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Dermatitis de contacto • Artículo de revisión BACALAO

Dermatitis de contacto

Hipersensibilidad al níquel y tratamiento de ortodoncia: revisión

sistemática y metanálisis
Lina Gölz1, Spyridon N. Papageorgiou1,2 y Andreas Jäger1
1Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Bonn, 53111 Bonn, Alemania y 2Departamento de Tecnología Oral, Facultad de Odontología,
Universidad de Bonn, 53111 Bonn, Alemania

doi: 10.1111 / cod.12392

Resumen Las aleaciones que contienen níquel se utilizan ampliamente en aparatos de ortodoncia, aunque el
níquel es, con mucho, el alérgeno de contacto más común. Sin embargo, la evidencia científica
sobre las reacciones alérgicas al níquel en pacientes de ortodoncia no se ha evaluado de forma
sistemática. El objetivo de este estudio fue investigar si la prevalencia de hipersensibilidad al
níquel se ve afectada por el tratamiento de ortodoncia. Se realizaron búsquedas electrónicas y
manuales sin restricciones hasta julio de 2013 para estudios clínicos en humanos que evaluaran el
tratamiento de ortodoncia y la hipersensibilidad al níquel. Las limitaciones metodológicas se
evaluaron con la herramienta Downs and Black. Los odds ratios (OR) brutos y ajustados con sus
intervalos de confianza (IC) del 95% se calcularon a partir de metanálisis de efectos aleatorios,
seguidos de análisis de subgrupos y de sensibilidad. Se incluyeron treinta estudios en la revisión, y
24 conjuntos de datos con 10 184 pacientes en los metanálisis. El tratamiento de ortodoncia no
tuvo un efecto significativo sobre la hipersensibilidad al níquel (n = 11; OR bruto 0,99; IC del 95%:
0,78-1,25;pag = 0,914). Sin embargo, cuando se tuvo en cuenta la confusión de factores como el
sexo y las perforaciones, el tratamiento de ortodoncia se asoció con un menor riesgo de
hipersensibilidad (n = 1; OR ajustado 0,60; IC 95%: 0,40-0,80;p < 0,001). Esto fue aún más
pronunciado cuando el tratamiento de ortodoncia se realizó antes de la perforación (n = 7; OR
bruto 0,35; IC del 95%: 0,24-0,50;p < 0,001). El tratamiento de ortodoncia parece tener un papel
protector contra la hipersensibilidad al níquel, especialmente cuando precede a las perforaciones.

Palabras clave: dermatitis de contacto; metaanálisis; alergia al níquel; hipersensibilidad al níquel;

ortodoncia; perforación.

La alergia al níquel es, con mucho, la alergia por contacto más
común en el mundo industrializado, con una prevalencia de hasta el
30%, según la edad, el sexo y la etnia (1, 2). Las posibles fuentes de
sensibilización al níquel incluyen joyas, sujetadores de ropa,
teléfonos móviles y, en particular, piercings (de orejas). El último de
estos contribuye a que las pacientes femeninas se vean afectadas
con el doble de frecuencia que los hombres (3). Porque
Correspondencia: Lina Gölz, Departamento de Ortodoncia, Facultad de
Odontología, Universidad de Bonn, Welschnonnenstr. 17, Bonn DE-53111,
Alemania. Tel: +49 0228 287 22433; Fax: +49 0228 287 22588. Correo
electrónico: Lina.Goelz@ukb.uni-bonn.de
Matrícula: PROSPERO CRD42013004710.
Aceptado para su publicación el 24 de febrero de 2015
La creciente tasa de sensibilización al níquel, el Ministerio de
Medio Ambiente danés ordenó en 1992 que la liberación de
productos que contienen níquel en contacto prolongado con la
piel debe ser <0,5 μg / cm2, que posteriormente disminuyó la
prevalencia de alergia al níquel (4, 5). La UE siguió su ejemplo
con una legislación similar en 1994 (6), lo que dio lugar a otros
informes de reducción de la sensibilización al níquel (25,8% en
comparación con 36,7%) (7). Por el contrario, la tasa de
hipersensibilidad al níquel ha aumentado constantemente en
América del Norte, donde faltan tales mecanismos reguladores
contra el níquel (1).
Las aleaciones que contienen níquel existen en una amplia
variedad de aparatos y dispositivos auxiliares utilizados en
ortodoncia, con un contenido de hasta el 55% en peso. Asimismo, el
en vivo la liberación de iones de níquel varía mucho, desde 0,5

© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons LtdDermatitis
de contacto 1
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.
a 105,7 μg / l, según el tipo de aleación, fluido corporal,
temperatura, estrés mecánico o pH (8, 9). En general, los
materiales de ortodoncia se consideran altamente
biocompatibles (10). Sin embargo, se han informado varios
efectos adversos en la literatura, que incluyen reacciones
inflamatorias y alérgicas, y citotoxicidad y mutagenicidad (11,
12). Las reacciones alérgicas son los efectos adversos
predominantes, debido a la inevitable liberación de iones de
níquel como consecuencia de la corrosión intraoral (10). Esto ha
causado preocupación entre los pacientes de ortodoncia, sus
padres y ortodoncistas, debido a la posible asociación del
tratamiento de ortodoncia con la prevalencia de
hipersensibilidad al níquel. Sin embargo, anteriorin vitro y en
vivola evidencia indica que la ingesta oral de níquel,
especialmente antes de la sensibilización cutánea, puede
favorecer la inducción de tolerancia oral al níquel (13-15).
Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la
evidencia existente e investigar si la prevalencia de hipersensibilidad
al níquel, evaluada con las pruebas de parche de níquel, se ve
afectada por el tratamiento de ortodoncia. Como objetivo
secundario, la influencia del tratamiento de ortodoncia se ajustó, si
era posible, por otros factores de confusión conocidos que podrían
influir en la hipersensibilidad al níquel.
Materiales y métodos
Protocolo y registro
Se creó el protocolo para esta revisión sistemática a
priori, sobre la base del Manual Cochrane (16), y se
registró de forma prospectiva en PROSPERO
(CRD42013004710). Esta revisión sistemática se informa
de acuerdo con la declaración PRISMA (17) y su
extensión para resúmenes (18); también se consideró la
declaración MOOSE (19).
Fuentes de información y búsqueda
Dos autores (LG y SNP) realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de
datos electrónicas hasta julio de 2013 de forma independiente (Apéndice
S1). No se aplicaron limitaciones con respecto al año de publicación, el
estado de publicación o el idioma de publicación. Se verificaron las listas
de referencias de los artículos incluidos y las revisiones relevantes. Se
realizaron búsquedas en la literatura gris a través de bases de datos y
registros apropiados. Se estableció contacto con los autores cuando fue
necesario para obtener datos o aclaraciones adicionales.
Criterios de elegibilidad y selección de estudios
Como el resultado primario de esta revisión se refería a los
efectos adversos, tanto aleatorios como no aleatorios
2 Dermatitis de contacto
se consideraron ensayos (20). Se determinaron los criterios de
inclusión y exclusióna priori (Apéndice S2). Después de eliminar
los duplicados, los mismos dos revisores examinaron los
artículos según el título, el resumen y el texto completo.
Cuando la decisión tomada sobre la base del título y el resumen
no fue concluyente, se adquirió el artículo de texto completo.
Los informes adicionales del mismo ensayo se agruparon;
cuando un estudio se publicó en más de un idioma, se
consideró la publicación en inglés.
Proceso de recopilación de datos y elementos de datos
La extracción de datos fue realizada de forma independiente
por los mismos dos revisores con un formulario de recopilación
piloto y predeterminado. Cualquier desacuerdo se resolvió
mediante discusión con el último autor (AJ). Para evaluar el
efecto del tratamiento de ortodoncia sobre la hipersensibilidad
al níquel, se consideró que los resultados de las pruebas de
parche realizadas de acuerdo con los criterios del International
Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) constituían un
resultado válido para el metanálisis (21). Los resultados
informados se clasificaron según el momento de la evaluación
con respecto al tratamiento de ortodoncia (es decir, antes o
después del tratamiento de ortodoncia), si es posible. Se
seleccionaron los factores para los análisis de subgruposa priori
examinar su posible influencia en los resultados, si cinco o más
estudios elegibles podrían contribuir al análisis de este factor.
Riesgo de sesgo en estudios individuales
El riesgo de sesgo de los estudios no aleatorios incluidos se
evaluó con una lista de verificación Downs and Black modificada
(22). En general, los criterios se agruparon en cinco dominios
principales: (i) informes, (ii) validez externa, (iii) validez interna -
sesgo, (iv) validez interna - confusión y (v) poder. A todos los
ítems se les otorgó un punto cuando se cumplió el criterio
respectivo, excepto en el dominio de 'poder', donde se podían
otorgar hasta cinco puntos, sumando un máximo de 30 puntos
por artículo. Se consideró que existían graves limitaciones
metodológicas cuando se recopiló un ensayo<17 puntos en la
lista de verificación. La evaluación del riesgo de sesgo se realizó
sin cegamiento.
Riesgo de sesgo entre los estudios
Si >Se identificaron diez estudios para una comparación (16), los
sesgos de informe ("efectos de estudios pequeños" y / o sesgo de
publicación) se evaluaron mediante la inspección de un gráfico en
embudo mejorado y pruebas de asimetría del gráfico en embudo. Se
utilizó la prueba de Harbord, siempre que fue posible, en lugar de la
prueba de Egger, ya que supera a esta última. Si las pruebas
insinuaban la existencia de sesgo de publicación, se planificaron
análisis de sensibilidad.
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 TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.
La calidad general de la evidencia (confianza en las estimaciones
del efecto) para cada uno de los resultados principales se calificó
mediante el enfoque de Grados de recomendación, valoración,
desarrollo y evaluación (GRADE) (23), basado en las siguientes
interpretaciones: 'alta calidad' - Es muy poco probable que nuevas
investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del
efecto; 'calidad moderada': es probable que la investigación
adicional tenga un impacto importante en nuestra confianza en la
estimación del efecto y puede cambiar la estimación; 'baja calidad':
es muy probable que la investigación adicional tenga un impacto
importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y es
probable que cambie la estimación; y 'muy baja calidad' - muy
incierto acerca de la estimación.
Los efectos grandes se definieron como odds ratios (OR) > 2 o
quirófanos < 0.5, y los efectos muy grandes se definieron como OR >
5 o quirófanos < 0,2. El tamaño óptimo de la información (es decir, el
tamaño de la muestra del metanálisis requerido) se calculó para
cada resultado de forma independiente, a fin de permitir la
identificación de un efecto mínimo clínicamente importante con una
varianza promedio (según la muestra del estudio de esta revisión):  metarregresión de efectos aleatorios con el ajuste de
al 5%, y  al 80%.
El riesgo de sesgo dentro de los estudios fue evaluado de
forma independiente por dos revisores (LG y SNP), y el riesgo
de sesgo entre los estudios fue evaluado por un autor (SNP).
Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con el
último autor (AJ). El acuerdo entre revisores para las tres etapas
(selección de estudios, extracción de datos y evaluación del
riesgo de sesgo) se evaluó con la kappa de Cohen no
ponderada.
Medidas de resumen y síntesis de resultados
Los datos se resumieron y se consideraron adecuados para
combinarlos si se realizaban evaluaciones similares de
hipersensibilidad al níquel. En los casos de informes
inadecuados, los datos faltantes se calcularon o se
solicitaron a los autores.
Se seleccionaron OR con intervalos de confianza (IC) del 95%
para el metanálisis, ya que muchos estudios informaron OR brutos o
ajustados de análisis de regresión multivariable (24). Sin embargo,
se eligió el número necesario a tratar (NNT) para traducir
clínicamente los hallazgos significativos (25), ya que es fácilmente
comprensible. Se eligió un modelo de efectos aleatorios propuesto
por DerSimonian y Laird (26)a prioricomo el método principal para
estimar todas las estimaciones agrupadas, ya que se esperaba que
la hipersensibilidad al níquel difiriera entre los estudios, debido a las
diferencias en la muestra (es decir, el contacto previo del paciente
con alérgenos, la respuesta inmunológica del paciente o el sexo del
paciente) y la implementación (es decir, varios entornos clínicos y
diferencias en las pruebas de parche). Este modelo tiene en cuenta
la heterogeneidad inexplicable existente y puede considerarse más
conservador
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons LtdDermatitis
de contacto
que un modelo de efectos fijos en presencia de
heterogeneidad. El alcance y el impacto de la heterogeneidad
entre estudios se evaluaron inspeccionando los diagramas de
bosque y calculando la 2 y el I2 estadísticas, respectivamente.
Los IC del 95% alrededorI2 se calcularon de acuerdo con el no
central 2 aproximación de Q. En casos de gran heterogeneidad
inexplicable (I2 > 75%), se omitieron los estudios individuales
para lograr la homogeneidad. Si no se pudo lograr la
homogeneidad mediante la exclusión de uno o dos ensayos, y
persistió una heterogeneidad inexplicable, los datos no se
agruparon. Para los metanálisis con tres o más estudios, se
calcularon los intervalos de predicción (IP) del 95% (27) para
predecir los resultados en un entorno futuro, al tiempo que se
incorpora la heterogeneidad existente.
Análisis adicionales
Se buscaron posibles fuentes de heterogeneidad mediante
análisis de subgrupos de efectos mixtos preespecificados y
Knapp-Hartung para los factores edad del paciente, país de
origen y continente de origen. Para minimizar el riesgo de
múltiples pruebas, los análisis mencionados anteriormente
se realizaron solo para metanálisis con cinco o más
ensayos.
La robustez de los resultados fue a priori para ser
verificado con análisis de sensibilidad para metanálisis
con ≥10 ensayos, según la mejora de la clasificación
GRADE al omitir ensayos.
Todos los análisis se realizaron en STATA ™ versión 10
(StataCorp LP, College Station, TX, EE. UU.) con las macrosmetan
, metaprop, metabias, heterogi, y confunnel. TodospagLos
valores fueron bilaterales con un nivel de significancia del 5%,
excepto para las pruebas de heterogeneidad entre estudios o
entre subgrupos (10%).
Resultados
Selección de estudios
De los 1576 registros identificados inicialmente, quedaron 1054
registros después de la exclusión de los duplicados, a los que se
agregaron dos artículos adicionales identificados manualmente
(Fig. 1). Se excluyó un total de 937 registros sobre la base del
cribado. Se obtuvieron los textos completos de 119 artículos y
se evaluó su elegibilidad, y se excluyeron 89 artículos por
diversas razones (Apéndice S3), dejando 30 artículos para
evaluación adicional (Apéndice S4). Después de agrupar varias
publicaciones de la misma cohorte de estudio, quedó un total
de 24 conjuntos de datos para la evaluación final (Tabla 1).
En total, se contactó con ocho autores, con diversas
preguntas sobre los artículos incluidos, y cuatro de ellos
3
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.

