DIABETES ASOCIADA A RIESGO CARDIOVASCULAR E INTERACCIÓN CON EL EJERCICIO

Dr. Byron A. Muñoz Díaz, médico especialista en actividad física y deporte.

docente universidad de Antioquia y Politécnico JIC, Medellín.
Alvin C. Powers, escritor de la versión original en ingles para el capitulo de Diabetes en Harrison´s
Principles of Internal Medici

ne

Para entender la situación que enfrenta un diabético en cuanto a su riesgo cardiovascular y la

forma en que el ejercicio interviene y modifica la diabetes en si misma y tales factores de riesgo, le
daremos una revisión a los diferentes tipos de diabetes mellitus (DM). Empecemos con una breve
reseña histórica.

El arqueólogo alemán Georg Ebers en 1874 dio a conocer su descubrimiento en una tumba de
Tebas, Egipto. Era un papiro (papiro Ebers) que describía una enfermedad caracterizada por la
abundante eliminación de orina y se recomendaba como tratamiento el uso de extractos de
plantas. Esta es la primera referencia escrita sobre la diabetes y está fechada aproximadamente en
el año 1550 a.C.

Fragmento del papiro Ebers, considerado

uno de los mas importantes en la medicina
del antiguo Egipto. (tomado de wikipedia)

En India hacia el año 600 a.C se describe en

textos médicos la existencia de una
enfermedad que provoca sed, pérdida de
peso muy rápidamente, pérdida de fuerza y
la orina que eliminan atrae a las hormigas
debido a su gusto dulce.

Pero la enfermedad como tal no se describe

a pesar de presentar síntomas bien
caracterizados desde hacía mucho tiempo, y
no fue hasta el siglo II cuando Areteo de
Capadocia habla de "DIABETES", que viene
del griego "DIABAINEIN" que significa
"ATRAVESAR". Areteo utiliza este termino al
notar la rapidez con la que el diabético orina
el liquido que bebe.

Mucho después al curioso Thomas Willis,

siglo XVII, se le ocurrió la idea de probar la
orina de un diabético y comprobó que tenía
gusto dulce. Por ello le asigna el nombre de
"MELLITUS" que significa "con gusto de
miel".

Solo hasta el siglo XIX se demostró que la elevación de la glucosa en la sangre es la principal
característica de la diabetes. Tras estudio y descarte se pensó que el páncreas segregaba una
sustancia capaz de regular el metabolismo del azúcar.

1
Dicha sustancia es la INSULINA, y fue descubierta por los jóvenes científicos Banting y Best en
1921. Con el descubrimiento, producción y uso adecuado de la insulina, millones de personas de
todo el mundo han podido llevar una vida prácticamente normal en una enfermedad que por siglos
fue rápidamente mortal.

Diabetes mellitus (DM), es un grupo de desordenes metabólicos que comparten la manifestación

de hiperglicemia (glucosa elevada en sangre, >110 mg/dl). Muchos tipos de DM existen y son
causados por una compleja interacción entre factores genéticos, ambientales y estilos de vida.
Dependiendo de la etiología de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglicemia pueden
incluir secreción reducida de insulina, uso disminuido de la glucosa, e incremento de la producción
de glucosa. Las alteraciones metabólicas asociadas con DM causan cambios fisiopatológicos en
múltiples órganos y sistemas que imponen una alta carga al sistema de salud por los individuos
con DM. En EUA, la DM es la principal causa de la enfermedad renal terminal, amputación no
traumática de extremidades inferiores y ceguera del adulto. Con un aumento de la incidencia en
todo el mundo, la DM probablemente continuara siendo la primera causa de mobi_mortalidad en el
futuro.

CLASIFICACIÓN

Avances recientes en el entendimiento de la causa y patogénesis de la Diabetes han guiado a una

mejor clasificación (Tabla 1). Aunque todas las formas de DM se caracterizan por hiperglicemia, los
mecanismos patogénicos por los cuales la glicemia aumenta son muy diferentes. Algunas formas
de DM se caracterizan por una deficiencia absoluta de insulina o un defecto genético que lleva a
una secreción defectuosa de insulina, mientras otras formas de DM comparten resistencia a la
insulina como etiología de base. Cambios recientes en la clasificación reflejan un esfuerzo para
clasificar la DM con base en procesos patológicos que llevan a hiperglicemia, como oposición a
criterios tales como edad de inicio o tipo de terapia.

Las dos mas amplias categorías de DM son designadas como tipo 1 y tipo 2. Tipo 1A resulta de la
destrucción autoinmune de las células beta, el cual usualmente lleva a deficiencia de insulina. Tipo
1B es también caracterizado por deficiencia a la insulina además de una tendencia a la cetosis. Sin
embargo, individuos con DM 1B no poseen marcadores inmunológicos que señalen un proceso
destructivo autoinmune de las células beta. El mecanismo que lleva a la destrucción de las células
beta en estos pacientes es desconocido. Relativamente pocos pacientes con DM tipo 1 caen en la
categoría idiopática 1B y muchos de esos individuos son de ascendencia Asiática o Africana.

Tabla 1. Clasificación Etiológica de la Diabetes Mellitus

I. Tipo1 (destrucción de las células G, usualmente lleva a deficiencia completa de insulina)
A. Mediación Inmune
B. Idiopática
II. Tipo 2 (puede variar desde predominante resistencia a la insulina con deficiencia relative, hasta
defecto secretorio de insulina predominante con resistencia a la insulina)
III. Otros tipos específicos de diabetes
A. Defectos genéticos de la función de las células Gcaracterizados por mutaciones en:
1. Factor nuclear de trascripción del hepatocito (HNF) 4G (MODY 1)
2. Glucokinasa (MODY 2)
3. HNF-1G (MODY 3)
4. Factor promotor de la Insulina (IPF) 1 (MODY 4)
5. HNF-1G (MODY 5)
6. DNA mitocondrial
7. Proinsulina o conversión de la insulina
B. Defecto genético en la acción de la insulina
1. resistencia a la insulina tipo A
2. Leprecaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall

2
 4. Diabetes lipoatrófica
C. Enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis
quística, hemocromatosis, fibrocálculos, pancreatopatía)
D. Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma)
E. Inducida por drogas o químicos (Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides,
hormona tiroidea, diazoxido, agonistas G-adrenergicos, tiazidas, fenitoina, G-interferon,
inhibidores de proteasa, clozapina, beta bloqueadores)
F. Infecciones (rubeola congenita, citomegalovirus, coxsackie)
G. Formas no comunes de diabetes por mediación inmune (syndrome de "stiff-man" o el hombre
duro, anticuerpos contra el receptor insulínico)
H. Otros síndromes geneticos algunas veces asociados con diabetes (Down, Klinefelter, Turner,
Wolfram, Friedreich, Corea de Huntington, Laurence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria,
Prader-Willi)
IV. Diabetes mellitus gestacional (GDM)
NOTA: MODY, maturity onset of diabetes of the young o Diabetes Juvenil de Inicio Tardío, DJIT (no
se usa el término en español)
SOURCE: Adaptado de la Asociación Americana de Diabetes, 2000

DM tipo 2 es un grupo heterogéneo de desordenes, usualmente caracterizado por grados variables

de Resistencia a la insulina, secreción de insulina inadecuada y producción incrementada de
glucosa. Distintos defectos genéticos y metabólicos en la acción y/o secreción dan una elevación al
fenotipo común de hiperglicemia en DM tipo 2. La identificación de distintos procesos patogénicos
en DM tipo 2 tiene implicaciones terapéuticas importantes, cuando agentes farmacológicos que
corrijan defectos metabólicos específicos estén disponibles.

Dos características de la clasificación actual de DM divergen de la clasificación previa. Primero, el

termino diabetes mellitus insulino dependiente (DMID) y diabetes mellitus no insulino dependiente
(DMNID) son obsoletos. Esa designación previa reflejaba que la mayoría de individuos con DM tipo
1 (antes DMID) tienen un requerimiento absoluto por insulina, mientras muchos individuos con DM
tipo 2 (antes DMNID) no necesitan insulina para prevenir cetoacidosis. Sin embargo, por causa de
que muchos individuos con DM tipo 2 eventualmente requieren insulina para el control glicémico,
ese término generó considerable confusión.

Una segunda diferencia es que la edad no es más usada como criterio en la nueva clasificación.
Aunque la DM tipo 1 mas comúnmente se desarrolla antes de los 30 años, un proceso destructivo
autoinmune de las células beta se puede desarrollar a cualquier edad. De hecho, se estima que
entre 5 y 10% de individuos que desarrollan DM después de los 30, tienen DM 1A. De la misma
forma, aunque DM tipo 2 se desarrolla mas típicamente con la edad, también ocurre en niños,
particularmente en adolescentes obesos.

OTROS TIPOS DE DM

Otras etiologías para DM incluyen defectos genéticos en la secreción de insulina o su acción,

anormalidades metabólicas que dañan la secreción de la insulina y condiciones del huésped que
dañan la tolerancia a la glucosa. La diabetes juvenil de inicio tardío (DJIT), mas conocido como
MODY, es un subtipo de DM caracterizado por un gen autosómico dominante, inicio joven de
hiperglicemia y alteración en la secreción de la insulina (ya mencionado). Mutaciones en los
receptores de la insulina causan un grupo de desordenes raros caracterizados por resistencia
severa a la insulina.

DM puede resultar de enfermedad del páncreas exocrino, cuando la mayoría de los islotes están
destruidos (>80%). Muchas endocrinopatías pueden llevar a DM como resultado de secreción
excesiva de hormonas que antagonizan la acción de la insulina. Son notables en este grupo la
acromegalia y la enfermedad de Cushing, ambos pueden coexistir con DM. Infecciones virales han
sido implicadas en la destrucción de los islotes pancreáticos, pero son causa muy rara de DM. La

3
rubéola congénita incrementa mucho el riesgo de DM; sin embargo, la mayoría de estos individuos
también tienen marcadores inmunológicos que indican destrucción autoinmune de las células beta.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (GDM)

La intolerancia a la glucosa se puede desarrollar y ser reconocida inicialmente durante el

embarazo. La resistencia a la insulina relacionada a los cambios metabólicos del embarazo tardío
incrementa los requerimientos de insulina y pueden llevar a hiperglicemia o daño de la tolerancia a
la glucosa. GDM es encontrada en cerca del 4% de los embarazos en EEUU; la mayoría de las
mujeres vuelven a tolerancia normal a la glucosa post-parto pero tienen un riesgo sustancial de
desarrollar DM (30 a 60%) mas tarde en la vida.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia a nivel mundial de la DM se ha incrementado dramáticamente en las ultimas dos

décadas. Se ha proyectado que el numero de individuos con DM continuara incrementándose en el
futuro cercano. Entre 1976 y 1994, por ejemplo, la prevalencia de DM entre adultos en los EEUU
aumentó de 8.9% a 12.3%. Esos hallazgos, basaos en datos epidemiológicos norteamericanos,
incluyen individuos con diagnostico de DM y aquellos sin diagnostico pero con criterios idénticos.
Así mismo, la tasa de prevalencia de trastornos de la glucosa en ayunas se incremento de 6.5% a
9.7% en el mismo periodo.
Aunque la prevalencia de ambos tipos de DM se y ha incrementado en todo el mundo, la
prevalencia de DM tipo 2 se incrementa mas rápidamente por incremento en la obesidad y
niveles reducidos de actividad.

