71.-41
-con la consiguiente imposibilidad de obtener resultados y que la insatisfacción con el propio aspecto físico es tam-
óptimos- o, incluso, abandono del tratamiento . Sin embargo, bién mayor en la mujer" ^ .
en una interesante revisióni511) se comprobó que sólo un 10' Otros investigadores han apuntado que el nivel cultural
de los componentes de una amplia muestra de pacientes es más importante que el sexo como factor determinante de
infantiles y adolescentes que iban a recibir tratamiento de la motivación para solicitar un tratamiento de ortodoncia de
ortodoncia referían que su maloclusión les causara proble- tal forma que, a mayor nivel educacional, mayor sería la
mas a ellos mismos , siendo por lo general la madre quien se influencia de los factores funcionales con respecto a los esté-
mostraba realmente motivada. Y, curiosamente , los factores ticos(''").
fundamentales en dicha motivación eran en muchos casos En lo que se refiere concretamente a la cirugía ortogná-
ajenos a la propia maloclusión y, así, se citaban entre otros la tica se ha visto que los pacientes más motivados por aspec-
"imitación social " o búsqueda de estatus y la resolución de tos estéticos muestran una menor reticencia inicial hacia la
problemas familiares por medio del tratamiento. intervención que aquellos con una motivación sobre todo
También en adolescentes se ha sugerido que la motiva- funcional, y además presentan menores dificultades de ajus-
ción para recibir tratamiento ortodóncico es directamente te a su nuevo aspecto tras la intervención('). En lo que pare-
proporcional a la gravedad de la maloclusión , siendo mucho cen coincidir todos los autores es en que, a la hora de solici-
mayor cuando las maloclusiones son graves o muy graves, y tar tratamiento tanto ortodóncico convencional como qui-
prácticamente igual en los chicos con maloclusiones mode- rúrgico, la esperanza que tiene el paciente de conseguir una
radas o leves que en personas con oclusión normal (,,"). Estos mejoría estética tiene un peso en su motivación muy supe-
mismos autores relacionaron también la motivación para el rior al que suele confesar. Sólo en aquellas series de pacien-
tratamiento con ciertos aspectos de la personalidad , y seña- tes ortognáticos en las que los problemas funcionales son real-
laron que determinados rasgos, como la sumisión a los deseos mente muy graves, el deseo de recuperar una buena función
de los padres, se vinculaban más con la motivación que otros adquiere un verdadero peso como factor de motivación("').
factores internos. Por lo general, cuando un paciente está dando aparentemente
756 ••• M. Vírela, E. Garcia•Camba
una mayor importancia a los aspectos funcionales frente a El factor cooperación se ha estudiado casi siempre en
los estéticos es porque, a nivel inconsciente, el aducir un pro- pacientes infantiles, y las conclusiones de los estudios publi-
blema funcional parece que le facilitaría el permiso psicoló- cados evidentemente no pueden ser extrapoladas al adulto.
gico necesario para invertir su tiempo y su dinero (y en el Lógicamente el adulto decide por sí mismo someterse a un
caso de la cirugía , aceptar un cierto riesgo ) con la única fina- tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática y, en con-
lidad de obtener un cambio estético,`¡. Es como si el pacien- secuencia , asume las molestias y limitaciones derivadas del
te se aplicara una autocensura que, curiosamente , desapare- mismo, por lo que en principio está dispuesto a prestar toda
ce cuando ha concluido el tratamiento. En ese momento, si su cooperación para facilitar el desarrollo del proceso tera-
se le interroga de nuevo, casi siempre aceptará sin reparos péutico. El paciente adulto plantea otros problemas, pero por
que su principal motivación era sin duda el descontento con lo general su cooperación es buena. Sin embargo, en otros
su aspecto físico. grupos de edad la cooperación presenta fluctuaciones y así,
Otros autores han señalado como un elemento funda- se ha señalado que los niños son buenos colaboradores por
mental en la motivación para solicitar tratamiento el impac- debajo de los 12 años, menos entre los 12 y los 14 y que la
to que la deformidad dentofacial ejerce sobre la calidad de colaboración es mínima entre los 14 y los 16 añoso").
vida del individuo(-) y en este mismo sentido se ha afirma- En el adolescente, el factor cooperación se ha puesto en
do que muchos pacientes psicológicamente sanos lo que ver- relación con aspectos tales como la edad, el sexo, ciertas carac-
daderamente buscan es eliminar barreras emocionales con- terísticas de la personalidad y con la capacidad de comuni-
dicionadas por su deformidad. Estas barreras tomarían la cación del ortodoncista(`''-"). A este respecto un estudio pros-
forma de objetivos concretos en cada individuo como, por pectivo sobre una muestra de 100 adolescentes tratados
ejemplo , buscar pareja , facilitar sus relaciones interpersona- mediante ortodoncia convencional , se concluyó que el fac-
les o encontrar un empleo mejor+=0'. tor más relacionado con la cooperación era la percepción del
Para algunos autores , las presiones familiares y de com- ortodoncista de su propia relación con el pacientei `a" 1. Por
pañeros y amigos pueden influir más en la decisión del pacien- otra parte, el grado de cooperación se ha relacionado con
te que el consejo de un profesional experto, las expectati- diversas variables vinculadas con el entorno familiar del niño,
vas de obtener una mejoría funcional o incluso estética y las tales como su conformidad con los padres y el grado de super-
consideraciones económicasi81 . También puede ser muy visión a que se le somete("" 9.