Registros identificados mediante Registros adicionales identificados

Identificación

búsqueda en bases de datos (n = 1576) a través de otras fuentes (n = 2)

Registros después de eliminar los duplicados

(n = 1054)

Registros examinados según el título y el resumen (n = 1056)

Poner en pantalla

Registros excluidos (n = 937)

Artículos de texto completo evaluados para elegibilidad (n = 119)

Artículos excluidos con motivos (n = 89)

Sin evaluación de hipersensibilidad al níquel (n = 38)
Elegibilidad

Estudio no clínico (n = 13)

No se pudo recuperar (n = 12) No es
relevante para la revisión (n = 10)
Revisiones descriptivas (n = 7)
Reportes de casos (n = 4)
Sin exposición al níquel (n = 4)
Estudio en animales (n = 1)
Incluido

Incluido en la revisión sistemática (n = 30 estudios; n = 24 conjuntos de datos) Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA
para la selección de estudios.

respondió. Además, los autores correspondientes de los cinco
estudios con mayor tamaño de muestra (>500 pacientes) fueron
contactados para obtener datos brutos o OR ajustados por factores
de confusión, y dos respondieron (en un caso, los OR ajustados ya se
proporcionaron en el artículo, pero no estaban claros, y en otro se
perdieron los datos brutos). Las puntuaciones kappa antes de la
conciliación para los procedimientos de selección, extracción de
datos y evaluación del riesgo de sesgo fueron 0,872, 0,886 y 0,938,
respectivamente, lo que indica una concordancia casi perfecta.
los artículos adicionales incluyeron solo pacientes con síntomas
de alergia al níquel, lo que resultó en la exclusión de estos
estudios de los metanálisis.
Con respecto al sesgo de riesgo dentro de los estudios, los
ensayos obtuvieron un promedio de 16,9 puntos en la herramienta
Downs and Black modificada, y 11 de ellos mostraron limitaciones
metodológicas graves (es decir, <17 puntos) (Tabla 1 y Anexo S6).
Resultados de estudios individuales, síntesis de resultados y
riesgo de sesgo entre los estudios

La prevalencia general de hipersensibilidad al níquel en los estudios

Características del estudio y riesgo de sesgo dentro de los estudios
Las características de los estudios incluidos se resumen en la tabla 1.
La mayoría de ellos se realizaron en un entorno universitario e
incluyeron un total de 10 184 pacientes con una edad media de 20,4
años. La mayoría de los pacientes que fueron tratados
ortodóncicamente recibieron aparatos de ortodoncia fijos con gran
variación en su contenido de níquel (Apéndice S5). Casi todos los
estudios proporcionaron la evaluación de la hipersensibilidad al
níquel con pruebas de parche de níquel, que se leyeron en varios
intervalos después de la colocación del parche, y la escala ICDRG se
utilizó para interpretar los resultados en casi todos los casos. Ocho
estudios evaluaron la hipersensibilidad al níquel mediante
cuestionarios y dos
incluidos fue del 19% (22 estudios; IC del 95%: 16-22%;I2 = 93%; IC
del 95% paraI2: 91 a 94%; p < 0,001;  2 = 0,004). Como era de esperar,
la prevalencia combinada para pacientes mujeres (15 estudios;
prevalencia = 27%; IC del 95%: 22-32%;I2 = 94%) fue mucho mayor
que la prevalencia combinada para pacientes masculinos (11
estudios; prevalencia = 6%; IC del 95%: 4-8%;I2 = 81%). Para el sesgo
de notificación, se utilizó la prueba de Egger y mostró un riesgo
significativo de sesgo de notificación (intersección = 2,85; IC del 95%:
0,75–4,95;pag = 0,010).
Objetivo principal: efecto del tratamiento de ortodoncia sobre el níquel
hipersensibilidad. Se realizaron metanálisis sobre la
prevalencia de hipersensibilidad al níquel en pacientes

© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
4 Dermatitis de contacto
 Tabla 1. Características de los estudios incluidos en la revisión sistemática actual (forma abreviada)

de contacto
Información del estudio Participantes (tamaño de la muestra; sexo; Evaluación de
(diseño; ambientación; edad media o rango; hipersensibilidad al níquel Riesgo de

No. Estudioa país) historia de ortodoncia) (método; evaluador; criterios) resumen de sesgo

1 Bass y col. 1993
2 Costa y col. 2003
Transversal; Departamento universitario;
Estados Unidos
Transversal; Universidad; Brasil
29 pacientes (11/18); media 20,3 años;
sin orto-Tx previo
65 pacientes (30/35); media de 21 años;
indicación para aparatos de
ortodoncia
Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet .; evaluado por 17/30
1 ortodoncista y 2 dermatólogos)
Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet. Y control 13/30
prueba con mascota .; evaluado por dos observadores
de acuerdo con los criterios ICDRG)

3 de Paiva 2005
4 Fors 2008; Fors et al. 2008; Fors
et al. 2012a; Fors et al. 2012b;
Röhrl y Stenberg 2010
Transversal; Universidad; Brasil
Transversal; escuelas secundarias;
Suecia
22 pacientes (6/16); media de 15,9 años;
orto-aparatos fijos por un
máximo de 3 años
4376 pacientes (1400/2976); significar
17,4 años
Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel al 5%; evaluado 17/30
según criterios ICDRG)
Prueba de parche de Ni (parche que contiene 24 alérgenos; 26/30
evaluado por una enfermera de la escuela o un dermatólogo
de acuerdo con los criterios de ICDRG)

Cuestionario autoinformado sobre el níquel

sensibilidad (resultados no informados)

5 Genelhu y col. 2005 Transversal; Universidad; Brasil 48 pacientes (17/31); media 17,5 años Evaluación clínica (hiperplasia gingival; labial 15/30

© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons LtdDermatitis
descamación)
6 Janson y col. 1998 Transversal; Universidad; Brasil 170 pacientes; rango de 8 a 31 años Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel al 5% pet. Y control; 17/30
evaluado por 2 ortodoncistas, 2
dermatólogos y 1 patólogo)
7 Jensen y col. 2002 Transversal; escuelas publicas y preparatoria 580 pacientes (0/580); significar Prueba de parche de Ni (tres concentraciones de níquel 20/30
escuelas; Dinamarca 16,0 años sulfato y un control; evaluado de acuerdo con los
criterios ICDRG)
8 Johannson y col. 2011 Transversal; 170 pacientes; media 13,9 años Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel al 5% evaluado por mascota 15/30
escuelas / universidad / centro de salud según los criterios de la ICDRG por 1 ortodoncista
municipal; Finlandia capacitado por 1 dermatólogo)
9 Kalimo y col. 2004 Transversal; Universidad; Finlandia 153 pacientes (32/121); significar Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet .; evaluado 15/30
22,0 años según criterios ICDRG)
10 Kerosuo y col. 1996 Transversal; Universidad; Finlandia 700 pacientes (283/417); distancia Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel al 5% para mascotas; evaluado por 20/30
17-18 años 1 ortodoncista formado por 1 dermatólogo)
11 Koppenburg y col. 1988 Transversal; Universidad; Alemania 472 pacientes sometidos a orto-Tx 35 Cuestionario 30/6
12 Marigo y col. 2003 transversal; Universidad; Brasil pacientes; media 14,3 años Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel al 5%. Prueba de 15/30
proliferación de linfocitos de mascotas bajo níquel

antígenos
13 Menezes y col. 2004 Longitudinal; Universidad; Brasil 38 pacientes (17/21) incluidos; distancia Prueba de parche de Ni (5% de sulfato de níquel y otros 7 18/30
9-25 años Alérgenos; evaluado por 1 dermatólogo
según criterios ICDRG)
14 Mortz y col. 2002 Transversal; 40 escuelas; Dinamarca 1146 pacientes Prueba de parche de Ni (prueba de parche con sulfato de níquel a 19/30
tres concentraciones diferentes y un control;
evaluado por 1 dermatólogo)
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.

