ENCUESTA DE SALUD

El objetivo de esta evaluación médica es tener conocimiento de tu estado de salud, por si se

presenta una emergencia podamos brindarte el apoyo requerido y evitar incidentes mayores.

I. DATOS PERSONALES

NUÑEZ PRIEGO LETICIA

Nombre del colaborador:
Tipo de sangre: O+
DATOS DE CONTACTO
Teléfono de casa:
Teléfono celular 5582058262
En caso de emergencia llamar a: 5561663192 CESAR CHAVEZ GONZALEZ

II. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

1. ¿Como consideras tu estado de salud actual?

Bueno Regular Malo

2. ¿Con qué frecuencia te realizas una valoración médica? CADA 6 MESES

3. ¿Hace cuánto te realizaste una valoración médica? HACE 1 MES

4. ¿Padeces alguna enfermedad Crónica?

Hipertensión ( ) Hipotensión ( ) Diabetes ( ) Gastrointestinal ( )

5. ¿Tienes algún tratamiento prescrito? NO

6. ¿Realizas la ingesta de algún medicamento? NO

7. ¿Cuál? Dosis: Motivo:

8. Padeces alguna alergia (Medicamentos, Alimentos etc.) A LAS SULFAS

9. Padeces alguna alteración visual:

Miopía ( ) Hipermetropía ( ) Astigmatismo ( ) Cataratas ( ) Presbicia ( )

10. ¿Usas anteojos? Si (X ) No ( )

Todas las hojas deben de llevar nombre

completo Nombre completo y firma del
y firma del colaborador. colaborador
Visión Prendaría S.A. de C.V., tratará y resguardará sus datos personales y/o sensibles con base en los principios
de licitud, calidad, consentimiento, información, finalidad, lealtad, seguridad, proporcionalidad y
responsabilidad consagrados en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares
 ENCUESTA DE SALUD

11. Alguna Intervención quirúrgica: NO

III. ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES

Marca con una x las opciones que se han presentado en tu familia

X
Hipertensión arterial Del corazón Colesterol Otros:
Diabetes

IV. HÁBITOS

Responde acorde a tus hábitos actuales

Tabaco Si No Frecuencia a la semana:
Alcohol Si No Frecuencia a la semana:
Café/Te Si No Frecuencia a la semana: 4 VECES POR SEMANA

V. BENEFICIARIO DEL TRABAJADOR IMSS

En el cumplimiento a la fracción X del artículo 25 de LFT con la finalidad de establecer y definir quien
será el beneficiario de sus derechos como trabajador de VISION PRENDARIA S.A. de C.V., con motivo
de fallecimiento o desaparición derivada de un accidente o delincuencia.

NOMBRE PORCENTAJE %
CHAVEZ GONZALEZ CESAR AUGUSTO 100 %

Todas las hojas deben de llevar nombre

completo Nombre completo y firma del
y firma del colaborador. colaborador
Visión Prendaría S.A. de C.V., tratará y resguardará sus datos personales y/o sensibles con base en los principios
de licitud, calidad, consentimiento, información, finalidad, lealtad, seguridad, proporcionalidad y
responsabilidad consagrados en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los
Particulares