CODIGO COL-HSEQ-FT-190

EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
VERSIÓN 1
PÁGINA 1 de 1

Proceso. PERFORACION
Fecha. 1 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 7:40 A.M.
Lugar. PERLA NEGRA 1 ST1 ML1 Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: INCIDENTE OPERACIONAL

Descripción del evento

Durante la operación de desarme del Coiled Tubing (CT) se procede a soltar el inyector y
levantarlo para ubicarlo a nivel de la mesa de perforación y posteriormente bajarlo a
nivel del suelo.
Al momento de realizar la maniobra de izaje del inyector con la grúa se presenta ruptura
de la tubería flexible en la conexión con la herramienta que hace parte del BHA la cual
se encontraba en sobretensión dentro de las cadenas del inyector; inmediatamente el
CT se sale del inyector cayendo a nivel del suelo.

1. Causa Raíz
5 Comportamiento: 5.2. El supervisor no da buen ejemplo:
- Supervisor según versiones toma la decisión de continuar sacando y pasando la marca señalada para detener la sacada
de la tubería CT
7. Control de Operaciones: 7.1. Desconocimiento de la norma por parte de uno o más actores.
- La cuadrilla desconocía donde tenían que detenerse, no tenían claro donde tenia que quedar la marca azul.

- 11. Planeación del trabajo : Uso de estándares o especificaciones inadecuadas y Evaluación deficiente de necesidades
y riesgos No se tienen incluidos en los procedimientos lineamientos donde se contemple las señales o advertencias
al momento de realizar el rig down en las operaciones del Coiled Tubing por ende el personal no realiza una
adecuada evaluación de riesgos.

2. Causa Inmediata
1 Procedimientos
1.2. No seguir procedimientos por parte de un grupo:
- Se evidencia en las versiones tomadas a los testigos la falta de seguir procedimientos y el desconocimiento del
mismo
4 Falta de atención o de estar informado
4.1. Se toman decisiones equivocadas, no se tienen los criterios para la toma de decisiones, o desconocimiento o
falta de familiaridad con el equipo o herramienta:
- Se toma la decisión por parte del supervisor de continuar sacando tubería después de la carca realizada
4.9 Problemas de comunicación, dudas
- No se realiza una buena entrega de turno a la cuadrilla que ingresa a turno, conociendo que la cuadrilla que
entrega fue la que inicio a bajar el coiled tubing.
Recomendaciones Preventivas:
• Capacitación en evaluación de riesgos para operaciones
• Capacitación de habilidades en comunicación, planeación y Liderazgo
• Realizar proceso disciplinario al Supervisor de la cuadrilla por omisión a procedimientos
establecidos.
• Revisar y realizar ajustes pertinentes al procedimiento para realizar la actividad de arme (Rig
Up) y Desarme (Rig Down) de Coiled Tubing y socializarlo con el personal operativo
• Establecer con compañía contratista plan de aseguramiento garantizando competencia
técnica y de HSE de todo el personal que hace parte de las operaciones de Parex.
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EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
VERSIÓN 1
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Proceso. PRODUCCIÓN
Fecha. 2 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 3:10 P.M.
Lugar. CARMENTEA Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: FAC

Descripción del evento

El asistente de operaciones se encontraba en el workshop buscando tapones para instalar en las

líneas del proceso, pierde el equilibrio hacia atrás al intentar bajarse de una báscula que usó de
soporte para poder revisar la parte superior del estante recibiendo un golpe en la parte anterior de
la cabeza con la sección del estante contrario. Se produce una herida, y se presta los primeros
auxilios.

1. Causa Raíz
• No se cuenta con herramientas adecuadas para acceder a estantes superiores lo que
genera que el trabajador utilice cualquier accesorio para tener acceso.

• Inadecuada evaluación de riesgos: El Asistente decide utilizar la bascula para acceder a

ultimo estante, sin verificar la existencia de un equipo para el acceso seguro al ultimo
entrepaño.

