MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY

GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL

AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2021, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Anchonga, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “CREACIÓN DEL
SERVICIO DEPORTIVO DEL ESTADIO DEL CENTRO POBLADO DE SAN PABLO DE
OCCO DEL DISTRITO DE ANCHONGA – PROVINCIA DE ANGARAES, DEPARTAMENTO
DE HUANCAVELICA” acto que se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesto en obra

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
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……..
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……..
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……..
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……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
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……………...………..………………………………………………………………………………………...
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En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

C.C.
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GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

………………………………… …………………………………. ………………………………

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “CREACIÓN DEL SALON
COMUNAL PARA LOS DESPLAZADOS POR LA VIOLENCIA POLITICA EN LA
LOCALIDAD DE LIRCAY DEL DISTRITO DE LIRCAY – PROVINCIA DE ANGARAES,
DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” acto que se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
C.C.
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GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
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C.C.
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GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...…

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

………………………………… …………………………………. ………………………………

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “CREACIÓN DEL LOCAL
COMUNAL EN LA COMUNIDAD DE UNIÓN PROGRESO PATAHUASI,DISTRITO DE
LIRCAY – PROVINCIA DE ANGARAES, DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” acto que
se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    

C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    

Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
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……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...…

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

………………………………… …………………………………. ………………………………

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “MEJORAMIENTO DEL
SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DEL JR. CAHUIDE (C3)
DEL BARRIO DE PUEBLO NUEVO DEL DISTRITO DE LIRCAY, PROVINCIA DE
ANGARAES, DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” acto que se efectúa en los siguientes
términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………

C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….

……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
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……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...…

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

………………………………… …………………………………. ………………………………

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS EN EL JR. LOS ANDES Y JR. MANUEL SCORZA (CD2) BARRIO DE
BELLAVISTA DEL DISTRITO DE LIRCAY – PROVINCIA DE ANGARAES,
DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” acto que se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
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……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...…

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

………………………………… …………………………………. ………………………………

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “MEJORAMIENTO DEL
SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DE AV. TAMBRAICO,
CUADRA N° 01 Y N° 02 DE LA LOCALIDAD DE PERCCAPAMPA DEL CENTRO POBLADO
PERCCAPAMPA, DISTRITO DE LIRCAY – PROVINCIA DE ANGARAES, DEPARTAMENTO
DE HUANCAVELICA” acto que se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución

C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
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……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
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………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
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………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...…

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

………………………………… …………………………………. ………………………………

C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “REPARACIÓN DE
PARQUE; EN EL (LA) LOCALIDAD COLLPAPAMPA DEL DISTRITO DE LIRCAY,
PROVINCIA DE ANGARAES, DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” acto que se efectúa en
los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……..…
Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………………………………………

ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...……………………………...
……………...………..………………………………………………………………………………………...
……………………………...……………...………..
………………………………………………………………………………………...……………………………...……………...
………..………………………………………………………………………………………...…
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

………………………………… …………………………………. ………………………………

………………………………… …………………………………. ………………………………

ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2020, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “MEJORAMIENTO DE
SERVICIO DE TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL DEL JR. OCOÑA –
SECTOR PRIMERO DE ENERO DEL BARRIO DE BELLAVISTA DEL DISTRITO DE
LIRCAY – PROVINCIA DE ANGARAES – DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA” acto que
se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………
Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
C.C.
ARCHIVO
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ANGARAES - LIRCAY
GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

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CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
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Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
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ESTADO ACTUAL

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES

C.C.
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GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

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En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

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ACTA DE VERIFICACION FISICA DE OBRA

Siendo las ……………………….. del día ……………… del mes de ……………………………..… del año
2021, se reunieron en la localidad de ………………………………………… Distrito de Lircay, Provincia de
Angaraes, Departamento de Huancavelica, los Sres.:

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Con la finalidad de verificar el estado situacional físico del proyecto (obra) “MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS DEL JR. BOLIVAR (CA5) Y PSJE. 02 DEL PUEBLO VIEJO DEL
DISTRITO DE LIRCAY – PROVINCIA DE ANGARAES – DEPARTAMENTO DE
HUANCAVELICA” – PRIMERA ETAPA acto que se efectúa en los siguientes términos:

PRIMERO: Datos Generales:

Plazo de Ejecución : …………………………………………………………………………………….
Fecha de inicio de obra : ……………………………………………………………………………………
Fecha de culminación de obra : ………………………………………………………………………….
……..….
Ampliación de plazo N° 01 : ……………………………………………………………………………………
Ampliación de plazo N° 02 : ……………………………………………………………………………………
Empresa Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
Entidad Ejecutora : ……………………………………………………………………………………
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AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

Modalidad de Ejecución : ……………………………………………………………………………………

Ubicación : ……………………………………………………………………………………

SI NO SI NO
Expediente Técnico     Cuaderno de Obra al Día    
Cronograma de Avance Físico     Planos de Replanteo    
Cartel de Obra     Charlas de Seguridad    
Permisos y Licencias     Panel Fotográfico    
Equipos de Protección
Control de Personal Idóneo  
  Personal    

SEGUNDO: Presencia de los responsables de la dirección técnica de la obra

Supervisor de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Supervisión : ………………………………………………………………..………
Residente de obra : ………………………………………………………………..………
Asistente de Residente : ………………………………………………………………..………

TERCERO: Personal propuesta en obra

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CUARTO: En la verificación física se ha constatado lo siguiente

DESCRIPCIÓN ACTUAL DEL PROYECTO

Partidas en ejecución
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Control de calendarios de avance de obra y adquisición de materiales
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ESTADO ACTUAL

C.C.
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GERENCIA DE INFRAESTRUCTURA Y GESTION TERRITORIAL
AREA DE SUPERVISION Y LIQUIDACION
”Año de la universalización de la salud”

X En proceso de ejecución  
Terminada  
Inconclusa  
Paralizada  
Afectado por fenómenos de la naturaleza  

OBSERVACIONES
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En señal de conformidad con los términos de la presente Acta de Verificación, se suscriben los
intervinientes.

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C.C.
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