importante la opinión del dentista general y, así, en un estu- Otros factores que se han vinculado con la cooperación
dio realizado en pacientes ortodóncicos se comprobó que el son el nivel de motivación( ° ") y la presencia de ciertos rasgos
41 % de los individuos de una muestra de pacientes con Clase de personalidad como el estoicismo , la percepción subjeti-
11 habían solicitado tratamiento de ortodoncia por consejo va de la necesidad de tratamiento y el tipo de " locus de con-
de su dentista, sin manifestar la menor preocupación subje- trol" (sentimiento de que uno es dueño de su propio desti-
tiva por la posición de sus dientes(`'). Esto indica, por una no en mayor o menor medida)("'). También se han señalado
parte, la confianza que los pacientes muestran hacia el "den- las actitudes del joven en su vida académica(`3) y su forma de
tista de familia " y, por otra, lo importante que resulta el que responder frente a la autoridad(' J.
el dentista general tenga suficientes conocimientos sobre las En un estudio reciente realizado en un grupo de 67 pacien-
indicaciones y posibilidades de la ortodoncia y la cirugía ortog- tes de 9 a 32 años( ` ) dirigido a evaluar las dimensiones psi-
nática para no actuar como elemento disuasor por desco- cológicas del factor " disconfort" en relación con los trata-
nocimiento. mientos de ortodoncia, se comprobó que tres de las dimen-
siones del "disconfort", concretamente los sentimientos de
4.2. Cooperación tensión , las limitaciones funcionales y la aversión a llevar apa-
Junto con la motivación , un factor fundamental que va a ratos en público , guardaban una clara relación con el grado
determinar la marcha del tratamiento y, en definitiva, sus de cooperación . Estos autores recomendaban explicar clara-
resultados, es el grado de implicación y colaboración del mente con antelación esos posibles factores de disconfort
paciente, actitudes en gran medida generadas y mantenidas para que no influyeran sobre la colaboración del paciente.
por el clínico. En un estudio efectuado durante 10 años(83), Los determinantes del nivel de cooperación a lo largo del
se comprobó que el 1 5% de los tratamientos se habían inte- tratamiento van sufriendo modificaciones que pueden mos-
rrumpido por falta de cooperación o motivación, a pesar de trar un cierto patrón. Al principio el factor más importante
lo cual , en otra investigación en la cual se analizaron las opi- sería la actitud de los padres , pero poco a poco iría adqui-
niones de numerosos ortodoncistas, se llegó a la conclusión riendo mayor importancia la implicación personal del pro-
de que menos de un 20 % de los profesionales se detienen a pio paciente'`")°.
evaluar de forma más o menos objetiva la capacidad de coo- La capacidad de cooperación también puede deteriorar-
peración del paciente antes de comenzar su tratamiento("'). se en función de ciertas circunstancias. Uno de los factr,r,cs
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cinigia ortogn tica ••• 757
que hay que tener en cuenta a la hora de decidir comenzar directa con el paciente, contribuye a disipar su ansiedad y
un tratamiento en dentición mixta es el riesgo de "quemar" mejorar así su actitud hacia el tratamiento. Esta influencia de
la capacidad de cooperación del niño. De hecho, algunos auto- la relación clínico-paciente en la generación de actitudes posi-
res recomiendan no tratar en dentición mixta más que aque- tivas hacia el tratamiento de ortodoncia que se pone de mani-
llos casos en los que resulte imprescindible una intervención fiesto desde los primeros contactos(102), se ha señalado igual-
terapéutica precoz (alrededor del 209/11 de todas las malo- mente en el campo de la cirugía ortognática(71). A este res-
clusiones), ya que se ha demostrado que prolongar el trata- pecto se ha subrayado que también la comunicación no ver-
miento durante varios años, aunque sea con fases de descan- bal (gestos, miradas, actitudes...) desempeña un importante
so, hace que disminuya la capacidad de cooperación del papel (11131.
paciente a largo plazo("). En cuanto a la actitud del paciente hacia la ortodoncia,
Existen instrumentos diseñados para el estudio psicoló- más de la mitad de los pacientes que se van a someter a tra-
gico del adolescente, como el "Millon Adolescent Personality tamiento muestran indecisión en relación con distintos fac-
1nventory", que parecen ser útiles para predecir su coopera- tores. Probablemente el que se aduce con mayor frecuencia
ción con el tratamiento de ortodoncia("). Si el ortodoncista es el temor al rechazo social condicionado por el aspecto
es capaz de detectar con antelación los pacientes poco cola- de los aparatos, seguido por el miedo al dolor(""). Los apa-
boradores, podrá optar por modalidades de tratamiento que ratos removibles, particularmente los funcionales, a veces son
exijan menos cooperación, inclinándose, por ejemplo, por un particularmente desagradables para el paciente al dificultar
péndulo de Hilgers para distalar los molares superiores en la fonación, e incluso la deglución, y producir irritación de
vez de pedir al paciente que utilice todas las noches un apa- la mucosa oral. Estos efectos dificultan la adaptación y afec-
rato extraoral. tan la aceptación del tratamientos"" ). Al seleccionar uno de
Se han sugerido distintas formas de potenciar la colabo- estos aparatos hay que tener en cuenta esas consideraciones,
ración del paciente que, en el caso de los niños, pasan por ya que un rechazo inicial puede condicionar una escasa moti-
hacerles participar en lo posible en la toma de decisiones, vación y, en definitiva, el fracaso del tratamiento.
