AUTOEVALUACIÓN DE SALUD

Para ingreso a PFV Sol del Desierto Project– Maria Elena

Este auto reporte de salud es parte de la campaña de prevención contra el COVID-19 con el
objetivo de mantener su bienestar y el de todos los trabajadores del Proyecto Fotovoltaico Sol
del Desierto Project.

NOMBRE: RUN:
EMPRESA: EDAD:
NACIONALIDAD: FECHA:

Información General
1. ¿En los últimos 14 días ha viajado a países (especifique cuales)? No Si
En caso de ser positivo indique:
2. Procedencia:
3. ¿Durante su vuelo hubo escala en alguna ciudad que se haya declarado afectada por la
Coronavirus: No Si
4. ¿Durante su vuelo s3e adoptaran a bordo algunas medidas sanitarias; (cuarentena;
aislamiento ¿desinfección?) No Si
5. En caso de afirmativo indique el tipo, lugar y fecha:

6. ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 15 días algunos de los siguientes

síntomas?
• Fiebre
• Malestar general
• Dificultad de respirar
• Tos
• ¿Consultó a un médico?
En caso afirmativo, anote los detalles del dictamenmédico:

8. Ha tenido contacto con una persona sospechosa o confirmada con coronavirus? No Si

9. Ha padecido o padece de alguna enfermedad crónica Si No Cuál:

10. ¿Si va a viajar cual es el destino?:

Y declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables de acuerdo con mi
conocimiento:
Firma: Fecha:

Posterior seguimiento médico (prescripción para ser completada por el médico, solo si está
indicada)

Por favor, en el espacio siguiente adicione cualquier información posterior o hallazgos clínicos
relevantes para el seguimiento:

Nombre medico: Firma: :