Universidad del País Vasco

Facultad de Psicología

TRABAJO FIN DE GRADO

Grado en Psicología

Entrenamiento con Biofeedback para

el Tratamiento de la Ansiedad

Iñigo Musquiz Beguiristain

Tutor: José Martín Amenabar

Septiembre de 2016
 INDICE
RESUMEN ................................................................................................................................... 1
ABSTRACT ................................................................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 2
2. PRINCIPIOS DE NEUROFEEDBACK Y VARIABILIDAD CARDÍACA .............................................. 3
2.1. Bandas frecuenciales ....................................................................................................... 4
2.2. EEG ................................................................................................................................... 5
2.3. Variabilidad Cardíaca ....................................................................................................... 6
3. INVESTIGACIÓN EN NEUROFEEDBACK SOBRE ANSIEDAD Y TAG ........................................... 7
4. DIAGNÓSTICO ......................................................................................................................... 8
4.1. QEEG o Mapeo Cerebral: Análisis del EEG ...................................................................... 8
4.1.1. Bases de datos normativas ....................................................................................... 9
4.2. TAG: Anomalías observadas con QEEG ........................................................................... 9
5. TRATAMIENTO ...................................................................................................................... 11
5.1. Descripción del proceso terapéutico ............................................................................. 11
5.2. Protocolos de tratamiento con Neurofeedback ............................................................ 11
5.2.1. Alpha/Theta ............................................................................................................ 12
5.2.2. Alpha ....................................................................................................................... 12
5.2.3. Beta ......................................................................................................................... 13
5.2.4. SMR ......................................................................................................................... 13
5.2.5. Asimetría de Alpha .................................................................................................. 14
5.2.6. Theta/Beta .............................................................................................................. 14
5.3. Entrenamiento con variabilidad cardíaca ...................................................................... 14
6. CASO CLÍNICO ....................................................................................................................... 15
7. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 16
REFERENCIAS ............................................................................................................................ 18
ANEXOS .................................................................................................................................... 22
ANEXO 1. Figuras fundamentales ......................................................................................... 23
ANEXO 2. Informe QEEG: comparación entre el antes y después del proceso terapeutico 26
 RESUMEN
El objetivo de este trabajo de fin de grado es exponer de una manera didáctica el
entrenamiento de variabilidad cardíaca y neurofeedback para el tratamiento del trastorno
de ansiedad generalizada, a través de una revisión teórica y literaria. Además, se expone un
caso clínico en para entender mejor el proceso terapéutico y observar los resultados de este
tratamiento.

Palabras clave: neurofeedback, variabilidad cardíaca, qeeg, mapeo cerebral, ansiedad,

trastorno de ansiedad generalizada, TAG.

ABSTRACT
Based on theoretical and literary review, the aim of this final degree thesis is to present
in a teaching way, the training in neurofeedback and heart rate variability for the treatment
of generalized anxiety disorder. Furthermore, a clinical case is presented for the better
understanding of the whole therapeutic process observing the results of the treatment.

Keywords: neurofeedback, heart rate variability, qeeg, brain mapping, anxiety,

generalized anxiety disorder, GAD.

1
 1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad es un mecanismo de supervivencia del organismo y es una parte muy
importante del comportamiento humano. Sin embargo, la intensificación de las respuestas
de ansiedad puede generar una serie de problemas que interfieren en las áreas de ajuste del
individuo (Barrera Ferro, Gómez Olivella & Prieto Lizarazo, 2013). Estos problemas pueden
llevar a desarrollar un trastorno de ansiedad, siendo uno de los más comunes el trastorno de
ansiedad generalizada (TAG). Este trastorno se caracteriza por una preocupación persistente,
acompañada de una ansiedad exagerada que no se asemeja a la situación que está viviendo
el individuo (Agnihotri, Paul & Sandhu, 2007).

Para un tratamiento efectivo del trastorno de ansiedad generalizada hay diferentes

alternativas, como puede ser la farmacológica o la psicoterapia. Hoy en día han surgido
multitud de alternativas terapéuticas para este trastorno, donde el biofeedback es una de las
herramientas más sofisticadas y que mejores resultados está produciendo (Cheon et al.,
2015).

En general, las personas con ansiedad presentan una mayor frecuencia de respiraciones
por minuto, acompañadas de una inspiración forzada y una sobreactivación del sistema
nervioso simpático que conlleva una expansión exagerada de la cavidad torácica. La
respiración diafragmática ayuda mucho a las personas con ansiedad porque mejora el
balance entre el sistema simpático y el parasimpático. Este tipo de respiración suele
trabajarse en el entrenamiento con biofeedback y es una de las razones por las que las
técnicas de biofeedback ayudan en el tratamiento de la ansiedad.

Las terapias con biofeedback aprovechan instrumentos científicos para medir,

amplificar y retroalimentar información de manera fisiológica, al paciente que está siendo
monitorizado (Agnihotri et al., 2007). Dentro de estas terapias de biofeedback hay varios
tipos que podemos dividir en dos grupos: el biofeedback periférico y el biofeedback central.
Dentro del primer grupo tenemos el entrenamiento de la variabilidad del ritmo cardíaco
(HRV: heart rate variability), el entrenamiento de la actividad electrodérmica, el
entrenamiento electromiográfico (EMG), la respiración de relajación, la termorregulación y
la captometría. En el segundo grupo tenemos el EEG biofeedback o neurofeedback, el
análisis por cuantificación del electroencefalograma (QEEG) y diferentes terapias de

2
neuromodulación. Para este trabajo las técnicas que nos van a interesar en el tratamiento de
la ansiedad son el entrenamiento de la variabilidad cardíaca, el neurofeedback y el QEEG
(I+D Neuroterapias , 2014).

Como podemos observar en el caso clínico que se expone más adelante, la combinación
de diferentes técnicas de biofeedback puede aumentar la efectividad del tratamiento. Tal
como apunta Demos (2005), una sesión de biofeedback para el entrenamiento de
variabilidad cardíaca, previa al entrenamiento con neurofeedback, mejora la calidad del
entrenamiento con neurofeedback. Apoyando esta idea, Prinsloo, Rauch, Karpul & Derman
(2013) demostraron que una sesión de entrenamiento de variabilidad cardíaca produce
cambios en el EEG, aumentando así la atención y la relajación en los pacientes.

2. PRINCIPIOS DE NEUROFEEDBACK Y VARIABILIDAD CARDÍACA

Al entrenamiento con neurofeedback se le llama también EEG biofeedback, porque es
un tipo de biofeedback que se basa en el electroencefalograma. En una sesión típica, se
colocan uno o más electrodos en la cabeza y uno o dos en las orejas. Después, como
observamos en la Figura 1 del anexo, un equipo electrónico devuelve una retroalimentación
instantánea sobre la actividad cerebral en tiempo real. Cuando el paciente ve sus ondas
cerebrales en una pantalla en forma de videojuego u otro tipo de actividad similar, puede
aprender a regularlas y cambiarlas (Hammnod, 2011). De esta manera, el neurofeedback
enseña a manejar los diferentes patrones de ondas cerebrales a través de una
retroalimentación visual o auditiva, regulando así la actividad electroencefálica. Esta
herramienta aprovecha la neuroplasticidad del cerebro para modificarlo.

El mecanismo de acción para modificar las ondas cerebrales es el condicionamiento

operante. En un principio los cambios son temporales, pero a medida que se van repitiendo
las sesiones se observan cambios duraderos (Hammond, 2005). Estos cambios se dan a
través de diferentes estrategias o protocolos. Con una práctica continuada hay un progreso
hacia la normalización de la señal EEG que, en definitiva, se traduce en una reducción o
desaparición de los síntomas que producen sufrimiento (Evans, 2007).

Esta señal del EEG es filtrada para obtener una señal cuantificada del encefalograma
(QEEG). A través de esta cuantificación podemos observar el EEG de una manera más
atractiva para el ojo humano, ya que dividimos el EEG en diferentes bandas frecuenciales.

3
Estas bandas representan ondas cerebrales de diferente frecuencia, donde las más
importantes son: delta, theta, alpha, beta y gamma.

Se ha demostrado su aplicación en varias áreas clínicas, incluyendo epilepsia,

TDA/TDAH, discapacidad intelectual y lesiones cerebrales (Hammond, 2005). También es
eficaz como tratamiento para la depresión, ansiedad, trastorno de estrés post-traumático
(PTSD), trastornos de personalidad, adicciones y problemas emocionales (Demos, 2005).

Conviene destacar la revisión literaria exhaustiva realizada por parte de Schoenber

(2014) en la que analizó 227 artículos sobre biofeedback en trastornos psiquiátricos,
quedándose con 63 trabajos que para él cumplían ciertos criterios de calidad. De estos 63
estudios el 31,7% son de neurofeedback (n=20), donde el 70% reportaron una mejora
estadísticamente significativa.

2.1. Bandas frecuenciales

Las ondas cerebrales se dan en diferentes frecuencias. Algunas son rápidas, tienen una
frecuencia mayor, mientras que otras son más lentas. Clásicamente se han dividido en cinco
bandas: delta, theta, alpha, beta y gamma (Hammnod, 2011). A su vez, éstas han sido
divididas en más sub-bandas (alpha baja, alpha alta, SMR, beta baja, beta alta).

Delta

Las ondas cerebrales delta (0.5-3.5 Hz) son muy lentas y están asociadas al sueño. Por
eso predominan en los bebés. La amplitud de estas ondas es alta dentro del sueño profundo,
el sueño reparador.

Theta

Las ondas theta (4-8 Hz) están relacionadas con la creatividad, la imaginación y con
estados profundos de la mente. A su vez, también están asociadas a la falta de atención,
distracción, somnolencia, ansiedad y depresión. Muchos niños diagnosticados con TDAH
tienen niveles elevados de theta.

Alpha

Las ondas alpha (8-12 Hz) están asociadas a un estado general de relajación, equilibrio y
tranquilidad. Esta banda está relacionada con la meditación y con un estado de paz interior.

4
También puede relacionarse con TDAH, depresión y otros trastornos cuando la amplitud del
lóbulo frontal es demasiado grande (Demos, 2005). Para el entrenamiento de estados
profundos de la mente se entrena el aumento de alpha y theta en el área posterior del
cerebro.

Beta

La banda de frecuencias beta (12-32 Hz) se divide en varias sub-bandas: SMR (12-15 Hz),
beta baja (13-21 Hz) y beta alta (21-32 Hz). Las ondas SMR representan un estado de
inmovilismo, en el que tomamos conciencia de lo que ocurre tanto en nuestro cuerpo como
en nuestro entorno físico. Su amplitud aumenta cuando no estamos en movimiento y el área
sensorio-motriz está desocupada o libre. La sub-banda beta (13-21Hz) se asocia con un
estado de concentración hacia el exterior o con un estado de pensamiento relajado. La beta
alta (20-32 Hz) está relacionada con el procesamiento cognitivo, ansiedad, preocupación,
tensión y rumiaciones. Una amplitud excesiva de esta onda puede indicar algún tipo de
trastorno o puede implicar que el cerebro está compensando un exceso de ondas theta
(Demos, 2005).

Gamma

Las ondas gamma (38-42 Hz) ayudan a organizar el cerebro y promueven el aprendizaje
y la agudeza mental. Se observan picos de amplitud en estas frecuencias durante la
ejecución de tareas para la resolución de problemas. Por otro lado, se observa una
disminución de estas ondas en personas con trastornos de aprendizaje o déficits mentales
(Demos, 2005).