Hay considerable variación geográfica en la incidencia de ambos tipos de DM. Por ejemplo, La
península Escandinava tiene la tasa mas alta de DM tipo 1 (en Finlandia, la incidencia es
35/100.000 por año). La rivera pacifica tiene una tasa mucho mas baja (en Japón y China, la
incidencia es 1 a 3/100.000 por año) de DM tipo 1; Europa del Norte y EEUU comparten una tasa
intermedia (8 a 17/100.000 por año). Mucho de ese riesgo incrementado en DM tipo 1 se cree
debido al reflejo de la frecuencia del alelo HLA de alto riesgo entre los grupos étnicos en las
diferentes localizaciones geográficas.

La prevalencia de DM tipo 2 y su precursor, trastorno de tolerancia a la Glucosa, es mas alto en

ciertas islas del pacifico, intermedio en países como India y EEUU, y relativamente bajo en países
como Rusia y China. Esta variabilidad es al parecer debida a factores genéticos y ambientales. Hay
también considerable variación entre diferentes grupos étnicos en un mismo país.

En 1998, cerca de 16 millones de individuos en los EEUU tenían los criterios diagnósticos para DM.
Esto representa ~6% de la población. Casi 800.000 individuos desarrollan DM cada año. La vasta
mayoría de estos (>90%) tienen DM tipo 2. El numero de individuos con DM se incrementa con la
edad de la población, desde una incidencia ~1.5% en personas entre 20 y 39 años a ~20% de
individuos con mas de 75 años. La incidencia de DM es similar en hombres y mujeres en todas las
edades pero ligeramente mayor en hombres después de los 60 años. La prevalencia de DM es
aproximadamente el doble en Negros, Hispanos y Nativos americanos que en Caucásicos, y el
inicio en DM tipo 2 ocurre en promedio, a una edad mas temprana en estos grupos también. La
incidencia en estos grupos esta incrementándose rápidamente también. Las razones de estas
diferencias no son claras aun. Se calcula que la prevalencia de diabetes mellitus en América Latina
aumentará en 250% en los próximos 20 años, con lo que se incrementará también la frecuencia de
sus complicaciones, como la ceguera, la insuficiencia renal crónica y el pie diabético.

DIAGNOSTICO

Los criterios diagnósticos para DM han sido establecidos por consenso de un panel de expertos del
Grupo Nacional de Datos sobre Diabéticos y la OMS. Estos reflejan nueva evidencia
epidemiológica y metabólica y están basados en las siguientes premisas: (1) el espectro de la

4
glicemia en ayunas y la respuesta a una carga oral de glucosa varia en individuos normales, y (2)
DM definida como el nivel de glicemia a la cual las complicaciones especificas de la diabetes son
detectadas y no el nivel de tolerancia a la glucosa desde un punto de vista basado en poblaciones.
Por ejemplo, la prevalencia de retinopatía en Nativos Americanos (Indios Pima) comienza a
incrementarse con glicemias en ayunas de 116 mg %.

La Tolerancia a la Glucosa esta clasificada en tres categorías basada en la Glicemia en Ayunas:

(1) < 110 mg % es considerada normal. (2) > 110 mg % pero < 126 mg % se define como
Intolerancia a la glucosa. (3) > 126 mg % confirma diagnostico de Diabetes Mellitas. La Intolerancia
a la Glucosa en una nueva clasificación diagnostica definida por el comité de expertos en el
diagnostico y clasificación de Diabetes Mellitas. Este ultimo valor es análogo a valores de glucosa
entre 140 y 200 mg % (mg/dl) 2 horas luego de una carga de glucosa de 75 mg %. Personas con
Intolerancia a la Glucosa están en un riesgo alto de desarrollar Diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares en el futuro, ya que en el momento pueden no cumplir los criterios diagnósticos
para diabetes.

Los criterios revisados para el diagnostico de la DM enfatizan la glicemia en ayunas como la mas
confiable y conveniente prueba para el diagnostico de la DM en personas sintomáticas. Una prueba
de glicemia aleatoria con resultado de 200 mg % acompañada de síntomas clásicos de DM
(Poliuria u orina frecuente, Polidipsia o sed y perdida de peso) es suficiente para diagnosticar DM.
La prueba de tolerancia a la carga de glucosa, aunque aun un mecanismo de diagnostico valido, no
es recomendado como prueba rutinaria.

Algunos investigadores han recurrido a la hemoglobina A1c (Hb A1c o hemoglobina glucosilada)
como prueba diagnostica. A pesar de haber una fuerte relación entre la elevación de la glucosa
sanguínea y la Hb A1c, la relación entre la glucosa postpandrial y la Hb A1c en personas con
tolerancia normal a la glucosa o mediana intolerancia a la glucosa es menos claro y el resultado no
esta estandarizado o al menos no lo tenemos disponible.

El diagnostico de DM tiene implicaciones profundas para una persona tanto en el aspecto medico
como en el económico. Por ello, el prestador de servicio medico debe estar seguro de cumplir
dichos criterios completamente antes de diagnosticar DM a un individuo. El criterio diagnostico
corregido también permite el retiro del diagnostico en situaciones donde la glucosa post prandial ya
no cumple los parámetros para el criterio. Anormalidades en el test deben ser repetidos antes de
dar el diagnostico definitivo de DM, a menos que trastornos metabólicos agudos se presenten o
elevación exagerada de glucosa plasmática este presente.

EVALUACION

El amplio uso de la glucosa post prandial como test de evaluación para DM tipo 2 es fuertemente
recomendado por: (1) un numero grande de individuos que cumplen los criterios para DM no son
concientes de que padecen la enfermedad, (2) estudios epidemiológicos sugieren que la DM tipo 2
puede estar presente por hasta 20 años antes de ser diagnosticada, y (3) casi el 50 % de las
personas con DM tipo 2 tienen una o mas complicaciones especificas de la DM al momento del
diagnostico. El comité de expertos sugiere evaluar todos los individuos. 45 años cada 3 años y
evaluar individuos asintomáticos con factores de riesgo a edades mas tempranas. En contraste a
personas con DM tipo 2, es raro encontrar personas con hiperglicemia asintomática por largos
periodos de tiempo en DM tipo 1 no diagnosticada. Están disponibles un numero de marcadores
para DM tipo 1, pero su uso no esta recomendado mientras se encuentra el beneficio de
intervención clínica en individuos con alto riesgo de desarrollar DM tipo 1.

BIOSINTESIS DE LA INSULINA, SECRESION Y ACCION

BIOSINTESIS

5
La insulina es sinteti8zada en las células beta de los islotes del páncreas. Es inicialmente
sintetizada como un precursor polipéptido de cadena simple de 86 aminoácidos, llamado
preproinsulina. Procesos proteolíticos subsecuentes remueven el péptido de señal amino-terminal,
originando la proinsulina. La proinsulina es estructuralmente relacionada a los factores de
crecimiento I y II similares a la insulina, los cuales se unen débilmente a los receptores de insulina.
División de un fragmento interno residual de 31 aminoácidos de proinsulina origina el péptido C y
las cadenas A (21 aminoácidos) y B (30 aminoácidos) de insulina, las cuales se encuentran unidas
por enlaces bisulfuro. La molécula inmadura de Insulina y el péptido C son almacenados juntos y
secretados juntos a partir de gránulos secretorios en las células beta. A causa de que el péptido C
es menos susceptible que la insulina a degradación hepática, es usualmente un marcador de
secreción de insulina y permite la discriminación de la insulina endógena y exógena en la
evaluación de Hipoglicemia. La Insulina Humana es actualmente producida por tecnología
recombinante de DNA, Alteraciones recombinantes en uno o mas residuos son muy útiles para
modificar sus características físicas y farmacológicas.

SECRECION

La glucosa es la llave para la regulación de la secreción de Insulina por las células beta
pancreáticas, aunque los aminoácidos, cetonas, algunos nutrientes, péptidos gastrointestinales y
neurotransmisores también influyen en la secreción de insulina. Niveles de glucosa de 70 mg %
estimulan la síntesis de insulina, inicialmente por mejora en la traducción y proceso de las
proteínas y también por inducción de la secreción de insulina. La glucosa estimula la secreción de
insulina a través de una serie de pasos reguladores que comienzan con transporte adentro de las
células beta por el transportador de glucosa GLUT2. La fosforilación de la Glucosa por la
Glucoquinasa es el paso controlador para la secreción de insulina regulada por glucosa.

El posterior metabolismo de la glucosa-6-fosfato vía glucólisis genera ATP, el cual inhibe la

actividad de un canal de potasio ATP sensitivo. Este canal es un complejo de dos proteínas
separadas, uno de las cuales es el receptor para ciertos hipoglicémicos orales (sulfonilureas,
meglitinidas); la otra subunidad es una proteína direccional del canal de potasio. La inhibición de
este canal de potasio induce la despolarización de membrana celular de la célula beta, abriendo los
canales de calcio dependientes de Voltaje (llevando a la entrada de calcio), estimulando la
secreción de insulina. Estudios cuidadosos de la secreción de insulina muestran un patrón pulsátil
de la liberación de la hormona, con pequeños pulsos secretorios que ocurren cada 10 minutos,
superimpuesto a grandes oscilaciones de cerca de 80 a 150 minutos. Las comidas u otros
estímulos mayores de secreción de insulina inducen grandes (cuatro a cinco veces mas que lo
basal) pulsos de secreción de insulina que pueden durar 2 a 3 horas antes de volver al valor basal.
Anormalidades en este patrón normal son uno de los signos tempranos de disfunción de las células
beta en DM.

ACCION

Una vez la insulina es secretada en la vena porta, aproximadamente el 50 % es removido y

degradado por el hígado. La insulina no extraída entra al sistema circulatorio y se une a su receptor
en sitios “blanco”. El receptor de insulina pertenece al receptor unido a membrana tipo tirosin-
kinasa. La insulina unida al receptor estimula la actividad intrínseca de la tirosin-kinasa, llevando a
la autofosforilacion del receptor y el reclutamiento de moléculas de señal intracelular, tal como
sustratos receptores de insulina 1 y 2. Esos y otras proteínas de adaptación inician una compleja
cascada de reacciones de fosforilación y desfosforilación, terminando en los diversos efectos
mitogénicos y metabólicos de la insulina. Como ejemplo, la activación de la vía del fosfatidilinositol-
3-kinasa estimula la traslocación de los transportadores de glucosa a la superficie celular, evento
que es crucial para la toma de la glucosa por el músculo esquelético y la grasa. La activación de
otras vías de señalización para receptores de insulina induce a la síntesis de glucógeno, síntesis
de proteína, lipogénesis y regulación de varios genes en células con respuesta a la insulina.

6
Grafica 1. Efecto metabólico de la insulina

Tomado de la publicación. Diabetes y Ejercicio. Lic. Karen Vanesa Cámera. www.nutrinfo.com.ar

La homeostasis de la glucosa refleja un preciso balance entre la producción de Glucosa hepática y

la toma más la utilización de glucosa periférica. La insulina es el regulador mas importante de este
equilibrio metabólico, pero los efectos de otras vías incluyendo el estimulo nervioso, señales
metabólicas y hormonas (Vg. Glucagón) resultan en un control integrado de la utilización y
suministro de la glucosa. En el estado de ayuno, bajos niveles de insulina promueven la
gluconeogénesis y glucogenolisis hepática para prevenir hipoglicemia. Bajos niveles de insulina
disminuyen la síntesis de glucógeno, reduce la toma de glucosa en tejidos sensibles a la insulina y
promueve la movilización de precursores almacenados. Niveles reducidos de insulina son también
permisivos para que el Glucagón estimule la glucogenolisis y la gluconeogénesis por hígado y
medula renal. Esos procesos son de crítica importancia para asegurar un adecuado aporte de
glucosa para el cerebro. Después de comidas, una gran carga de glucosa desencadena un
aumento en la insulina y caída en el Glucagón, llevando a una inversión de estos procesos. La
mayor parte de la glucosa posprandial es utilizada por el músculo esquelético. Otros tejidos,
sobresaliendo el cerebro, utiliza la glucosa en una forma independiente de insulina.