2. Causa Inmediata

• Desorden: existen elementos en desuso fuera de los estantes como la báscula, no hay
demarcación ni pautas seguras de almacenaje y poco espacio utilizable

Recomendaciones Preventivas:

• Se realizó y divulgó guía para establecer como almacenar equipos y donde están ubicados.
• Se adquirió escalera de tres pasos para acceder a los estantes más altos.
• Se realizó campaña de orden y aseo en las bodegas. Altura de estantes: Distancia entre
1,68 m estantes: 1.5 m
• Se realizó taller en toma de decisiones acertadas, enfatizando la importancia de realizar
análisis de riesgos.
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Proceso. Perforación
Fecha. 17 Septiembre de 2021
Hora. 12:15 p.m.
Lugar. Bacano Sur Oeste 1 ST

Clasificación Incidente: FAC – First Aid Case

Descripción del evento

Durante operación de desarme del BHA #8, quebrando herramienta direccional (ECO SCOPE) halada con el winche de 10.000 Registro Fotográfico:
libras; el trabajador mueve con su mano la herramienta para ubicarla en la canoa del catwalk y posteriormente bajarla, sin

observar en su entorno la herramienta (GVR) colgada en el Top Drive, lo cual ocasiona golpe de la falange distal del quinto dedo

de la mano izquierda entre las dos herramientas izadas. El trabajador luego de terminar de bajar la herramienta se retira el guante

contra impacto, informa al perforador y se dirige a la unidad médica por sus propios medios donde es valorado por el médico del

taladro.

1. Causa Raíz
FACTORES DEL TRABAJO
8. Gerencia, supervisión, y/o liderazgo del empleado.
8,4 Identificación inadecuada de los riesgos en el área de trabajo y de la actividad: El trabajador se concentra en el riesgo de
atrapamiento del cable del winche en el trabajadero, pero olvida los demás riesgos presentes en el entorno.
13. Herramientas y equipo
13.1. No se realiza una evaluación adecuada de riesgos y necesidades: La herramienta izada en el elevador aumentó el potencial
de riesgo de golpe con la herramienta izada con el winche (BHA), ocasionando restricciones en el recorrido del tubular para
ubicarlo en el catwalk (movimiento pendular).

2. Causa Inmediata
ACTOS INSEGUROS

1. Procedimientos. 1.5. Posición inadecuada para la tarea: Trabajador deja la mano expuesta en la línea de peligro durante la
pendulación de la herramienta direccional.
4. Falta de atención o de estar informado. 4.2. Distracciones: El trabajador se queda mirando arriba para evitar que el cable del
winche se enrede pero olvida el riesgo En el entorno de él. 4.8. Actividad rutinaria sin atención: Por ser una actividad frecuente el
desarmar el BHA, no se tiene suficiente precaución en el manejo de las herramientas

CONDICIONES INSEGURAS

6. Herramientas, equipos y vehículos Registro Fotográfico : Simulación

6.6. Se prepara la herramienta inadecuadamente.Ubicación inadecuada de la herramienta GVR que quedó izada en el top drive. posición de encuellador (lesionado) y
cuñero; y posición de las herramientas
Recomendaciones Preventivas: izadas.

• Actualización de AST “Bajar y subir tubería con catwalk”, alinear con AST de “Quebrada de tubería y BHA”.

• Taller específico de riesgos durante manejo de tubulares

• Actualizar y divulgar procedimiento PERF-PR42 QUEBRADA DE TUBERIA Y BHA

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VERSIÓN 1
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Proceso. PRODUCCIÓN
Fecha. 13 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 11:45 A.M.
Lugar. KITARO Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: TIER 3

Descripción del evento

El asistente de operaciones asignado al área de cargadero, amarra el brazo a la escotilla del

carrotanque e inicia cargue por la Bahía B. Estando en el proceso de llenado el asistente
decide bajar y verificar la válvula de descargue, en ese momento el brazo de cargue se sale la
escotilla generando derrame sobre la canal del vehículo y algunas salpicaduras sobre el
vehículo y suelo. Volumen aproximado 10 galones contenidos.