2.2. EEG
Históricamente, el electroencefalograma (EEG) es la herramienta más utilizada para
medir la actividad neuronal (cerebral). Esto es posible gracias a sus características técnicas
(no invasiva, simple, económica y fácil de realizar) (Novo-Olivas, Chacón Gutierrez &
Barradas Biribiesca, 2010).

Los cambios eléctricos extracraneales son producidos por una gran cantidad de
potenciales sinápticos de neuronas piramidales corticales. Básicamente, el EEG es la suma de
los cambios eléctricos en las sinapsis de estas redes neuronales corticales (Novo-Olivas et al.,

5
2010). De esta manera, el electroencefalograma mide las oscilaciones del potencial
bioeléctrico del cerebro, mediante el uso de electrodos colocados en el cuero cabelludo
(Núñez & Srinivasan, 2006, Tatum, 2007; citados por Duarte Hernández, 2015). Estas
oscilaciones son producidas, tanto por zonas corticales próximas al sitio donde se ha
colocado el electrodo, como por estructuras subcorticales, tales como el tálamo y la
formación reticular (Mulert & Lemieux, 2010; citado por Duarte Hernández, 2015).

Al igual que todo tipo de electricidad, la actividad eléctrica captada por el EEG posee
dos características medibles fundamentales: la amplitud y la frecuencia (Novo-Olivas et al.,
2010). La amplitud representa la potencia de la señal eléctrica y es medida en watios. En
este caso, la amplitud va a depender del número de potenciales postsinápticos captados. La
frecuencia, medida en Hercios (Hz), representa el número de ciclos o repeticiones que tiene
una onda en un tiempo determinado. La señal EEG es el resultado de la suma de muchas
señales de diferente frecuencia. A través del análisis del EEG podemos separar y discriminar
las ondas cerebrales de diferente frecuencia para observar su amplitud. Cuando estas
amplitudes se desvían de lo normal podemos encontrarnos con diferentes trastornos
psicológicos.

2.3. Variabilidad Cardíaca

Se le denomina variabilidad de la frecuencia cardíaca a las variaciones que existen en el
tiempo entre dos latidos. Dicha variabilidad está relacionada con el Sistema Nervioso
Autónomo, pudiendo indicar la predominancia del Sistema Nervioso Simpático o
Parasimpático (Biolaster, s.f.).

Los aumentos de variabilidad de frecuencia cardíaca están ligados a un predominio del

sistema nervioso parasimpático, mientras que una reducción de variabilidad está
relacionada con el predominio del sistema nervioso simpático (Biolaster, s.f.). De esta
manera, son varios los autores que han encontrado que los pacientes clínicos muestran una
variabilidad cardíaca menor en comparación con las personas sanas (Light et al., 2009, Henje
Blom et al., 2010, Sharman et al., 2011, Chang et al., 2013). En este sentido, Capdevila Ortís
et al. (2008), encontraron que un análisis de la variabilidad cardíaca es un buen marcador del
estado de salud y puede ayudar a diagnosticar estados de estrés y ansiedad.

6
 3. INVESTIGACIÓN EN NEUROFEEDBACK SOBRE ANSIEDAD Y TAG
Hardt y Kamiya (1978) demostraron que el entrenamiento de biofeedback, a través del
aumento de alpha, disminuía la ansiedad en estudiantes universitarios. En otro estudio
Passini, Watson, Dehnel, Herder & B.Whatkins (1977) emplearon solamente 10 horas de
neurofeedback en pacientes alcohólicos ansiosos, y encontraron mejoras muy significativas
en la ansiedad. Plotkin y Rice (1981) descubrieron que el incremento o el decremento de la
banda alpha del EEG tenía el efecto de reducir la ansiedad en dos grupos similares. El
incrementar o disminuir el nivel de alpha dependía del nivel que tenía cada grupo. Egner y
Gruzelier (2003) realizaron un estudio con músicos de alto nivel donde medían la ansiedad y
el rendimiento. El grupo de músicos al que se le aplicó el programa de neurofeedback
alpha/theta mejoró el rendimiento en comparación con los demás grupos. Estudios similares
han sido llevados a cabo para reducir la ansiedad en otras actividades, como el baile de salón
(Raymond, Sajid, Parkinson & Gruzelier, 2005) o el rendimiento al cantar (Kleber, Gruzelier,
Bensach & N.Birbaumer, 2008). Otro trabajo (Kerson, Sherman & Kozlowski, 2009) evaluó el
tratamiento de neurofeedback para personas que presentaban asimetría de la banda alpha
en el lóbulo frontal. Se comprobó que el tratamiento para incrementar alpha era efectivo,
así como también el entrenamiento para el aumento de la simetría de alpha en la parte
delantera del cerebro.

Rice, Blanchard, y Purcell (1993) compararon, a través de un estudio, el EEG

biofeedback con el EMG biofeedback. Aunque ambos fueron efectivos reduciendo la
ansiedad, solo los sujetos que recibieron aumento de alpha EEG demostraron reducciones
significativas en la reactividad del corazón ante estresores. En un estudio para sujetos con
TAG, Vanathy, Sharma & Kumar (1998) comprobaron que el entrenamiento de
neurofeedback en el aumento de theta podía ser tan beneficioso como el entrenamiento en
el incremento de alpha. Agnihotri et al. (2007) probaron la eficacia de EMG biofeedback y
EEG biofeedback en 45 sujetos con TAG. Encontraron que ambos tipos de biofeedback eran
eficaces para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Mohsen Dadashi et al.
(2015) investigaron los efectos del aumento de las ondas alpha y theta en el área occipital
del cerebro para reducir los síntomas del TAG. Según este estudio, el incremento de estas
bandas en el área occipital conlleva una mejora de las funciones ejecutivas y disminuye los
síntomas del trastorno de ansiedad generalizada.