Tabla 2. Efectos de la Insulina sobre los diferentes metabolismos

(Tomado de la publicación. Diabetes y Ejercicio. Lic. Karen Vanesa Cámera. www.nutrinfo.com.ar)

7
PATOGENESIS

DIABETES MELLITUS TIPO 1

La DM tipo 1A se desarrolla como resultado de los efectos sinérgicos de la genética, medio

ambiente y factores inmunológicos que finalmente destruyen las células beta del páncreas. El
desarrollo temporal de la DM 1ª lo podemos ver en el siguiente esquema.

Disparado r
Inmune

Anormalidades Inmunológicas

Predispo sición
Genética Daño progresivo
masa de células beta (% de la masa)

De la liberación de Insulina
Manifestación de la diabetes

Periodo de
“luna de Miel”

No diabetes

Diabetes

(N acimiento) Tiempo (años)

Individuos con susceptibilidad genética tienen una masa celular beta normal al nacer, pero
comienzan a perder células debido a destrucción autoinmune que ocurre de meses a años. Este
proceso autoinmune es considerado ser disparado por una infección o estimulo medio ambiental y
se sostiene por una molécula específica de las células beta. En la mayoría de individuos, los
marcadores inmunes aparecen después del evento disparador pero antes de que la Diabetes se
manifieste. La masa celular beta comienza a disminuir y la secreción de insulina se altera
progresivamente, a pesar de mantener una tolerancia normal a la glucosa. El ritmo de pérdida de
masa en las células beta varía ampliamente entre individuos, con personas que evolucionan
rapidamente a diabetes y otros que se manifiestan más lentamente. Las características clínicas de
la diabetes solo se hacen manifiestas cuando la mayoría de las células beta son destruidas
(~80%). En este punto, las células beta residuales aun funcionan, pero son insuficientes en numero
para mantener la tolerancia a la glucosa. Los eventos que dispararon la transición de intolerancia a
la glucosa a diabetes en pleno son a menudo asociados con requerimientos incrementados de
insulina, como puede ocurrir durante infecciones o en la pubertad. Siguiendo a la aparición clínica
inicial de la DM tipo 1A, una fase de “luna de miel” puede aparecer requiriendo bajas dosis de
insulina para controlar la glicemia o incluso en pocos casos no se requiere insulina. Sin embargo,
esta breve fase de producción de insulina endógena por las células beta remanentes desaparece
cuando el proceso autoinmune destruye las células restantes y el individuo llega a ser
completamente insulina deficiente.

8
CONSIDERACIONES GENETICAS

La contribución genética a la DM 1A incluye múltiples genes. El desarrollo de la enfermedad parece

requerir herencia de un complemento suficiente de genes que confieren susceptibilidad al
desorden. La concordancia de la diabetes tipo 1A en gemelos idénticos esta entre 30 y 70%,
indicando que los factores modificantes deben estar involucrados en determinar que se desarrolle
la diabetes. El mayor gen de susceptibilidad a la DM 1A esta localizado en la región HLA del
cromosoma 6. El polimorfismo en el complejo HLA parece contar con 40 a 50% del riesgo genético
para desarrollar DM 1A. Esta región contiene genes que codifica las moléculas de clase II MCH, los
cuales presentan antígenos que ayudan las células T y están envueltos en la respuesta inmune. La
Habilidad de las moléculas de clase II MCH para presentar el antígeno es dependiente de la
composición de aminoácidos en el sitio de unión del antígeno. La sustitución de aminoácidos
puede afectar la especificidad de la respuesta inmune por alteración de la afinidad de la unión de
diferentes antígenos para las moléculas de clase II.

La mayoría de los individuos con DM tipo 1A tienen haplotipo HLA DR3 y/o DR4. Refinamientos en
la localización de los haplotipos han mostrado que los DQA1*0301, DQB1*0302 y DQA1*501,
DQB1*0201 tienen la mas fuerte asociación con DM tipo 1A. Estos haplotipos están presentes en
40% de los niños con diabetes tipo 1A comparado con el 2% en el resto la población normal en
USA de.

Además de la asociación con MCH clase II, al menos 17 diferentes locus genéticos pueden
contribuir a la susceptibilidad a la DM tipo 1ª. Por ejemplo, Polimorfismo en la región del gen
promotor de la insulina parece contabilizar por un 10% de la predisposición a la DM 1A. Los genes
que confieren protección contra el desarrollo de la enfermedad también existen. Por ejemplo, los
haplotipos DQA1*0102, DQB1*0602 están presentes en 20% de los Norteamericanos, pero son
extremadamente raros en individuos con DM tipo 1A (<1%).

Aunque la DM tipo 1A esta claramente asociada con ciertos genotipos predisponentes, la mayoría
de los individuos con esos haplotipos no desarrollan DM. Además, la mayoría de individuos con
DM tipo 1ª no tiene un familiar en primer grado con este desorden. De cualquier forma, el riesgo de
desarrollar DM tipo 1ª en familiares de individuos con la enfermedad es considerablemente alto
comparado con el riesgo de la población general.

Factores Autoinmunes. Aunque otras células de los islotes [células alfa (productoras de insulina),
células delta (productoras de somatostatina) o células PP (productoras de polipéptido pancreático)]
son funcional y embriológicamente similar a las células beta y manifiestan muchas de las mismas
proteínas de las células beta, ellas están inexplicablemente excluidas de los procesos inmunes.
Patológicamente, los islotes pancreáticos son infiltrados con linfocitos (en un proceso llamado
insulinitis). Luego de que todas las células beta son destruidas, el proceso inflamatorio termina, los
islotes se atrofian y los marcadores inmunes desaparecen. Estudios de los procesos de insulinitis y
autoinmune en humanos y modelos animales de la DM tipo 1ª (ratón NOD y rata BB) han
identificado las siguientes anormalidades en ambos ramos del sistema inmune, celular y humoral:
(1) Anticuerpos de las células de los islotes; (2) Linfocitos activados en los islotes, nodos linfáticos
peripancreaticos, y circulación sistémica; (3) linfocitos T que proliferan cuando se estimulan con
proteínas de los islotes; y (4) Liberación de citoquinas adentro de la insulinitis. Las células beta
parecen ser particularmente susceptibles a los efectos tóxicos de algunas citoquinas (factor α de
necrosis tumoral, interferón G, e interleukina 1). El mecanismo preciso de muerte de las células
beta no se conoce pero puede incluir formación de metabolitos de oxido nítrico, apoptosis, y
toxicidad directa de las células T CD8+. Los anticuerpos de los islotes no se consideran envueltos
en el proceso destructivo, pues dichos anticuerpos generalmente no reaccionan con la superficie
de las células de los islotes y no son capaces de transferir diabetes a los animales.

Las moléculas de los islotes pancreáticos afectadas por los procesos inmunes incluyen insulina,
acido glutámico descarboxilasa (GAD; la enzima biosintética para el neurotransmisor GABA), ICA-
512/Ia-2 (homologo con la tirosina fosfatasas), y fogrin (proteína granular secretora de insulina).

9
Otros menos claramente definidos auto antígenos incluyen un gangliosido del islote y la
carboxipeptidasa H. Con la excepción de la insulina, ninguno de los auto antígenos son específicos
de las células beta, lo cual origina la pregunta de cómo las células beta son selectivamente
destruidas. Las teorías actuales están a favor de la iniciación de un proceso autoinmune a una
molécula de las células beta, el cual luego se esparce a otras moléculas de los islotes cuando las
células beta se destruyen y crean una serie de auto antígenos secundarios. Las células beta de
individuos que desarrollan DM tipo 1A no difieren de las células beta de individuos normales, pues
los islotes transplantados son destruidos por la recurrencia del proceso inmune de la DM tipo 1A.

Marcadores Inmunes Los anticuerpos de las células de los islotes (ICAs) son compuestos por
diferentes anticuerpos dirigidos a las moléculas de los islotes tales como GAD, insulina, IA-
2/ICA512, y un gangliosido del islote y sirve como marcador del proceso autoinmune de la DM tipo
1A. Las pruebas para ICAs pueden ser muy útiles en la clasificación de la DM tipo 1 A y en
identificar individuos no diabéticos con riesgo de desarrollar DM tipo 1 A. Los ICAs están presentes
en la mayoría de individuos (>75%) diagnosticados con establecimiento de la DM tipo 1 A, en una
significante minoría de individuos recientemente diagnosticados como DM tipo 2, y ocasionalmente
en individuos con DM Gestacional (<5%). Los ICAs están presentes en 3 a 4% de los familiares en
1er grado. En asociación con la secreción inadecuada de insulina en la prueba de tolerancia a la
glucosa, ellos predicen >50% del riesgo de desarrollar DM tipo 1 A en 5 años. Sin este daño en la
secreción de insulina, la presencia de ICAs predice un riesgo menor del 25% a 5 años. Basados en
estos datos, el riesgo de un familiar en primer grado de desarrollar DM tipo 1 A es relativamente
bajo, y aun individuos con ICA no están destinados a desarrollar diabetes. En el presente, los ICAs
son usados predominantemente como herramienta de investigación y no en practica clínica, en
parte por la naturaleza técnica de la prueba pero también porque ningún tratamiento ha sido
probado ser efectivo para prevenir la progresión de la DM tipo 1 A.

Factores Ambientales Numerosos eventos medio ambientales han sido propuestos como
disparadores de los procesos autoinmunes en individuos genéticamente susceptibles; sin embargo,
ninguna ha sido de forma concluyente vinculado a diabetes. La identificación de un disparador
medioambiental ha sido difícil porque el evento puede preceder la aparición de DM por varios años.
Posibles disparadores medioambientales incluyen viruses (coxackie y rubéola), exposición
temprana a proteína s de la leche bovina, y compuestos de urea. Estudios epidemiológicos han
notado una asociación entre la ingesta leche bovina y la DM tipo 1 A. Los estudios están dirigidos a
la posible relación entre la exposición a la leche bovina y el proceso autoinmune de la DM tipo 1 A.

Prevención de la DM tipo 1 A varios tipos de intervenciones han logrado retardar la aparición de

DM tipo 1 A e incluso prevenirla en modelos animales. Algunas intervenciones se han centrado en
el sistema inmune directamente (inmunosupresión, destrucción selectiva de subseries de células T,
inducción de tolerancia inmune a las proteínas de los islotes), mientras otros han prevenido la
muerte de las células de los islotes bloqueando las citoquinas o incrementando la resistencia de los
islotes a los procesos destructivos. A pesar de que los procesos en animales han sido promisorios,
la mayoría de esas intervenciones no han sido efectivas en prevenir la DM tipo 1 A en humanos.
Ensayos clínicos de varios tipos están en desarrollo en USA y Europa. La prevención de la DM
tipo 1 esta dirigida a determinar si la administración de insulina a individuos con alto riesgo de sufrir
DM tipo 1ª puede inducir tolerancia inmune y alterar el proceso autoinmune de la DM tipo 1 A.