1. Causa Raíz
• Incumplimiento de procedimiento: El asistente abandona el proceso de cargue y baja a
verificar el cierre de la válvula principal de descargue y los drenajes (pasarela, batea), sin
realizar el apagado de la bomba.

2. Causa Inmediata

• Se prepara el equipo inadecuadamente: No se verifica el correcto aseguramiento del

brazo de cargue y la manila (Manila contaminada no se tiene en cuenta en la inspección
la periodicidad para el cambio)

Recomendaciones Preventivas:

• Se realizará video instructivo socializando el procedimiento humanizado de la actividad de

cargue de crudo. En este video el trabajador involucrado en el evento será el encargado de
desarrollar el paso a paso del mismo.
• Realizar auditorías cruzadas para verificar el cumplimiento del procedimiento establecido.
Incluir los brazos del cargadero dentro del mantenimiento periódico y establecer la frecuencia.
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Proceso. PRODUCCIÓN
Fecha. 14 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 9:11 A.M.
Lugar. KITARO Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: TIER 3

Descripción del evento

Se presenta fuga de crudo en el manifold de producción de Akira Norte línea del pozo Akira 9
por daño del empaque del Kit de aislamiento de la protección catódica. Se procede al
apagado de pozo y el aseguramiento de válvulas para el control de la fuga, el volumen de
fluido total derramado fue de 1 barril (82% agua) aproximadamente.

1. Causa Raíz
• Inadecuada alineación de las válvulas al momento de hacer la labor. El trabajador no
verifico la correcta alineación de la secuencia de las válvulas lo que genero la presurización
y falla del empaque del kit de aislamiento.

• No se lleva histórico de condiciones de operación del equipo: No se cuenta con el registro

de la manipulación de la proteccion del variador (PSHH), ni las razones para efectuar la
intervención.

2. Causa Inmediata

• Obviar o pasar por alto un dispositivo de seguridad, sistemas de alarmas o de control: La

proteccion del variador (PSHH) se encontraba deshabilitada

Recomendaciones Preventivas:
• Se realizó refuerzo a los trabajadores de SAR en procedimiento de alineación y manejo de
válvulas.
• Elaborar lista de chequeo para la verificación de la puesta en servicio de los variadores donde
se corrobore que todas las protecciones quedan habilitadas
• Requerir que la información del variador debe ser descargada y analizada mensualmente.
• Se revisaron todas las protecciones PSH en los variadores (instalado, conectado, y
habilitado).
• Revisar que la señalización de los manifold este clara y en buenas condiciones.
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EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
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Proceso Producción Registro Fotográfico:

Fecha 17 de Septiembre de 2021
Hora 01:57 am

Lugar Aguas Blancas PTG AB compresor C-800B

Clasificación Incidente. IO

Descripción del evento

Siendo las 01:57 am del 17/09/21, en la PTG de AB, se presento

perdida de contención de GNC por ruptura del tubing en el
compresor C800B. Se procedió a despresurizar el compresor, se
cerró la válvula de globo de 3” x 300 de succión del compresor y la
válvula de descarga de 1”. Se realizaron las labores de remplazo
del tubing quedando operativo sobre las 4 am.

1. Causa Raíz

Ingenieria y diseño: Compresores traen instalados los tubing de

fabrica sin soportes que mitiguen la falla por vibración
.

2. Causa Inmediata

Los dispositivos de protección o guardas no son adecuados

Recomendaciones Preventivas:
• Revisar con el fabricante la instalación de estos tubing para que
se tenga en cuenta la instalación de soportes que eviten la falla
por vibraciones.
• Realizar chequeos preoperacionales para identificar puntos
expuestos a vibraciones y colocar las protecciones adecuadas.
• Validar la instalación de los tubing en todas las facilidades y
compresores.
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EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
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Proceso. Perforación
Fecha. 07 de septiembre del 2021
Hora. 13:15
Lugar. Ponyo – Bacano Sur Oeste 1 Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: OI – Operational Incident

