Código: F - PS - 43

Versión: 0
PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES
Fecha: 21 - 5 - 2013
FORMATO: EVALUACIÓN INICIAL TERAPIA OCUPACIONAL Página: 1 de 1
Subdirección para la Vejez
Proyecto 742: Atención integral para personas mayores; disminuyendo la discriminación y segregación
socieconimica

CENTRO DE PROTECCIÓN SOCIAL 1

FECHA: DÍA ______ MES ______ AÑO ________ 2

DATOS GENERALES

3
NOMBRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________

No. DE DOCUMENTO: _____________________________

4

EDAD: ___________
5 ESTADO CIVIL: ________________________
6

ESCOLARIDAD ___________________________
7 ¿SABE LEER? SI ______ NO ______ 8

¿SABE ESCRIBIR? SI ______ NO ______ 9

10
PROCEDENCIA: ____________________________

IMPRESIÓN DX 11

1. HISTORIA OCUPACIONAL 12
2. MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA

VOLICIÓN: 13

HABITUACIÓN: 14

EJECUCIÓN: 15
DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL: 16

PRONÓSTICO OCUPACIONAL: 17

PLAN DE INTERVENCIÓN: 18

OBSERVACIONES: 19

20
___________________________________________

NOMBRE DEL(LA) PROFESIONAL RESPONSABLE

1. OBJETIVO

2. DESARROLLO
1. CENTRO DE PROTECCIÓN SOCIAL: Nombre completo del CPS o institución de atención y protección
integral a las personas mayores.
2. FECHA: Se diligencia el día, mes y año en el que se realiza la valoración inicial.
3. NOMBRES Y APELLIDOS: Nombres y apellidos completos de la persona mayor.
4. No. DE DOCUMENTO: Número del documento de identidad de la persona mayor.
5. EDAD: Se diligencia la edad actual de la persona mayor en el momento en el que se realiza la
evaluación.
6. ESTADO CIVIL: Se diligencia indicando el estado civil actual de la persona mayor según corresponda.
Soltero(a), casado(a), unión libre, separado(a), viudo(a), divorciado(a).
7. ESCOLARIDAD: Se diligencia indicando el nivel de escolaridad de la persona mayor según corresponda.
Primaria, secundaria, técnico o tecnológico, superior o sin escolaridad.
8. SABE LEER: Marque con una (X) si la persona sabe leer o no.
9. SABE ESCRIBIR: Marque con una (X) si la persona sabe escribir o no.
10. PROCEDENCIA: Se diligencia el lugar de procedencia de la persona mayor.
11. IMPRESIÓN DX: Registre los antecedentes médicos con los que ingresó la persona mayor.
12. HISTORIA OCUPACIONAL: Registre del 1 la actividad laboral con edad hasta la última actual realizada
y cuanto tiempo, registre cursos o capacitaciones que halla realizado.
MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA: Tener en cuenta capacidad de adaptación de la persona mayor,
intereses gustos, actividades significativas, metas a largo y corto plazo.
13. VOLICIÓN: Para diligenciar este ítem tenga en cuenta rutina, hábitos, participación en actividades, no
entiendo independiente AUD.
14. HABITUACIÓN: Tenga en cuenta si la persona percibe niveles de habilidades como perceptivo-
motoras, comunicacionales, integrales procesamiento, elaboración.
15. DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL: Se califica según grado de funcionalidad (funcional, semifuncional y
no funcional) y grado de dependencia semidependiente y dependiente.
16. DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL: Clasifique el diagnóstico de acuerdo a su percepción actual:
* Bueno
* Malo
* Regular
17. PRONÓSTICO OCUPACIONAL: Identifique intervenciones adecuadas para el proceso de reavilitación.

18. PLAN DE INTERVENCIÓN: Según valoración mencione la intervención o seguimiento con la persona
mayor.
19. NOMBRE DEL(LA) PROFESIONAL RESPONSABLE: Nombres y apellidos del(la) profesional que
realiza la evaluación inicial.
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

EQUIPO PROFESIONAL,
NOMBRE CENTROS DE PROTECCIÓN MARTHA RUTH CARDENAS MONSALVE DANIEL ANDRÉS MORA

EQUIPO PROFESIONAL, DIRECTOR

CARGO CENTROS DE PROTECCIÓN SUBDIRECTORA PARA LA VEJEZ TERRITORIAL €
 Código: F - PS - 44
PROCESO: PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES Versión: 0
FORMATO: INFORMES DE SEGUIMIENTO DE LA INTERVENCION
Fecha: 21 - 05 - 2013
DEL ÁREA TERAPIA OCUPACIONAL Página: 1 de 1
SUBDIRECCIÓN PARA LA VEJEZ
Proyecto 742: Atenciòn integral para personas mayores; disminuyendo la discriminaciòn y segregaciòn
socieconimica
CENTRO DE PROTECCIÓN SOCIAL ________________________________________________________
1

NOMBRES Y APELLIDOS 2

No. DE DOCUMENTO: 3

FECHA SEGUIMIENTO

4 5

6
NOMBRE DEL(LA) PROFESIONAL RESPONSABLE
1. OBJETIVO
Seguimiento de la intervención de Terapia Ocupacional.
2. DESARROLLO
1. CENTRO DE PROTECCIÓN SOCIAL: Nombre completo del CPS o institución de atención y protección
integral a las personas mayores.
2. NOMBRES Y APELLIDOS: Nombres y apellidos completos de la persona mayor.
3. No. DE DOCUMENTO: Número del documento de identidad de la persona mayor.
4. FECHA: Se diligencia la fecha en que se realiza el informe de seguimiento de la intervención.
5. SEGUIMIENTO: 5. Seguimiento iniciando con el contenido de:
Diagnóstico ocupacional.
Habilidades cognitivas, motoras, sociales.
Desempeño ocupacional.
Participación en actividades. Registrar si hubo cambio en el comportamiento ocupacional.

6. NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE: Nombres y apellidos del profesional que realiza el
informe de seguimiento a la intervención en el área de Terapia Ocupacional.
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

EQUIPO PROFESIONAL, CENTROS MARTHA RUTH CARDENAS

NOMBRE DE PROTECCIÓN SOCIAL MONSALVE
DANIEL ANDRÉS MORA

EQUIPO PROFESIONAL, CENTROS

CARGO DE PROTECCIÓN SOCIAL
SUBDIRECTORA PARA LA VEJEZ DIRECTOR TERRITORIAL €