incrementando su confianza('").). En aquellos casos en los que Cuando se han analizado los factores que influyen sobre
resulta imprescindible la colaboración y no se obtiene con la aceptación del tratamiento de ortodoncia entre los niños
las medidas habituales, a veces hay que recurrir a técnicas y jóvenes, se ha comprobado que el más importante de todos
psicoterapéuticas, particularmente de corte conductista, que ellos es la valoración de dichos tratamientos por parte de los
se pueden aplicar en la propia consulta' ""'?. En pacientes más compañeros, muy por encima del sexo o de la clase social¡¡()(,).
resistentes puede ser preciso el consejo profesional. El niño, y sobre todo el adolescente, desea por encima de todo
no ser rechazado por sus compañeros y en la "situación de
4.3. Actitud hacia el ortodoncista /cirujano y la crisis" que puede suponer el aparecer en su clase o en la
ortodoncia/cirugía ortognática discoteca con un aparato de ortodoncia, lo fundamental es
La ortodoncia ha alcanzado una gran aceptación social en que esa circunstancia sea considerada como algo normal por
nuestro medio y los beneficios funcionales, estéticos y psi- los demás chicos.
cológicos que comporta cada vez son más reconocidos. Sin Cuando se trata de pacientes quirúrgicos, adquieren mayor
embargo, los grandes prejuicios que todavía persisten con res- importancia los aspectos económicos, junto con el miedo al
pecto a la odontología en general se dejan también notar dolor y la inseguridad respecto al éxito del tratamiento( -'^.
en nuestra especialidad. "El dentista es un médico que hace También en relación con la cirugía ortognática, se ha señala-
daño y sus tratamientos son muy caros" o bien "Los chicos y do una curiosa relación entre motivación e indecisión, de tal
chicas con aparatos de ortodoncia están feos y no encuentran forma que el porcentaje de indecisos cuando la motivación
pareja fácilmente" son pensamientos que se dejan traslucir en para el tratamiento es la preocupación estética es mucho
el mundo de la comunicación, del cine y entre la gente de la menor que cuando el paciente busca la resolución de pro-
calle. Esos prejuicios se van venciendo poco a poco a medi- blemas funcionales( 6). De alguna manera, la persona cuyas
da que un número cada vez mayor de personas de todas las alteraciones son de naturaleza funcional siente menos nece-
edades, incluidos los adultos, acceden a los tratamientos de sidad de resolver su problema que el que se encuentra dis-
ortodoncia. conforme con su estética dentofacial.
Indudablemente la ortodoncia constituye una situación
de estrés cuya intensidad no guarda relación directa con el 4.4. Percepción de los efectos indeseables del tratamiento
dolor o las molestias reales derivadas del tratamiento, sino Indudablemente tanto la ortodoncia convencional como
más bien con el estado emocional previo del paciente, el cual en mayor medida la cirugía ortognática, comportan efectos
tiende a proyectar en aquél sus propios problemas y ansie- indeseables que son v ividos por cada paciente de una mane-
dades0,,¡). El ortodoncista, al establecer una relación cálida y ra distinta , en función no sólo de factores objetivos, sino de
758 ... M. l'arela , E. García-Camba
otros de naturaleza subjetiva en relación con la personalidad, la hora de valorar el apoyo psicológico que hay que prestar
experiencias previas, y aspectos socioculturales del individuo. al paciente adulto al que se trata con ortodoncia conven-
Esta forma de vivir los efectos indeseables del tratamiento cional.
influye a su vez en otros factores fundamentales para la buena En cuanto al temor a la repercusión social en relación con
marcha del mismo, como es la cooperación, y también en el aspecto de los aparatos, afecta muy negativamente a los
la satisfacción con los resultados y el consiguiente deseo de adolescentes, y en mayor medida a las chicas( ,,"), pero no pare-
recomendar el tratamiento a otras personas. ce tener tanta importancia en el adulto. Tres cuartas partes
Los efectos indeseables que con más frecuencia se atri- de los individuos de una muestra de pacientes adultos reco-
buyen a la ortodoncia convencional son el aspecto de los apa- nocían haber sentido una gran preocupación antes del trata-
ratos, el dolor y la duración del tratamiento. miento por el aspecto que tendrían con el aparato, pero que
La percepción del dolor se ha puesto en relación con diver- dicha preocupación se había disipado en muy poco tiem-
sos factores, entre ellos los niveles de ansiedad de los pacien- po( 1U3 ).