DM TIPO 2

La DM tipo 2 es un desorden heterogéneo con una compleja etiología que se desarrolla en

respuesta a influencias genéticas y medioambientales. Comunes el desarrollo de DM tipo 2 son la
resistencia a la insulina y secreción anormal de insulina. Aunque la controversia permanece
referente al defecto primario, la mayoría de los estudios sostienen el punto de vista de que la
resistencia a la insulina precede a los defectos secretores de insulina.

10
CONSIDERACIONES GENETICAS

La DM tipo 2 tiene un fuerte componente genético. A pesar de que los principales genes que
predisponen a este desorden no han sido aun identificados, es claro que la enfermedad es
poligénica y multifactorial. Varios locus genéticos contribuyen a la susceptibilidad, y factores
medioambientales (tales como nutrición y actividad física) posteriormente modulan las expresiones
fenotípicas de la enfermedad. La concordancia de DM tipo 2 en gemelos idénticos esta entre el 70
y 90%. Individuos con un padre con DM tipo 2 tienen un riesgo aumentado de diabetes; si ambos
padres tienen DM tipo 2, el riesgo en sus hijos puede alcanzar el 40%. La resistencia a la insulina,
como se demuestra por reducción de la utilización de glucosa por el músculo esquelético, esta
presente en muchos familiares de primer grado no diabéticos, de individuos con DM tipo 2. Sin
embargo, la definición de anormalidades genéticas de DM tipo 2 permanece siendo un reto porque
los defectos genéticos en la secreción de insulina o acción puede no manifestarse en si misma a
menos que un evento medioambiental u otro defecto genético tal como obesidad sea
sobreimpuesto.

La identificación de individuos con mutaciones en varias moléculas involucradas en la acción de la

insulina (Vg..., el receptor de la insulina y las enzimas involucradas en la homeostasis de la
glucosa) ha sido muy útil para caracterizar los pasos claves en la acción de la insulina. Sin
embargo, las mutaciones en estas moléculas cuentan para una fracción muy pequeña de DM tipo
2. De la misma forma, defectos genéticos en las proteínas involucradas en la secreción de insulina
no han sido hallados en la mayoría de individuos con DM tipo 2. Amplias búsquedas en el
ge3noma para mutaciones o polimorfismo asociado con DM tipo 2 esta siendo usado en un
esfuerzo para identificar los genes asociados con la DM tipo 2.

Patofisiología La DM tipo 2 se caracteriza por 3 anormalidades patofisiológicas: daño en la

secreción de insulina, resistencia periférica a la insulina, y excesiva producción de glucosa
hepática. La obesidad, particularmente la visceral o central, es muy común en DM tipo 2. La
resistencia a la insulina asociada con obesidad aumenta la resistencia a la insulina determinada
genéticamente en la DM tipo 2. Los adipositos secret5an un numero de productos biológicos
(leptina, factor α de secreción tumoral, ácidos grasos libres) que modulan los procesos tales como
la secreción de insulina, acción de la insulina, y peso corporal y pueden contribuir a la resistencia a
la insulina. En los estados tempranos del desorden, la tolerancia a la glucosa permanece normal, a
pesar de la resistencia a la insulina, porque las células beta pancreáticas compensan
incrementando la secreción de insulina. Cuando la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
progresan, los islotes pancreáticos llegan a ser incapaces de sostener el estado hiperinsulinémico.
IGT, marcado por elevaciones en la glucosa postprandial, se desarrolla. Un posterior descenso en
la secreción de insulina y un incremento en la producción de glucosa hepática llevan a la
manifestación de diabetes con hiperglicemia en ayunas. Finalmente, la falla en las células beta se
aparece.

Anormalidades Metabólicas
Resistencia a la Insulina esta es causada por la habilidad disminuida de la insulina para actuar
efectivamente sobre tejidos blanco periféricos (especialmente músculo e hígado) y es una
característica prominente en DM tipo 2. Esta resistencia es relativa, pues los niveles supernormales
de insulina circulante se normalizara la glucosa plasmática. La curva dosis respuesta de la insulina
muestra una desviación a la derecha, indicando sensibilidad reducida, y respuesta máxima
reducida, indicando un descenso general en la utilización máxima de glucosa (30 a 60% menor que
en individuos normales). La resistencia a la acción de la insulina daña la utilización de glucosa por
los tejidos sensibles a esta e incrementa la salida hepática de glucosa, ambos efectos
contribuyendo a la hiperglicemia de la diabetes. La producción de glucosa hepática aumentada
cuenta predominantemente para los niveles aumentados de FPG, mientras el uso disminuido de
glucosa hepática resulta en hiperglicemia postprandial. En el músculo esquelético, hay un mayor
daño en el uso de glucosa no oxidativo (formación de glucógeno) que en el metabolismo oxidativo
de glucosa a través de la glucólisis. El uso de la glucosa en tejidos no dependientes de insulina no
se disminuye en DM tipo 2.

11
El preciso mecanismo molecular de resistencia a la insulina en DM tipo 2 tiene aun que ser
aclarado. Los niveles de receptores de insulina y actividad de tirosin quinasa en músculo
esquelético están reducidos, pero esas alteraciones son al parecer secundarias a hiperinsulinemia
y no son un defecto primario. Por lo tanto, defectos de post receptores se cree juegan papel
predominante en la resistencia a la insulina. El polimorfismo en la resistencia a la insulina puede
estar asociado a la intolerancia a la glucosa, elevando la posibilidad de que el polimorfismo en
varias moléculas post receptoras se pueda combinar para crear un estado de resistencia a la
insulina.

Un enfoque actual para la patogénesis de la resistencia a la insulina se centra en una señal

defectuosa de PI-3 quinasa, el cual causa translocación reducida de GLUT4 a la membrana
plasmática, entre otras anormalidades. De notar, no todas las vías de traducción de señal de
insulina son resistentes a los efectos de la insulina (Vg..., esas controlando crecimiento celular y
diferenciación). Consecuentemente, la hiperinsulinemia puede de hecho incrementar la acción de
la insulina a través de esas vías.

Otra teoría emergente proponen que niveles elevados de ácidos grasos, una característica común
en obesidad, puede contribuir a la patogénesis de la DM tipo 2 en diferentes vías. Los ácidos
grasos libres pueden dañar la utilización de glucosa en músculo esquelético, promover la
producción de glucosa por el hígado, y dañar la función de las células beta.

Secreción Inadecuada de insulina La secreción y sensibilidad a la insulina están interrelacionadas.

En la DM tipo 2, La secreción de Insulina inicialmente se incrementa en respuesta a la resistencia a
la insulina en orden de mantener una tolerancia a la glucosa normal. Inicialmente, el defecto
secretorio de insulina es leve y selectivamente incluye secreción de insulina estimulada por
glucosa. La respuesta a otros secretagogos no glucosa, tales como arginina, es preservada.
Eventualmente, el defecto de secreción de insulina progresa al estado tosco de secreción
inadecuada de insulina. Alguna producción endógena de insulina continua, pero la cantidad
secretada es menos de la cantidad secretada por individuos sanos con las mismas
concentraciones plasmáticas de glucosa.

La razón por la cual la capacidad secretoria de insulina disminuye en la DM tipo 2 no es clara. A

pesar de la Asunción de que un segundo defecto genético, superimpuesto a la resistencia a la
insulina, lleva a la falla de las células beta, la intensa investigación genética ha, por lo pronto,
excluido mutaciones en los genes candidatos. El polipéptido amiloide de los islotes o amilina es
cosecretada por las células beta y aparentemente forma los depósitos de amiloide fibrilar hallados
en individuos con DM tipo 2 de larga data. Si tales depósitos de amiloide son un evento primario o
secundario es desconocido. El medioambiente metabólico puede también impactar la función de
los islotes negativamente. Por ejemplo, Hiperglicemia crónica paradójicamente daña la función de
los islotes (“toxicidad de la Glucosa”) y lleva a un empeoramiento de la hiperglicemia. Mejora en el
control glicémico es a menudo asociada con mejoría en la función de los islotes. Además, la
elevación de los niveles de ácidos grasos libres (“lipotoxicidad”) también empeora la función de los
islotes.

Incremento en La Producción de Glucosa Hepática El hígado mantiene la glucosa plasmática

durante periodos de ayuno a través de glucogenolisis y gluconeogénesis usando sustratos
derivados del músculo esquelético y grasa (alanita, lactato, glicerol, y ácidos grasos). La insulina
promueve el almacenamiento de glucosa como glucógeno hepático y suprime gluconeogénesis. En
la DM tipo 2, la resistencia a la insulina en el hígado aumenta desde la falla de hiperinsulinemia
para suprimir gluconeogénesis, la cual resulta en hiperglicemia en ayunas y disminuye la glucosa
almacenada por el hígado en estado post prandial. La producción aumentada de glucosa hepática
ocurre tempranamente en el curso de la diabetes, al parecer después de la aparición de las
anormalidades secretorias de insulina y la resistencia a la insulina en el músculo esquelético.

12
Síndromes de Resistencia a la Insulina Parece que la condición de resistencia a la insulina
compromete un espectro de desordenes, con hiperglicemia representando uno de las mas
diagnosticadas características. El Síndrome X es un término usado para describir una constelación
de alteraciones metabólicas que incluyen resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia,
obesidad central o viceral, disfunción endotelial, y enfermedad cardiovascular acelerada. La
evidencia epidemiológica sostiene la hiperinsulinemia como marcador para riesgo de enfermedad
arterial coronaria, pero un papel etiológico no ha sido aun demostrado.

Un número de formas de resistencia a la insulina severa puede ser asociada con un fenotipo
similar a aquel de la DM tipo 2 o IGT. Acantosis nigricans y signos de hiperandrogenismo
(hirsutismo, acne, y oligomenorrea) son características físicas comunes. Además de los raros
síndromes genéticos vistos en infancia temprana, dos distintos síndromes de severa resistencia a
la insulina han sido descritos en adultos: (1) tipo A, el cual afecta mujeres jóvenes y es
caracterizado por hiperinsulinemia severa, obesidad, y características de hiperandrogenismo; y (2)
tipo B, el cual afecta mujeres de edad media y esta caracterizada por hiperinsulinemia,
características de hiperandrogenismo, y desordenes autoinmunes. Individuos con el síndrome de
resistencia a la insulina tipo A tienen un defecto indefinido en las vías de señalización de insulina;
individuos con el síndrome de resistencia a la insulina tipo B tienen anticuerpos dirigidos a los
receptores de insulina. Esos anticuerpos para receptores pueden bloquear la unión a insulina o
pueden estimular el receptor de insulina, llevando a hipoglicemia intermitente.

Síndrome de Ovario Poliquistico (SOP) es un desorden común que afecta mujeres

premenopáusicas y es caracterizado por anovulación crónica e hiperandrogenismo. La resistencia
a la insulina es vista en una significante subpoblación de mujeres con SOP, y el desorden
incrementa sustancialmente el riesgo de DM tipo 2, independiente del efecto de la obesidad. Tanto
el metformin como las tiazolidinedionas pueden atenuar la hiperinsulinemia, mejorar el
hiperandrogenismo, e inducir ovulación, pero no están aprobadas para esta situación.

