ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO

El alumbramiento es el tercer periodo del parto, en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares
(membrana y cordón).

PLACENTA

- Órgano discoide.
- Diámetro: 18 - 20 cm.
- Espesor: 0,5 cm (borde), 3 cm (central).
- Peso: 500 - 800 g.
- Dos Caras :
o Materna: mira hacia útero (se inserta). Color rojo oscuro. Dividida en
12 lóbulos (cotiledones).
o Fetal: mira hacia interior de la cavidad amniótica. Lisa y brillante, recubierta por epitelio amniótico. En
ella se inserta el cordón umbilical (centro).

ALUMBRAMIENTO NORMAL

- Ocurre en los primeros 30 minutos después de la expulsión fetal.

- En la mayoría de los casos se produce antes de los 10 minutos.
- Sangrado normal : app. 500 cc

Se distinguen 4 etapas:
- Reposo clínico
- Desprendimiento
- Descenso
- Expulsión

Primera fase: REPOSO CLÍNICO

- Ocurre a continuación de la expulsión fetal.

- El útero disminuye de volumen y la madre siente alivio.
- Inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras
ya que no dilatan el cuello uterino.

Segunda fase : DESPRENDIMIENTO

- La retracción uterina genera una disminución de la superficie del útero.

- La placenta y membranas que siguen adheridas a la cavidad uterina se
pliegan entre sí, produciéndose una zona de desprendimiento en la
decidua.

Se desprende en el estrato esponjoso

MECANISMOS DE DESPRENDIMIENTO

- Baudelocque Schultze
o Más frecuente (90%).
o El desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma
retroplacentario.
o Primero se expulsa la placenta (paraguas invertido) y luego se produce el sangrado.

- Baudelocque Duncan
o Menos frecuente (10%).
o El desprendimiento se inicia en el borde de la placenta.
o El sangramiento es precoz.

Signos clínicos de desprendimiento

1. Sangramiento.
2. Reaparición de la dinámica uterina.
3. Signo placentario: es la sensación de pujo de la madre cuando la placenta está en vagina.
4. Signo de Schoeder: útero palpable a 3 cm.sobre el ombligo y lateralizado a derecha.

5. Signo de Kutsne : es la inmovilidad de la pinza que está unida al cordón, al traccionar el fondo del útero hacia
arriba.
 6. Signo de Ahfeld: es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón. Se considera que el desprendimiento
es completo cuando la pinza desciende más de 10 cms.

7. Signo de Fabres o del pescador: se tracciona el cordón y se

palpa el fondo uterino. (con precaución por riesgo de
inversión uterina)

Tercera fase: DESCENSO

Se produce por:
- Hematoma retroplacentario.
- Contracciones uterinas.
- Peso de la placenta y anexos.
- Gravedad.

Cuarta fase: EXPULSIÓN

- Se expulsa la placenta y los anexos fuera del útero, ayudados por los pujos y prensa abdominal.
- Se debe examinar la placenta y membranas para comprobar que estén completas.
- Posteriormente se realiza revisión instrumental de la cavidad uterina para que no queden restos.
- La retracción uterina comprime los vasos sanguíneos del miometrio dejando al útero bien contraído y de
consistencia dura, formando el Globo de seguridad de Pinard , lo que se considera un signo de buena
hemostasia.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO

Manejo:

- Expectante: ayudado del pujo materno

- Activo:
o Maniobras físicas
o Retractores uterinos: ocitocina
o Extracción manual
- Maniobra de Credé: consiste en exprimir el útero en dirección a la vagina , con
el pulgar en pared anterior y el resto de los dedos en la pared posterior, a través
de la pared abdominal.
 - Maniobra de Brandt-Andrews : tracción controlada del cordón y presión con la mano contralateral en el
segmento inferior, hacia arriba por sobre la sínfisis púbica (hay riesgo de rotura del cordón).