tes en su vida habitual. Los pacientes más ansiosos muestran
una mayor anticipación de las molestias, y se ha comproba- 4.5. Satisfacción con los resultados
do que esa mayor anticipación comporta una percepción más Probablemente la satisfacción con los resultados es el
acusada del dolorU i. Por el contrario, no se ha demostrado aspecto psicológico más estudiado en la literatura en relación
que la valoración subjetiva de la necesidad de tratamiento con la ortodoncia convencional y la cirugía ortognática. Sin
afecte la percepción de dolor durante el tratamiento, en con- embargo, la falta de rigor metodológico que se percibe en
traposición con la idea sostenida por algunos de que, cuan- la mayoría de los trabajos publicados sobre psicología en
do un individuo considera que su atractivo está muy afec- las deformidades dentofaciales se hace notar particularmen-
tado, muestra más tolerancia hacia los efectos indeseables de te en los estudios sobre satisfacción, que con frecuencia son
cualquier tratamiento estético. retrospectivos y se basan en autodescripciones o en la apli-
Otro factor evaluado en este sentido es la edad. Se ha cación de cuestionarios no estandarizados. En muchas oca-
señalado que los adolescentes muestran una percepción del siones se emplean series de pacientes totalmente heterogé-
dolor más intensa que los niños y los adultos, lo cual se obser- neas respecto a los procesos, su gravedad y su repercusión
va en cualquier fase del tratamiento e independientemente estética, e incluso se llegan a mezclar pacientes ortodóncicos
del tipo de maloclusión, aparato o consumo de analgésicos(","). y quirúrgicos. Afortunadamente todos los autores coinci-
En cuanto al sexo, parece que las niñas y las adolescentes acu- den en los elevados índices de satisfacción que comportan
san más el dolor que los varones, y de hecho consumen más los tratamientos tanto ortodóncicos como quirúrgicos en cual-
analgésicos para combatirlo(',"'). quier circunstancia, independientemente de la edad del
La vivencia negativa de los efectos indeseables de la orto- paciente, modalidad de tratamiento, etc., lo que en definiti-
doncia no implica el que no se valoren positivamente sus va resta importancia a esas deficiencias metodológicas que
resultados y se considere que, a pesar de todo, el tratamien- se acaban de mencionar.
to ha valido la pena. Por ejemplo, en una investigación reali- Entre las investigaciones retrospectivas utilizando cues-
zada sobre 44 pacientes tratados por una maloclusión de tionarios enviados por correo, hay que señalar por ser una de
Clase II, el 34% de los pacientes consideraban que el trata- las primeros la de Hutton(112), quien reunió una muestra de
miento había sido una carga, lo que no impedía que el 85% 32 pacientes que habían sido sometidos a la corrección qui-
de ellos se mostraran felices con los resultados. rúrgica de un prognatismo mandibular de 16 meses a 16 años
En pacientes tratados mediante cirugía, se han analiza- antes. La totalidad de ellos se mostraban satisfechos con los
do ciertos factores de personalidad como moduladores de la resultados, 90% referían haber experimentado un importante
vivencia de los efectos indeseables del tratamiento y se ha cambio estético y la mitad consideraban que su personalidad
visto que los pacientes con mayores niveles de neuroticismo también había mejorado. Pocos años después Crowell y
son los que refieren más dolor en el período postoperato- cols.013) realizaron un estudio similar en una muestra de 33
rio, incluso hasta 2 años después de la intervención('"'). Las pacientes, también prognáticos, sometidos a cirugía ortog-
expectativas optimistas respecto a la posibilidad de sufrir nática. Aunque el periodo del análisis retrospectivo era más
efectos indeseables también disminuye la vulnerabilidad fren- corto (3 a 42 meses), sus conclusiones fueron superponibles:
te a los mismost 1 11 ). prácticamente todos ellos se encontraban satisfechos con los
Curiosamente parece que ciertos efectos indeseables de resultados, y la mitad referían como fuente de satisfacción el
carácter psicológico en forma de ansiedad, depresión y hos- haber recuperado una mayor confianza en sí mismos.
