SST-F-018-V1

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

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O INCIDENTE DE TRABAJO
Vigente Desde: 18/05/2017

Municipio de realización de la investigación: Departamento: Fecha: Hora:

Dirección: Leve
Incidente:
Grave
Accidente No:
Mortal

IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de Vinculador Laboral: Nombre del Representante Legal o Delegado: Firma:

Empleador
Contratante
CTA
NIT CC CE NU PA
Tipo de Identificación del Aportante:
No:
Dirección: Fax:

¿El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la Empresa? Si No

Si su respuesta es No, por favor diligencie los siguientes datos: Actividad Económica: Código Actividad Económica:

Departamento: Municipio: Zona:

Urbana
Rural
Dirección: Teléfono: Fax: E-mail:

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

EPS AFP

Estudiante o
Tipo de Vinculación: Planta Cooperado Independiente Misión
Aprendiz
Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:

CC CE NU PA
Tipo de Identificación:
No:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Dirección:
M
F
Departamento: Municipio: Zona:
Urbana
Rural
Barrio: Teléfono: E-mail:

Cargo: Ocupación Habitual:

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Salario:

Fecha de Ingreso a la
Jornada de Trabajo: Formación Específica Para la Realización del Trabajo (Registros):
Empresa:
Diurno Nocturno
Mixto Turnos
Funciones Asignadas:

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

No. Reporte del Día de la semana en que Tiempo Laborado Previo al
Fecha del AT: Hora del AT:
AT: ocurrió: AT:
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L M M J
V S D
Causo la Muerte Si Estaba Realizando su Si En caso de marcar No, indique la labor no habitual desarrollada:
del Trabajador: No Labor Habitual: No

Normal Violencia Deportivo Propios del Trabajo

Jornada en que Tipo de
Sucede el AT: Accidente: Recreativo o
Extra Tránsito
Cultural
Lugar Donde Ocurren los
Departamento: Municipio: Zona:
Hechos:
Dentro de la empresa Urbana
Fuera de la empresa Rural
SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
1. Almacenes o Depósitos 5. Escaleras 9. Otros (Especifique):
2. Áreas de Producción 6. Oficinas
3. Áreas Recreativas o Deportivas 7. Otras Áreas Comunes
8. Parqueaderos o Áreas de Circulación
4. Corredores o Pasillos
Vehicular
TIPO DE LESIÓN
3. Lesiones superficiales (abrasiones,
2. Heridas abiertas (cortaduras, ampollas (no provocadas por el calor),
laceraciones, heridas punzantes (con contusiones, heridas punzantes (con
1. Lesiones superficiales y heridas abiertas.
penetración de cuerpos extraños), abertura de pequeñas dimensiones),
mordeduras de animales, etc.) mordeduras o picaduras de insectos (no
venenosos), etc.)
4. Fracturas. 5. Fracturas cerradas. 6. Fracturas abiertas.
7. Otras fracturas (con luxación, con
8. Escaldaduras. 9. Luxaciones, esguinces y distenciones.
desplazamiento, etc.).
10. Luxaciones y subluxaciones. 11. Esguinces y distenciones. 12. Contusiones y lesiones internas.
13. Amputaciones traumáticas. 14. Herida.
15. Trauma superficial (incluye rasguño,
17. Quemaduras, corrosiones, escaldaduras
punción o pinchazo y lesión en ojo por 16. Golpe o contusión o aplastamiento.
y congelación.
cuerpo extraño).
18. Quemaduras de origen químico 20. Envenenamientos, intoxicaciones e
19. Congelación.
(corrosiones). infecciones agudas.
22. Quemaduras térmicas (provocadas por
calefactores eléctricos, conductores de
21. Asfixia. electricidad, llamas, fricción, aire y gases 23. Hipotermia.
calientes, objetos calientes, rayos,
radiaciones, etc.).
25. Infecciones (enfermedades intestinales
24. Efectos de la presión del aire y la infecciosas, zoonosis específicas,
26. Efectos del calor y la luz.
presión del agua. protozoosis, enfermedades virales, micosis,
etc.).
27. Envenenamientos e intoxicaciones
agudos (efectos agudos de la inyección,
ingestión, absorción o inhalación de 28. Efectos de maltrato (tanto físico como
29. Ahogamiento e inmersión no mortal.
sustancias toxicas, corrosivas o causticas; psicológico).
incluye los efectos tóxicos del contacto con
animales venenosos).
31. Efectos del ruido y las vibraciones
30. Efectos de la electricidad 32. Efectos del tiempo del clima u otro
(incluida la perdida grave de capacidad
(electrocución, choque eléctrico, etc.). relacionado con el ambiente.
auditiva).
34. Efectos del rayo (estado de choque
33. Efectos de las radiaciones. provocado por el rayo, efectos del rayo no 35. Lesiones múltiples.
especificados en otra parte).
36. Diversas lesiones no especificadas. 37. Otras lesiones específicas. 38. Otras clases de lesiones específicas.
39. Otros (Especifique):
TIPO DE LESIÓN
Región craniana (cráneo, celebro, Ojo (con inclusión de la órbita y del
Oreja.
cuero cabelludo). nervio óptico).
Boca (con inclusión de labios, dientes Cara, ubicaciones no clasificadas bajo
1. Cabeza Nariz.
y lengua). otros epígrafes.
Cabeza, ubicaciones
Cabeza, no precisada.
múltiples.
(con inclusión de garganta y de las
2. Cuello
vértebras cervicales)
Espalda (columna vertebral y músculos Tórax (costillas, externon, órganos Abdomen (con inclusión de órganos
3. Tronco adyacentes, medula espinal. internos del tórax). internos).
Pelvis. Tronco, ubicaciones múltiples. Tronco, ubicación no precisada.
Hombro (con inclusión de la clavícula y
Brazo. Codo.
del hombro).
4. Miembros Antebrazo. Muñeca. Manos.
Superiores Miembro superior, ubicaciones Miembro superior, ubicación no
Dedos.
múltiples. precisada.
Ubicaciones múltiples.
5. Miembros Cadera. Muslo. Rodilla.
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Pierna. Tobillo. Pie(a excepción de los dedos solos).