5
6
Tabla 1. Continuado

Información del estudio Participantes (tamaño de la muestra; sexo; Evaluación de

(diseño; ambientación; edad media o rango; hipersensibilidad al níquel Riesgo de

No. Estudioa país) historia de ortodoncia) (método; evaluador; criterios) resumen de sesgo

15 Pacor y col. 2003 Transversal (para la prueba del parche de níquel) 380 pacientes (176/204); significar Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel al 5%; evaluado 15/30
y RCT (para la provocación oral con níquel); 46,0 años según criterios ICDRG)
Universidad; Italia
Escala EVA para síntomas subjetivos
Prueba oral de níquel
dieciséis Pantuzo y col. 2007 Transversal; Universidad; Brasil 58 pacientes (28/30); distancia Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet .; evaluado 19/30
11-30 años según los criterios de la ICDRG)
Prueba de sensibilidad cutánea
17 Pazzini y col. 2009; Pazzini y col. Prospectiva longitudinal; Universidad; Brasil 96 pacientes (38/58); distancia Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet .; evaluado 23/30
2011 10 a 43 años según criterios ICDRG)
18 Saglam y col. 2004 Longitudinal; Universidad; pavo 82 pacientes (27/55); media de 14,3 años; Prueba de parche de Ni (5% de sulfato de níquel y 1% de cobalto 20/30
sin orto-Tx previo en mascota. y un control; evaluado por
2 dermatólogos)
19 Schuster y col. 2004 Encuesta transversal (cuestionario); Cuestionario enviado a 89 ortodoncia Cuestionario 30/9
prácticas de ortodoncia; Alemania oficinas
20 Staerkjaer y Mezze 1990 Transversal; clínicas privadas y 1085 pacientes (0/1085); significar Cuestionario 14/30
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.

clínica universitaria; Dinamarca 13,6 años; niñas que reciben ortho-

Tx activo
Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet.)

21 Todd y Burrows 1989 Estudio de cuestionario; Departamento de 294 pacientes (26/268) Prueba de parche de Ni (sulfato de níquel 5% pet.) 14/30
dermatología; Irlanda del Norte
22 van der Burg y col. 1986 Transversal prospectivo; Universidad; 303 peluqueros junior y junior Prueba de parche de Ni (ocho alérgenos, incluido el 5% 16/30
Los países bajos enfermeras (41/262); media 19,1 años sulfato de níquel; evaluado de acuerdo con los criterios
ICDRG)

23 van Hoogstraten y col. 1991 Estudio de cuestionario; Europeo occidental 2176 pacientes (641/1535); significar Prueba de parche de Ni (serie europea de pruebas cutáneas estándar; 20/30
clínicas de dermatología 38,4 años evaluado de acuerdo con los criterios ICDRG)
24 Westphalen 2006; Westphalen Prospectiva longitudinal; Universidad; Brasil 20 pacientes (14/6) a punto de recibir Prueba de parche de Ni (evaluada por un dermatólogo 19/30
et al. 2008 orto-Tx; media 16,0 años según criterios ICDRG)
También se midió la genotoxicidad del níquel (no informado
aquí)

ICDRG, Grupo Internacional de Investigación sobre Dermatitis de Contacto; Ni, níquel; RCT, rastro controlado aleatorizado; EVA, escala analógica visual; ortho-Tx, tratamiento de ortodoncia.
aEn el Apéndice S4 se proporciona una lista de referencias completa.

© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Dermatitis de contacto
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Tabla 2. Resultados del metanálisis sobre la influencia del tratamiento de ortodoncia y los factores de confusión en la prevalencia de hipersensibilidad al
níquel medida con pruebas de parche de níquel

Prueba de hipótesis nula Heterogeneidad Sesgo de notificación

Análisis Estudios OR (IC del 95%) pag 95% PI I2 (IC del 95%),% pag  2 Intercepción de Harbord pag

Tratamiento de ortodoncia Crudo 11 0,99 (0,78-1,25) 0,914 0,50–1,95 56 (0–76) 0,120 0,075 - 1,61 (−3,37 a 0,15) 0,068
Equilibrado 1a 0,60 (0,40–0,80) 0,001 - - - - - -
Sexo Crudo 15 0,21 (0,14-0,30) <0,001 0,07-0,63 61 (19–76) 0,001 0,228 0,05 (−1,10 a 1,20) 0,925
Equilibrado 1a 0,20 (0,14-0,30) <0,001 - - - - - -
Perforación Crudo 7 7,77 (6,02–10,03) <0,001 4.53-13.32 24 (0–68) 0,242 0,027 N/A N/A

Equilibrado 2 3,53 (2,45-5,08) <0,001 - 0 (NA) - - - -

Tratamiento de ortodoncia antes Crudo 7 0,35 (0,24-0,50) <0,001 0,16-0,76 23 (0–67) 0,251 0,056 N/A N/A

perforación Equilibrado 2 0,39 (0,12-1,29) 0,123 - 61 (NA) - - - -

Varias perforaciones Crudo 2 1,84 (1,52-2,23) <0,001 N/A 0 (NA) 0.353 0.000 N/A N/A

Equilibrado 1 1,70 (1,40-2,20) <0,001 - - - - - -

Historia de alergia Crudo 5B 8,36 (3,99–17,50) <0,001 0,98–71,18 52 (0–81) 0,078 0.311 N/A N/A

Equilibrado 1a 1,00 (0,77-1,30) 1.000 - - - - - -

Uso de objetos metálicos Crudo 2 4,10 (1,86–9,00) <0,001 N/A 0 (NA) 0,756 0.000 N/A N/A

Equilibrado 0 - - - - - - - -

IC: intervalo de confianza; NA, no aplicable; OR: razón de posibilidades; PI, intervalo predictivo.
aEl metanálisis originalmente incluía dos estudios, pero el estudio de Kerosuo et al. se omitió, porque se encontró una inconsistencia extrema (I2 > 75%), y el estudio de Fors et al. Se
consideró que 2008 fue menos propenso a sesgos.
BEl metanálisis incluía originalmente seis estudios, pero el estudio de Fors et al. se omitió, porque se encontró una inconsistencia extrema (I2 > 75%), y el estudio de Fors et al. (13)
fue menos compatible con los demás.