tilidad se dan con mayor intensidad en los pacientes adultos Entre los estudios prospectivos destaca el de Wictorin y
tratados con ortodoncia convencional que en los tratados con cols.(2 ), que evaluaron una muestra de 95 pacientes antes y
cirugíal;a). Éste es un hecho importante a tener en cuenta a después de la cirugía. De nuevo la satisfacción era importan-
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía ortognática ... 759
te en la casi totalidad de la muestra, y además tres cuartas par- Un aspecto muy vinculado con la satisfacción y repeti-
tes de los pacientes consideraban que sus relaciones sociales damente señalado por varios autores es la informa-
habían mejorado y más de la mitad habían experimentado un ción(20,-8.88,115'1 ). En el marco de la relación médico-enfer-
aumento de la autoconfianza. Por su parte Laufer y cols.(0) mo, el término "información" es entendido casi siempre como
efectuaron también el seguimiento de 25 pacientes prognáti- un conjunto muy amplio de hechos relativos a la comunica-
cos de 2 a 6 años después del tratamiento quirúrgico, com- ción, que incluyen la preparación emocional antes del trata-
probando que el 84% de ellos se mostraban satisfechos con miento, la explicación adecuada de la experiencia terapéuti-
el resultado y pensaban que su personalidad había mejorado. ca y el apoyo constante durante su desarrollo. El ortodoncista
En otras investigaciones realizadas tanto en pacientes orto- suele llevar a cabo su actividad clínica en un ambiente de
dóncicos como quirúrgicos('' 1' 115), tampoco se emplean téc- escasa intimidad, en ocasiones trabajando con varios pacien-
nicas de medición estandarizadas, pero los índices de satis- tes simultáneamente y delegando una parte importante de
facción reseñados en todos los casos son también muy supe- sus funciones en el personal auxiliar. Por todo ello el pacien-
riores al 909% te, particularmente el adolescente y el adulto, puede sentir
Esta elevada satisfacción con los resultados de la cirugía que no se le informa suficientemente. En algunas clínicas,
ortognática se da en todos los estratos sociales. Por ejemplo, siguiendo una costumbre muy extendida en los EE.UU., se
en un estudio retrospectivo realizado recientemente en China utilizan numerosos folletos explicativos en los que se apor-
sobre una muestra de 140 pacientes operados por un prog- ta una información exhaustiva pero, como apunta Ritters-
natismo mandibular, sólo un 8% se arrepentían de haberse mal'1 5), la comunicación cálida y directa con el paciente no
sometido a la intervención, y en todos los casos la causa de puede ser sustituida sin incidir negativamente en la satisfac-
su insatisfacción era que el cambio facial les parecía insufi- ción del paciente. De hecho Brattstróm y cols.( ) señalan que
ciente( 1 lr ) la falta de información y comunicación es la causa de aban-
Además de estos trabajos en los que se explora de una dono del tratamiento más frecuentemente esgrimida por los
manera muy general el grado de satisfacción de los pacien- pacientes tratados mediante ortodoncia convencional. En
tes con maloclusiones tratadas, se han efectuado otros en los efecto, en un grupo de 80 pacientes jóvenes, todos los que
cuales los autores analizan el factor satisfacción de forma más habían abandonado el tratamiento (4'% del total) lo habían
específica y con una metodología más adecuada. Así, Peter- hecho por problemas relacionados con una comunicación
son y cols.(20) afirman que existe una relación directamente insuficiente.
proporcional entre la intensidad y duración de la maloclu- FlannaryI. S) subraya igualmente la importancia que tiene
sión tratada quirúrgicamente y el grado de satisfacción con para la satisfacción final del paciente ortognático la inciden-
los resultados. Por su parte Kiyacr"'i relaciona determinados cia de experiencias inexplicadas previamente (Fig. 5). De un
aspectos de la personalidad del paciente con su grado de satis- grupo de 90 pacientes quirúrgicos, 9 afirmaron que no se
facción con los resultados, concluyendo que el rasgo intro- hubieran operado de haber tenido de nuevo la oportunidad
versión en el varón y el neuroticismo en la mujer son los que de elegir. La autora no encontró relación alguna con la edad,
más predisponen a la insatisfacción final. Para esta autora, el sexo, el tipo de cirugía o la opinión de los demás sobre el
una expectativa realista sobre lo que el tratamiento puede resultado: simplemente los 9 pacientes habían experimen-
resolver y aportar también condiciona una mayor satisfac- tado algún fenómeno inesperado del que no habían sido infor-
ción con los resultados. mados con anterioridad.
En otro trabajo publicado con posterioridad(''), Kiyac Peterson y col,.(20) llegan a afirmar que, de cara a la satis-
compara el impacto emocional que sobre el paciente ejerce facción del paciente, la capacidad de sintonización y comu-
la cirugía ortognática como técnica de resolución más o menos nicación interpersonal del profesional puede llegar a ser más
,,aguda" de la maloclusión frente a la ortodoncia convencio- importante que la calidad objetiva de los resultados obteni-
nal, menos cruenta pero prolongada. Concluye que esta últi- dos. En realidad los elevados índices de satisfacción de los
ma, particularmente en sus fases más avanzadas, produce pacientes con los resultados de los tratamientos no siempre
unos mayores niveles de frustración y tensión emocional, lo van acordes con la calidad objetiva de dichos resultados. Con
que puede repercutir en la satisfacción final. frecuencia el paciente felicita exultante al clínico y éste pien-
En el trabajo realizado por nosotros(16), la totalidad de una sa íntimamente que quizá la línea media no ha sido total-
serie de 40 pacientes adultos tratados mediante ortodoncia mente corregida... Otras veces el propio paciente es cons-
convencional mostraron un alto índice de satisfacción con ciente de que los resultados del tratamiento no han sido per-
los resultados. Esta satisfacción se expresaba de forma indi- fectos, pero a pesar de todo sigue mostrándose totalmente
recta como deseo de recomendar nuestro tratamiento a otras satisfecho. Por ejemplo, en una investigación realizada sobre
personas con deformidades similares, o como certeza de no 282 pacientes con mordida abierta anterior que se trataron
haberse equivocado al haber optado por dicho tratamiento. mediante cirugía ortognática(' 19), aunque no se habían cum-
760 ... M. Vareta, E. García-Camba
FIGURA S. La satisfacción del paciente con los resultados de los tratamientos, tanto de ortodoncia como de cirugía ortognática, puede verse
afectada por la falta de información previa sobre las experiencias negativas inherentes al postoperatorio inmediato: sensación de dificultad res-
piratoria, dolor, edema, hematoma, hiposensihilidad... A) Antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia prequirúrgica. B) El segundo día del
postoperatorio. D) Varias semanas después de la intervención.
