ANEXO VIII

FORMATO DECLARACIÓN JURADA DE NEGATIVA DE AISLAMIENTO

DECLARACIÓN JURADA

GRADO : ALUMNO DE LA ESCUELA DE PUENTE PIEDRA

APELLIDOS : BRICEÑO TELLO

NOMBRES : JUAN MANUEL

CIP N° : 75016621 DNI N°: 75016621

DIRECCIÓN DOMICILIARIA: Mz “G” lote 9 urb villa universitaria

DISTRITO : S.M.P. PROVINCIA: LIMA

TELEFONO FIJO : TELEFONO CELULAR: 945378639

CENTRO LABORAL : DOMICILIO

CONTACTO DE EMERGENCIA: 996 261 888

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, he tomado conocimiento en la fecha del resultado de mi prueba POSITIVO para

COVID-19, realizada en las instalaciones de la IPRESS PNP POLICLINICO PNP LA PERLA
CALLAO
y a la vez informado para realizar el aislamiento social en las instalaciones del Centro de
Aislamiento Temporal - Escuela Nacional de Formación Profesional Policial, sito en la
Auxiliar Panamericana Norte. 26, Puente Piedra, conforme las disposiciones del Comando
Institucional.
En este caso el/la suscrito (a), expresa su deseo de NO constituirse a las instalaciones
de este Centro de Aislamiento Temporal u otro centro de aislamiento, y deseo permanecer en
el domicilio sito en: requiero hacer mi aislamiento en mi casa con dirección Mz “G” lote 9 urb VILLA
UNIVERSITARIA en el distrito de san Martin de Porres, exonerando de responsabilidad al personal
de salud de la IPRESS PNP de las consecuencias de mi decisión y su repercusión en mis
familiares y contactos cercanos.
Asimismo, he sido informado plenamente de los componentes relevantes que ofrece el
centro de aislamiento: atención médica, medicamentos, seguimiento permanente, alimentación
y que cuentan con los medios necesarios para mi traslado a un centro hospitalario de mayor
complejidad, en caso se agrave mi salud (ambulancia).
En tal caso comunicaré a la brevedad posible a mi Jefe de la Unidad Policial donde
laboro, así como al personal policial responsable del seguimiento de mi estado de salud.
Formulo la presente declaración en virtud del principio de presunción de veracidad
contemplado en la Ley N° 27444 — Ley del Procedimiento Administrativo General, sujetándome
a las acciones legales y/o penales que corresponda de acuerdo a la legislación nacional vigente;
por lo que firmo e imprimo mi índice derecho en señal de conformidad.

Lima, 21 de MAYO del 2020.

75016621

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Apellidos :
Nombres :
Grado : CIP:
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