tratados con aparatos de ortodoncia en comparación con los
pacientes no tratados (Tabla 2). Once estudios fueron elegibles
para la evaluación del efecto del tratamiento de ortodoncia
sobre la hipersensibilidad al níquel y mostraron que el efecto
bruto del tratamiento de ortodoncia sobre la hipersensibilidad
al níquel no fue significativo (11 estudios; OR bruto 0,99; IC del
95%: 0,78-1,25;pag = 0,914; I2 = 56%; Fig.2) (Tabla 2). Sin
embargo, cuando se tuvieron en cuenta factores de confusión
como el sexo y las perforaciones, el tratamiento de ortodoncia
se asoció con un riesgo significativamente menor de
hipersensibilidad al níquel que ningún tratamiento de
ortodoncia (un estudio; OR ajustado 0,60; IC 95%: 0,40-0,80;p <
0.001) (Tabla 2 y Fig.2). Esto se traduce clínicamente en un NNT
de 18, lo que significa que el beneficio relativo de evitar un
evento adicional de hipersensibilidad al níquel podría
observarse por cada 18 pacientes tratados con ortodoncia.
Objetivos secundarios: factores de confusión que influyen en el níquel
hipersensibilidad. Se evaluaron varios factores con respecto a su
efecto sobre la hipersensibilidad al níquel (Tabla 2). Quince ensayos
proporcionaron datos sobre el sexo del paciente (Tabla 2 y Figura 3),
y la estimación combinada indica que los pacientes varones tienen
un riesgo menor de tener hipersensibilidad al níquel que las
mujeres (15 estudios; OR bruto 0,21; IC del 95%: 0,14– 0,30;p <
0,001; I2 = 61%). Este efecto fue robusto incluso después del ajuste
por posibles factores de confusión (un estudio; OR ajustado 0,20; IC
del 95%: 0,14-0,30;p < 0,001).
Con respecto a las perforaciones, el metanálisis indicó que
las perforaciones se asociaron significativamente con un mayor
riesgo de hipersensibilidad al níquel (siete estudios; OR crudo
7,77; IC del 95%: 6,02-10,03;p < 0,001; I2 = 24%). Este efecto se
mantuvo sólido después del ajuste por factores de confusión,
aunque su magnitud se redujo (dos estudios; OR ajustado 3,53;
IC del 95%: 2,45-5,08;p < 0,001;I2 = 0%) (Tabla 2 y Fig.4). Además,
el número de perforaciones influyó significativamente en la
prevalencia de hipersensibilidad al níquel, lo que indica un
posible efecto dosis-respuesta. Los pacientes con múltiples
perforaciones tenían un mayor riesgo de tener
hipersensibilidad al níquel que los pacientes con una sola
perforación (dos estudios; OR bruto 1,84; IC del 95%: 1,52-2,23;
p < 0,001; I2 = 0%), y este efecto se mantuvo sólido después del
ajuste por factores de confusión (un estudio; OR ajustado 1,70;
IC del 95%: 1,40-2,20; p < 0,001).
Además, la consideración del momento de realización de las
perforaciones con referencia al tratamiento de ortodoncia mostró
que el tratamiento de ortodoncia antes de las perforaciones redujo
significativamente el riesgo de hipersensibilidad al níquel (siete
estudios; OR bruto 0,35; IC del 95%: 0,24–0,50; p < 0,001; I2 = 23%).
Esto se traduce clínicamente en un NNT de 6, lo que significa que el
beneficio relativo de evitar un evento adicional de hipersensibilidad
al níquel podría observarse por cada 6 pacientes tratados con
ortodoncia antes de someterse a cualquier perforación. Este efecto
protector del tratamiento de ortodoncia antes de la perforación se
mantuvo sólido después del ajuste por factores de confusión,
aunque se volvió estadísticamente no significativo debido a la
pérdida de potencia (dos estudios; OR ajustado 0,39; IC del 95%:
0,12-1,29;pag = 0,123; I2 = 61%; Tabla 2 y Fig.5).
Además, un historial positivo de alergia y el contacto frecuente
con objetos metálicos aumentaron significativamente la

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de contacto 7
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Tratado Sin tratar

Efecto del tratamiento de ortodoncia sobre la

Estudio norte Muestra norte Muestra hipersensibilidad al Ni (modelo de efectos aleatorios) OR (IC del 95%) Peso
Estimaciones brutas

Fors 2008 246 2037 238 2403 1,25 (1,03-1,51) 17.45

Janson 1998 18 60 13 44 1,02 (0,44–2,39) 5,59

Jensen 2002 21 170 38 410 1,38 (0,78-2,43) 9.30
Johannson 2011 21 129 7 30 0,64 (0,24–1,68) 4.63
Kalimo 2004 30 70 35 83 1,03 (0,54–1,96) 8.06
Kerosuo 1996 84 477 48 223 0,78 (0,52–1,16) 12,69

Mortz 2002 40 380 58 766 1,44 (0,94–2,19) 12.10

Saglam 2004 5 74 3 8 0,12 (0,02-0,66) 1,79

Todd 1989 23 68 58 226 1,48 (0,83–2,66) 8,98
van Hoogstraten 1991 51 163 136 388 0,84 (0,57-1,25) 12,81

van der Burg 1986 Subtotal (I10

2 = 56%; 94 35 168 0,45 (0,21-0,96) 6,60
pag = 0,914) con intervalo predictivo 0,99 (0,78-1,25) 100,00

estimado (0,50–1,95)

Estimaciones ajustadas

Fors 2008 ajustado 0,60 (0,45–0,80) 100,00

Kerosuo 1996 ajustado (omitido) 1,20 (0,80-1,80) omitido

Subtotal (I2 inestimable; pag < 0,001) w 0,60 (0,45–0,80) 100,00

. con intervalo predictivo estimado (- para -)

0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 100

Favorece el tratamiento de ortodoncia No favorece el tratamiento de ortodoncia

Figura 2. Diagrama de bosque del efecto del tratamiento de ortodoncia sobre la hipersensibilidad al níquel basado en el modelo de efectos aleatorios, junto con el intervalo de
confianza (IC) del 95% y el intervalo de predicción del 95%. Los estudios de la izquierda indican que los pacientes tratados con ortodoncia experimentan hipersensibilidad al níquel
con menos frecuencia, y los estudios de la derecha indican que los pacientes tratados con ortodoncia experimentan hipersensibilidad al níquel con más frecuencia. OR, razón de
posibilidades.

Masculino Mujer
Efecto del sexo del paciente sobre la hipersensibilidad al Ni
Estudio norte Muestra norte Muestra OR (IC del 95%) Peso
(modelo de efectos aleatorios)

Estimaciones brutas

Saglam 2004 0 27 8 55 0,10 (0,01–1,83) 1,44

de Paiva 2005 0 6 9 dieciséis 0,06 (0,00-1,26) 1,32
Bajo 1993 0 11 5 18 0,11 (0,01–2,14) 1,35
Costa 2003 0 30 6 35 0,07 (0,00-1,38) 1,42
Menezes 2004 2 17 6 21 0,33 (0,06–1,92) 3.38
van der Burg 1986 2 41 45 262 0,25 (0,06–1,06) 4.46
Kalimo 2004 3 32 62 121 0,10 (0,03–0,34) 5.55
Todd 1989 4 26 76 268 0,46 (0,15–1,38) 6,45
Genelhu 2005 8 17 18 31 0,64 (0,20-2,11) 5,85
Kerosuo 1996 9 283 123 417 0.08 (0.04–0.16) 9,93
Janson 1998 9 sesenta y cinco 39 105 0,27 (0,12–0,61) 8.83
Mortz 2002 13 526 85 620 0,16 (0,09-0,29) 10,99
Pacor 2003 25 176 45 204 0,58 (0,34-1,00) 11,64
van Hoogstraten 1991 630 400 1520 0,17 (0,12-0,24) 13.57
36 Fors 2008 40 1474 446 2973 0,16 (0,11-0,22) 13,82
Subtotal (I2 = 60%; pag < 0,001) 0,21 (0,14-0,30) 100,00

con intervalo predictivo estimado (0.07-0.62)

Estimaciones ajustadas

Kerosuo 1996 ajustado (omitido) 0,50 (0,31-0,80) omitido

Fors 2008 ajustado 0,20 (0,14-0,28) 100,00

Subtotal (I2 inestimable; pag < 0.001) con 0,20 (0,14-0,28) 100,00

intervalo predictivo estimado

0,001 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 1000

Favorece a los pacientes masculinos Favorece a las pacientes

Fig. 3. Diagrama de bosque del efecto del sexo del paciente sobre la hipersensibilidad al níquel basado en el modelo de efectos aleatorios, junto con el intervalo de confianza (IC) del 95% y el
intervalo de predicción del 95%. Los estudios de la izquierda indican que los pacientes masculinos experimentan hipersensibilidad al níquel con menos frecuencia, y los estudios de la derecha indican
que los pacientes masculinos experimentan hipersensibilidad al níquel con mayor frecuencia. OR, razón de posibilidades.

