HISTORIA CLINICA CONSULTA DE INFERTILIDAD MUNICIPAL SALVADOR

HOMBRE

NOMBRE-------------------------------------------------------------------------Edad--------------------------

Ocupación--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dirección---------------------------------------------------------------------------------------------------------

CI: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hábitos
Exposiciones ocupacionales y ambientales:
especifique------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
Hábitos nutricionales:
especifique--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tabaquismo si---------no------------Deportes si---------no------------Alcohol si---------no------------Consumo de
drogas si---------no------------
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

1. ------------------------------------------------------- 2------------------------------------------------------------

3------------------------------------------------------------ 4----------------------------------------------------------

Historiasexual
Conocimiento y uso del período fértilsi---------no--------Disfunción erécti lsi---------no--------

Eyaculación precoz si---------no--------Frecuencia del coito vaginal------------/------------------

USO DE MEDICAMENTOS:si---------no--------

Especifique:

1. ------------------------------------------- 2--------------------------------------

3------------------------------------------- 4----------------------------------------

NUMERO DE HIJOS: --------------------------------------CON LA PAREJA ACTUAL: ----------------------------

TIEMPO CON LA PAREJA ACTUAL---------------AÑOS. DURACION DE LA INFERTILIDAD-------------

AÑOS.

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN

FISICO:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Impresión diagnostica:

INFERTILIDAD PRIMARIA SI-------------NO------------------

INFERTILIDAD SECUNDARIA SI-----------NO------------------
COPLEMENTARIOS INDICADOS:
MUJER HOMBRE
HEMOGRAMA COMPLETO HEMOGRAMA COMPLETO
ERITROSEDIMENTASION ERITROSEDIMENTASION
VIH VIH
SEROLOGIA SEROLOGIA
GLICEMIA GLICEMIA
COLESTEROL COLESTEROL
TRIGLICERIDOS TRIGLICERIDOS
Ac. URICO Ac. URICO
CREATININA CREATININA
EXUDADO VAGINAL CON CITOLOGIA URETRAL
CULTIVO
TEST DE CLAMIDIA TEST DE CLAMIDIA
TEST DE MYCOPLASMA TEST DE MYCOPLASMA
ESTUDIOS HORMONALES ESPERMIOGRAMA
US GINECOLOGICO
SEGUIMIENTO FOLICULAR