SECRETARIA GENERAL

OFICINA CENTRAL DE GRADOS Y TITULOS Sello OCGYT

FICHA DE DATOS PERSONALES DEL EGRESADO

SEDE/FILIAL TÍTULO PROFESIONAL

ESCUELA
GRADO DE BACHILLER

CÓDIGO DE EGRESADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(s)

(Marque la Modalidad)
UNIVERSIDAD DE PROCEDENCIA EGRESO: AÑO-SEMESTRE MODALIDAD
Presencial Distancia

(Marque el Tipo)
Tipo Doc. Identidad N° Documento de Identidad
DNI C.E. PAS.
FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
/ /
(DD/MM/AAAA)

DOMICILIO. (JR., CAL. AV.) N° DPTO. MZ. /LOTE

DISTRITO DEPARTAMENTO/PROVINCIA TELF. CASA CELULARE(s)

CENTRO DE TRABAJO TELÉFONO(s) ANEXO(s)

ÁREA CARGO TIEMPO LABORADO (Especificar Año-Meses)

(Incluya2 o más direcciones electrónicas)

Email Principal……..:
Email 2…………..….…:
Email 3…………........:

Otros Estudios (Llenar si corresponde)

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 SECRETARIA GENERAL
OFICINA CENTRAL DE GRADOS Y TITULOS Sello OCGYT

POSGRADO MENCIÓN DEL POSGRADO (Denominación)

MAESTRÍA ( )
DOCTORADO ( )
SEGUNDA ESPECIALIDAD ( )

_____________________________ Fecha: ______ de ______________ del 20____

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