plido totalmente las expectativas de los pacientes respecto a de ortodoncia y cirugía ortognática, que son en definitiva los
los problemas de disfunción craneomandibular, capacidad (le psicológicamente normales: personas que en algunos casos
morder o relación interincisal, un 85% de los sujetos de la pueden mostrar las secuelas emocionales que comporta un
muestra se sentían satisfechos, lo que ponían en relación con defecto físico facial presente casi siempre desde edades pre-
la mejoría en la apariencia facial que habían experimentado. coces, pero que en último término gozan de buena salud psi-
En otro estudio(-'), un 40% de los pacientes seguían pre- cológica. Sin embargo, según los últimos informes de la OMS,
sentando algunas limitaciones funcionales un año después de la proporción de individuos afectados por problemas psico-
la cirugía, concretamente parestesias y disminución de la sen- patológicos de distinta naturaleza en la población general se
sibilidad en la cara, y a pesar de ello los índices de satisfac- acerca a los 400 millones en todo el mundo y, entre ellos, los
ción registrados se aproximaban al 100%. que tienen una afectación lo bastante moderada como para
En el terreno de la cirugía ortognática, se han intentado llevar una vida razonablemente normal siguen siendo muchos.
definir preoperatoriamente los factores de "riesgo psicoló- No puede sorprendernos, por tanto, que algunas personas con
gico" de cara a la insatisfacción final, pero parece que la mayo- problemas psicológicos de mayor o menor entidad soliciten
ría de los pacientes tienen una buena evolución psicológica en algún momento de su vida un tratamiento de ortodon-
tras la intervención sea cual sea su bagaje previo, y los pocos cia o de cirugía ortognática. En esa situación el ortodoncis-
que evolucionan mal a ese respecto no son fácilmente iden- ta ha de estar preparado para decidir si el paciente debe o no
tificables con anterioridad¡ I2 ). recibir dicho tratamiento. En algunos casos podrá tomar
Parece pues que los ortodoncistas y cirujanos ortognáti- esa decisión por sí mismo, pero en otros tendrá que solici-
cos se mueven en un terreno en el cual existe una cierta "pro- tar consejo al psiquiatra del paciente si lo tuviera, o comu-
pensión" a la satisfacción con los resultados por parte del nicarle a éste la conveniencia de pedir el asesoramiento de
paciente, lo que sin duda constituye un factor de bienestar y un especialista. Por las lógicas limitaciones de espacio, nos
tranquilidad para esos especialistas que desafortunadamen- referiremos aquí sólo a los adolescentes y adultos ya que,
te no comparten siempre otros odontoestomatólogos, en cuya en los niños, los trastornos psiquiátricos importantes afortu-
práctica la insatisfacción del paciente es mucho más frecuente. nadamente son más raros y por lo general nos son comuni-
cados por los padres y están adecuadamente supervisados.
Entre las alteraciones psicopatológicas a que con mayor
V. EL PACIENTE DE ORTODONCIA CON frecuencia se enfrentan los ortodoncistas que tratan a jóve-
ALTERACIONES PSICOPATOLÓGICAS nes y adultos, se cuentan las dismorfofobias, la depresión, los
trastornos de ansiedad y las psicosis. Por la importancia que
Hasta ahora nos hemos referido siempre a los aspectos han adquirido en los últimos años se incluirán también los
emocionales del segmento más importante de los pacientes principales trastornos de la conducta alimentaria: la anore-
Aspectos psicosociales en ortodoncia y cirugía onogncítica •.. 761
xia y la bulimia. Antes de describir muy brevemente algunas ce pronto. Algunos de estos pacientes desarrollan síntomas
características de cada uno de esos trastornos, se analizará un paranoides al pensar que los demás se fijan constantemente
problema relativamente frecuente que puede complicar el en su defecto y se burlan por su causa.
curso del tratamiento y la relación clínico-paciente y que res- Quien padece una dismorfofobia se somete a múltiples
ponde a múltiples causas no siempre vinculadas a la perso- tratamientos dirigidos a hacer desaparecer el defecto, pero
nalidad o el perfil psicopatológico del paciente: las expec- cada uno de esos tratamientos genera nuevas frustraciones y
tativas poco realistas. potencia los sentimientos de ansiedad.