Prevención A causa de que la DM tipo 2 es precedida por un periodo de IGT, un numero de

modificaciones y agentes farmacológicos han sido sugeridos para prevenir o retardar su aparición.
Individuos con una fuerte historia familiar o esos con alto riesgo para desarrollar DM deberían ser
fuertemente aconsejados a mantener un IMC normal e involucrarse en actividad física regular. Más
allá de este consejo general, desafortunadamente, no hay intervenciones específicas probadas que
prevengan la DM tipo 2. Ensayos clínicos de varias intervenciones en individuos con IGT o DM
inicial están en desarrollo en USA y todo el mundo.

La DM tipo 2 y la obesidad frecuentemente coexisten (Dr. Balasubramanyan, 2000). Amplia

evidencia indica que el peso corporal está estrictamente regulado y que señales de la periferia
como la insulina llegan a los centros hipotalámicos, donde la información respecto al estado
nutricional y masa lipídica son integrados para producir un balance de mediadores catabólicos y
anabólicos, lo cual indicaría que la función de las células β y el peso corporal podrían estar
corregulados. Dr. Porte y cols concluyen que además del rol tradicional de la insulina como
«hormona,anabólica» por excelencia en tejidos periféricos, juega otro rol catabólico» (supresión
del apetito-gasto de energía) en el hipotálamo. El Dr. Ronald Kahn demostró que primates con
una disrupción cerebral específica del receptor de insulina desarrollaron obesidad; confirmando un
rol de las señales de insulina en el sistema nervioso central en la regulación del balance de
energía. Por otro lado, otras hipótesis que relacionan DM 2 y obesidad involucran una síntesis
incrementada de grasas en el hígado y por consiguiente un transporte de grasas vía lipoproteínas
VLDL aumentado con un almacenamiento de grasas en músculo; la oxidación aumentada de éstas
grasas podría impedir el empleo de glucosa y la síntesis de glicógeno.

MODY: DEFINIDO GENETICAMENTE, FORMAS MONOGENICAS DE DIABETES MELLITUS

Varias formas mongénicas de DM han sido recientemente identificadas. MODY comprende un sub-
grupo heterogéneo fenotípica y genotipicamente de DM. El inicio de la enfermedad típicamente
ocurre entre los 10 y los 25 años. Cinco variantes diferentes de MODY, debido a mutaciones en

13
genes que codifican factores de trascripción de células de los islotes o glucoquinasa, han sido
identificados, y son todos transmitidos como desordenes autosómicos dominantes. MODY 2, la
variante más común, es causada por mutaciones en el gen de la glucoquinasa. La glucoquinasa
cataliza la formación de glucosa -6-fosfato desde glucosa, una reacción que es importante para la
percepción de la glucosa por las células beta y por la utilización de glucosa por el hígado. Como
resultado de las mutaciones en la glucoquinasa, niveles altos de glucosa son requeridos para
solicitar respuestas secretorias a la insulina, alterando así el nivel para secreción de insulina.
MODY 1, MODY 3, y MODY 5 son causados por mutaciones en los factores de trascripción nuclear
del hepatocito HNF-4α, HNF-1α, y HNF-1ß, respectivamente. Como sus nombres implican, estos
factores de trascripción son expresados en el hígado, pero también en otros tejidos, incluyendo los
islotes pancreáticos. Los mecanismos por los cuales tales mutaciones llevan a DM no son bien
entendidos, pero parece ser que esos factores afectan el desarrollo0 de los islotes o la trascripción
de los genes que son importantes en la estimulación de la secreción de insulina. MODY 4 es una
variante rara causada por mutaciones en el factor promotor de insulina (IPF-1), el cual es un factor
de trascripción que regula el desarrollo pancreático y el gen de trascripción de la insulina.
Mutaciones inactivantes homocigóticas llevan a agenesia pancreática, mientras mutaciones
heterocigóticas resultan en aparición temprana de DM. Estudios de poblaciones con DM tipo 2
sugieren que mutaciones en el gen de la glucoquinasa y varios factores de trascripción de las
células de los islotes no son contables para la DM tipo 2 común. Sin embargo, la clarificación de la
genética molecular de estas raras formas de DM han sido importantes en identificar los pasos
críticos en el control de la función de las células beta pancreáticas.

Factores de Riesgo Cardiovascular

La diabetes mellitus está reconocida como un equivalente cardiovascular debido a su asociación
con la enfermedad coronaria

Dislipidemia Individuos con DM pueden tener varias formas de dislipidemia. A causa del riesgo
cardiovascular aditivo de la hiperglicemia e hiperlipidemia, anormalidades en los lípidos deben ser
agresivamente detectados y tratados como parte como parte del cuidado de la diabetes. El patrón
más común de dislipidemia es la Hipertrigliceridemia y los niveles reducidos de colesterol HDL. DM
por si sola no incrementa los niveles de LDL, pero las poco densas partículas de LDL encontradas
en la DM tipo 2 son mas aterogénicas pues ellas son mas fácilmente glicosiladas y susceptibles a
la oxidación.

Basados en las guías de la ADA y la American Heart Association, el orden de las prioridades en el
tratamiento de la hiperlipidemia es: (1) bajar el colesterol LDL, (2) elevar el colesterol HDL, y (3)
disminuir los triglicéridos. La estrategia del tratamiento depende del patrón de las anormalidades de
las lipoproteínas. La terapia inicial para todas las formas de dislipidemia debe incluir cambios en la
dieta, como también cambios en el estilo de vida recomendados en no diabéticos (parar de fumar,
control de la presión arterial, perdida de peso, incremento de la actividad física). Un adecuado
control en la glicemia baja los triglicéridos y puede elevar levemente la HDL. El acido nicotínico (Vit
B3) puede empeorar el control glicémico y aumentar la resistencia a la insulina, por lo tanto la
nacían es relativamente contraindicada en diabéticos que reciben hipoglicemiantes orales.

Hipertensión La hipertensión puede acelerar otras complicaciones de la DM, particularmente la

enfermedad cardiovascular y la nefropatía. La terapia antihipertensiva debe primero enfatizar en
modificaciones en el estilo de vida tales como perdida de peso, ejercicio, manejo del estrés, y
restricción del sodio.

14
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

PRINCIPIOS GENERALES

La meta de la terapia para la DM tipo 1 o tipo 2 son: (1) eliminar los síntomas relacionados a la
hiperglicemia, (2) reducir o eliminar las complicaciones diabéticas a largo plazo micro y
macrovascular. Y (3) permitir al paciente una vida tan normal como sea posible. Para alcanzar
estas metas, el medico debe establecer el nivel de glicemia deseado para cada paciente,
proporcionar al paciente la educación y los medicamentos necesarios par alcanzar este nivel y
monitorear/tratar las complicaciones relacionadas con la DM. Los síntomas de la diabetes se
resuelven usualmente cuando los niveles plasmáticos de glucosa son menores de 200 mg %, y aun
así la mayoría de los tratamientos para DM se centran en los puntos 2 y 3.

El cuidado de un individuo con DM tipo 1 o tipo 2 requiere un equipo multidisciplinario. Primordial

para el éxito de este equipo son la participación, compromiso y entusiasmo, todos ellos esenciales
para el manejo óptimo de la diabetes.

PUNTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES

• RÉGIMEN ALIMENTARIO (DIETA):

Al igual que cualquier otra persona no diabética, el tipo de alimentación que hay que seguir
tiene que tener estos rasgos básicos: alimentación sana, variada y equilibrada.

Tener un buen estado nutritivo:

o Los alimentos aportan las substancias nutritivas que el organismo necesita para
funcionar correctamente. En la alimentación habitual se debe incorporar alimentos
de los grupos de: LÁCTEOS, FARINÁCEOS, ALIMENTOS PROTEICOS, LAS
VERDURAS, LAS FRUTAS Y LAS GRASAS.
o Estos alimentos se deberían tomar en cantidades necesarias para ir bien
alimentado y mantener un buen estado de salud.
o Prevenir enfermedades relacionadas con el consumo excesivo de grasas
(enfermedades cardiocirculatorias, aumento del colesterol, obesidad),
o Se recomienda moderación en el consumo de grasas porque el exceso puede
conducir a la obesidad y a aumentar los niveles de colesterol.
o Ayudar a regular el nivel de azúcar en la sangre (glucemia), junto con los
demás tratamientos de la diabetes (pastillas o insulina, ejercicio...).
o Los alimentos que contienen hidratos de carbono, llamados también carbohidratos,
glúcidos, azúcares, son aquellos que hay que controlar mejor.
o Estos alimentos, una vez realizada la digestión, son transformados por el
organismo en glucosa. De ahí viene su relación directa con la glucemia.

Contienen hidratos de carbono:

o EL AZÚCAR Y LOS ALIMENTOS AZUCARADOS: Se deben excluir de la

alimentación habitual debido a su alto contenido en hidratos de carbono y por su
forma rápida de pasar a la sangre.
o LOS FARINÁCEOS/LAS FRUTAS/LOS LÁCTEOS: Aportan un alto contenido en
hidratos de carbono. La cantidad a consumir en la dieta debe ser controlada.
o LAS VERDURAS-ENSALADAS: Pueden consumirse de forma libre, por su bajo
contenido en hidratos de carbono y por ser ricos en fibras.

15
• TRATAMIENTO CON INSULINA O ANTIDIABÉTICOS ORALES (PASTILLAS):

La elección del tratamiento para la diabetes dependerá de las reservas de insulina que la
persona tiene y sobretodo de la edad de inicio de la enfermedad.

La diabetes del adulto (DM2) se trata, en principio, con régimen y ejercicio físico. Si con
estas medidas no se consigue un buen control, entonces se puede comenzar el
tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina.

Se conoce como antidiabéticos orales los comprimidos o cápsulas utilizadas para disminuir
el nivel de azúcar de la sangre. Existen los siguientes tipos: las Sulfamireas, que
estimulan el páncreas para que libere la insulina y favorezca su acción sobre los tejidos;
las Biguanidas, que ayudan a las células del organismo a utilizar la glucosa, haciendo que
la poca insulina existente sea más efectiva; y la Acarbosa que reduce la velocidad de paso
de las féculas y los azúcares del aparato digestivo a la sangre.

En el diabético joven (DM1) el tratamiento de elección será la insulina. La Insulina es una

hormona segregada por el páncreas necesaria para la vida.

En la actualidad se utilizan insulinas llamadas "humanas", que presentan una estructura

químicamente igual a la de los seres humanos aún que no se obtenga a partir de ellos.

La insulina no es activa cuando se toma por vía oral, ya que se destruye en el estómago.
Por este motivo se debe inyectar.

• EJERCICIO FÍSICO:

El ejercicio forma parte del tratamiento de la diabetes ya que una actividad física adecuada
ayuda a controlar los niveles de glucosa en sangre, favorece la pérdida de peso,
disminuyen los riesgos de enfermedades cardiovasculares y aporta efectos psicológicos
positivos.

El mejor ejercicio para las personas con diabetes as aquel que se practica regularmente
(cada día y a la misma hora, si es posible), evitando los excesos.

Cada persona puede elegir el tipo de ejercicio según sus gustos y preferencias. Un
ejercicio mal programado puede descontrolar la diabetes. Y en el caso de que haya una
descompensación de la diabetes (glucemias superiores a 300 mg/dl, presencia da acetona)
es totalmente desaconsejado que se practiquen deportes.

El control de la utilización óptima de los sustratos energéticos depende principalmente del

sistema nervioso simpático y de la interacción de varias hormonas.