7
 4. DIAGNÓSTICO
Para la evaluación clínica del paciente, lo normal es realizar un mapeo cerebral o QEEG.
Éste aporta mucha información al terapeuta y ayuda a decidir qué tipo de protocolo de
entrenamiento es el más adecuado. Aun así, es necesario que el terapeuta tenga un buen
entrenamiento. Es importante aclarar que el QEEG no es estrictamente necesario para llevar
a cabo el entrenamiento de neurofeedback con éxito. Pero cada vez son más los clínicos que
lo utilizan para evaluar y guiar el tratamiento (Hammond et al., 2004).

4.1. QEEG o Mapeo Cerebral: Análisis del EEG

La digitalización (traducción a un lenguaje computacional, binario) es un paso necesario
para la cuantificación (transformación matemática), la cual, a su vez, es indispensable para la
normalización (proceso estadístico) (Novo-Olivas et al., 2010). La cuantificación del EEG o
QEEG (EEG cuantificado) es simplemente un análisis exhaustivo de las frecuencias
observadas en el dominio espectral, al procesar la señal electroencefalográfica con la
trasformada de Fourier (Fast Fourier Transform o FFT). Este análisis permite analizar una
gran cantidad de medidas de manera objetiva, así como la detección automática de
actividad (monitorización) y localización de fuentes (Novo-Olivas et al., 2010). El primer
estudio sobre QEEG lo hizo Hans Berger (1932, 1934) cuando analizó el espectro frecuencial
del EEG a través de la FFT, subrayando la importancia de la cuantificación y objetividad en la
evaluación del electroencefalograma (Thatcher & Lubar, 2009). La literatura científica ha
demostrado que el QEEG es muy fiable y reproducible (Hughes and John, 1999 ; Aruda et al
., 1996; Burgess and Gruzelier, 1993 ; Corsi-Cabera et al., 1997; Gasser et al., 1988a, 1988b;
Hamilton-Bruce et al., 1991 ; Harmony et al., 1993 ; Lund et al., 1995 ; Duffy et al ., 1994 ;
Salinsky et al ., 1991 ; Pollock et al ., 1991; citados por Thatcher & Lubar, 2009). En este
sentido, Thatcher (2010) realizó una extensa revisión literaria para intentar resumir la
abundante evidencia que hay sobre la fiabilidad y validez del QEEG. Según Thatcher, la
fiabilidad y validez de esta herramienta está más que contrastada en los cientos de estudios
que hay sobre el QEEG.
Los estudios que han utilizado el QEEG comparan diferentes características como
potencia, coherencia, frecuencia de pico de alpha, asimetría y medidas relacionadas con la
base de datos de referencia (Johnstone & Lunt, 2011). La coherencia es una medida
importante. Ésta mide la coordinación entre diferentes áreas del cerebro. Un mapa cerebral

8
QEEG es una de las pocas herramientas que ayudan a evaluar la coherencia (I+D
Neuroterapias , 2014).

Los datos del QEEG se obtienen a partir de los 19 puntos diferentes de la cabeza,
definidos por el sistema internacional 10-20 que podemos ver en la Figura 2 del anexo. A
partir de los datos obtenidos se pueden crear mapas topográficos del cerebro (brain
mapping), así como simulaciones en el tiempo de la actividad cerebral (Demos, 2005).
Además del QEEG, hay varios tipos de mapas cerebrales, como imágenes por resonancia
magnética o tomografías PET y SPECT. Pero el QEEG es el más apropiado para el
neurofeedback, ya que la información obtenida es una guía para el entrenamiento (I+D
Neuroterapias , 2014).

4.1.1. Bases de datos normativas

El informe QEEG ayuda a identificar dónde existen diferencias significativas entre la
persona que está siendo probada y el grupo normativo (I+D Neuroterapias , 2014). La
primera base de datos normativa electroencefalográfica fue publicada por Matousek y
Petersen en 1973, en la cual buscaban valores discriminatorios en niños con trastornos de
aprendizaje (Novo-Olivas et al., 2010). Unos años más tarde, E. Roy John y sus
colaboradores expandieron los hallazgos de Matousek y Petersen, publicando el trabajo que
dio nacimiento al EEG normativo, describiendo la primera base de datos normativa a la que
llamaron Neurometrics (John, et al., 1977; citado por Novo-Olivas et al., 2010). Aunque
existen varias bases de datos hay tres que son consideradas oficiales. 1) NxLink (evolución de
Neurometrics), diseñada por E. Roy John, L. S. Prischep, y P. Easton (Demos, 2005). 2)
Neuroguide, diseñada por Thatcher. 3) Brain Resource Company, presentada por Gordon,
Cooper, Rennie, Hermens & Williams (2005).
Es importante mencionar que estas bases de datos, per se, no son capaces de
diagnosticar la problemática de un paciente. Para ello es necesario la evaluación de un
profesional con entrenamiento (Thatcher & Lubar, 2009).

4.2. TAG: Anomalías observadas con QEEG

A continuación se presentan los diferentes patrones de QEEG que han encontrado
varios especialistas en su experiencia como neuroterapeutas.

9
 En el año 2000 Gurnee estudió a 100 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
para intentar relacionar el trastorno a un tipo de QEEG. Como podemos ver en la Figura 3
del anexo, Gurnee llegó a diferenciar 6 subtipos de QEEG: beta alta, alpha alta, alpha baja,
disfunción del córtex cingular, frecuencia media alta en beta, y frecuencia media alta en
alpha. Todos los pacientes estudiados cumplían con uno, o más de uno, de estos 6 subtipos
de EEG de manera estadísticamente significativa. El entrenamiento para normalizar los
diferentes patrones de QEEG resultó generalmente en una atenuación de la ansiedad
(Gurnee, 2016).

Hammond (2007) encontró los siguientes patrones de QEEG asociados a los trastornos
de ansiedad: asimetría del alpha frontal y una potencia excesiva de ondas beta en la zona
parietal, zona derecha frontal y línea media del cerebro (Price & Budzynski, 2009).

