Siniestro N°:

SOLICITUD DE REEMBOLSO
Fecha de solicitud: 08/05/2021
Rif.J-00329534-5 Fecha de defunción: 24/04/2021
Nit:0067259882

Convenio: 20 Plan: CLASICO-I FAMILIAR C.G.R.

Nombre del fallecido: CARMEN YAJAIRA GARBAN DE RAMIREZ

Cédula de identidad : 3732511 Edad: 73

Titular del contrato: TOMAS DAVID RAMIREZ

Cédula de Identidad: 2257581 Parentesco con el fallecido: CONYUGUE

Telf. Cel.: 0416-6389031

Correo Electrónico: DRAMIREZG1@HOTMAIL.COM

Localidad: CARACAS Estado: DISTRITO CAPITAL

DATOS BANCARIOS DE LA PERSONA QUE RECIBIRÁ EL REEMBOLSO:

Nombre completo: TOMAS DAVID RAMIREZ

Parentesco con el
Cédula de identidad: 3732511 CONYUGE
fallecido:

No. De cuenta: 01020501850003441145

Banco BANCO DE VENEZUELA

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS
Indique ¿Por qué no se coordinó el servicio con el Call Center de Vallés Previsión?

PORQUE LA FAMILIA DESCONOCIA QUE SE CONTABA CON EL SERVICIO, ADEMAS LOS COSTOS
FUERON SUPERIORES A LA COBERTURA DE LA POLIZA.

Notas:
1,- Para procesar el reembolso debe consignar los siguientes documentos:
* Copia de la C.I. del titular del contrato * Copia de C.I. del fallecido * Copia del Certificado de Defunción * Factura ORIGINAL
2,- No seran procesadas solicitudes con recibos
3,- No se aceptan facturas con tachaduras y/o enmiendas
4,- La factura debe tener los datos de la persona fallecida y cumplir con la disposiciones legales del SENIAT
5,- Los documentos deben ser entregados en un lapso no mayor a 30 días a partir de la fecha de defunción

Atendido por: Firma del solicitante: Recibido por:

DPTO. SINIESTROS

Dpto. de Siniestros: correo electrònico: siniestrosvp@gmail.com / telf.: 730-6255 / 730-6566 / 6552700

Dirección: Av. Los Castaños Quinta 10-05, La Florida Caracas