El ejercicio es un potente estimulador del consumo de glucosa por parte del tejido
muscular, también estimula el sistema simpático, el cual en respuesta, provoca una rápida
inhibición α-adrenérgica de la secreción de insulina, y como se mencionó antes, los niveles
plasmáticos de insulina disminuyen al tiempo que se produce un incremento de los niveles
plasmáticos de las hormonas contrarreguladoras (epinefrina, norepinefrina, glucagón,
hormona del crecimiento, cortisol). La pequeña cantidad de insulina remanente es
insuficiente para prevenir la gluconeogénesis, la glucogenolisis y la lipólisis, pero facilita la
utilización de glucosa en el músculo activo.

16
Epinefrina Estimula la glucogenolisis muscular y en menor medida la hepática
Moviliza ácidos grasos del tejido adiposo
Norepinefrina Estimula al hígado a producir glucosa desde sus precursores
Glucagón Estimula la hidrólisis de glucógeno hepático y la gluconeogénesis
Hormona de Estimula directamente el metabolismo de las grasas e indirectamente la
Crecimiento disminución en la utilización de glucosa
Cortisol Moviliza aminoácidos y glicerol como precursores de la glucosa hepática

Tabla 2. Efecto durante el ejercicio de hormonas contrarreguladoras

Durante el ejercicio, la cantidad de glucosa producida por la gluconeogénesis iguala la cantidad

requerida por el aumento del consumo de glucosa por el músculo en actividad y por el aumento de
los requerimientos fisiológicos de otros sistemas (sistema nervioso central y sistema
cardiovascular). Como resultado, la glicemia puede ser estable o ligeramente elevada durante
actividades hasta de 2 horas, sin ingesta de comida. Con ejercicio prolongado de moderada a alta
intensidad y más de 90 minutos de duración, la glicemia tiende a disminuir como consecuencia de
la salida de glucosa hepática, luego de la depleción de las reservas hepáticas de glucógeno. De
todas maneras, hay beneficios si se consumen carbohidratos durante el ejercicio para ayudar a
mantener los niveles de glucosa plasmática y promover la recuperación.

El predominio de hormonas contrarreguladoras produce, además del aumento en la glucogenolisis

muscular y hepática, mayor lipólisis en tejido adiposos, lo que explica el cambio progresivo en la
utilización de sustratos. L a hormona de crecimiento y el cortisol son menos importantes en las
actividades de corta duración pero, al aumentar las tasas de lipólisis y de gluconeogénesis, toman
mayor importancia a medida que se prolonga la actividad.

Parte fundamental de la persona diabética que realiza ejercicio es manejar adecuadamente los
riesgos a que se expone durante este y eso incluye el tener alimentos disponibles en caso de
emergencia (hipoglicemia), comer regularmente, reconocer y manejar cambios en los niveles de
insulina durante el ejercicio, enfermedad o infección.

Efectos metabólicos del ejercicio en diabetes tipo 1

Muchos de los primeros estudios que investigaron los efectos del entrenamiento sobre diabetes no
pudieron demostrar mejorías en la glucosa plasmática en reposos, y niveles de insulina o tolerancia
a la glucosa. Sin embargo, en muchos de estos estudios es cuestionable si los programas de
entrenamiento fueron adecuados o no.

En el paciente con diabetes, los niveles de insulina no están determinados por la respuesta
fisiológica del ejercicio, sino por el momento y la dosis de insulina aplicada, los procesos no son tan
armónicos. La respuesta metabólica y hormonal en esta forma de diabetes esta determinada por
numerosos factores que incluyen:

• Intensidad y duración del ejercicio

• Tipo y dosis de insulina aplicada antes del ejercicio
• Sitio de aplicación de la insulina
• Tiempo previo de aplicación de la insulina
• Tiempo de la última comida

17
El mayor determinante de la respuesta glicérica es la disponibilidad de insulina. Por eso, la clave
esta en comenzar con la cantidad de insulina adecuada. Es importante entender los efectos de la
insulina sobre la glucosa plasmática cuando se planifica el uso de esta simultánea con ejercicio. L
a secuencia en la utilización de los sustratos energéticos, en el sujeto con diabetes con dosis
insulínica correctas, esta gobernada por los mismos mecanismos que en una individuo sano. A
continuación se grafica lo que sucede en un déficit insulínico.

Gráfico 2: consecuencias de la ausencia de insulina

Aunque la producción hepática de glucosa es cuantitativamente la misma en diabéticos y no

diabéticos, parece que los sujetos con diabetes tienen una capacidad gluconeogénica tres veces
mayor que los que no lo son. Entre otras anomalías, debido a una reducción en la actividad
mitocondrial de la piruvato deshidrogenada, se oxida una menor proporción de glucosa extraída por
el músculo. La menor capacidad oxidativa es compensada por el incremento en la utilización de
ácidos grasos (33% en comparación con el 27% en sujetos sanos). La cetonemia post ejercicio
observada en la población normal también se ve en los sujetos con diabetes, con excepción que
para ellos los cuerpos cetónicos no constituyen una fuente apreciable de energía durante el
ejercicio. La participación del diabético en un programa de ejercicios físicos, incrementa la
capacidad oxidativa de las enzimas musculares aumentando, por lo tanto, la capacidad aeróbica
como en los sujetos sanos.

La prolongación de la avidez muscular de la glucosa luego de la finalización del esfuerzo, podría

resultar de la afinidad aumentada por el ejercicio, y del número disponible de receptores
insulínicos, los que favorecen la reposición del glucógeno muscular. La repleción de las reservas
de glucógeno hepático también cumple un papel importante. Como se ha visto, la insulina también
es indispensable en esta fase de recuperación.

18
El ejercicio practicado durante la mañana usualmente ejerce menos disminución sobre la glucosa
sanguínea que el mismo ejercicio realizado por la tarde. Esto se debe a la alta circulación de
cortisol y las hormonas hiperglicemiantes, además la insulino resistencia es mayor durante la
mañana, junto con niveles más bajos de insulina.

Los individuos con DM entrenados tienen una sensibilidad a la insulina más alta que los
sedentarios, pudiendo requerir adaptaciones de la insulina y de la ingesta. Sin embargo, esta
situación después de un periodo (a veces de 1 o 2 días) sin ejercitarse, disminuye.

Es importante que los deportistas con DM tipo 1 aprendan de sus respuestas individuales al
ejercicio; esto se logra con la práctica. Una buena idea es llevar anotaciones durante las sesiones
iniciales de ejercicio sobre el nivel de la glucosa en sangre, la dosis de insulina, la hora de
aplicación y la ingesta de carbohidratos hasta lograr determinar cual es la combinación adecuada.

Dentro de los beneficios a corto plazo, el aumento del consumo de glucosa como combustible por
parte del músculo en actividad, contribuye al control de la glucemia, ya que este efecto puede
prolongarse por horas y hasta días después de terminado el ejercicio. Sin embargo, esta respuesta
metabólica normal ante un ejercicio puede verse alterada durante estados de extrema deficiencia
de insulina o exceso de la misma, lo que determina un mayor riesgo de hipoglicemia y/o
hiperglicemia y desarrollo de acidosis.

Ejercicio con dosis adecuada de insulina

Se requiere una adecuada terapia insulínica para permitir todos los beneficios de la actividad
muscular en la asimilación de la glucosa. Solo bajo estas condiciones, la adaptación metabólica al
ejercicio en los diabéticos es del mismo orden que la observada en los no diabéticos. De todas
maneras, el incremento en la tasa de remoción de la glucosa durante el ejercicio continua luego
que haya cesado la actividad muscular, y ello podría manifestarse en una hipoglicemia post-
ejercicio. Para prevenirla, se sugiere consumir una colación después de terminar el ejercicio si la
glicemia es normal, controlar nuevamente la glicemia antes de acostarse y si es menor de 120
mg%, consumir otra colación.

Grafico 3: ejercicio en normoinsulinemia

19
Ejercicio en Hiperinsulinemia

En la DM tipo 1, los niveles de insulina plasmática no disminuyen durante el ejercicio. Esto podría
causar hipoglicemia severa, púes el músculo que esta en actividad consume glucosa al tiempo que
la insulina extra bloquea la producción hepática de glucosa y la liberación de ácidos grasos desde
el tejido adiposo. La hipoglicemia puede ocurrir si la insulina alcanza su pico máximo de acción
durante el ejercicio o bien si se inyectó en la zona protagonista del ejercicio, aumentando su
absorción.

Hay un mayor riesgo de hipoglicemia severa en aquellos sujetos con una pobre respuesta al
glucagón y adrenalina a los niveles disminuidos de glucosa en sangre. Además, la falta de
respuesta de la adrenalina impide que estos pacientes se anticipen a episodios hipoglicémicos.

Si la ingesta dietética y la insulina son ajustados adecuadamente, la hiperinsulinemia puede ser

evitada.

Grafico 4: Respuesta al ejercicio en hiperinsulinemia

Ejercicio en Hipoinsulinemia

La respuesta de las hormonas contrarreguladoras es mayor que la normal. De esta manera se va a

exacerbar la producción hepática de glucosa, y va a disminuir la utilización de glucosa por parte del
músculo en actividad, resultando en una marcada hiperglicemia. Además del aumento de la
gluconeogénesis, también hay un incremento de la movilización de lípidos y de la cetogénesis en el
hígado, pudiendo esto llevar a una cetoacidosis. La actividad física debe ser evitada cuando la
glicemia supera los 250 mg% y hay cetonuria, o si es superior a 300 mg%.

20
Durante ejercicios muy intensos, la hiperglicemia puede producirse por una excesiva descarga de
hormonas contrarreguladoras. Ellas pueden estimular un excedente de producción hepática de
glucosa más allá de los límites de utilización periférica. Esto puede ocurrir en DM tipo 1, aunque
haya presencia de insulina.

Si la ingesta dietética y la dosis de insulina son ajustadas apropiadamente, esta situación también
puede ser evitada.

Grafico 5: ejercicio en Hipoinsulinemia

El estudio Da Ping en 577 pacientes con IGT realizado a 6 años compara los resultados al
revertirse los síntomas y/o curación en 33% con solo dieta, 47% con solo ejercicio y
paradójicamente en 38% al combinar estos dos.

Otro estudio en el cual implementan un programa de prevención para diabetes en 3234 pacientes
con IGT, IMC mayor a 24, se les hizo seguimiento a 2.8 años y comparan cambios en el estilo de
vida vs Metformina vs consejos. La incidencia en DM se redujo en 58% con cambios en el estilo de
vida y solo en 31% con metformina. En conclusión, de cada 10 individuos que serian diabéticos, en
6 fue posible evitarla con dieta y ejercicio y en 3 con metformina.

• EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA:

La Educación Diabetológica forma parte del tratamiento integral del paciente y constituye
una de las armas más eficaces para conseguir una buena compensación y evitar
complicaciones.

La educación proporciona una vida activa y duradera como consecuencia de un buen

control y te hace más independiente y un eficiente colaborador del médico.

No sólo va dirigida a la persona diabética sino que también debe incluirse a sus familiares
y toda la gente de su entorno.

21
EDUCACION DEL PACIENTE SOBRE LA DM, NUTRICION, Y EJERCICIO

La participación del paciente es un componente esencial del cuidado comprehensivo de la

diabetes. El paciente con DM tipo 1 o tipo 2 debe recibir educación acerca de la nutrición, ejercicio
y cuidado de la diabetes durante enfermedades, y medicaciones que bajan la glucosa plasmática.
Junto con la buena cooperación, la educación del paciente debe ser vista como un proceso
continuo con vistitas regulares para el reforzamiento; no debería ser un proceso completado hasta
luego de 1 o 2 visitas a la enfermera educadora o el nutricionista.

