CONSENTIMIENTO INFORMADO

TELEPSICOLOGIA PSICOLOGA
LUISA FENANDA
GOMEZ
ANEXO HISTORIA CLINICA

Mediante el presente documento, los abajo firmantes hacemos constar que el profesional
de la Psicología Luisa Fernanda Gómez Pedraza ha informado claramente a
_______________________ de todos los aspectos relacionados con el servicio profesional
que se formaliza a partir de este momento, de acuerdo con las siguientes condiciones:

El nivel de la intervención que se realizará será (marcar el acordado con el profesional):

1. Baja complejidad (única intervención en crisis) __. Tele psicología. Sugerencias

para la formación y el desempeño profesional responsable
2. Mediana complejidad (acompañamiento corto para resolución de problemas
coyunturales) __
3. Alta complejidad (proceso psicoterapéutico que involucra múltiples factores de
afectación personal) __.

Con base en lo anterior, está claro que el nivel del servicio será el de (marcar el que
corresponda): tele orientación ____, tele psicología ____.

En tal sentido, hemos aclarado los límites de la intervención relacionados con las
posibilidades de la herramienta tecnológica en la que nos apoyaremos, la cual será (marcar
X sobre las acordadas): video llamada ___, llamada telefónica ___, mensajes de texto,
correo electrónico __, chat __.

En caso de mala conexión por la vía acordada, nos conectaremos vía: telefónica o video
llamada WhatsApp

Conforme a lo acordado y al tipo de intervención ya señalado antes, el profesional me ha

puesto de presente las condiciones de seguridad de nuestra conexión virtual, relacionadas
con la plataforma privada__, pública__ (marcar X en la que corresponda), en la cual él se
apoya para prestarme el servicio. De igual manera, hemos acordado el lugar y la hora en que
estaremos ubicados para conectarnos, y las condiciones de privacidad que tanto él como yo
(usuario) estableceremos; también sobre las condiciones de luz, sonido, estabilidad y altura
de la cámara si usamos video llamada.

Hemos acordado la duración de la sesión, la frecuencia de tiempo en que nos conectaremos

y el costo por sesión. También dejamos constancia de la confidencialidad y de los límites de
la misma, de acuerdo con mi condición de salud física y mental. Así mismo, se me ha puesto
de presente el enfoque psicológico del profesional para abordar mi caso o el caso de el/la
menor, las eventuales alternativas a las que puedo acudir para obtener ayuda, y la libertad
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
TELEPSICOLOGIA PSICOLOGA
LUISA FENANDA
GOMEZ
ANEXO HISTORIA CLINICA

que tengo de retirarme en cualquier momento en el que sienta que el proceso no cumple
con las expectativas que he manifestado que tenía como consultante.

El consultante autoriza para que, en caso de emergencia, se avise a ___________________,

al teléfono ________________, correo electrónico________________,
dirección______________________, en la ciudad de ______________.

Yo________________________Identificado, con la CC. o TI. Nro. __________________ de

_________________, con ______ años de edad, acepto participar en el proceso de atención
de tele psicológica. El presente consentimiento informado se firma a los _______ días del
mes de _____________ del año 2021.
En constancia de lo anterior, firmamos el presente consentimiento de manera voluntaria y
libre de presiones

____________________________ ________________________________

Nombre y Firma del Psicólogo Nombre y Firma del Paciente

CC:1019114527
TP:219339