- Maniobra de Dublin : Una vez que sale la placenta, se extraen las membranas torciéndolas sobre su eje.
- Luego se revisa la placenta y los anexos.
- Se realiza revisión instrumental de la cavidad uterina y del canal del parto.
- Finalmente se sutura la episiotomía.

TIPOS DE ALUMBRAMIENTO

Espontáneo Sin intervención médica

Dirigido Estimulado con ocitocina.

Masaje supra púbico para acelerar el desprendimiento,

Corregido descenso y expulsión.
Manual Desprendimiento digital, y extracción manual de la placenta.

ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo, puede
ocasionar complicaciones como por ejemplo:
- Hemorragias.
- Desgarros del canal del parto
- Retención de placenta.
- Inversión uterina.
- Embolía de líquido amniótico.
- Síndrome de Sheehan.

HEMORRAGIA DEL ALUMBRAMIENTO

- Causas frecuentes :
o Inercia uterina : 80%
o Desgarros del canal del parto: 6%
o Retención de restos placentarios y membranas.
- Menos frecuentes :
o Inversión uterina.
o Coagulopatías
o Acretismo placentario
o Anillos de contracción
- Clínica: Sangrado mayor de 500 cc
- Frecuencia:
o Es la principal complicación del alumbramiento.
o La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este
periodo.

Clasificación de las hemorragias

1.- De acuerdo al momento de aparición:
- Precoces: dentro de las primeras 24 hrs.
- Tardías: 24 hrs. A 6 semanas post parto.

2.- En relación a la expulsión de la placenta:

- Antes de la expulsión :
- Inercia uterina.
- Anillos de contracción.
- Lesiones de partes blandas.
- Después de la expulsión :
- Retención de restos placentarios.
- Coagulopatías.
Factores de riesgo de hemorragia

- Sobredistensión uterina: gemelar, PHA, macrosomia sobredistención de la fibra muscular

- Multiparidad: > 5, tiene mayor daño de la fibra muscular
- T.deP. prolongado: >12h en nulipara y 10h en multipara
- Tocolíticos: : fenoterol, sulfato d magnesio, etc inhiben la contraccion uterina al desensibilizar las fibras del
miometrio por lo que no son capaces de contraerse para retraer los vasos sanguineos
- Parto precipitado
- Placenta previa
- Miomas uterinos
- Fórceps: producen desgarros del canal del parto, además considerar que se usan en trastornos de expulsión y en
general en úteros en trabajo de parto :. El útero se relaja y no logra contraerse (inercia).
- Antec. de hemorragias
- Tto. anticoagulante
- Coagulopatías
- SHE
- Infección ovular
- DPPNI
- Anestesia general

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

Medidas generales:
- Control de hematocrito, clasificación de grupo y Rh.
- Vía venosa con bránula gruesa. (16 ó 18)
- Reponer volumen con cristaloides o expansores plasmáticos.
- Control periódico de signos vitales.
- Control de PVC y diuresis.
- Identificar la causa del sangramiento y tratarla.

INERCIA UTERINA

- Frecuencia : Es la causa más frecuente de hemorragia (80%).

- Causa : disminución de la actividad contráctil uterina por
sobredistensión de la fibra muscular, lo que influye en la
hemostasia del lecho placentario.
- Clínica :
o Hemorragia roja, brillante e intermitente.
o Ausencia de dolor.
o Útero blando supraumbilical.
o Se contrae con el masaje uterino, pero se relaja rápidamente.
 o Factores de riesgo:
o Multiparidad .
o Sobredistensión uterina.
o Abuso de tocolíticos.
o Parto prolongado.
o Infección amniótica

Tratamiento médico de la inercia uterina

- Es eficaz en la mayoría de los casos.
- Mantener vejiga vacía para ayudar al descenso uterino y
favorecer su contractilidad.
- Revisión instrumental de la cavidad.

- Masaje bimanual :
o Una mano en la vagina presiona hacia el cuerpo uterino.
o Otra mano comprime el fondo uterino a través de la pared abdominal y
masajea.