La meta en la Terapia de nutrición Medica (TNM) en el individuo con DM tipo 1 es coordinar e

igualar la ingesta calórica, tanto en tiempo como en cantidad, con la apropiada cantidad de
insulina. La TNM en la DM tipo 1 y el monitoreo propio de la glucosa sanguínea deben estar
integrados para definir el régimen optimo de insulina. La TNM debe ser suficientemente flexible
para poder hacer ejercicio y el régimen debe permitir desviaciones en la ingesta calórica. Un
componente importante en la TNM en la DM tipo 1 es minimizar la ganancia de peso a menudo
asociada con el manejo intensivo de la diabetes.

A continuación colocamos una tabla con alimentación sugerida para el control de la DM tipo 1
antes, durante y después del ejercicio.

Tabla 3: Nutrición del paciente diabético tipo 1 con el ejercicio

Las metas de la TNM en DM tipo 2 son ligeramente diferentes y se dirigen a la gran prevalencia
incrementada en factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, dislipidemia, obesidad) y
enfermedades en esta población. La mayoría de estos individuos son obesos, y la perdida de peso
es fuertemente estimulada y debe permanecer siendo una meta importante. El tratamiento medico
de la obesidad es un área de de compromiso inmediato. Dietas hipocalóricas y perdidas leves de
peso a menudo resultan en rápido y dramático descenso de la glucosa en individuos con aparición
reciente de DM tipo 2. De todas formas, numerosos estudios documentan que perdida de peso a
largo plazo es poco común. Por lo tanto, TNM actual para DM tipo 2 debe enfatizar en reducción de
calorías, actividad física incrementada, y reducción de la hiperlipidemia e hipertensión. Consumo
incrementado de Fibra soluble puede mejorar el control glicémico en individuos con DM tipo 2.

22
El ejercicio, es un componente integral del cuidado diabético que puede tener múltiples beneficios
(beneficios cardiovasculares, presión sanguínea reducida, mantenimiento de la masa muscular,
reducción de la grasa corporal, perdida de peso, etc.). Para individuos con DM tipo 1 y tipo 2, el
ejercicio es además muy útil para bajar la glucosa plasmática (durante y después del ejercicio) e
incrementa la sensibilidad ala insulina.

A pesar de sus beneficios, el ejercicio presenta muchos retos en el individuo con DM a causa de la
falta del mecanismo glucoregulatorio. El músculo esquelético es un sitio de alto consumo de
combustible durante el reposo, y la actividad física aumentada durante el ejercicio vigoroso, y
aeróbico incrementa notablemente los requerimientos de combustible. Individuos con DM tipo 1
tienen tendencia a hiperglicemia o hipoglicemia durante el ejercicio, dependiendo de la glucosa
plasmática pre-ejercicio, el nivel de insulina circulante, y el nivel de catecolaminas inducidas por el
ejercicio. Si el nivel de insulina es muy bajo, el aumento en las catecolaminas puede incrementar la
glucosa plasmática excesivamente, promover la formación de cuerpos cetónicos, y posiblemente
llevar a cetoacidosis. Contrariamente, si el nivel de insulina es excesivo, esta relativa
hiperinsulinemia puede reducir la producción hepática de glucosa (disminuida gluconeogénesis,
disminuida glucogenolisis) e incrementar la entrada de glucosa al músculo, llevando a hipoglicemia.

Para evitar hiper o hipoglicemia relacionada con el ejercicio, los individuos con DM tipo 1 deben: (1)
monitorizar la glucosa antes, durante, y después del ejercicio; (2) demorar el ejercicio si la glicemia
es mayor de 250 mg %, menor de 100 mg %, o si cuerpos cetónicos están presentes; (3) comer
entre 1 y 3 horas antes del ejercicio y tomar carbohidratos suplementarios al menos cada 30
minutos durante el ejercicio vigoroso o prolongado; (4) disminuir la dosis de insulina (basados en
experiencia previa) antes del ejercicio y aplicar la insulina en área que no se vaya a ejercitar; y (5)
aprender la respuesta individual a diferentes tipos de ejercicio e incrementar la ingesta de
alimentos por hasta 24 horas después del ejercicio, dependiendo de la intensidad y duración del
ejercicio. En individuos con DM tipo 2, la hipoglicemia relacionada con el ejercicio es menos común
pero puede ocurrir en individuos recibiendo insulina o sulfonilureas.

A causa de que la enfermedad cardiovascular aparece a una edad mas temprana en ambos tipos
de diabetes, un test formal de tolerancia al esfuerzo debe ser aplicado en los siguientes casos:
edad >35 años, larga duración de DM tipo 1 (20 a 25 años de duración), complicaciones
microvasculares de DM (retinopatía, microalbuminuria, o nefropatía), enfermedad vascular
periférica, otros factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria, o neuropatía autonómica.
Retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa para el ejercicio vigoroso, pues
este puede llevar a hemorragia vítrea o desprendimiento de retina.

MONITORIZANDO EL NIVEL DE CONTROL GLICEMICO

El monitoreo optimo del control glicémico incluye mediciones de la glucosa plasmática por el
paciente y una valoración de largo plazo por el medico (medición de la Hb A1c y revisión de las
mediciones del propio paciente en la glucosa plasmática). Estas mediciones son complementarias:
las mediciones del paciente proporcionan una imagen del control glicémico a corto tiempo,
mientras la Hb A1c refleja el control glicémico promedio sobre los previos 2 a 3 meses. La
integración de ambas medidas proporciona una valoración precisa del control glicémico alcanzado.

COMPLICACIONES DE LA TERAPIA PARA DIABETES MELLITUS

Como con cualquier terapia, los beneficios de los esfuerzos dirigidos hacia el control deben ser
sopesados contra los riesgos del tratamiento. Efectos colaterales del tratamiento intensivo incluyen
aumento de la frecuencia de episodios de hipoglicemia severa, ganancia de peso, incremento en
los costos y mayores demandas sobre el paciente. En estudios control, la calidad de vida del
paciente en terapia intensiva y aquellos con terapia regular es muy similar. La complicación mas

23
seria de la terapia para DM es la hipoglicemia. Ganancia de peso ocurre en muchos casos
(insulina, insulina secretagogos, tiazolidinediones) pero no en todas (metformin e inhibidores de la
α-glucosidasa) las terapias que mejoran el control glicémico debido al efecto anabólico de la
insulina y la reducción de la glucosuria. En estudios control también, individuos con la mayor
ganancia de peso mostraron también elevación en el colesterol fracción LDL y en los Triglicéridos,
además de aumento en la Presión Arterial (diastólica y sistólica) similar a esos individuos con DM
tipo 2 con resistencia a la insulina. Estos efectos podrían incrementar el riesgo de enfermedad
cardiovascular en pacientes manejados de forma intensiva. Como se discutió previamente, mejoras
en el control glicémico es ocasionalmente acompañada de por un empeoramiento transitorio de la
retinopatía o la neuropatía diabética.

ASPECTO PSICOSOCIAL DEL PACIENTE CON DM

Como con cualquier enfermedad crónica debilitante, el paciente con DM encara una serie de
desafíos que afectan todos los aspectos de la vida diaria. La persona con DM debe aceptar que
puede desarrollar complicaciones relacionadas con la DM. Aun con considerable esfuerzo, la
normoglicemia puede ser una meta elusiva y algunas intervenciones que empeoran el control
glicémico pueden no ser fáciles de identificar. El paciente debe verse a si mismo como miembro
esencial del equipo de cuidado diabético, y no como alguien a quien el equipo cuida. El estrés
emocional puede ocasionar un cambio en el comportamiento haciendo que el paciente no se
adhiera a la dieta, el tratamiento o el programa de ejercicios. Esto puede llevar a la aparición de
hiper ó hipoglicemia. La depresión y los desordenes de alimentación (en mujeres) son mas
comunes en pacientes con DM tipo 1 o tipo 2.

BIBLIOGRAFIA

Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th Edition. McGraw-Hill, 2001

Aguirre Ackermann, Marianela Diabetes Mellitus Clasificación-Manifestaciones y Evolución.

U.N.N.E. Argentina. 2007

Cátedra Medicina I

ALBERTI KG, ZIMMET PZ: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes, provisional report of a WHO
Consultation. Diabet Med 15:539, 1997

American Diabetes Association: Diabetes Care 23(Suppl 1), 2000

CARTER JS et al: Non-insulin-dependent diabetes mellitus in minorities in the United States. Ann
Intern Med 125:221, 1996

HARRIS MI et al: Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance
in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes
Care 21:518, 1998

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 20:1183, 1997

ROSENBLOOM AL et al: Emerging epidemic of type 2 diabetes in youth. Diabetes Care 22:345,
1999

CLINE GW et al: Impaired glucose transport as a cause of decreased insulin-stimulated muscle

glycogen synthesis in type 2 diabetes. N Engl J Med 341:240, 1999

24
DEFRONZO RA: Pathogenesis of type 2 diabetes. Diabetes Rev 5:177, 1997

FROGUEL P, VELHO G: Molecular genetics of maturity-onset diabetes of the young. Trends

Endocrinol Metab 10:142, 1999

GERICH JE: The genetic basis of type 2 diabetes mellitus: Impaired insulin secretion versus
impaired insulin sensitivity. Endocr Rev 19:491, 1998

LOWE WL: Genetics of diabetes, in Principles of Molecular Medicine, JL Jameson (ed). Totowa,
NJ, Humana, 1998, pp 433-442

PUGLIESE A: Unraveling the genetics of insulin-dependent type 1A diabetes: The search must go
on. Diabetes Rev 7:39, 1999

SCHRANZ DB, LERNMARK A: Immunology in diabetes: An update. Diabetes Metab Rev 14:3,
1998

SHEPHERD PR, KAHN BB: Glucose transporters and insulin actionGimplications for insulin
resistance and diabetes mellitus. N Engl J Med 341:248, 1999

SHULMAN GI: Cellular mechanisms of insulin resistance in humans. Am J Cardiol 84:3J, 1999

TRITOS NA, MANTZOROS CS: Syndromes of severe insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab
83:3025, 1998

VIRKAMAKI A et al: Protein-protein interaction in insulin signaling and the molecular mechanisms of
insulin resistance. J Clin Invest 103:931, 1999

AIELLO LP et al: Diabetic retinopathy. Diabetes Care 21:143, 1998

CHEN YDI, REAVEN GM: Insulin resistance and atherosclerosis. Diabetes Rev 5:331, 1997

Consensus development conference on diabetic foot wound care. Diabetes Care 22:1354, 1999

DETRE KM et al: The effect of previous coronary-artery bypass surgery on the prognosis of patients
with diabetes who have acute myocardial infarction. N Engl J Med 342: 989, 2000

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The relationship of glycemic exposure
(HbAlC) to the risk of development and progression of retinopathy in the diabetes control and
complications trial. Diabetes 44:968, 1995

GRUNDY SM et al: Diabetes and cardiovascular disease: A statement for healthcare professionals
from the American Heart Association. Circulation 100:1134, 1999

MOGENSEN CE: Preventing end-stage renal disease. Diabet Med 15(Suppl 4):S51, 1998

RITZ E, ORTH SR: Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 341:1127, 1999

ABRAIRA C et al: Cardiovascular events and correlates in the Veterans Affairs diabetes feasibility
trial: Veterans Affairs diabetes cooperative study on glycemic control and complication in type II
diabetes. Arch Intern Med 157:181, 1997

