SOLICITUD DE INSPECCIÓN

Nombre del Cliente / Razón Social Fecha solicitud

Actividad
Cedula de Identidad/Rif Comercial
Residencial
Industria
Dirección:

Punto de Referencia

Parroquia:
N° de Cta. Contrato Cedula y/o Rif: Teléfono (s)

Tarifa de Aseo: FUNCIONA :

Poste: Descripción física

Medidor:
Motivo de la Solicitud

Iniciación del Servicio

Cambio de tarifa
Tarifa elevada
Unificación
Sinceración
Desocupado
Otros (Especifique):

Firma del Cliente: Fecha de la inspección:

Inspector Fiscal:

Cedula de Identidad: SELLO DE LA EMPRESA