PLANILLA DE INSCRIPCIÒN DIPLOMADO EN:

GERENCIA DE LA SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL-------------------------------------------------------------------------------
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1.- DATOS DEL PARTICIPANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS –-------------------------------------------------------------

Cédula de Identidad No. --------------------------------

TELEFONOS: Celular ------------------------------ Habitación…………...............

E- mail : Dirección de Habitación: ---

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PROFESIÒN –MEDICO
CIRUJANO--------------------------------------------------------------------------------

2,. FORMA DE PAGO: Transferencia ( X ) Deposito ( )

3.- EMPRESA O INSTITUCIÒN DONDE LABORA : Nombre –MEDICO RURAL

DIRECCION DE ------------------------------- Dirección ---
-------------------------------------------------------------------------Teléfono
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NOTAS: Realizar Transferencia o Deposito a nombre de Instituto Educativo

AYFA Banesco Cuenta Corriente No. 0134- 0219-11-2191035928 RIF V
37366095. Correo Electrónico ayafacursos@gmail.com

- Traer Planilla de Inscripción Copia de la CI, Titulo de Pregrado y

transferencia o deposito al momento de la inscripción.
- Todo Material de Apoyo se le enviara por el Correo Electrónico
- CUPO LIMITADO Mge Profesora Acasia Fonseca Teléfono
04145670005 ; AYFA 02735413634.