Tema: Hemorragias de la 2ª

mitad del embarazo.

La segunda mitad del embarazo o el segundo período, se le llama a la época del embarazo
en donde han trascurrido más de 22 semanas hasta antes del parto y durante el parto.
Durante esta etapa de la gestación pueden desarrollarse diversas patologías. Una de estas
patologías que se presentan son las hemorragias, una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad de mujeres embarazadas; este tipo de patología se presenta de 2
formas (GPC Tratamiento y diagnóstico de la hemorragia obstétrica en la segunda mitad del
embarazo y puerperio inmediato) hemorragia obstétrica grave y la hemorragia postparto. La
primera se define como la pérdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de: pérdida
del 25% de volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios
hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min. Por otro lado, la hemorragia postparto es
toda pérdida sanguínea mayor a 500 ml posterior a un parto vaginal, o la pérdida mayor de
1,000 ml posterior a una cesárea, además, se define como la disminución del hematocrito de
10%; se divide en primaria si ocurre dentro de las 24 hrs posteriores al nacimiento, causada
por la atonía uterina.
Otras de las patologías de causa hemorrágica que se pueden presentar en esta etapa del
embarazo son: la placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia y
eclampsia.

Placenta previa
La placenta previa se define como la implantación de la placenta en el segmento inferior del
útero, muy cerca del Orificio Cervical Interno (OCI), el cual puede ser total o parcial,
exponiéndose por delante del polo líder fetal.1,2 La placenta previa se solía clasificar en 4
tipos (figura 1):
1. Placenta previa lateral o inserción inferior: se inserta en el segmento inferior sin
alcanzar el orificio interno, es decir, se encuentra a 2 cm del OCI.2
2. Placenta previa marginal: la superficie placentaria alcanza el OCI pero sin cubrirlo
totalmente.
 3. Placenta previa oclusiva parcial: la placenta cubre una parte del OCI.
4. Placenta previa oclusiva total o completa: la placenta cubre por completo el OCI.
Sin embargo, gracias al uso del Ultrasonido transvaginal en los diagnósticos y resultados, han
permitido la localización con precisión de la distancia entre el borde placentario y el OCI, cosa
que ha hecho cambiar y actualizar la terminología, por lo que ahora se distinguen solamente
en dos:
1. Placenta previa (parcial o completa): El OCI es cubierto por tejido placentario en
cualquier medida.2
2. Placenta previa marginal: EL borde placentario se encuentra a menos de 2 cm del
OCI sin cubrirlo.2

Figura 1. Representación de la placenta previa con la terminología clásica.

La placenta previa presenta una tasa de incidencia relativamente baja que oscila entre el
0.28% a 2% de todos los nacimientos. Su prevalencia a nivel global es de 5.2 por cada 1000
nacimientos registrados
De los factores de riesgo que se han asociado con la placenta previa y que incrementan el
riesgo de que se desarrolle, son:
● Edad materna avanzada (superior a los 35 años).
● Multiparidad.
● Cicatrices uterinas previas.
● Abortos previos.
● Tabaquismo materno.
● Tratamiento de infertilidad.
● Placenta previa anterior.
De las medidas de prevención primaria que se deben tomar para el tratamiento de la placenta
previa son la detección temprana de casos que presenten uno o varios de los factores de
riesgo antes mencionados y, de ser el caso, realizar un ultrasonido transvaginal para
corroborar el sitio de implantación placentaria después de las 28 semanas de gestación.
Mandar a las pacientes con riesgo elevado de hemorragia obstétrica (dos o más cesáreas
previas, cesárea corporal previa, miomectomía, dos o más legrados) a segundo o tercer nivel
de atención, aproximadamente a las 28 semanas de gestación o antes en caso de sangrado
uterino transvaginal.
Por otro lado, el signo más importante para la placenta previa es la hemorragia indolora, el
cual ocurre en el tercer trimestre de la gestación, siendo intermitente y, por lo general,
progresiva. Aparece de forma inesperada y sin causa aparente, bruscamente, en ocasiones,
durante el sueño. Las características de la hemorragia son: sangre roja, sin coágulos, rutilante
y sin dolor, a menos que este inicie simultáneamente con el trabajo de parto. El estado
general de la paciente corresponde con la cantidad de sangre perdida y con la repetición del
sangrado o su cantidad: produce palidez, taquicardia e hipotensión, entre otros signos.

Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta

(DPPNI)
Es la separación parcial o completa de la placenta normalmente implantada en la cavidad
uterina, ocurre siempre después de las 20 semanas de gestación, pero antes del tercer
período de trabajo de parto. Tiene una tasa de incidencia es de 0.49 al 1.29%, con una
varianza en algunas series de casos por 75 a 120 partos. La mortalidad perinatal se registra
de 20 a 35%. Los síntomas que se presentan en DPPNI varían con la localización del proceso
y su extensión, incluye sangramiento materno en un aproximado del 20% en todos los casos
antes del parto, útero irritable y tenso, sufrimiento fetal y trastornos de la coagulación en los
casos graves. De acuerdo con la presencia de síntomas se divide, por su gravedad en:
● Forma leve: La superficie placentaria desprendida es menos de 20 %. Si el
desprendimiento es central, la sangre puede no salir y se desliza por debajo de las
membranas. Si es lateral, sale con más facilidad al exterior. Esta pérdida de sangre es
escasa, oscura y puede tener pequeños coágulos. El útero puede aparecer normal o
con ligera hipertonía o polisistolia. El dolor abdominal es escaso, o no se produce, y el
feto está vivo, con tonos cardíacos normales o taquicárdicos.
● Forma moderada: Existe sangramiento vaginal discreto o puede estar ausente (sangre
oculta). El dolor abdominal es moderado y existe hipertonía uterina con cambios en la
frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal.
● Forma grave: El sangramiento vaginal visible no guarda relación con la gravedad de la
paciente. El dolor abdominal puede ser intenso, brusco, con sensación de tensión del
abdomen.
Otras características para el DPPNI son el malestar general, sensación de angustia y, a veces,
lipotimia, síntomas también característicos de una forma grave, además en el examen físico se
puede notar una palidez extrema y pulso taquicárdico. En cuanto a la tensión arterial, este se
puede presentar normal o elevada al principio, pero después tornarse bruscamente débil e
imperceptible. En la exploración abdominal, se torna difícil debido al dolor que presenta la
paciente: el útero tenso, contraído, leñoso y muy característico.
Para su correcto diagnóstico este se ha asociado con los siguientes factores de riesgo:
● Trastorno hipertensivo en el embarazo.
● Descomprensión brusca del útero.
● Edad mayor a 35 años.
● Tabaquismo y alcoholismo.
● Cordón umbilical corto.
● Traumatismo abdominal.
● Tumoraciones uterinas.
● Iatrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas).
● Corioamnionitis.
● Ruptura prematura de membranas (prolongado).
● Embarazo con dispositivo intrauterino.
Para esto, las acciones que se deben tomar en el nivel de prevención primaria son:
● Identificación oportuna de los factores de riesgo para su referencia a segundo o
tercer nivel de atención.
● Exámenes rutinarios con ultrasonido o en el caso que haya algún cambio perceptible.
● Programas de intervención contra adicciones.
● Referir el especial cuidado y descanso en casa para evitar los traumatismos.

Preeclampsia y eclampsia

La preeclampsia está estrechamente relacionado con la hipertensión arterial, la cual se define

como aquella presión arterial mayor o igual a 140/90 mm de Hg, registrada al menos en 2
tomas en el mismo brazo, con un intervalo de 15 min entre ambas; la preeclampsia se
identifica por ser un síndrome que se presenta a partir de la vigésima semana de gestación,
parto o los primeros catorce días del puerperio, caracterizado principalmente por hipertensión
y proteinuria; la preeclampsia se clasifica en leve y moderada.
- La preeclampsia leve: Se caracteriza por la elevación de la presión arterial mayor o igual
a 140/90 mm de Hg, pero menor de 160/110.
- La preeclampsia moderada: Se caracteriza por una PA de 160/110 mm de Hg o más.
En cuanto la eclampsia se define como la presencia de toda la sintomatología de preeclampsia,
adicionando convulsiones y/o coma.

Los factores de riesgo asociados con la preeclampsia/eclampsia que se deben identificar

oportunamente son:
Factores personales:
● Paciente primigesta o multigesta.
● Edad menor de 18 años o mayor de 35 años.
● Desnutrición (baja ingesta de calorías, proteínas, hierro, y/o ácido fólico)
● Inestabilidad emocional.
Factores inherentes al embarazo:
● Embarazo en mujeres adolescentes.
● Intervalo intergenésico menor a 2 años.
● Asistencia a pocas o a ninguna consulta prenatal.
● Embarazo múltiple, polihidramnios.
Otros factores asociados:
● Preeclampsia/eclampsia previa y/o antecedentes familiares del padecimiento.
● Hipertensión arterial crónica.
● Diabetes mellitus (1 o 2) o gestacional.
● Enfermedad renal previa o recurrente.
● Infecciones crónicas o recurrentes.
● Enfermedad trofoblástica.
● Enfermedad autoinmune.
De las acciones a tomar en el nivel de prevención primaria está recomendada
atender aquellos terrenos de riesgo en los que la enfermedad puede desarrollarse.
Por ello, algunas de estas acciones son emitidas por la OMS:
● Programas de nutrición.
● Completar con todas las consultas de control prenatales.
● Reposo.
● Suplementos de clacio.
● Evitar la ingesta de suplementos D y/o antioxidantes.