E.S.

E CENTRO DE SALUD CON CAMA

San Jacinto del Cauca
NIT. 806.014,499 – 6
Calle 15 No 5 – 21 San Jacinto del Cauca - Bolívar

EVOLUCION MÉDICA

NOMBRE: LEONARDO FRANCO RAMOS C.C: 1049401582 EPS: NO ASEGURADO

EDAD: 31 AÑOS FECHA: 26/09/2021 HORA: 01:15 AM
PACIENTE MASCULINO DE 31 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:

1) MUERTE ENCEFALICA SECUNDARIO A IMPACTO POR PROYECTIL DE ARMA DE

FUEGO A NIVEL DE POMULO IZQ, ORIFICIO DE SALIDA REGIÓN OCCIPITAL DE
CRANEO

EXAMEN FISICO: INICIAL 01:15 AM

TA: 0/0 MMHG FC: 0 LPM FR: 0 RPM TEMP: 34.2°C SATO2: 38% P: 86 KG

NOTA DE REANIMACIÓN:

SE UTILIZA EPP PARA NO CONTAGIO Y/O PROPAGACION POR COVID-19. PACIENTE EL

CUAL ES TRAIDO POR PARTICULARES LOS CUALES REFIEREN QUE SUFRIO UN IMPACTO
POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO EN EL CRANEO, A SU INGRESO PACIENTE
INCONCIENTE, AUSENCIA DE MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS Y REFLEJOS (AUSENCIA DE
REFLEJO CORNEAL) MIDRIASIS PARALÍTICA, SIN PULSOS PERIFERICOS Y LATIDO
CARDIACO, AUSENCIA DE RESPUESTA A ESTIMULOS DOLOROSOS, CIANOSIS CENTRAL Y
PERIFERICA, SIGNOS VITALES AUSENTES, SE DECLARA HORA DE FALLECIMIENTO A LAS
01:15 AM 26/09/2021, SE INFORMA Y SE MANIFIESTA CONDOLENCIAS A FAMILIARES.

IDX: 1. MUERTE ENCEFALICA 2. PARO CARDIO-RESPIRATORIO 3. IMPACTO POR

PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO A NIVEL DE POMULO IZQ, ORIFICIO DE SALIDA REGIÓN
OCCIPITAL DE CRANEO.

MÉDICO GENERAL: NEIL ENRIQUE FORTICH

LÓPEZ
 E.S.E CENTRO DE SALUD CON CAMA
San Jacinto del Cauca
NIT. 806.014,499 – 6
Calle 15 No 5 – 21 San Jacinto del Cauca - Bolívar

HISTORIA CLINICA

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD LA CUAL INGRESA A

URGENCIAS EN COMPAÑÍA DE SU HIJA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 HORAS DE
EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR DISNEA DE POCOS ESFUERZOS ASOCIADO A
NAUSEAS, VÓMITO Y DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES, NIEGA OTROS SINTOMAS
ASOCIADOS, REFIERE HABER SUSPENDIDO ANTIHIPERTENSIVO.

EXAMEN FISICO: INICIAL 12:45: AM TA: 160/100 MMHG FC: 140 LPM FR: 16 RPM TEMP: 36.4
°C SAT: 88% P: 66 KG POSTERIOR A 10 MINUTOS: TA: 140/90 MMHG FC: 130 LPM FR: 12
RPM TEMP: 35°C SAT: 55%

PACIENTE EN MUY MAL ESTADO GENERAL, ÁLGICA, SOMNOLIENTA, PALIDEZ

MUCOCUTÁNEA, RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS, MURMULLO VESICULAR
ABOLIDO, CREPITOS HUMEDOS BILATERALES, ABDOMEN BLANDO, ONDA ASCITICA
PRESENTE, PERISTALSIS DISMINUIDA, NO MASAS NI VISCEROMEGALIAS. EXT:
SIMÉTRICAS, FRIALDAD DISTAL, PULSOS DISTALES AUSENTES, SISTEMA NERVIOSO
DETERIORO PROGRESIVO HASTA SOMNOLENCIA, GLASGOW 8/15.

NOTA: HIJA MANIFIESTA QUE SUSPENDIÓ MEDICACIÓN DEBIDO A QUE SE LE TERMINÓ

IDX: 1. SDRA 2. PARO CARDIACO 3. CRISIS HIPERTENSIVA 4.FALLA CARDIACA

PLAN INICIAL:

1. OBSERVACIÓN 2. O2 X CN A 4 LT/MIN 3. FUROSEMIDA AMP 20 MG IV 4.

DEXAMETASONA AMP 8 MG IM 5. DIPIRONA MAGNÉSICA AMP 2.5 GR IV 6.
METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG 7. CAPTOPRIL TAB 50 MG ADM SUBLINGUAL 8. CSV Y
AC 9.REVALORAR

EVOLUCIÓN MÉDICA:
PACIENTE CON DETERIORO NEUROLÓGICO PROGRESIVO, CURSANDO PARO CARDIACO,
MOTIVO POR EL CUAL SE ACTIVA CÓDIGO AZÚL Y SE PROCEDE A REALIZAR PROTOCOLO
DE REANIMACIÓN.

PLAN SECUNDARIO:

1. SE ACTIVA CODIGO AZUL CODIGO AZUL 2. INICIO DE REANIMACION

CARDIOPULMONAR HORA 2. SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACIÓN 3. ADRENALINA
AMP 1 MG IV 4.O2 X AMBÚ

EVOLUCIÓN MÉDICA:

PACIENTE FALLECE PRODUCTO DE PARO CARDIACO SECUNDARIO A MÚLTIPLES

COMORBILIDADES, HORA DE LA MUERTE: 01:07 AM, DICIEMBRE 21 DE 2020.

MÉDICO: NEIL ENRIQUE FORTICH LÓPEZ MD