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8 Dermatitis de contacto
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Perforación Sin perforaciones

Efecto de la perforación sobre la hipersensibilidad al Ni

Estudio norte Muestra norte Muestra (modelo de efectos aleatorios) OR (IC del 95%) Peso
Estimaciones brutas

Jensen 2002 57 447 2 133 9,57 (2,31–39,76) 3,03

Kalimo 2004 61 113 4 40 10,56 (3,52–31,63) 4,94

Todd 1989 77 247 3 47 6,64 (2,00-22,06) 4.18

Mortz 2002 83 614 15 532 5,39 (3,07–9,46) 15.43

Kerosuo 1996 126 411 6 289 20,85 (9,04–48,08) 8.07

van Hoogstraten 1991 384 1222 52 928 7,72 (5,69-10,47) 33.26

Fors 2008 445 2863 41 1578 6,90 (4,98–9,56) 31.08

Subtotal (I2 = 24%; pag < 0,001) 7,76 (6,02–10,01) 100,00

con intervalo predictivo estimado (4.55-13.24)

Estimaciones ajustadas

Kerosuo 1996 ajustado 4,80 (1,58-14,60) 10,73

Fors 2008 ajustado 3,40 (2,31–5,00) 89,27

Subtotal (I2 = 0%; pag < 0,001) 3,53 (2,45-5,08) 100,00

PAG
. distribución redictiva inestimable (- para -)

0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 100

Favorece la perforación No favorece la perforación

Figura 4. Diagrama de bosque del efecto de la perforación sobre la hipersensibilidad al níquel basado en el modelo de efectos aleatorios, junto con el intervalo de confianza (IC)
del 95% y el intervalo de predicción del 95%. Los estudios de la izquierda indican que los pacientes con piercings experimentan hipersensibilidad al níquel con menos frecuencia,
y los estudios de la derecha indican que los pacientes con piercings experimentan hipersensibilidad al níquel con mayor frecuencia. OR, razón de posibilidades.

riesgo de hipersensibilidad al níquel (Tabla 2), aunque no fue posible debido a la ausencia de confusión residual. Finalmente, la
la determinación de la solidez ajustando los factores de confusión. calidad de las recomendaciones clínicas mejoró como
consecuencia de los efectos dosis-respuesta. En cambio, la
evaluación GRADE para el tratamiento de ortodoncia en la
hipersensibilidad al níquel se degradó sobre la base de la
Riesgo de sesgo entre estudios y análisis adicionales
inconsistencia. Aunque la evidencia de efectos espurios era
El sesgo de notificación fue evidente en la prevalencia general plausible después de la eliminación de los factores de
de hipersensibilidad al níquel según la prueba de Egger, y confusión, decidimos no actualizar, ya que solo un estudio
probablemente se acentuó por la imprecisión de los análisis de contribuyó al análisis ajustado.
un solo grupo. Para tener en cuenta los efectos de los estudios El análisis de subgrupos de efectos mixtos sobre la base del
pequeños, el metanálisis de la prevalencia general se dividió en país o continente de origen de los estudios incluidos fue posible
dos subgrupos: el 50% más preciso y el 50% menos preciso de sólo en unos pocos casos. Para la prevalencia general, ni el país
los estudios (Apéndice S7). Se pudo concluir que los estudios ni el continente tuvieron un efecto significativo sobre la
pequeños e imprecisos tendían a exagerar la prevalencia de hipersensibilidad al níquel (pag = 0,703 y pag = 0,394,
hipersensibilidad al níquel (prevalencia = 26%; IC 95%: 17-34%) respectivamente). Para el factor de tratamiento de ortodoncia,
en comparación con estudios grandes y precisos (prevalencia = continente no tuvo un efecto modificador significativo (pag =
15%; IC 95%: 12 –18%). Se consideró que existían indicios de 0,138). Para el factor sexo del paciente, el país de origen fue
una ligera asimetría en el gráfico de embudo para el factor del marginalmente significativo (pag = 0.085), mientras que
tratamiento de ortodoncia y el sexo del paciente (Fig.6), pero no continente no lo era (pag = 0,780). Sin embargo, como el país
se afirmaron para ninguno de los dos factores con la prueba de tuvo un papel modificador en un solo caso y no se pudo
Harbord (p> 0,05). encontrar una explicación lógica, la credibilidad de este análisis
Las evaluaciones GRADE para los resultados principales del de subgrupos es cuestionable. En el Apéndice S9 se presenta
presente estudio variaron de "muy bajo" a "alto" (Tabla 3; una metarregresión basada en la edad media de los pacientes
explicado en el Apéndice S8). La calidad de las recomendaciones informada en los estudios incluidos. De acuerdo con los
clínicas se mejoró, debido a la magnitud del efecto, con resultados de la metarregresión, no hubo una asociación
respecto al sexo del paciente, las perforaciones y el momento significativa entre la prevalencia de hipersensibilidad al níquel o
del tratamiento de ortodoncia. Además, se realizó una las OR para cualquiera de los factores y la edad media del
actualización para los factores sexo del paciente y piercings, paciente informada (p> 0.10).

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de contacto 9
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Tratamiento de ortodoncia Ortho después

antes de
Efecto de la sincronización del tratamiento de ortodoncia en comparación con
Estudio norte Muestra norte Muestra perforación de la hipersensibilidad al Ni (modelo de efectos aleatorios) OR (IC del 95%) Peso

Estimaciones brutas

Mortz 2002 1 60 31 152 0.07 (0.01–0.50) 3.13

Jensen 2002 4 80 17 90 0,23 (0,07–0,70) 8,93
Todd 1989 9 36 13 26 0,33 (0,11-0,98) 9,78
Kerosuo 1996 9 54 75 215 0,37 (0,17–0,81) 16,74

Kalimo 2004 10 20 dieciséis 32 1,00 (0,33–3,06) 9.19

van Hoogstraten 1991 121 23 42 0,25 (0,12–0,52) 17,70

28 Fors 2008 28 353 156 875 0,40 (0,26-0,61) 34,53

Subtotal (I 2 = 23%; pag < 0,001) con 0,35 (0,24-0,50) 100,00

intervalo predictivo estimado (0,16-0,75)

Estimaciones ajustadas

Fors 2008 ajustado 0,61 (0,36–1,02) 65,14

Kerosuo 1996 ajustado 0,17 (0,04–0,74) 34,86

Subtotal (I 2 = 61%; pag = 0,123) P 0,39 (0,12-1,29) 100,00

. intervalo redictivo inestimable (- para -)

0,01 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 100

Favorece el tratamiento de ortodoncia antes Favorece el tratamiento de ortodoncia después
del piercing perforación

Figura 5. Diagrama de bosque del efecto del tiempo del tratamiento de ortodoncia sobre la hipersensibilidad al níquel basado en el modelo de efectos aleatorios, junto con el intervalo de confianza
(IC) del 95% y el intervalo de predicción del 95%. Los estudios de la izquierda indican que los pacientes tratados con ortodoncia antes de la perforación de la oreja experimentan hipersensibilidad al
níquel con menos frecuencia, y los estudios de la derecha indican que los pacientes tratados con ortodoncia antes de la perforación de la oreja experimentan hipersensibilidad al níquel con mayor
frecuencia. OR, razón de posibilidades.

(a) Tratamiento de ortodoncia (B) Sexo del paciente

pag < 1%

1% < pag < 5%

5% < pag < 10%

pag > 10%

Figura 6. Gráfico de embudo mejorado de contorno de (a) el efecto del tratamiento de ortodoncia sobre la hipersensibilidad al níquel, y (b) el efecto del sexo del paciente sobre la
hipersensibilidad al níquel, para los estudios incluidos en el análisis.