La dentadura, el contorno y protrusión de los labios y el
5.1. Expectativas poco realistas perfil facial constituyen con frecuencia el punto de mira del
Una persona psicológicamente sana valora objetivamen- paciente con dismorfofobia, lo que hace al ortodoncista una
te su deformidad dentofacial y sabe lo que puede esperar de posible "víctima". No exageramos al calificar de víctima al
su tratamiento de ortodoncia o de cirugía ortognática. Por lo clínico que, por desconocimiento o imprudencia, trata a un
general su satisfacción con los resultados es proporcional a dismorfofóbico según los criterios de manejo del problema
la calidad de los mismos, o como se ha señalado ya en este ortodóncico que seguiría para tratar a un sujeto normal. El
mismo capítulo, incluso superior. Por el contrario, algunos descontento, la ansiedad y la angustia del paciente -a veces
individuos con expectativas poco realistas pretenden resol- de tal intensidad que pueden conducir al suicidio- acaban
ver problemas o frustraciones ajenas a su deformidad den- volviéndose contra él mismo, que se ve incapaz de resolver
tofacial por medio del tratamiento de ortodoncia o cirugía un problema que en muchos casos ni siquiera existe.
ortognática, por lo que, una vez terminado éste y no obteni- Estos pacientes precisan la ayuda de un especialista en
do el beneficio esperado, sufren una gran decepción que puede psiquiatría, el cual establecerá la verdadera indicación de
manifestarse de muy distintos modos: algunos pacientes se nuestra actuación o la desaconsejará tajantemente.
sienten deprimidos, otros desarrollan actitudes de agresivi-
dad y querulancia y en definitiva todos se convierten en 5.3. Depresión
"pacientes-problema" permanentemente insatisfechos. En la clasificación internacional de las enfermedades pro-
F.1 ortodoncista debe averiguar desde el principio cuáles puesta por la OMS (ClE-10)(121) se incluyen los trastornos
son las expectativas reales del paciente y dejar claros los lími- del estado del ánimo, entre los que destacan: a) el trastorno
tes del tratamiento, absteniéndose de tratar de entrada a cual- depresivo mayor, caracterizado por episodios repetidos de
quier paciente que plantee unas expectativas poco realis- depresión con tristeza profunda, inhibición, pérdida de con-
tas. Sin embargo, muchas de estas personas no confiesan direc- centración y pensamientos de muerte; b) el trastorno bipolar
tamente lo que esperan y el ortodoncista habrá de guiarse en el que los episodios depresivos se alternan con un núme-
por pistas indirectas. Por ejemplo, al realizar la historia clí- ro mayor o menor de episodios de manía o hipomanía; c)
nica, puede descubrir que el paciente se ha sometido ya a el trastorno distíntico, que se caracteriza por un ánimo depre-
diversos tratamientos de carácter estético quedando casi siem- sivo más o menos sostenido, sin un patrón en brotes, y final-
pre insatisfecho. mente; d) ciertas alteraciones del estado de ánimo en relación
No hay que olvidar, sin embargo, que a veces los pacien- con enfermedades médicas, consumo de sustancias, etc. En con-
tes con expectativas poco realistas son psicológicamente nor- junto, los trastornos del estado del ánimo por su elevada pre-
males. Simplemente han recibido una información inade- valencia en las sociedades occidentales constituyen un grave
cuada o engañosa o son víctimas de un excesivo "entusias- problema de salud pública con importantes consecuencias
mo" por parte del clínico. en el ámbito familiar, económico, laboral y social.
En el curso de la fase depresiva aguda, la profunda tris-
5.2. Dismorfofobia teza, inhibición y desinterés por sí mismo y por su entorno
La característica fundamental de este trastorno es una que sufre el paciente, hacen impensable el que solicite un
preocupación desproporcionada por algún defecto en el aspec- tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática, pero entre
to físico, que de hecho puede ser imaginario o insignifican- las crisis el enfermo afectado por un trastorno del estado de
te. Esta preocupación conduce a un intenso sufrimiento que ánimo puede encontrarse lo suficientemente bien como para
el paciente describe como "devastador", "muy doloroso" o decidir resolver una maloclusión. Por otra parte, durante el
"como una tortura", y que va acompañado de un gran retrai- período normal de un tratamiento de ortodoncia, un pacien-
miento social. La persona afectada tiene conductas repeti- te que se encontraba asintomático al principio del mismo
tivas de autoobservación y evaluación de su defecto que le puede sufrir un nuevo episodio depresivo, lo que sin duda
generan una gran ansiedad y consumo de tiempo. Con fre- supondrá una fuente de problemas de difícil manejo. Por ello
cuencia solicita información profesional para tranquilizar- es fundamental que en la historia clínica de todo paciente
se, lo que alivia temporalmente su angustia aunque reapare- adulto se haga constar si sufre o ha sufrido algún trastorno
762 ... M. lVarela, E. García-Camba
tofacial y en su comportamiento como paciente. El manejo 14. Kalick SM. Clinician, social scientist and body image. Clin Plast
adecuado de ese componente emocional se convierte en un Surg 1982; 9: 379-85.