- Maniobra de Credé :
o Presión en la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior
del fondo uterino.
o La palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicar presión hacia la
vagina para estimular la contracción uterina.

Tratamiento médico de la inercia uterina

- Ocitocina: potencia los mecanismos

fisiológicos: ligaduras vivas 
disminuye la hemorragia. OJO!, uso
posterior al alumbramiento de la
placenta, si se usa antes puede
producir encarceramiento y retención
de la placenta
- Carbetocin: analogo de ocitocina
- Metilergonovina ( Methergine) 0,2 mg
IM : Hermana de la ergotamina, genera
contracción uterina. Es de rápida
absorción y dura 3 min. Para mayor
seguridad se puede usar 0.1 mg ev,
evitando la aparición de crisis
hipertensiva.

Tratamiento quirúrgico de la inercia uterina

1. Ligadura de arterias uterinas :

- Aportan la mayor parte de la irrigación uterina.
- El útero queda irrigado por vasos colaterales.
- Es útil cuando hay contraindicación de histerectomía.
- Lo puede realizar un médico no especialista.
2. Ligadura de arterias iliacas internas:
 - Requiere buen conocimiento quirúrgico del retroperitoneo.
- Cuidado con los uréteres que pasan sobre la iliaca común.
3. B-Lynch : sutura “en suspensor” sobre el cuerpo uterino.
4. Histerectomía obstétrica.

Sutura de B-Lynch: El objetivo es ejercer una compresión

vertical continua sobre el sistema vascular y muscular
uterino.

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

- Causas: se asocian a partos precipitados, fetos grandes y fórceps.

- Clínica:
o Sangrado continuo
o Inmediatamente después del parto.
o Mayor que lo esperado.
o Con útero retraído.
o Pbas. De coagulación normal
o Al examen: lesión en el canal del parto.
- Tratamiento:
o Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.
o Histerectomía, en caso de rotura uterina.

Clasificación de los desgarros

- Grado I: compromiso de la piel y/o mucosa vaginal.

- Grado II: compromiso de la musculatura perineal, excepto esfínter anal.
- Grado III: compromiso del periné incluyendo esfínter anal.
o III a: < 50% del grosor del esfínter anal externo afectado.
o III b: > 50% del grosor del esfínter anal externo afectado.
o III c: rotura combinada del esfínter externo e interno.
- Grado IV: grado III con afectación de la mucosa rectal.

Clasificación desgarro perineal, según Sultán A.H, aceptada por R.C.O.G

ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

- La alteración más frecuente es la coagulación intravascular diseminada (CID), con grados variables de sangrado y
daño tisular isquémico.
- Clínica:
o Sangrado fresco sin coágulos.
o Equímosis y hematomas en sitios de punción.
o Gingivorragias y epistaxis.
o Sangrado continuo.
o Alteración de exámenes de laboratorio (hematocrito, plaquetas, ttpk, protrombina, pdf, etc…)
- Factores de riesgo:
o DPPNI
o Embolía de LA
o Aborto séptico
o FMIU
o Shock séptico
- Tratamiento:
o Corregir el shock.
o Corregir el trastorno de coagulación

ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO

- Retención de restos placentarios o membranas en la cavidad uterina.

- Al examinar la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones.
- Se asocia a inadecuada asistencia del alumbramiento y acretismo placentario.
- Tratamiento : revisión instrumental de la cavidad uterina

ACRETISMO PLACENTARIO

- Definición: Inserción anormal de la placenta, debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por
vellosidades coriales con mayor invasividad.
- Incidencia: 1 de cada 2500 partos.
- Factores predisponentes:
o Edad > 30 años.
o Multiparidad.
o Placenta previa.
 o Malformaciones uterinas.
o Cesáreas.
o Legrado a repetición.

Clasificación de acretismo (por grado de penetración)

- Placenta acreta (80%): Vellosidad uterina adherida al miometrio sin penetrar en él.
- Placenta increta (15%): Penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado.
- Placenta percreta (5%): Atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga

Clínica del acretismo

Sospechar en:
- Placenta previa.
- Hemorragia preparto (placenta percreta).
- Embarazos con factores de riesgo, que presentan hematuria y dolor abdominal intenso.
- Retención placentaria y hemorragia en el alumbramiento.