Descripción del evento

Durante las actividades de orden y limpieza de la locación, se realizaba reacomodación de algunos componentes del
taladro. Dentro de los equipos que fueron necesarios mover, se encontraba el rack utilizado para descansar la torre.
La instrucción era llevarlo desde la zona de las mamparas de los generadores hacia el patio de tubería, al fondo de la
locación (aproximadamente 120 metros de recorrido). En el momento de realizar dicho movimiento del rack con el
cargador, el operador del cargador no visualiza su entorno y genera un contacto directo entre el rack y la red eléctrica
externa de la locación y que alimenta los variadores de producción. No se presentó lesión a personas ni afectación al
medio ambiente.

1. Causa Raíz
• 5. Comportamiento // 5.10 Otros: Baja Percepción del Riesgo: Operador de cargador previo y durante a la movilización de la carga no
identifica el riesgo eléctrico por contacto con líneas media tensión

• 7. Control de Operaciones // 7.2 Manejo inadecuado de Operaciones Concurrentes / No se aplica lo planeado: La carga se ubica en un
área no destinada para su almacenamiento. No se aplican las instrucciones dadas por el Rig Manager y se incumple la distancia de seguridad
generando contacto eléctrico.

• 8.11 Falta de supervision: El operador del cargador estaba moviendo el rack sin supervisión o sin el acompañamiento de una persona
designada que le ayudara a identificar los riesgos presentes en el área

• 14. Políticas, normas, procedimientos y guías (PNPG) //14.2 Falta de análisis de riesgos en el desarrollo de las labores / El análisis de
riesgos de la actividad es inadecuado o incompleto: El análisis de riesgos para la actividad está incompleto, no se incluye la identificación de
líneas eléctricas aéreas ni las dimensiones verticales de la carga. – No se establece la necesidad de señalizar y/o demarcar el área.

2. Causa Inmediata
1. Procedimientos / 1.9 Cargue y/o posicionamiento inadecuado de objetos: Se realiza movimiento del rack sin despinar la
sección superior del mismo, quedando con una altura de 7 metros más la altura de la elevación de las uñas del cargador. (7.5 m
aprox.)

1. Procedimientos / 1.11 No se realiza análisis previo de riesgos: No se incluye en el análisis de riesgos el movimiento de
cargas extra dimensionadas de forma vertical.

4. Falta de atención o de estar informado / 4.3 No se pone atención donde pisa y en los alrededores: No se identifican las
cuerdas eléctricas en el área del patio de tubería donde se genera el contacto eléctrico con el rack.

6. Herramientas, equipos y vehículos / 6.12 Sistemas de advertencia no presente, inadecuado o defectuoso: No se cuenta
con mecanismos de identificación del área por el paso de las redes eléctricas aéreas.

Recomendaciones Preventivas:
• Realizar en conjunto con los operadores refresh y revisión de análisis de riesgos incluyendo verificación de las áreas
perimetrales donde se realizan las labores y también considerando personal adicional para ayudar al operador del cargador en
esta clase de actividades.
• Reforzar con el personal de los taladros el esquema organizacional, enfocando temas de líneas de mando, cumplimiento de funciones e
instrucciones.
• Ubicar señalización visible en las áreas con riesgo eléctrico.
• Asegurar que las condiciones eléctricas estén identificadas y consignadas dentro del acta de entrega de la locación.
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EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
VERSIÓN 1
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Proceso. PRODUCCIÓN
Fecha. 21 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 2:00 P.M.
Lugar. CAPACHOS Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: TIER 3

Descripción del evento

El asistente de operaciones evidencia salida de agua crudo por válvula toma muestras del
skimming # 01, con un aproximado de 10 galones los cuales fueron contenidos dentro del
dique, no hubo afectación del suelo y/o cuerpos de agua. Se procedió a recolección y
limpieza.

1. Causa Raíz
No se hace cumplir con los PNPG en forma adecuada. No se cumple el procedimiento de
cierre de válvulas en las actividades de desnate del 17 de septiembre y no se verifica la
alineación de válvulas antes de la actividad de inyección el 21 de septiembre.