No fue posible realizar un análisis de sensibilidad sobre la Discusión

base del diseño de los estudios incluidos, ya que no se
encontraron estudios aleatorios. Tampoco fue posible realizar Resumen de evidencia

un análisis de sensibilidad basado en la mejora de la evaluación En la presente revisión sistemática, identificamos 30 estudios que
GRADE. Solo el factor del tratamiento de ortodoncia sufrió de comprenden 24 conjuntos de datos para metanálisis, incluidos 10
una puntuación GRADE baja, pero la omisión de estudios únicos 184 pacientes, que investigaron el efecto del tratamiento de
no fue sencilla y no se llevó a cabo. ortodoncia u otros factores sobre la hipersensibilidad al níquel.

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10 Dermatitis de contacto
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Tabla 3. Tabla de resumen de hallazgos de Grades of Recomendación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) para los principales resultados de la
revisión sistemática

Riesgos comparativos ilustrativos (IC del 95%)

Relativo Pacientes
Factor Riesgo asumido Riesgo correspondiente efecto (IC del 95%) NNT (estudios) CALIFICACIÓN

Pacientes femeninas Pacientes masculinos

Sexo del paciente (crudo 278 por 1000 58 por 1000 (39–83) O 0,21 (0,14-0,30) 5 10 027 (15)
estimados) elevadoa, b
Pacientes sin piercings Pacientes con piercings
Piercings (crudos 28 por 1000 219 por 1000 (170-282) O 7,76 (6,02 a 10,01) 5 9470 (7)
estimados) elevadoa– c
Pacientes no tratados Pacientes tratados
ortodoncia
Tratamiento de ortodoncia 233 por 1000 231 por 1000 (182-294) O 0,99 (0,78-1,25) 1000 10 184 (11)
(estimaciones brutas) muy bajod, e
Pacientes tratados Pacientes tratados
ortodoncia después ortodóncicamente antes
la perforación del oído la perforación del oído

Momento de la ortodoncia 349 por 1000 122 por 1000 (84-174) O 0,35 (0,24-0,50) 6 9470 (7)
tratamiento relativo a elevadob, f

piercings (crudo
estimados)

Pacientes: Evaluado por reacciones adversas al níquel con pruebas de parche de sulfato de níquel aplicadas a la piel. Ajustes: Clínicas universitarias, escuelas, centros
de salud municipales y clínicas privadas (Bélgica, Brasil, Dinamarca, Inglaterra, Finlandia, Italia, Irlanda del Norte, España, Suecia, Países Bajos, Turquía, Estados
Unidos). Exposición: Respuesta positiva a la prueba del parche (reacción alérgica al níquel). Comparación: Respuesta negativa a la prueba del parche (sin reacción
alérgica al níquel).
IC: intervalo de confianza; NNT, número necesario a tratar; OR, razón de posibilidades.
Todos los estudios comienzan desde 'bajo', debido a la inclusión de estudios no aleatorios (ver Apéndice S8 para detalles).
aMejorado en dos debido a la gran magnitud del efecto.
BMejorado en uno debido a la ausencia de confusión residual.
CMejorado en uno debido al efecto dosis-respuesta.
DRebajado en uno debido a inconsistencias.
miEvidencia de efectos espurios después de la eliminación del factor de confusión (indicación de la función protectora del tratamiento de ortodoncia contra la hipersensibilidad al
níquel), pero se decidió no actualizar, ya que solo un estudio proporcionó estos datos.
F Mejorado en uno debido a la gran magnitud del efecto.

La prevalencia general de hipersensibilidad al níquel en los ensayos
incluidos fue del 19%, con alta heterogeneidad, lo que concuerda
con estudios epidemiológicos previos de personas con diferentes
orígenes étnicos (14). Las mujeres se vieron significativamente más
afectadas (27%) que los hombres (6%).
Con respecto al resultado primario, la evidencia
existente indica que el tratamiento de ortodoncia no se
asocia significativamente con un mayor riesgo de
hipersensibilidad al níquel. Debido a la inconsistencia entre
los estudios incluidos, la calidad de la evidencia fue muy
baja. Sin embargo, los efectos espurios resultantes de los
factores de confusión eran plausibles, ya que el ajuste de
los factores de confusión en un estudio incluido (13)
condujo a un gran cambio en los OR (OR bruto 1,25; OR
ajustado 0,60). Los datos actuales están de acuerdo con
estudios previos que informan que la frecuencia de
reacciones alérgicas durante el tratamiento de ortodoncia
es baja, oscilando entre el 0,03% y el 0,3% (28, 29). Por otro
lado, Kolokitha et al. (14) encontraron una mayor
prevalencia de hipersensibilidad al níquel entre los
pacientes que habían recibido tratamiento de ortodoncia.
Sus metanálisis incluyeron ocho estudios,
hipersensibilidad al níquel antes del tratamiento. Esos dos ensayos
no detectaron un aumento significativo en las reacciones positivas a
la prueba del parche después del tratamiento de ortodoncia en
comparación con los resultados antes del tratamiento. Además,
cuando excluyeron a los pacientes con piercings, ya no pudieron
detectar un aumento significativo en la hipersensibilidad al níquel
en el grupo de tratamiento de ortodoncia. Curiosamente, cuando
tomamos en cuenta factores de confusión como el sexo o las
perforaciones, el tratamiento de ortodoncia pareció reducir el riesgo
de hipersensibilidad al níquel. Por lo tanto, varios factores parecen
jugar un papel crucial en el efecto del tratamiento de ortodoncia
sobre la hipersensibilidad al níquel. Sin embargo, los datos
incompletos del estudio y la incapacidad de recuperar los datos
solicitados después de las comunicaciones del autor dificultan sacar
una conclusión en este momento.
En este estudio, los pacientes masculinos fueron menos propensos a
desarrollar hipersensibilidad al níquel que los pacientes femeninos (OR
0,21). Si se convierte para pacientes femeninas, obtenemos un OR de
4,76, lo que indica que las probabilidades de hipersensibilidad al níquel
para las pacientes femeninas aumentan en un 376% en comparación con
las probabilidades de los pacientes masculinos. Estos resultados están en
línea con otros estudios que muestran que las niñas son más del doble

