SALUD OCUPACIONAL

HISTORIA CLÍNICA OCUPACIONAL

MOTIVO EVALUACIÓN: INGRESO: ________ RETIRO: _________ OTRO: __________CUÁL: ________________

FECHA: __________________________________

APELLIDOS NOMBRES CEDULA

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO EDAD SEXO ESTADO CIVIL

DIRECCIÓN RESIDENCIA TELEFONO FIJO CELULAR

PROFESIÓN CARGO A DESEMPEÑAR

A.R.P. ANTERIOR E.P.S. ACTUAL

ANTECEDENTES OCUPACIONALES:

EMPRESA CARGO FACTORES DE RIESGO TIEMPO USO

E.P.P.

F Q B ERG PSIC MEC ELEC OTRO

HA SUFRIDO ACCIDENTES DE TRABAJO ? SI: _______ NO: ________

CAUSA DÍAS
FECHA EMPRESA O FACTOR RIESGO TIPO LESIÓN PARTE AFECTADA INCAP SECUELAS

HA SUFRIDO ENFERMEDADES PROFESIONALES? SI: _______ NO: _______

FECHA EMPRESA DIAGNÓSTICO REUBICACIÓN INDEMNIZACIÓN

1
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

CAUSAS PERSO- HACE FAMI- PAREN- CAUSAS PERSO- HACE FAMI- PAREN-
NALES CUANTO LIARES TESCO NALES CUANTO LIARES TESCO
1.Cefalea, migraña 18.E.T.S
2.Defecto Visual 19.Dislipidemias
3.Sordera 20. Cáncer
4. Otitis 21. Hernia Inguinal
5. Sinusitis 22. Hernia Umbili.
6. Convulsiones 23.Varicocele
7. H.T.A. 24.Dermatitis
8. Enf.Cardiaca 25.Artritis
9. Asma 26.Lumbago
10. Bronquitis 27.Tunel Carp.
11. TBC 28.Várices Piernas
12. Enf.Tiroides 29.Trombosis
13. Hepatitis 30.Alergias
14.Enf.Acido Pép. 31.Diabetes
15. Colelitiasis 32.Trastor. Mental
16. Urolitiasis 33.Otros
17.Infecc.Urinaria

DESCRIPCIÓN: ______________________________________________________________________________
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TOMA ALGÚN MEDICAMENTO HABITUALMENTE ? _________ CUÁL ? ______________________________________

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS FECHA ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

LESIÓN CAUSA FECHA

SECUELAS: ________________________________________________________________________________
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INMUNIZACIONES: Hepatitis B. T.T. _____ T.D. ____ Otras: Cuáles? ____________

Dosis: ____Ultima Dosis________ Dosis: _______
Anti Hbs: ______ Fecha:________ Ultima dosis: _________ Fecha: ___________________

GINECOOBSTÉTRICOS : Menarquia: _______Ciclos: ________ Fum: __________G: _____ P: ______ A: _____

M: ______V: ______ FUP: ______ Planificación: ___________ Método: _______________________________________
FECHA ULTIMA CITOLOGÍA: ____________ Resultado: ___________ Tratada: _________________________________

2
HABITOS :
Fuma: ____ Fumó: _____ Años de Fumador: _____ No.Cigarrillos al día: _____ Licor: ____ Frecuencia: _____
Tipo: _____ Otras Drogas Psicoactivas: _____ Cuál (es): ______________ Practica Deporte? SI____ NO ____
Cuál: ____________________ Regularidad: ______________________

REVISIÓN DE SISTEMAS Y ENFERMEDAD ACTUAL

Cabeza y ORL: ___________________________________________________________________________

Sistema Neurológico: _______________________________________________________________________
Sistema Cardiopulmonar: ____________________________________________________________________
Sistema Digestivo: _________________________________________________________________________
Sistema Musculoesquelético: _________________________________________________________________
Sistema Genitourinario: ______________________________________________________________________
Piel y Faneras: ___________________________________________________________________________
Otros: ____________________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO :

Aspecto General: ________________________ Constitución: ________________________________________

Dominancia Motora: ______________________ Talla: ________ Peso: ________ P.A. ________ F.C.:_______

ÓRGANO N AN HALLAZGO ÓRGANO N AN HALLAZGOS

1. Cabeza 15. Pulmones

2. Ojos 16. Columna
3. Fondo de Ojos 17. Circulatorio
4. Oídos 18. Abdomen
5. Otoscopia 19. Anillos Ing.
6. Audioscopia 20. Genitales Ext
7. Nariz 21. Miembros Sup.
8. Boca 22. Miembros Inf.
9. Dentadura 23. Reflejos
10.Faringe 24. Estado Mental
11.Cuello 25. Motilidad
12. Mamas 26. Fuerza Muscular
13.Corazón 27. Marcha
14. Tórax 28. Piel y Faneras.

DESCRIPCIÓN AMPLIACIÓN HALLAZGOS : ________________________________________________________

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3
 EXÁMENES PARACLÍNICOS FECHA RESULTADO

Optometría (examen visual)

Odontograma (Carta Dental)
Hemoclasificación
Serología (VDRL)
Citoquímico de Orina
Otros específicos (Según Oficio)

DIAGNÓSTICOS : ___________________________________________________________________________
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CLASIFICACIÓN DE APTITUD:

APTO: ____________ NO APTO: _______________

APTO CON LIMITACIONES : ____________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
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RECOMENDACIONES: ________________________________________________________________________
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NOTA: Autorizo para que ésta información sea archivada en el Departamento de Desarrollo Laboral o quien
haga sus veces en la Empresa.

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NOMBRE MÉDICO EXAMINADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA Y REGISTRO: _______________________________