2. Causa Inmediata

No advertir, no bloquear o no asegurar válvulas: El 21 de septiembre se programa La válvula no esta al tope, no se encuentra alineada
inyección de agua y se sube el nivel del SK 500-01 al 81%, sin verificar que las válvulas del con las otras válvulas.
toma muestras estuvieran cerradas. Se aplica inspección de válvulas en toma muestras y
se evidencia válvulas en buen estado sin ninguna
novedad.

Recomendaciones Preventivas:
• Se realizó socialización procedimiento COL-OPER-P-PR-128 Operación Segura De Válvulas
y Aplicación Plan Mentor.
• Se modificó la lista de chequeo de verificación de válvulas en toma muestras y se están
realizando recorridos continuos en las áreas de las operación así no se estén realizando
actividades.
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EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
VERSIÓN 1
PÁGINA 1 de 1

Proceso. PRODUCCIÓN
Fecha. 25 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 12:20 P.M.
Lugar. BACANO OESTE Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: TIER 3

Descripción del evento

Se presenta spray de crudo por válvula de 1/2" durante el retiro del switch de presión PSHH
del pozo Bacano Oeste 6 para su respectivo mantenimiento y calibración. En el evento se
derraman 2 galones de fluido con 72% de SW.

1. Causa Raíz
• Incumplimiento del procedimiento car seal. La válvula de aguja no tenia la identificación car
seal open y adicional no tenia manija por lo que el trabajador retiro el switch sin verificar la
ausencia de presión

2. Causa Inmediata

Falta de atención. El técnico no hace una adecuada identificación de la válvula de corte y de

purga, cerrando la válvula de purga dejando el sistema abierto
.

Válvula de liberación de presión

(purga) con manija, y falta en la
Recomendaciones Preventivas: válvula de cierre.

• Realizar recorrido e identificar las válvulas de señal de interruptor de alta presión con manijas
faltantes y realizar la instalación.
• Realizar recorrido para garantizar que todas las válvulas de señal del interruptor de alta
presión en los pozos cuenten con carl seal y generar registro en la bitácora del programa Car
Seal del campo.
• Socializar procedimiento de Car Seal, control de energías peligrosas y operación segura de
válvulas al personal operador y mantenedor y realizar Plan Mentor.
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EMISIÓN 10-08-2017
VIGENCIA 10-08-2017
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Proceso. PERFORACION
Fecha. 2 DE SEPTIEMBRE DEL 2021
Hora. 7:40 A.M.
Lugar. CAYENA 1 ST1 ML1 Registro Fotográfico:
Clasificación Incidente: PRIMEROS AUXILIOS

Descripción del evento

Durante reparaciones en el taller de soldadura, el trabajador coloca una silla en la mesa de
trabajo y se agacha efectuando un corte a uno de los soportes, está se desestabiliza cayendo
desde la mesa de trabajo golpeándolo en la región frontal (Cabeza), ocasionándole una leve
laceración en el cuero cabelludo de aproximadamente 1.5 cm. El trabajador se desplaza por sus
propios medios hacia la Unidad de Estabilización de pacientes del taladro, en donde es atendido
por el médico del rig.
Nota: soldador tenia careta para esmerilar puesta.

1. Causa Raíz
8. Gerencia, supervisión, y/o liderazgo del empleado.
8,4 Identificación inadecuada de los riesgos en el área de trabajo y de la actividad.
El trabajador durante el corte de la base de la silla hace uso de su careta, sus guantes y peto,
pero olvida el control de los demás riesgos presentes en el entorno.
14. Políticas, normas, procedimientos y guías (PNPG)
14.2 Falta de análisis de riesgos en el desarrollo de las labores
Por ser una tarea de bajo riesgo, el soldador no realiza una adecuada evaluación de riesgo y no
usa la prensa de la mesa del taller para sostener la silla.