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de contacto 11
TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.
tan a menudo afectados como los niños (1-3), y podría explicarse
por el uso frecuente de joyas y piercings en las orejas. Además,
también se han propuesto contribuciones hormonales para explicar
este desequilibrio entre los dos sexos (30).
Los piercings de oreja y cuerpo constituyen uno de los
principales sensibilizadores de la hipersensibilidad al níquel, como
ya se ha mostrado anteriormente (31, 32) y fue confirmado por
nuestros resultados (OR 7,77). Además, una posible relación dosis-
respuesta respalda aún más la influencia de la perforación en la
hipersensibilidad al níquel, ya que el riesgo de reacciones alérgicas
entre los pacientes con múltiples perforaciones fue
significativamente mayor que entre los pacientes con una sola
perforación (OR 1,84), lo que subraya la importancia de la
perforación. como factor de confusión.
En particular, demostramos que el tratamiento de ortodoncia antes
de la perforación podría reducir la inducción de hipersensibilidad al
níquel (OR ajustado 0,35), posiblemente a través de la tolerancia inducida
por vía oral. Los estudios en animales proporcionan evidencia adicional
de que la frecuencia de la alergia al níquel se reduce con el contacto oral
con el níquel, probablemente debido a las células inmunitarias anérgicas
de la mucosa (15, 33). Los estudios clínicos están en línea con estos datos,
que muestran que la administración oral de níquel mejora los síntomas
alérgicos y finalmente conduce a una respuesta inmune más tolerogénica
(34, 35).
Con respecto al contacto frecuente con objetos metálicos,
encontramos que esto aumentaba el riesgo de hipersensibilidad al
níquel (OR 4.10), lo que respalda la teoría de que el contacto
repetido de la piel con materiales metálicos que contienen níquel
favorece la inducción de alergia al níquel. Se han sugerido como
posibles sensibilizadores las joyas, los teléfonos móviles, los cierres
de ropa o las monedas (3).
Además, se encontró que los pacientes con antecedentes
positivos de alergia tenían riesgo de una mayor prevalencia de
hipersensibilidad al níquel. Esto puede atribuirse a una
predisposición genética o diferencias anatómicas en la piel, ya
que se ha demostrado que la dermatitis atópica se asocia con
alergia a metales (36). Las mutaciones del gen de la filagrina
(proteína de la piel) favorecen el desarrollo de dermatitis
atópica, alergia al níquel y otras enfermedades de la piel (37).
Por último, la reducción de la exposición al níquel a través del
contacto con la piel parece ser uno de los medios más eficaces para
reducir la prevalencia de la hipersensibilidad al níquel. Por lo tanto,
a pesar de la seguridad de los aparatos intraorales, los aparatos
extraorales en pacientes con hipersensibilidad conocida al níquel
deben usarse con precaución. Estos aparatos están en contacto
directo con la piel del rostro, lo que puede favorecer reacciones
alérgicas derivadas de diferentes mecanismos inmunológicos (33).
Fortalezas y limitaciones
Las fortalezas de la presente revisión sistemática incluyen el
protocolo predefinido, la búsqueda extensa de literatura,
12
y la estricta metodología implementada en cada etapa del
mismo de acuerdo con los lineamientos existentes (16, 17).
Además, los 30 estudios incluidos proporcionaron datos
para la realización de muchos metanálisis con el poder
estadístico adecuado. Debido a que se utilizó un modelo de
efectos aleatorios para la síntesis de datos, los resultados
describen el efecto promedio del tratamiento de ortodoncia
entre los estudios incluidos, así como los efectos de otros
factores significativos, sobre la hipersensibilidad al níquel.
No hubo heterogeneidad excesiva inexplicable, y los
diagnósticos de sesgo de publicación y los análisis de
sensibilidad indicaron que los resultados fueron bastante
sólidos. Aunque la mayoría de los estudios se realizaron en
universidades, los resultados probablemente podrían
generalizarse al paciente promedio,
No obstante, se encontraron serias limitaciones metodológicas
en 11 estudios originales incluidos (Apéndice S6), lo que podría
afectar la credibilidad de los metanálisis (38). Por ejemplo, sólo seis
ensayos describieron claramente el aparato de ortodoncia utilizado,
incluido el tipo y el contenido de níquel. Además, el momento de la
evaluación de la hipersensibilidad al níquel y la lectura de los
resultados de la prueba del parche variaron entre los estudios
(Apéndice S5). Además, existe un debate en curso sobre la prueba
del parche, y los investigadores afirman que podría sensibilizar al
paciente al níquel y que la lectura de los resultados de la prueba
podría verse influenciada por factores como los medicamentos y la
radiación ultravioleta (39). Esta es una de las razones por las que la
reproducibilidad de los resultados de las pruebas de parche oscila
entre el 60% y el 90%, según el alérgeno (39). Finalmente, Las
reacciones alérgicas se caracterizan por su apariencia heterogénea,
lo que complica la evaluación de los resultados positivos de la
prueba del parche. Por lo tanto, las reacciones irritantes y los
resultados positivos de las pruebas son difíciles de distinguir y
requieren una evaluación de los resultados por parte de los
dermatólogos, que no se realizó en todos los ensayos incluidos.
Conclusiones
Según la evidencia existente, no pudimos demostrar que el
tratamiento de ortodoncia influya en la prevalencia de
hipersensibilidad al níquel. Sin embargo, hubo evidencia de
confusión por varios factores de influencia, como el sexo del
paciente, piercings o antecedentes alérgicos, que no se pudieron
eliminar debido a datos incompletos. Por otro lado, la evidencia
existente indicó que había un riesgo significativamente menor de
hipersensibilidad al níquel cuando el tratamiento de ortodoncia
precedía a la perforación que cuando el tratamiento de ortodoncia
se realizaba después de la perforación. Este papel protector del
tratamiento de ortodoncia contra la alergia al níquel fue resistente a
posibles factores de confusión. Esto podría explicarse, en parte, por
la tolerancia inducida por vía oral a través de los iones de níquel
liberados durante el tratamiento de ortodoncia.
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Dermatitis de contacto
 TRATAMIENTO ORTODÓNTICO E HIPERSENSIBILIDAD AL NÍQUEL • GÖLZ ET AL.

Con respecto a las recomendaciones clínicas con el enfoque
GRADE para nuestra confianza en los resultados del metanálisis con
respecto a la hipersensibilidad al níquel, los siguientes efectos se
pueden corroborar adecuadamente con una puntuación GRADE
alta:
Schweden); Guilherme R. Janson (Universidad de São
Paulo, Bauru, Brasil); Christian Stab Jensen (Statens
Serum Institute, Copenhague, Dinamarca); y Heidi M.
Kerosuo (Universidad de Tromsø, Tromsø, Noruega).

• Se espera que sea necesario encontrar 5 pacientes información de soporte

femeninas con hipersensibilidad al níquel para encontrar
1 paciente masculino con hipersensibilidad al níquel (NNT
= 5).
• En consecuencia, se espera que sea necesario encontrar 5
pacientes con piercings e hipersensibilidad al níquel para
encontrar 1 paciente sin piercings, pero con
hipersensibilidad al níquel (NNT = 5).
• Se necesitaría tratar ortodóncicamente a 6 pacientes
antes de perforar sus orejas, en lugar de tratarlos
después de la perforación, para evitar un caso
adicional de hipersensibilidad al níquel (NNT = 6).
Las recomendaciones sobre el efecto absoluto del tratamiento
de ortodoncia sobre la hipersensibilidad al níquel son más débiles
debido a la existencia de factores de confusión. Recomendamos que
los estudios futuros sobre el tema incluyan grandes muestras de
pacientes y evalúen, entre otros factores, tanto el tratamiento de
ortodoncia como otros factores de confusión como el sexo, los
piercings (y el número de los mismos), antecedentes de alergia y
contacto frecuente con objetos metálicos. Por último, se anima a los
autores a proporcionar los datos brutos de los pacientes o realizar
análisis multivariables para determinar el efecto ajustado de cada
factor, cuando se tienen en cuenta (se controlan) los factores de
confusión.
Agradecimientos
Agradecemos a los siguientes autores por proporcionar
artículos faltantes, datos adicionales y / o aclaraciones para la
revisión sistemática: Ronny Fors (Universidad de Umeå, Umeå,
Puede encontrar información adicional de apoyo en la
versión en línea de este artículo:
Apéndice S1. Búsquedas realizadas en las bases de datos
electrónicas junto con las estrategias de búsqueda y sus
resultados.
Apéndice S2. Criterios de inclusión / exclusión
predeterminados utilizados para la selección de estudios según
el enfoque PICOS.
Apéndice S3. Estudios excluidos de la revisión
sistemática, con motivos.
Apéndice S4. Referencias de los 30 estudios incluidos en la
revisión sistemática.
Apéndice S5. Información adicional para los estudios incluidos
(complemento de la Tabla 1)
Apéndice S6. Evaluación de las limitaciones metodológicas de
los estudios incluidos.
Apéndice S7. Diagrama de bosque para el análisis de
sensibilidad de la prevalencia global de níquel según la
precisión de los estudios.
Apéndice S8. Detalles para la evaluación GRADE de los resultados
primarios (con respecto al riesgo de sesgo, todos los resultados
comienzan desde `` bajo '', debido a la inclusión de estudios no
aleatorios; no hay motivo para degradar aún más).
Apéndice S9. Análisis de sensibilidad que incluye
metarregresión con la edad media informada del paciente.

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