Angelakis (2007) observó que los pacientes ansiosos y con problemas de atención
normalmente presentaban una potencia excesiva en las frecuencias altas de beta (18-30 Hz)
en los puntos C3, CZ y C4 (córtex somato sensorial) (Price & Budzynski, 2009).

Para Arns (2008), no hay un patrón de QEEG que se asocie únicamente con la ansiedad.
Aun así, hay tres patrones cuya repetición observó en clientes con ansiedad: 1) beta
excesiva; 2) incremento de actividad en la parte frontal derecha, p. ej. alpha baja y beta alta;
3) frecuencia pico de alpha > 11.5 Hz (Price & Budzynski, 2009).

Para Natani (2008), el trastorno de ansiedad generalizada tiene como resultado una
baja amplitud de voltaje para las frecuencias rápidas del EEG y un voltaje excesivo desde las
altas frecuencias de alpha hasta las beta altas (Price & Budzynski, 2009).

Thompson y Thompson (2007) encontraron que normalmente la ansiedad se

corresponde con un aumento de la actividad en 19-22 Hz y un descenso en 15-18 Hz. Según
ellos, la rumiación está asociada con frecuencias más altas de beta. Así, el rango que
contiene mayores amplitudes dentro del espectro puede ser amplio y superior a 22 Hz,
llegando incluso a 32-37 Hz (Price & Budzynski, 2009).

Teniendo en cuenta la experiencia clínica de estos neuroterapeutas podemos observar,

como indicadores de un trastorno de ansiedad en el EEG/QEEG, una beta excesiva que
muchas veces coincide con un decremento de alpha. Estos dos indicadores podemos
observarlos en el Anexo 2, en el primer mapeo que se muestra del caso clínico.
10
 5. TRATAMIENTO
5.1. Descripción del proceso terapéutico
Para Demos (2005), si la psicoterapia es la herramienta para enriquecer la mente, el
neurofeedback es la herramienta para enriquecer el cerebro. De esta manera, es importante
resaltar que el neurofedback no es el sustituto de la psicoterapia, sino una herramienta
complementaria. El proceso terapéutico para el entrenamiento con neurofeedback requiere
de, al menos, una consulta inicial para luego realizar una evaluación clínica del paciente y
poder preparar un plan de tratamiento acorde a las necesidades del paciente (Demos, 2005).

Tal como se ha mencionado en la introducción, el plan de tratamiento puede combinar

diferentes tipos de biofeedback. Como también pueden combinarse distintos protocolos
dentro del entrenamiento de neurofeedback, lo cual podemos observar en el caso clínico.

Las sesiones de entrenamiento pueden variar en el tiempo. Lo normal sería realizar

sesiones de entre 30 y 60 minutos. El número de sesiones también puede variar,
dependiendo del paciente, pudiendo llegar a necesitarse 60 sesiones en algunos casos.

5.2. Protocolos de tratamiento con Neurofeedback

Para la selección de protocolos se habla, por un lado, del montaje particular usado en el
entrenamiento y, por otro lado, de la selección específica de refuerzo o inhibición de las
diferentes frecuencias (Barrera Ferro et al., 2013).

Por lo que se refiere al montaje, hay dos tipos de montaje que predominan: el montaje
monopolar o referencial y el montaje bipolar. Los montajes bipolares registran las
diferencias entre dos electrodos ubicados en áreas en donde hay actividad cerebral,
mientras que los monopolares miden las diferencias entre un electrodo ubicado en una
zona, en donde hay actividad cerebral, y otra en donde no la hay (Barrera Ferro et al., 2013).
Un análisis más exhaustivo de estos dos tipos de montajes va más allá del alcance de este
trabajo de fin de grado. Resulta más interesante describir los protocolos que existen de
refuerzo o inhibición en las diferentes bandas, para así poder entender mejor el proceso
terapéutico.

11
 5.2.1. Alpha/Theta
Aunque autores como Kamiya, Green y Budzynski habían trabajado aumentando alpha,
theta o ambas bandas, fue realmente Peniston quien investigó este protocolo, a través de
varios estudios con pacientes alcohólicos y personas con trastorno de estrés postraumático.
Por esta razón también se le llama el protocolo de Peniston.

En 1989 Peniston y Kukosky aplicaron este protocolo a un grupo de pacientes

alcohólicos. Tras aplicarles 15 sesiones, de 15-30 de minutos mediante este protocolo,
observaron una reducción o eliminación de las ganas de beber en la mayoría de pacientes. El
estudio demostró un éxito del 85 % en la eliminación de conductas alcohólicas. Además, el
grupo experimental mostró un marcado descenso de los síntomas depresivos con respecto
al grupo control. En otro estudio, Peniston y Kulkosky (1991) aplicaron el entrenamiento de
alpha/theta durante 30 sesiones de 30 minutos a veteranos de guerra que presentaban
trastorno de estrés postraumático. El grupo control (14 sujetos) recibió tratamiento médico.
El grupo experimental (15 sujetos) obtuvo una reducción en la mayoría de las escalas del
MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), mientras que el grupo control solo
redujo en una de las escalas. 30 meses después, los 14 sujetos del grupo control habían
recaído mientras que del grupo experimental solo 3.

El entrenamiento de Alpha/Theta es una herramienta más eficiente que la terapia

verbal para el tratamiento de trastornos de personalidad, abuso de sustancias y trastorno de
estrés postraumático (Demos, 2005). Es un entrenamiento en el que la mente entra en un
estado profundo de relajación que precede al sueño. Este tipo de entrenamiento puede
provocar el entrar en un estado de sueño hipnagónico, de tal manera que los pacientes
puedan procesar vivencias traumáticas que hayan vivido (Demos, 2005).

5.2.2. Alpha
Antes del desarrollo del QEEG, el tratamiento mediante el incremento de alpha era una
técnica que utilizaban la mayoría de clínicos para los trastornos de ansiedad, ya que se creía
que la ansiedad inhibía alpha. Todavía hoy se sigue usando (Price & Budzynski, 2009).

El primer autor en emplear el entrenamiento con alpha EEG biofeedback fue Kamiya
(1968). Después le siguieron más estudios a este protocolo (Allen et al., 2001; Angelakis et
al., 2007; Hanslmayr et al., 2005; Hardt y Kamiya, 1978; Hord et al., 1978; Markovska-

12
Simoska et al., 2008; Martindale y Armstrong, 1974; Plotkin y Rice, 1981; Regestein et al.,
1973; Schmeidler y Lewis, 1971; Zoefe. et al., 2011; citados por Marzbani et al., 2016). La
banda frecuencial mas empleada para el tratamiento, con este tipo de protocolo, es el rango
frecuencial de 7-10 HZ, el cual es empleado en la meditación, el sueño, reducción de estrés y
ansiedad (Marzbani et al., 2016).

El entrenamiento de alpha se utiliza para diferentes casuísticas, como alivio del dolor
(simulando 9 Hz), reducción de estrés y ansiedad (simulando 10 y 30 Hz), mejora de la
memoria y rendimiento mental, y lesiones cerebrales (simulando 10,2 Hz) (Marzbani,
Marateb & Marjan, 2016).

5.2.3. Beta
Un patrón inapropiado de estas ondas puede estar relacionado con diferentes
problemas como depresión, ansiedad, TDA, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno del
sueño, bruxismo o problemas de aprendizaje (Demos, 2005). En general, a pesar de las
diferencias individuales que siempre han de tenerse en cuenta, el objetivo del protocolo es
aumentar la beta baja y disminuir la beta alta. Por otro lado, debido a la disminución de la
actividad cerebral que puede ocasionar la actividad de theta, también suele inhibirse esta
banda (Barrera Ferro et al., 2013).

Diferentes estudios han demostrado que este protocolo es eficaz para mejorar el
rendimiento computacional, el procesamiento cognitivo, la reducción de preocupaciones,
alcoholismo, insomnio y trastorno obsesivo compulsivo (Rasey et al., 1995; Egner y Gruzelier,
2001; Vernon et al., 2003; Egner y Gruzelier, 2004; Egner y Gruzelier, 2004; Vernon et al.,
2003; Lubar et al., 1995; Fuchs et al., 2003; Heinrich et al., 2007; Heinrich et al., 2007;
citados por Marzbani et al., 2016).

5.2.4. SMR
Es un protocolo que se aplica en la zona sensomotora al que también se le llama
entrenamiento del ritmo sensoriomotor. Según Demos (2005), es una práctica común
reforzar SMR en el hemisferio derecho y reforzar también la beta de 15-18 Hz o 16-20 Hz. Lo
común de este protocolo es reforzar SMR a la vez que se inhibe theta y, al igual que en el
protocolo anterior, suele inhibirse la beta alta.

13
 En los años sesenta Barry Sterman llevó a cabo varios estudios con gatos para el
entrenamiento de refuerzo de la banda SMR. En uno de estos estudios descubrió que al
reforzar las ondas SMR los gatos eran más resistentes a las crisis convulsivas. Siguiendo esta
senda, Sterman demostró que era capaz de reducir estas crisis en pacientes epilépticos
(Sterman, Macdonald & Stone, 1974).

El objetivo de Sterman era aumentar la amplitud del sistema sensomotor en reposo

para, de esta manera, llevar al cerebro a un estado de menor excitación. Aunque en un
principio predominaba solo el refuerzo de SMR, Sterman introdujo la inhibición de 4-7 Hz,
theta, en función de los estudios que realizó con personas epilépticas. Más adelante también
introdujo la inhibición de las altas frecuencias.

5.2.5. Asimetría de Alpha

Es un tipo de protocolo muy extendido para pacientes depresivos que tiene como
objetivo reducir la asimetría de alpha en la parte frontal del cerebro. Las personas que
sufren depresión suelen mostrar una hipoactivación de la parte izquierda del lóbulo frontal y
este protocolo trata de solventar la asimetría de alpha de la zona frontal (Escolano, Navarro
Gil, Congedo, De Ridder & Minguez, 2014).

5.2.6. Theta/Beta
Este protocolo es una variación del protocolo alpha/theta de Peniston. En él se aumenta
la amplitud de theta y se disminuye la de beta, incrementando de esta manera la relación
theta/beta. Es un protocolo efectivo para pacientes donde la relación theta/beta es baja
(Swingle, 2015). Según Swingle (2015), la razón por la que este protocolo es efectivo es
porque el 70% de los pacientes tienen una deficiencia de theta/beta en el área occipital del
cerebro.

5.3. Entrenamiento con variabilidad cardíaca

Inicialmente, el entrenamiento de variabilidad cardíaca se aplicó a los ataques de
pánico, por su relación con las taquicardias (Tabanick, 2015). También, aunque en menor
medida, la variabilidad cardíaca ha sido estudiada en el contexto del trastorno de ansiedad
generalizada, especialmente durante los períodos de preocupación (Thayer et al., 1996;
citado por Tabanick, 2015).

14
 Hay dos tipos de entrenamiento de biofeedback para la variabilidad cardíaca. El más
común es el que entrena al paciente para que optimice su frecuencia de respiración,
sincronizándola con la frecuencia cardíaca. El segundo tipo de entrenamiento es el
biofeedback HeartMath de variabilidad cardíaca, que incorpora el componente afectivo al
entrenamiento, creando así una especie de tratamiento híbrido fisiológico-cognitivo-
conductual (Tabanick, 2015).

