DECLARACION JURADA SIMPLE

REGISTRO DE TEMPERATURA CORPORAL

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ITEM Nombre Apellido RUT Temperatura Hora sintoma Covid* Firma
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Fiebre, esto es, presentar una temperatura corporal de 37,8 °C o más; Tos; Disnea o dificultad respiratoria; Congestión nasal; Taquipnea o aumento de la frecuencia
respiratoria; Odinofagia o dolor de garganta al comer o tragar fluidos; Mialgias o dolores musculares; Debilidad general o fatiga; Dolor torácico; Calofríos; Cefalea o
dolor de cabeza; Diarrea; Anorexia, nauseas o vómitos; Pérdida brusca del olfato o anosmia; Pérdida brusca del gusto o ageusia.

DATOS DE QUIEN REALIZA EL CONTROL DATOS DE EMPRESA Y VEHICULO

Nombre Empresa
Rut Patente
Fecha
LA PRESENCIA DE CUALQUIER SINTOMA DEBE SER INFORMADA A LA
Firma
SUPERVISION DIRECTA Y DEPARTAMENTO HSE, POR PRECAUCION
SE RESTRINGIRA EL ACCESO AL PERSONAL HASTA QUE SE REALICE PCR

El llenado de todos los campos es obligatorio, se debe entregar el documento en el acceso a proyecto