2. Causa Inmediata
2. Uso de Equipo o Herramienta
2.5 Se colocan herramientas, equipo o materiales en lugares que no son adecuados. Trabajador
deja la silla al borde de la mesa de trabajo, sin asegurarla con la prensa.
4. Falta de atención o de estar informado
4.8. Actividad rutinaria sin atención: Por ser una actividad de bajo riesgo, no se tiene suficiente
concentración en el manejo de las herramientas y no usa la prensa para sostener la silla.
6. Herramientas, equipos y vehículos
6.6. Se prepara la herramienta inadecuadamente
Ubicación inadecuada de la silla en la mesa de trabajo sin ser sostenida por la prensa

Recomendaciones Preventivas:

Actualización de AST “Trabajos de Soldadura y Oxicorte en el taller”, Incluir como riesgo caída
de objetos
Realizar evaluación de EPP careta de esmerilar ajustable al casco MSA suministrado por el
contratista.
Realizar proceso de gestión disciplinaria al soldador debido a que no hace uso de las
herramientas con las que cuenta en su taller)
 Cabrestero. Facilidades.
Ampliación de Facilidades Electicas.

Se observa cable energizado soportado en bandeja portacable, la

cual a causa de un mal empalme dejó descubierta un área con filo.
Debido a ello se corre el riego que el filo de la bandeja deteriore el
cable y genere un corto eléctrico.

Se informa a interventoría eléctrica y se programa la corrección.

Adicionalmente se divulga a los trabajadores encargados de esta
actividad para tener en cuenta este tipo de condiciones.
 Bloque VIM-1 . Obras Civiles.
La Belleza.

Se observan trabajadores pasando por encima de la excavación

abierta con riesgo de caída.

Se realiza retroalimentación con el grupo de trabajo y el riesgo que

representa tomar atajos y exponerse de manera innecesaria al
pasar sobre la excavación abierta. Se corrige condición insegura
tapando una parte de la excavación para establecer un corredor
seguro para los trabajadores.
 Cabrestero. Facilidades.
Línea de Flujo Kitaro - Jacana

Se observa esmerilador que entrega pulidora con disco de corte

en movimiento a auxiliar. Riesgo de contacto con objeto cortante.

Se realiza la retroalimentación sobre las buenas practicas en la

manipulación de pulidora y se recalca que siempre se debe
entregar la herramienta con el disco estático.
 Bloque VIM 1. Perforación.
Planadas.

Durante la corrida de casing se observa que la lluvia dificulta la

visibilidad del perforador ya que el techo en acrílico que lo
protege no tiene desnivel y adicionalmente le cae lodo lo cual es
muy difícil de limpiar por las divisiones que tiene.

Se habla con el Rig manager y se realiza mejora al techo,

colocando el acrílico inclinado facilitando su limpieza.
 Bloque Cabrestero. WO&CO.
Bacano Oeste.

Se observa personal tomando datos en el pozo Bacano Oeste 6

con el catwalk en movimiento siendo un riesgo de posible
accidente en caso que falle el sistema.

Se informó al supervisor quien detuvo la operación mientras

terminaron la toma de datos, adicionalmente se realiza parada de
seguridad y se enfatiza en la importancia de la comunicación de
las actividades para evitar este tipo de actos.
 Bloque Aguas Blancas. Producción.
LTT AB.

Se observa caída de rayo sobre cuneta perimetral que va en la vía

hacia la planta de gas y LTT.

Se informa al supervisor de mantenimiento para que se realice un

análisis del apantallamiento eléctrico de la planta de gas y evaluar
si es suficiente o replantear y colocar para rayos adicionales.
 Bloque Llanos 26. Producción.
Rumba.

Se observa ausencia de tapones cómo protección de energías peligrosas, en

drenaje pulmones de aire, medidores de gas y cajas toma muestra de
compartimientos, estos ubicados en su totalidad en Sep. de prueba V-001 y
Sep. general V-200 respectivamente.

Se informa a Autoridad de área y se realiza el respectivo cierre realizando

la instalación de tapones cómo protección de energías peligrosas.
 EVALUACIÓN
Lecciones aprendidas septiembre