Inferiores Miembro inferior, ubicaciones Miembro inferior, ubicación no
Dedos de los pies.
múltiples. precisada.
6. Cabeza, tronco, cabeza y uno o varios Un miembro superior y un miembro
Tronco y uno o varios miembros.
Ubicaciones miembros. inferior o más de dos miembros.
Múltiples Otras ubicaciones múltiples. Ubicaciones múltiples no precisadas.
7. Lesiones Aparato circulatorio en general. Aparato respiratorio en general. Aparato digestivo en general.
Generales Sistema nervioso en general. Otras lesiones generales. Lesiones generales no precisadas.
AGENTE DEL ACCIDENTE
Máquinas de vapor. Máquinas de combustión. Máquinas de combustión interna.
Correas, cables, poleas, cadenas,
Arboles de transmisión. Otros sistemas de transmisión.
engranajes.
Prensas mecánicas. Tornos. Fresadoras.
Rectificadoras y muelas. Cizallas. Forjadoras.
Otras máquinas para trabajo del
Laminadoras. Sierras circulares.
1. Maquinas metal.
y/o Equipos Otras sierras. Segadoras. Máquinas de moldurar.
Cepilladoras. Otras máquinas para trabajar madera. Trilladoras.
Otras máquinas para el trabajo en
Otras máquinas agrícolas. Máquinas de rozar.
minas.
Máquinas para desmontes, Máquinas para hilar, tejer y otras de Máquinas para la manufactura de
excavaciones, etc. industria textil. productos alimenticios y bebidas.
Máquinas para la fabricación del papel. Máquinas de imprenta. Otras máquinas.
Grúas. Cabrestantes. Ascensores, montacargas.
Poleas. Otros aparatos de izar. Ferrocarriles interurbanos.
Tractores. Camiones. Carretillas motorizadas.
Equipos de transporte por vía férrea
2. Medios de utilizados en las minas, galerías, Otros medios de transporte por vía
Transporte y Vehículos de tracción animal.
canteras, establecimientos férrea.
de industriales, etc.
Manutención Vehículos motorizados no clasificados Vehículos accionados por la fuerza del
Otros medios de transporte rodantes.
en otros epígrafes. hombre.
Medios de transporte por agua con Medios de transporte por agua sin
Medios de transporte por aire.
motor. motor.
Transporte aéreo por cable. Otros medios de transporte.
Calderas. Recipientes de presión sin fogón. Cañerías y accesorios de presión.
Cajones de aire comprimido, equipo
Cilindros de gas. Otros recipientes de presión.
de buzo.
Altos hornos. Hornos de refinería. Otros hornos.
Estufas. Fogones. Maquinas giratorias.
3. Aparatos
Conductores y cables eléctricos. Transformadores. Aparatos de mando y de control.
Otras instalaciones eléctricas, Herramientas manuales no
Herramientas eléctricas manuales.
excluyendo las manuales. accionadas mecánicamente.
Otras herramientas, implementos y Otros aparatos no clasificados bajo
Escaleras, rampas móviles. Andamios.
utensilios. otro punto.
Líquidos no clasificados bajo otros
4. Polvos. Gases, vapores, humos.
puntos.
Materiales, Productos químicos no clasificados Otros materiales, sustancias y
Sustancias y Fragmentos volantes.
bajo otros puntos. radiaciones.
Radiaciones.
Radiaciones ionizantes. Radiaciones de otro tipo.
Condiciones climáticas. Superficies de tránsito y de trabajo. Agua.
Otros ambientes en el exterior. Pisos. Espacios exiguos.
Otras superficies de tránsito y de Factores que crean el ambiente
Escaleras.
5. Ambiente trabajo. (alumbrado, ventilación, ruidos, etc.)
del Trabajo Tejados y revestimientos de galerías,
Otros ambientes interiores. Pisos de galerías, de túneles, etc.
de túneles, etc.
Fuentes de minas, túneles, etc. Pozo de minas. Fuego.
Agua. Otros subterráneos.
6. Otros
Agentes no
Otros agentes no clasificados bajo
Clasificados Animales vivos. Productos animales.
otros puntos.
en Otros
Puntos
7. Agentes no clasificados por falta de datos
suficientes
MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
Caída de personas con desnivelación
(desde alturas (arboles, edificios,
1. Caída de Caída de personas que ocurren al
andamios, escaleras, maquinas) y
Persona mismo nivel.
profundidades (pozos, fosos,
excavaciones).
Desplome (de edificios, muros,
Derrumbe (caída de masas de tierra, Caída de objetos en curso de
2. Caída de andamios, escaleras, pilas de
rocas, piedras, nieve). manutención manual.
Objeto mercancía).
Otras caídas de objetos.
3. Pisadas, Pisadas sobre objetos. Choques contra objetos inmóviles (a Choques contra objetos móviles.
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excepción de una caída anterior).