6. CASO CLÍNICO
Se presenta el caso clínico de un varón estudiante de 26 años de Pamplona con un nivel
sociocultural/económico medio, y con una estructura familiar adecuada. El motivo por el
que acude a la consulta es una fuerte ansiedad, que el paciente describe como una
sensación de ahogo y opresión en el pecho. Esta sensación le acompaña durante todo el día
y lleva sufriéndola varios años. Además, presenta un perfil de personalidad rumiativo y un
tanto obsesivo que acentúa esta problemática. La ansiedad solo desaparece cuando está
muy ocupado. Por otro lado, el paciente arrastra un trauma profundo de la infancia que
tiene relación con el estado de alerta que presenta. También presenta un grado de tristeza.
Al cliente le cuesta concentrarse y toda esta problemática le está afectando a nivel social.

Tras varias sesiones de terapia cognitivo-conductual, el nivel de ansiedad persiste y se

inicia un tratamiento con neurofeedback de varias sesiones a la vez que se continúa con la
terapia cognitivo-conductual. El objetivo del tratamiento es reducir el nivel de ansiedad así
como también la frecuencia con la que se da. A su vez, el tratamiento pretende mejorar la
concentración y aumentar la regulación de emociones y su procesamiento. De esta manera
se lleva a cabo un tratamiento de alrededor de 30 sesiones con diferentes protocolos. El
primer tercio se realizan solo sesiones de 30-40 minutos de neurofeedback aplicando el
protocolo SMR. Más tarde se introducen 10 minutos adicionales de entrenamiento para el
aumento de variabilidad cardíaca al inicio de la sesión. Para las últimas 10-15 sesiones se
añade al final de cada sesión 10 minutos de neurofeedback con el protocolo aplha/theta.

Antes y después de realizar el tratamiento se realiza un mapeo cerebral o QEEG. Al

principio para observar el tipo de entrenamiento necesario y al final para observar los
cambios realizados en el cerebro. Más abajo se adjunta un informe con el antes y el después
observado en el QEEG.

15
 Después del tratamiento, el cliente reporta una mejora significativa en la reducción del
nivel y frecuencia de la ansiedad. Esta más tranquilo y durante el proceso terapéutico ha
presentado una mejora emocional significativa, es más consciente emocionalmente. Además
es capaz de diferenciar las situaciones o conflictos que le producen ansiedad. De todas
formas, todavía hay ocasiones en las que la ansiedad está presente. Por esto, el paciente ha
de seguir con el proceso terapéutico, continuando con las sesiones de terapia y las sesiones
de neurofeedback.

Nota: véase anexos correspondientes al caso clínico.

7. CONCLUSIONES
El tratamiento de la ansiedad a través del entrenamiento de variabilidad cardíaca y
neurofeedback constituye un tratamiento complementario, novedoso y esperanzador,
especialmente en problemáticas emocionales en las que la terapia cognitivo conductual
puede no ser muy efectiva. A pesar de que el paciente pueda entender de manera cognitiva
de donde proceden sus dificultades, en casos donde la ansiedad puede ser prácticamente
algo físico, la terapia cognitiva necesita de otras herramientas.

Cabe destacar la gran utilidad que tiene el mapeo cerebral o QEEG para la evaluación y
diagnóstico del paciente. Es una herramienta fiable, que también ayuda a elegir el tipo de
tratamiento o protocolo a trabajar con el cliente. De todas maneras, hay que tener en
cuenta que se trata de una herramienta compleja y que el neuroterapeuta necesita un buen
entrenamiento para ser capaz de interpretar correctamente los biomarcadores funcionales
del cerebro.

Por lo que se refiere a los tipos de protocolos, aunque el tratamiento a seguir es

siempre diferente en cada caso, se ha constatado que los que tienen mayor efectividad para
el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada sson los protocolos alpha,
aplpha/theta y SMR.

Asimismo, según lo observado a través del mapeo cerebral, la mayoría de autoes

coinciden en que los pacientes con ansiedad, muestran un aumento de las ondas beta y una
disminución de la banda alpha. En este sentido, en el informe QEEG del caso clínico
mostrado en el Anexo 2 contemplamos que en el mapeo realizado después del tratamiento,

16
se da un aumento de alpha y una reducción de beta. Coincidiendo con una mejora de la
sintomatología del paciente.

Son abundantes las evidencias que hay sobre la efectividad del neurofeedback para el
tratamiento de la ansiedad y el caso clínico presentado en el trabajo es una muestra de su
eficacia. Además, la combinación con el biofeedback de variabilidad cardiaca al principio de
cada sesión, mejora la calidad y eficacia del entrenamiento con neurofeedback. En definitiva,
este tratamiento no es el sustituto de la terapia convencional pero, como observamos en el
ejemplo, constituye una herramienta complementaria que acelera y favorece el proceso
terapéutico.

17
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21
ANEXOS

22
ANEXO 1. FIGURAS FUNDAMENTALES

Figura 1: Ejemplo del funcionamiento de una sesión. Copyright 2016 por

Neurotopia Central Coast.

Figura 2: Sistema internacional 10-20. Copyright 2016 por Sapiens Medicus.

23
Figura 3: QEEG de los 6 subtipos de TAG. Copyright 2016 por Robert Gurnee.

24
Figura 4: Areas de Brodmann. Copyright 2016 por FerranTuCoach.

25
 ANEXO 2. INFORME QEEG: COMPARACIÓN ENTRE EL ANTES Y DESPUÉS DEL
PROCESO TERAPÉUTICO
Este informe está realizado en el centro Vitaliza. Compara el antes y el después del
tratamiento con neurofeedback, a través de la técnica de mapeo cerebral o QEEG. Se
muestran los cambios en las ondas cerebrales así como también los cambios en las zonas
cerebrales que durante mayor periodo de tiempo están activadas. Estas zonas que tienen
mayor activación durante el mapeo cerebral, son descritas detalladamente a través de las
áreas de Brodmann.

