Centro: 23576 Ordenamiento :14735 Orden :3

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

ANEXO TÉCNICO No. 4
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: COOMEVA EPS Código: EPS016
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

Numero Fecha y Hora Numero de Solicitud Fecha y Hora

Autorización Origen
219223062 19/01/2022 01:09:53 2117615762 25/11/2021 07:13:19
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
Nombre: Audifarma S.a No. Identificación:NIT - 816001182 - 7 Contratación:Capitacion
Dirección: RED DE DISPENSACION DE CADA MUNICIPIO - PEREIRA - RISARALDA Teléfono: (6 )1234567 Código:
DATOS DEL PACIENTE
Afiliado: Duque Hurtado Rosemberg

No. Identificación:CC-4574995 Fecha de Nacimiento: 1948/07/14 Dirección de Residencia habitual: Cra 13 32-10 Régimen Contributivo
Teléfono Celular: 3215955586 Teléfono: 3640584 Correo Electrónico: ingdduque@gmail.com Plan Complementario:
Departamento: RISARALDA Municipio: DOS QUEBRADAS IPS Afiliado: P. P. R. Santa Clara Oficina: Pereira
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico:I255 Finalidad: Promoción Y Prevención
Tipo Código Código Descripción Cantidad Posología Dias
CUM 23186-4 Enalapril Tableta 5 Mg 30 TOMAR UNA TABLETA CADA DÍA 30
CUM 19936296-8 Acido Acetil Salicilico Tableta 100 Mg 30 TOMAR UNA TABLETA CADA DÍA 30
CUM 19992351-6 Rosuvastatina Tableta Recubierta 40 Mg 30 TOMAR UNA TABLETA CADA DÍA 30
CUM 200541-11 Metoprolol Succinato Tableta De Liberacion Prolongada 50 Mg 30 TOMAR UNA TABLETA CADA 12 HORAS 30
PAGOS COMPARTIDOS Tipo de Recobro : Ninguno
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100 Observaciones:
Recaudo Del Prestador Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Valor Máximo (Tope de esta a Autorizacion generada automaticamente por la
Paciente) utorización) funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
Cuota Moderadora 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (2117615762).
Solicitud POS
Copago 0 0
Cuota de Recuperación 0 0

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien Autoriza: Luis Felipe Ospina Arango Cargo: Auxiliar P. P. R. Santa Clara Teléfono: 3656731
Facturar a: COOMEVA EPS

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es valida por 30 días a partir de la fecha de expedición.
EPS-FT-063 Mod. Sep/2013