valioso aliado cuando el ortodoncista desarrolla la sensibili- 15. Marcus P. Psychological aspects of cosmetic rhinoplasty. Br J Plast
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dad necesaria para tenerlo en cuenta. Por el contrario, el
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desestimar los aspectos psicológicos por desconocimiento o
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por considerar erróneamente la ortodoncia y la cirugía como
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prensión e incomunicación. 19. Flanary CM, Barmvell GM, Van Sickels JE, Littlefield JM, Rugh
Por otra parte, los problemas psicopatológicos, y en par- Al. Impact of orthognatic surgery on normal and abnormal per-
ticular los trastornos de ansiedad y la depresión, alcanzan una sonality dimensions. A 2-year follow up study of 61 paticnts. Ana
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sencia de individuos adultos, hay que tener siempre en cuen- 157-64.
ta esos posibles antecedentes al realizar la historia clínica, ya 21. Kiyac HA, McNeill RW, West RA, Hohl T, Bucher F, Sherric P.
que en muchos casos será necesario contar con el consejo del Predicting psychological responses to orthognatic surgery. J Oral
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Índice de materias
removibles 435, 442, 447, 494 Reborde nasal inferior 609 - Rieger 677
sobre implantes unitarios 446 Recesión gingival 134, 473 - Ruhinstein-Taybi 681
Proyección de Hirtz o suhmentovértex - clasificación 157 - Sacthre-Chotzen 674
590 Recidiva 605, 612 - Treacher-Collins 675
Pseudoartrosis maxilar 606 Reconstrucción 47, 85 - Turner 692, 695
Pseudolabio leporino 699 Recontorneado mediante tallado 31, 45 Sobreintrusión 55
Psicosis 762 Reducción mesiodistal (véase stripping) Sondaje 104, 116, 325
Puentes 31 Sonrisa
adhesivos 480, 482 Reimplante 188 - amplitud 62
Chamberi 480, 482, 483 - en avulsión 208 - arco plano 56
convencionales 485, 486 Rejuvenecimiento dentario 53 - dimensión transversal 57
-Maryland 480, 482 - tratamiento antienvejecimiento 54 - efecto de las extracciones 62
Oslo 480, 482, 483 Relación céntrica 595, 603 - gingival 57, 139, 155, 577
Pulpa 667 Remodelación - línea 475
Pulpectomia 175 gingival 25 Stripping 31, 447, 471
Pulpotomía 175 dentaria (véase también aplicaciones clínicas 33, 378
recontorneado) 19, 47 efectos biológicos 32
Q Reposición maxilar con cadena elástica en discrepancia de Bolton 33
Quiste 280 646 técnica 32
- dentígero 310, 314, 388, 397 Resalte 435, 438, 536, 592, 594, 609 Shcing 355, 366
R esecc i ones li ngua l es 727 S upernumerario 278, 281, 309, 397, 681
R Resinas compuestas 75 Surco gingival 130
Radiofrecuencia 726 - restauraciones 79
Radiografía Restauración T
intrabucal retroalveolar (véase - dientes fracturados 81 Telerradiografia lateral de cráneo 284,
periapical) 317 - indirectas 86 578, 590, 593
lateral tangencia) simple 283 - provisionales 88 Tennison-Randall, técnica de 642
oclusal 283, 589 - superficie vestibular 82 Terapia oclusal 546
panorámica 589 Retención 26, 468, 654 Tomografia axial computarizada 591
- en canino incluido 278, 318, 356 - en paciente periodontal 119 - en canino incluido 318
- en D'ITM 539 Retenedores linguales 734 - en DTM 539
- en protesis 446 Retraso eruptivo 393 - en incisivo incluido 284
periapical 446, 589 Retrusión quirúrgica mandibular 598 Tomografia condilar 539
- en incisivo incluido 282 Sangrado gingival 104 Tomografia lateral espiral 283
- en canino incluido 317 Transcripción 667, 668
Raspado y alisado 102, 442 S Transmigración 359
Reabsorción Set-up 438, 591, 599 Transporte óseo 648
condilar 584 Set-up visual 7 Transposición dentaria 382
diagnóstico 243 Síndromes Traqueotomia 728
etiología 239 - Angelman y de Prader-Willi 677 Trastornos de la conducta alimentaria 51,
genética 239 - apnea obstructiva del sueño 714-740 762
inflamatoria 188 - Beckwith-Wiedeman 682, 706 Traumatismos dentales 195, 275
- ósea - Cohen 681 - prevención 196
- directa 111 - Costen 554 - tratamiento ortodóncico 196
- indirecta 1 1 I - Ehlers-Danlos 677 Triángulos negros 34
prevención 244 - Ellis-Van Creveld 682, 692, 698 Trípode de la oclusión 607, 610
pronóstico 244 - Kahuki 676
radicular inflamatoria inducida - Noonan 695 U
ortodóncicamente 236 - Papillon-Lefevre 681 Uvulopalatofaringoplastia 726
radicular secundaria a impactaciones - Pierre Robin 677
247, 313. 343 - resistencia de las vías aéreas Z
tratamiento 245 superiores 714 Zetaplastia doble 644