American Diabetes Association: Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 3d ed, HS
Lebovitz (ed). Alexandria, VA, American Diabetes Association, 1998

25
American Diabetes Association: Clinical Practice Guidelines 2000. Diabetes Care 23(Suppl):S1,
2000

BUSE JB: Overview of current therapeutic options in type 2 diabetes. Rationale for combining oral
agents with insulin therapy. Diabetes Care 22(Suppl 3):C65, 1999

DAVIDSON MB, PETERS AL: An overview of metformin in the treatment of type 2 diabetes
mellitus. Am J Med 102:99, 1997

DEFRONZO RA: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 131:281,
1999

Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977, 1993

ESTACIO RO et al: The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular

outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med
338:645, 1998

FARKAS-HIRSCH R (ed): Intensive Diabetes Management, 2d ed. Alexandria VA, American

Diabetes Association, 1998

JACOBER SJ, SOWERS JR: An update on perioperative management of diabetes. Arch Intern
Med 159:2405, 1999

KREISBERG RA: Diabetic dyslipidemia. Am J Cardiol 82:67U, 1998

MARSHALL SM: Blood pressure control, microalbuminuria and cardiovascular risk in Type 2
diabetes mellitus. Diabet Med 16:358, 1999

OHKUBO Y et al: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular
complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: A randomized
prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28:103, 1995

SKYLER JS (ed): Medical Management of Type 1 Diabetes, 3d ed. Alexandria VA, American
Diabetes Association, 1998

TUOMILEHTO et al: Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and
systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 340:677,
1999

UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or

insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2
diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:837, 1998

UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on
complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 352:854, 1998

UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:708, 1999

UMPIERREZ GE et al: Review: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar nonketotic

syndrome. Am J Med Sci 311:225, 1996

26
Veterans Health Administration: Clinical guidelines for management of patients with diabetes
mellitus. www.VA.gov/health/diabetes, 1997

YKI-JARVINEN H et al: Comparison of bedtime insulin regimens in patients with type 2 diabetes
mellitus: A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 130:389, 1999

ZIMMERMAN BR (ed): Medical Management of Type 2 Diabetes, 4d ed. Alexandria VA, American
Diabetes Association, 1998

American Diabetes Association. Detection and management of lipid disorders in diabetes.

Diabetes Care 1996; 19 (suppl 1): s96.
http://www.diabetes.org/DiabetesCare/Suppement/s96.htm

Centers for Disease Control. Cardiovascular disease. In: The Prevention and Treatment of
Complications of Diabetes mellitus: A Guide for Primary Care Practtioners. 1991. Online:
http://www.cdc.gov/nccdphp/ddt/brn_tx2.htm

Bundó M. Macroangiopatía y diabetes mellitus. En: Trilla M et al. Diabetes mellitus tipo 2. Manual
para equipos de atención primaria. Madrid. Novo Nordisk, 1993; 87-95

American Diabetes Association. Cardiovascular Health. Is your heart in it? Diabetes Day by Day
series.Diabetes Forescat 1995; 7: Online:
http://www.diabetes.org/DiabetesForecast/95jul/health.htm

“Incidence of Type 1 Diabetes”. Endocrine’s Web Diabetes Center.

www.endocrineweb.com/diabetes/html.

IMAGAWA A, Hanafusa T, MYAGAWA J, Matsuzawa. “A Nobel Subtype of Type

1 Diabetes Mellitus Characterized by a Rapid Onset and an Abscence of Diabetes-
Related Antibodies”. The New England Journal of Medicine. February 2000. Vol 342, Number 5
pages 301-307.

PUGLIESE, Alberto. MD. “Unraveling the Genetics of Insulin-dependent type

1A Diabetes: the Search Must Go On”. Diabetes Reviews V N1 1999: 39-54.

FOSTER,Daniel. MD “Harrison’s on Line” chapter 334. 1999. www.harrison’sonline.com

Kaufman DL, Erlander MG, Clare- Salzler M, Atkinson MA, Maclaren NK,
Tobin AJ: “Autoimmunity to two forms of glutamate decarboxylase in insulin
dependent diabetes mellitus”. J Clin Invest 89:283-92, 1992.

Karjalainen J, Martin JM, Knip M, Konens J, Robinson BH, Savilahti E, Akerblom HK, Dosch H-M:
“A bovine serum albumin peptide as a possible trigger of
insulin dependent diabetes mellitus. ”N Engl J Med 327:302-307, 1992.

Atkinson MA, Bowman MA, Kao KJ, Campbell L, Dush PJ, Shah SC, Simell O,
Maclaren NK: “Lack of immune responsiveness to bovine serum albumin
in insulin-dependent diabetes” . N Engl J Med 329:1853-58, 1993.

Johnston C, Millward BA, Hoskins P, Leslie RD, Bottazzo GF, Pyke DA: Isletcell
antibodies as predictors of the later development of type 1 (insulindependent)
diabetes: a study in identical twins. Diabetologia 32:382-86, 1989.

REWERS, Marian. MD, PhD, KLINGENSMITH, Georgeamna. MD. “Prevention of Type 1 Diabetes”.
Diabetes Spectrum, vol 10 number 4. 199, pages 282-292. Karjalainen J.

27
CASTANO L, Eisenbarth GS: Type-1 diabetes: a chronic autoimmune disease
of human, mouse, and rat. Ann Rev lmmunol 8: 647-679, 1990.

ROSSINI AA, Greiner DL, Friedman HP, Mordes JP: Immunopathogenesis of

diabetes mellitus. Diab Metab Rev 1: 43- 48, 1993.

MAKINO S, Kunimoto K, Muraoka Y, Mizushima Y, Katagiri K, Tochino Y: Breeding of a non-obese,

diabetic strain of mice. Exp Anim 29:1-13, 1980.

Jansen A, Homo-Delarche F, Hooijkaas H, Leenen PJ, Dardenne M, Drexhage HA:

Immunohistochemical characterization of monocytesmacrophages
and dendritic cells involved in the initiation of insulitis and ß-cell destruction in NOD mice. Diabetes
43:667-675, 1994. www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-pos/PubMed/wgetrd

Pozzilli P, Signore A, Williams AJK, Beales PE: NOD colonies around the world: recent facts and
figures. Imunol- Today14:193-196, 1993.

Weyer C, Bogardus. «The Natural History of insulin Secretory Dysfunction and Insulin Resistance in
the Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus». The Journal of Clinical Investigation, September 15,
1999 (vol 104, number 6) pag 787-794.

BALASUBRAMANYAN, Ashok. MD. «Role of Beta-Cell Dysfunction in the Patogénesis of Type 2

Diabetes, and its Link to Obesity». From 60th Scientific
Sessions of the American Diabetes Association. June 2000, San Antonio, Texas..

PORTE, D. «The beta-cell as link between obesity and diabetes». Presented at the 60th Scientific
Sessions of the American Diabetes Association; June 10, 2000. San Antonio, Texas.

Chen KW, Boyko, Bergstrom RW, et al. Earlier appearance of impaired insulin secretion than of
visceral adiposity in the pathogenesis of NIDDM 5-year follow-up of initially nondiabetic Japanese-
American men. Diabetes Care. 1995; 18, 747-753.

BRUNING, JC, Gautam D, Gillete JA, Krone W, Kahn CR. «Brain-specific disruption of the insulin
receptor gene in mice results in obesity, hyperinsulineamia, and dyslipidemia. Programs and
th
abstracts of the 60 Scientific Sessions of the American Diabetes Association; June 9-13, 2000;
San Antonio, Texas. Abstrac 1161-P.

Lenhard, James. MD. “The Effect of Fats, vs Carbohydrates on the Etiology of type 2 Diabetes”.
60th Scientific Sessions of the American Diabetes Association June 10. 2000.

National Institutes of Health in Phoenix Arizona. 1998. 28. HU FB, Stampfer MJ, Manson JE et al.
“Frecuent nut consumption and risk of coronary Herat disease in women: prospective cohort study.
BMJ. 1998 nov 14, 317:1341,1345.

Howard, BV. “Evidence for dietary fat as risk factor for type 2 diabetes”. Presented at the 60th
Scientific Sessions of the American Diabetes Association.

Bogardus C. Genetics of obesity and diabetes in Pima Indians. Presented at the 60th Scientific
Sessions of the American Diabetes Association; June 10, 2000; San Antonio, Texas.

BALASUBRAMANYAN, Ashok. MD. “Lipid Metabolism and Insulin Resistance: the Role of PPARs
and Tissue-Specific Lipid Accumulation”. From the European Association for the Estudy of Diabetes
1999 Annual Meeting.

28
Loviscach, M. MD. University of California: Clinical Significance of Peroxisome Proliferator-
Activated Receptors in Health and Diasease” Expert Colum. Medscape Diabetes and Endocrinology
1999.

33. Kubota N, Terauchi Y, Miki et al. Pivotal Role of PPAR-gamma in Adipocyte differentation and
fat accumulation: analisis de PPAR-gamma knouckout mice. Program and Abstracts of the 35th
Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, September 28, October 2
1999. Brussel, Belgium.

Cara, José. FMD. “ Recent Progres in Insulin Therapy”. From European Association for the Study of
Diabetes 1999 Annual Meeting. Brussels, Belgium, sep 28-oct 2, 1999.
www.medscape.com/Medscape/CNO/

Lee, Warren. MD and Zinman, Bernard MD. “From insulin to insulin Analogs: Progress in the
treatment of Type 1 Diabetes”.

Rosenstock J, Schwartz S, Clark C, et al. Basal Insulin Glargine in type 2 diabetes: a 28 week, NPH
controlled trial. Program and abstracts of the 35th Annual Meeting of the European Association for
the Study of Diabetes, September 28- oct 2 1999. Abstrac 61.

Goldstein, Barry J. MD. PhD. “Treatment strategies for type 2 Diabetes: Antihyperglicemics and
Cardiovascular protection”. Drugs Benefits Trends 11 (SB): 11-34 1999. http:/managedcare-
medscape.com/SCP/DBT1999/B11.nsB/d11sB.03.gold/d11sB.03.-gold 01.html.

Landstedt, Hullin L, Adamson U, Lins P. “Oral Glibencamide suppresses Glucagon secretion during
insulin-Induced hipoglicemia in patients with type 2 diabetes” The Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism. Sep 1999. vol 84 number 9: 3140-3145.

Cusi, Kenneth, MD, Defronzo, Ralph MD. “Metformin: a Review of its Metabolics Effects.

Lebovitz, Harold. MD. “Glucosidase Inhibitors as agents in the treatments of Diabetes”

Rajan, Arun. MD. “Oral Agents for Type 2 Diabetes: The Old an the New·”. European Association
for the Study of Diabetes 1999 Annual Meeting.

Dunning BE, Paladini S, Gutierrez C, et al. Nateglinide improves prandial glucose excursions by
restoring early insulin secretion in pre-diabetic monkeys. Program and abstracts of the 35th Annual
Meeting of the European Association for the Study of Diabetes; September 28-October 2, 1999;
Brussels, Belgium. Abstract 7.

Leibowitz, Gin MD, Levine, Fred, MD PhD. “Gene therapy for Type 1 and Type
2 Diabetes“ Diabetes Reviews V n 299. 1999.
th
Rajan, Arun. MD “Advances in Pancreas and Islet Transplantation. 60 Scientific Sessions of the
American Diabetes Association. June 2000.

Aschner P. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Rev
Asoc Latinoam Diabetes. 2000;8(Suppl 1):1–168.

Wild S, Roglic R, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year
2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047–53.

29