Diagnóstico definitivo: Es anátomo-patológico. Se confirma por ausencia de la decidua basal.

Tratamiento del acretismo

- Conservador:
o Se deja la placenta en el útero, la cual se necrosa con el tiempo y se reabsorbe.
o Hay mayor riesgo de rotura uterina e infecciones.
o Profilaxis antibiótica y metotrexato.
o Vigilancia periódica de placenta con ultrasonografía.
- Quirúrgico:
o Histerectomía tiene menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en
placenta percreta).

ANILLOS DE CONTRACCIÓN

- Definición:
o Es la contractura de una zona circular en el útero (anillo de Bandl).
o Puede ser esencial o secundario a uso incorrecto de ocitocina.
o Al quedar la placenta retenida por encima del anillo (encastillamiento), se impide la retracción uterina y
la contracción de los vasos sanguineos, produciéndose hemorragia.
- Clínica:
o Útero blando.
o Sangrado intermitente.
o Al examen el anillo no deja pasar la mano.
- Tratamiento: alumbramiento manual bajo anestesia general.
INVERSIÓN UTERINA

- Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo.
- Es una emergencia obstétrica.
- Incidencia: 1 en 50.000
- Factores de riesgo:
o Tracción vigorosa del cordón.
o Cordón umbilical corto.
o Acretismo placentario.
o Implantación de la placenta en el fondo uterino.
o Malformación uterina.
- Prevención: evitar presionar el fondo uterino y no traccionar el
cordón

- Clasificación:
o Incompleta : el fondo del útero llega hasta el OCI.
o Completa : el fondo del útero protruye a través del OCI.
o Prolapso : el fondo sale de la vagina.

- Clínica:
o Dolor hipogástrico intenso.
o Hemorragia (94%).
o Shock hipovolémico y neurogénico (40%) .
o Ausencia de fondo uterino a la palpación.
o Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

Tratamiento de la inversión uterina

- Si es precoz tiene buen pronóstico.

- Reponer volumen y manejar el dolor.
- Maniobra de Johnson: reposición uterina
o Consiste en devolver el útero a su posición normal.
o Con la mano en la vagina llevar el fondo uterino hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de
la unión cérvico-uterina.
o Primero separar la placenta y luego se repone el útero.
o Posteriormente administrar retractores uterinos.
- Si no se logra reposicionar el útero se debe realizar histerectomía.

Maniobra de Johnson
HIPOPITUITARISMO POST PARTO (síndrome de Sheehan

- Es poco frecuente, pero muy grave.

- Corresponde a una necrosis de la hipófisis anterior, secundaria
a una hemorragia profusa del parto.
- El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del
75% de la glándula.
- Clínica:
o Ausencia precoz de la lactancia.
o Insuficiencia gonadal, amenorrea.
o Hipotiroidismo.
o Disminución del vello axilar y pubiano.
o Cáncer ginecológico.
o Preeclampsia- eclampsia.
o Hipocortisolismo.
- Tratamiento:
o Sustitución hormonal de por vida.

EMBOLÍA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

- Definición: Paso del líquido amniótico a la circulación materna, depositándose en el lecho vascular pulmonar.
- Muy poco frecuente, pero grave.
- Etiopatogenia:
 o La presión intrauterina aumentada produce un brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina
a la circulación general materna.
o Células escamosas y pelos fetales del LA producen obstrucción mecánica y anafilaxia, se produce CID.

- Clínica:
o Embolia pulmonar: se caracteriza por disnea, cianosis, colapso
o Vascular periférico, coma o convulsiones. Alta mortalidad.
o Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea: se produce en forma hiperaguda.
- Tratamiento:
o Medidas generales (control vía aérea, RCP, control y soporte de alteraciones de coagulación).