CONSENTIMIENTO PARA DETECCION DE SARS-CoV-2

El virus denominado SARS-COV-2, es el causante de la Enfermedad por Coronavirus del 2019 (COVID-19). Su
modo de transmisión es por gotas respiratorias durante el contacto cercano sin protección entre personas
infectadas y susceptibles.

La prueba molecular mediante PCR-RT en tiempo real permite la detección cualitativa de ácido nucleico del
SARS-CoV-2, es decir detecta el virus, en fluidos de tracto respiratorio inferior y superior.

Ninguna prueba de laboratorio es 100% precisa. Una prueba positiva es un fuerte indicador de que la muestra
es de alguien infectado, pero existe la posibilidad de un resultado falso negativo debido al rendimiento de la
prueba o problemas de contaminación de la muestra. Una prueba negativa no descarta por completo una
infección, y no debe usarse como la única base para el manejo del paciente, estos resultados deben combinarse
con observaciones clínicas (fiebre, tos, fatiga, etc.), antecedentes del paciente e información epidemiológica.

El personal de laboratorio deberá obtener una muestra de tracto respiratorio superior que consiste en
introducir un primer hisopo por la cavidad nasal siguiendo el piso de las fosas nasales (paralelo al paladar)
hasta sentir el tope y realizar movimiento rotatorios, y un segundo hisopo por la boca obteniendo la muestra
de la faringe posterior, ambos hisopos serán colocados en un medio de transporte viral. Estos procedimientos
pueden generar molestias propias de la toma de muestra.

Se recomienda que la interpretación de los resultados sea por su médico tratante.

He entendido la información detallada y el Personal de Salud ha resuelto mis dudas. De esta forma doy
libremente mi consentimiento para la toma y realización de dicho procedimiento.

_________________________________________ ___________________
Nombre del Paciente o Representante Legal (*) Firma

Doc. Identidad: _____________________________ Fecha: _____________ Hora: ________

Firmar en caso desee autorizar a una persona a recoger sus resultados: Huella

Concedo el recojo de mis resultados a: _______________________________________________

DNI: ________________________

Revocatoria del consentimiento de atención (la aceptación de esta revocatoria invalida el consentimiento para el
procedimiento de toma de muestra)

_________________________________________ ___________________
Nombre del Paciente o Representante Legal (*) Firma

Doc. Identidad: _____________________________ Fecha: _____________ Hora: ________ Huella

(*) En caso de ser un paciente menor de edad, firmo este documento como responsable del menor que será atendido. Asimismo, en
caso el paciente no se encuentre en condiciones de poder firmar el documento (“paciente representado”) el médico firma como
responsable.
Los datos del menor de edad o del paciente representado son los siguientes:
Nombre:
Numero de Documento de Identidad:
El representante Legal que suscribe el presente documento, firma en calidad de: PADRE ( )/ MADRE ( ) / TUTOR ( ) / OTRO
(ESPECIFICAR____).

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Versión: 05
F. de Aprob.: 16/03/2021
 CONSENTIMIENTO PARA DETECCION DE SARS-CoV-2

Consentimiento del uso de los datos personales del Paciente

De conformidad con la Ley Nº 29733, Ley de Protección de Datos Personales y sus normas regulatorias, EL PACIENTE
acepta entregar de manera expresa a UNILABS LABORATORY DIAGNOSTICS SERVICE S.A (en adelante “EL
LABORATORIO”), con domicilio en Av. Jorge Basadre 1133 San Isidro - Lima, sus datos de carácter personal y/o sensible
consignados en el presente documento, y permite que se complete dicha información con datos proporcionados por
fuentes de acceso público para que sean incorporados al “Banco de Datos de Pacientes”, inscrito en el Registro Nacional
de Protección de Datos Personales con el código: RNPDP-PJP N° 14075, con la finalidad de brindarle una adecuada atención
en virtud del servicio adquirido con EL LABORATORIO (relación contractual), quien ha adoptado diversos mecanismos que
garantizan el cumplimiento de las disposiciones y de la confidencialidad en el tratamiento de los mismos, conforme la
normatividad vigente.
Adicionalmente, EL PACIENTE autoriza a EL LABORATORIO para el envío de comunicaciones referido a los servicios
y productos que brinda, así como para realizar encuestas y estadísticas de prospección comercial; a través de
cualquier medio escrito, verbal, telefónico, electrónico y/o informático. Dichos datos personales solo serán
utilizados con propósitos limitados, tal como los expuestos precedentemente. En el caso de que no acepte el
tratamiento adicional de sus datos personales, esto no afectará la prestación del servicio contratado.
SI ACEPTO ; NO ACEPTO

Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación contractual, no se solicite la cancelación del
tratamiento respectivo por parte de EL PACIENTE (habiéndose cumplido con las obligaciones adquiridas), o durante un
plazo de quince (15) años a partir de la suscripción del presente documento, con la salvedad de alguna obligación legal.
El PACIENTE reconoce y acepta que los datos personales suministrados a EL LABORATORIO podrán ser transferidos a nivel
nacional e internacional a empresas que conforman el GRUPO UNILABS o a empresas que apoyen con las operaciones de
EL LABORATORIO con la finalidad de cumplir con sus servicios contratados y/o por cumplimiento de las disposiciones
legales*.
EL PACIENTE da fe que la información brindada es veraz y exacta, comprometiéndose a mantenerlo actualizada para la
correcta ejecución del servicio contratado.
EL PACIENTE podrá revocar el consentimiento para el tratamiento de los datos personales o ejercer los derechos que por
Ley le corresponden, comunicándolo a través del siguiente correo electrónico: datos.personales@unilabs.pe*.
Asimismo, se pone en conocimiento a EL PACIENTE que EL LABORATORIO forma parte del GRUPO UNILABS, cuya sede
central se encuentra ubicada en Suiza, por lo cual, también se han adoptado las medidas técnicas y organizativas de
seguridad requerida para la protección de datos personales en cumplimiento de las disposiciones del Reglamento General
de protección de datos - GDPR (Reglamento (EU) 2016/679)*.

En tal sentido, EL PACIENTE otorga su consentimiento previo, expreso e informado a EL LABORATORIO para que, por sí
mismo o a través de terceros, pueda dar el tratamiento respectivo a sus datos, según la finalidad y por el tiempo indicado
anteriormente.
* La información detallada se encuentra publicada en la página web institucional: www.unilabs.pe

_________________________________________ ___________________
Nombre del Paciente o Representante Legal (*) Firma

De la misma forma si el paciente pertenece a una empresa otorga su consentimiento para que sus resultados sean
compartidos con su empleador.
Nombre de la empresa: _______________________________
RUC de la empresa : _______________________________
SI ACEPTO ; NO ACEPTO

Código: F-GN-12
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F. de Aprob.: 16/03/2021