Como podemos observar en las figuras de abajo, se observa una mejora en el pico de
alpha con una aproximación hacia los 10 Hz, que es la frecuencia de pico que suele
observase en sujetos sanos. Este cambio es muy significativo. Además, se observa una
disminución en el nivel de theta en la zona frontal del cerebro, lo cual se traduce en una
disminución del ensoñamiento que mostraba el paciente. Esto conlleva una mejora
significativa de la atención. También mejora la asimetría de alpha y disminuye la beta
occipital. Además, se observa una mejora significativa de las conexiones cerebrales. Por otro
lado, se observa mayor activación en las zonas cerebrales que se encargan del
procesamiento emocional, provocando que el paciente adquiera una mayor consciencia
emocional.

26
 COMPARACIÓN OC/OA (OC azul/OA rojo)

(Antes)

Buen bloqueo de alpha. Alpha peak 10.75.

(Después)

Buen bloqueo de alpha. Peak de alpha 10.50 Hz. Mejora peak de alpha.

27
 OJOS CERRADOS

O1-O2 (antes)

O1-O2 (después)

Menos theta frontal. Mejor simetría de alpha.

28
 F4 (antes)

Theta frontal y beta occipital.

F4 (después)

29
 (Antes)

Onda lenta frontal y beta 1-2 posterior.

(Después)

Menos theta frontal. Mejor simetría alpha. Mucha menos beta occipital.

30
 (Antes)

(Después)

Mejor conectividad.

31
 OJOS ABIERTOS

Fpz-Fp2 (antes)

Fpz-Fp2 (después)

Menor alpha frontal. Menor beta posterior.

32
 Fz (antes)

Fz (después)

33
 (Antes)

(Después)

Menor delta. Más sincronía alpha. Menos beta posterior. Reducción de gamma.

34
 (Antes)

(Después)

Mejor conectividad.
35
COMPONENTES OJOS CERRADOS

(Antes)

(Después)

36
 (Antes)

Área de Brodmann 7: su función principal es la de integrar la información visual

y motora (coordinación visio-motora). Es responsable del procesamiento de emociones
y las auto-reflexiones durante el proceso de toma de decisiones.

Área de Brodmann 5: junto con el AB7 forma la corteza somato sensorial

secundaria. Esta zona es responsable del procesamiento visio-espacial.

Área de Brodmann 40: área que se activa para el recuerdo de experiencias

desagradables y el recuerdo consciente de acontecimientos vividos previamente.

37
 (Después)

Área de Brodmann 40: área que se activa para el recuerdo de experiencias

desagradables y el recuerdo consciente de acontecimientos vividos previamente.

Área de Brodmann 2: gestiona funciones somato sensoriales básicas.

Área de Brodmann 1: gestiona funciones somato sensoriales básicas.

38
 (Antes)

Área de Brodmann 5: junto con el AB7 forma la corteza somato sensorial

secundaria. Esta zona es responsable del procesamiento visio-espacial.

Área de Brodmann 2: gestiona funciones somato sensoriales básicas.

Área de Brodmann 7: su función principal es la de integrar la información visual

y motora (coordinación visio-motora). Es responsable del procesamiento de emociones
y las auto-reflexiones durante el proceso de toma de decisiones.

39
 (Después)

Área de Brodmann 7: su función principal es la de integrar la información visual

y motora (coordinación visio-motora). Es responsable del procesamiento de emociones
y las auto-reflexiones durante el proceso de toma de decisiones.

Área de Brodmann 5: junto con el AB7 forma la corteza somato sensorial

secundaria. Esta zona es responsable del procesamiento visio-espacial.

Área de Brodmann 31: situada en el istmo del giro cingulado, se encarga de

procesar y reconocer las emociones.

40
COMPONENTES OJOS ABIERTOS

(Antes)

(Después)

41
 (Antes)

Área de Brodmann 7: su función principal es la de integrar la información visual

y motora (coordinación visio-motora). Es responsable del procesamiento de emociones
y las auto-reflexiones durante el proceso de toma de decisiones.

Área de Brodmann 19: procesa la información visual. Se encarga del

procesamiento de información visio-espacial y el procesamiento fonológico de las
propiedades de las palabras.

Área de Brodmann 39: se corresponde con el giro angular. Se encarga del

procesamiento semántico.

42
 (Después)

Área de Brodmann 6: controla los movimientos centrales y de proximidad de

los músculos del cuerpo. Se encarga también del procesamiento de emociones y de
auto-reflexiones en la toma de decisiones.

Área de Brodmann 24: como parte del sistema límbico está conectada con la
amígdala, el hipocampo y la corteza orbito frontal. Está involucrada en el sistema de
las emociones. También es responsable del procesamiento de experiencias

Área de Brodmann 32: Cíngulo dorsal anterior. Se encarga de los procesos de

toma de decisiones.

43
 (Antes)

Área de Brodmann 7: su función principal es la de integrar la información visual

y motora (coordinación visio-motora). Es responsable del procesamiento de emociones
y las auto-reflexiones durante el proceso de toma de decisiones.

Área de Brodmann 5: junto con el AB7 forma la corteza somato sensorial

secundaria. Esta zona es responsable del procesamiento visio-espacial.

Área de Brodmann 31: situada en el istmo del giro cingulado, se encarga de

procesar y reconocer las emociones.

44
 (Después)

Área de Brodmann 5: junto con el AB7 forma la corteza somato sensorial

secundaria. Esta zona es responsable del procesamiento visio-espacial.

Área de Brodmann 7: su función principal es la de integrar la información visual

y motora (coordinación visio-motora). Es responsable del procesamiento de emociones
y las auto-reflexiones durante el proceso de toma de decisiones.

Área de Brodmann 4: contiene el humunculus motor y controla los

movimientos voluntarios. También es responsable de la respuesta al tacto y la
codificación semántica durante un proceso no semántico.
45
46