Garfias & Asociados Ltda.

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Ingeniería y Construcción

ACTA DE CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

El trabajador: ________________________________________RUT:______________________ :

1.- Posee condiciones físicas para trabajo en altura?:

Si _____ No _____ Cual: ___________________________________________

2.- Posee alguna enfermedad?:

Si _____ No _____ Cual: ___________________________________________

3.- Posee alguna enfermedad que lo imposibilita para realizar trabajos en altura?:

Si _____ No _____ Cual: ___________________________________________

4.- Recibió instrucciones para trabajo en altura?:

Si _____ No _____

5.- Recibió sus E.P.P. para realizar los trabajos en altura?:

Si _____ No _____ .

Nombre de la persona responsable del Nombre de la persona responsable de la

diligenciamiento del permiso ejecución del trabajo

Nombre:______________________________ Nombre:______________________________

Firma:________________________________ Firma y Huella:_________________________

Cargo:________________________________ Fecha:________________________________

Por medio de la presente firma expongo mi

consentimiento para realizar trabajos en altura.

EL Quillay 0472 Villa Don Rodrigo, Curicó

Fono – Fax 075-224938.
F.OBR.19 Versión 04. Fecha 04/2014