Choques o
Golpes por objetos móviles (a
Golpes
excepción de objetos que caen).
4. Atrapada entre dos objetos móviles
Atrapada entre un objeto inmóvil y un
Atrapamien- Atrapada por un objeto. (a excepción de objetos volantes o
móvil.
tos que caen).
5. Esfuerzos Esfuerzos físicos excesivos al levantar Esfuerzos físicos excesivos al empujar Esfuerzos físicos excesivos al manejar
excesivos o objetos. objetos o tirar de ellos. o lanzar objetos.
falsos
Falsos movimientos.
movimientos
6. Exposición al calor (de atmosfera o del Exposición al frio (de atmosfera o del Contacto con sustancias u
Exposición ambiente de trabajo). ambiente de trabajo). objetos ardientes.
a, o contacto
con Contacto con sustancias u
temperatura objetos fríos.
s extremas
7. Exposición a, o contacto con la corriente
eléctrica
8.
Exposición
a, o contacto Contacto por inhalación, por ingestión
con o por absorción con sustancias Exposición a radiaciones ionizantes. Exposición a otras radiaciones.
sustancias nocivas.
nocivas o
radiaciones
9. Otras
formas de Otras formas de accidente, no Accidentes no clasificados por falta de
accidente no clasificadas bajo otros epígrafes. datos suficientes.
clasificados
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS
¿Hubo personas que presenciaron el accidente? Sí ____ No ____
Testigo 1
Tipo de
Nombres y Apellidos:
Identificación:
Persona que da la orden de realizar la
Cargo:
labor:
Labor que desempeña el trabajador en el
momento del accidente:

Relato:
Firma:

Testigo 2
Tipo de
Nombres y Apellidos:
Identificación:
Persona que da la orden de realizar la
Cargo:
labor:
Labor que desempeña el trabajador en el
momento del accidente:

Relato:
Firma:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

(Los documentos que sirven de apoyo para aclarar las causas del accidente, como dibujos, fotos, diagramas, etc., favor anexarlos al formato)

ANALISIS DE CAUSAS
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BASICAS O MEDIATAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR O CONDICIONES SUBESTANDAR
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
INSEGUROS O INSEGUROS

COMPROMISO DE ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

MEDIDAS DE FECHA RESPONSABLE FECHA ACCIONES

RESPONSABLE CUMPLE
INTERVENCIÓN IMPLEMENTACIÓN VERIFICACIÓN VERIFICACIÓN EFECTIVAS
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INDIVIDUO
FUENTE

MEDIO
N
SI SI NO
O

INVESTIGADORES
NOMBRE Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

Jefe Inmediato o
Supervisor

Representante de SST

Representante
COPASST

Profesional En Salud
Ocupacional (Con
Licencia en SST) Licencia N°:

Encargado SST

Otros

Fecha de Elaboración del informe: Fecha de Envió a la ARL:

Fecha de Envió de Recomendaciones a Empresa: Fecha de Envió de Documentos a Dirección Territorial MPS: