14-12-21

Hora 1:20pm

Dr centeno(MB)

Dra Guido (MG)

Dra perez (MSS2)

1. Nota medica
BB Nora Robinson
Se valora paciente en estos momentos encontrandose clinica y hemodinamicamente estable,
no datos de mala perfusion tisular, no cambios hemodinamicos,no apnea, no pausa
respiratoria,cual el dia de ayer se le disminuyo el aporte via oral por lo que se le aumenta los
liquidos basales, y evitar riesgo de hipoglicemia con resto igual manejo se reportara
eventualidad.
Lt 145
Lb85
LD 35
VO 25

Planes

1. Liquido de mantenimiento
DW5%136.7
DW50%6.2
Sodio_
Potasio 0.8
Magnesio 0.8
Lt 144.5 bajar 41.8ml a 6 gotas.
(Modificado)

151221
9:00am
Dra Gutierrez(MB)
Dra Guido(MG)
Eda y EIH 15dias
Dx.RNPR+PEG+BPN
SDR grado 2
Fungemia
Trastorno hidroelectrolitico
Hidroanancefalia
Colestasis
Lesion del tabique nasal
Sepsis bacteriana no especificada.
S/V
Fc130
Fr 50
T 37
PA62/34
PAM 45mgm
Llc_2seg
Ext calidas
Sat 98
Bh _48
Dh 3.6
Glucotes 66mg/dl
LT 140
VO83
LD 30
LB 70
GKM (14.6)
(12.1)

S:BB el cual no reporto evento de deterioro no fiebre no convulsion no sangrado tolera reinicio
de la via oral.
O: BB el cual esta en las siguirntes condiciones
Hemodinamico: paciente el cual cursa sin aporte de aminas vasoactivas en este momento, sin
datos de mala perfusion tisular,con balance hidrico negativo conservando diueresis,con
presencia de petequias en region del torax, y abdomen con datos hemorragia cutanea.corazon
ritmico buen tono r1 y r2 audible, *se indica tranfundir paquete globular por hto*
Ventilatorio:paciente el cual esta con aporte de oxigeno por puntas nasales,no tolera el
destete de oxigeno, al quitar oxigeno se observa con dificultad respiratoria patron respiratorio
regular el dia de hoy se hace radiografia de torax que reporta infiltrado perivardiaco derechos
con proceso infeccioso a nivel pulmonar.
Gastrointestinal :paciente el cual tolera la via oral, no ha dejado reciduos,no distencion
abdominal peristalsis audible con hepatomegalia mas o menos 2cm por debajo del reborde
costal .
Infectologico: se observa septico con reactante fase aguda positivo PCR 49mg/dl Gb 19.150 seg
86% linfocito 14% plaq 200,000 hto 33% con leucocitosis a predomonio de segmentado se
indica ampliar cobertura persiste presencia de petequias en abdomen y torax no contamos con
bacteriologia para identificar el agente causal valorando riesgo beneficio agregamos una
fluorquinolona.
 Metabolico: se reporta creatinina 0.7 con hiperbilirubinemia de Bt 18 BD 14 con bt 6.8 con
predominio de la directa se esta manejando con ursodiol por sindrome colestasico.
Neurologico: no datos de focalizacion no convulsion.
Avaluo:paciente el cual cursa con pronostico reservado suejeto a evolucion con alto riesgo de
deterioro por sepsis,falla de multiples organos como CIRS sumado su mal formacion del
sistema nerviso central se indica transfusion de paquete globular prñor hto 33% y dependencia
de oxigenoterapia.
Planes
1. Alimentacion

Leche materna

35cckg dar 7cc po cd 3 horas por sonda gavaje

Modifica

2medicamento

Cvc (15 diass)

Dw5% 103

Dw50%

Calcio 2.5

Mag 0.8

Lt 120 bajar 48cc

A 4.9

Meropemen 500mg

(40mgkg d)

Adm 68mg iv cd 8 hrs en 10ml ABD 3 dia modificado.

Vancomicina

(Omitido)

Levofloxacina

(10mg/kg/d).

Adm 17mg iv cd 12 horas agregado.

Ursodiol (10mg/kg)
1cap diluir en 10c ABD y dar 0.5cc cd 8 hrs

Preparar y transfundir 17ccpaquete globular y 15cc guia.

3.examenes

Glucotes c/d 12hras

Hematocrito.

4.norma

Signos vitales

Cuidadoss en sala

Reportar eventualidad

Ingeridos y eliminados

BH_DH

Vigilar por apnea

Vigilar por pausa respiratoria

Vigilar por convulsion.

Nota medica

151221

2:30pm

Dr centeno (MB)

Dra Guido(MG)

Dra sayo(mss2)

Dra wilson(mss1)

Bebe en su cuna termica abierta con oxigeno a 2 litros por puntas nasales saturando 98%sin uso de
musculos accesorios sin evento pasando paquete globular.

O.Bebe activo, reactivo afebril hidratado mucosa oral normocoloreado normohidratado .

Hemodinamico sin uso de aminas vasoactivas, con llenado capilar menor de 2 segundos sin datos de
vasoespasmo R1 y R2 audible no soplos PA73/32/52 115 t.36.7.
Ventilatorio: con oxigeno a 2litros por puntas nasales saturando 99%murmullo vesicular audible sin
esfuerzo respiratorio con buena entrada y salida de aire .

G. Suave globoso depresible no visceromegalia no datos peritonitis, tolera bien via oral sin dejarlos no
datos alarmante.

Infectologico: no ha presentado pico febril hasta el momento

Neurologico sin datos de focalizacion.

Avluo.bebe cursando 15 dias de vida y de EIH esta clinica y hemodinamicamente estable con S/V en
parametros aceptables con buena diuresis horaria, cada 6 horas de 3.2 y Bh +19

7 en estos momentos pasando paquete globular se deja en igual manejo cumpliendo

antibioticoterapia.

Planes

Igual manejo clinico.

151221

3pm

Dr centenoMB

Dra bonilla MG

Dra perez MSS2

Nota medica

Dx.RNPR+BPN

SDR grado 2

Fungemia

Trastorno hidroelectrolitico

Lesion del tabique nasal

Sepsis bacteriana no especificada

S: bebe en cuna termica regulable eutermico no evento no fiebre no convulsion.

0: activo con llenado capilar menor 2 segundos

Hemodinamico:paciente afebril tolerando via oral on oxigeno por puntas nasales, no datos de
desaturacion con los siguientes S/V
PA 75/52.PAM 61, extremidades calidas llenado capilar menor de 2 segundos SN alerta.

Ventilatorio expansible simetrico no uso de musculoss accesorios campos limpios y ventilados con
buen intercambio gaseoso.

Cardiovascular "ritmico buen tono no soplos R1y R2 audible .

Gastrointestinal :Suave depresible palpable no datos de irritacion peritoneal peristalsis poisitivo

murmullo audible.

EXT sup movible no edema no le siones

Ext inf movible no edema no lesiones

Neurogolohico activo reactivo con us transfontanelar que reporto hidroaaancefelia.

Planes

Igual manejo.

A.paciente cursando 15 de vida y de EIH se observa con fascie septica, con reactantes de fase aguda
positivo PCR se observa petequias anivel del torax y abdomen cumpliendo antbiotico de amplio
espectro se mantiene vigilancia se reportara por evento con pronstico reservado con oxigenoterapia
por puntas nasales.

Lt 140

Lb70

Ld30

V O36

Gkm(14.6)

(12.1)

PA 72/51

PAM 61

Fc152

Fr52

T 36.7
Planes

Igual manejo clinico

Vigilar por cambios hemodinamicos.

151221

7:20pm

Dr centeno MB

Dra bonilla MG

Dra perezMSS2

Nota evolucion

Edad 15dias

EIH 15 dias

Lt140

LB 70

Ld55

Vo35

Dx RNPR+BPN

Fungemia

Trastorno hidroelectrolitico

Lesion del tabique nasal

Colestasis

Sepsis bacteriana no especificada

S:paciente en cuna termica afebril con oxigeno por puntas nasales, saturando 96% a 98% llenado
capilar menor de 2 segundos .

O:activo con fascie septico con red venosa en abdomen no cansancio

Hemodinamico: paciente afebril hidratado tolerando via oral con patron respiratorio regular no
esfuerzo respiratorio conservando diuresis de 2.1 y Bh + 45 en las ultimas 6 horas .

Ventilatorio tirax exoansible siemetrico observo petequias a nivel torax y abdomen se asculta roncus y
sibilantes con sat mayor 98% corazon ritmico buen tono no soplos.

Gastrointestinal:suave depresible palpable no datos de irritacion peritoneal peristalsis positivo

murmullo vesicular audible con presencia de petequias y red venoso.

Ext sup: movible no edema no lesiones

Ext inf movible no edema no lesiones

Neurologico :activa reactiva no signos meningeos no rigidez cervical

A:paciente prematuro cumpliendo 15 dias de vida,cumpliedo antibioticoterapia de amplio

espectro,paciente dado asu prematurez y bajo peso al nacer aumenta riesgo de sepsis asociado asu
mal formacion del sistema nervioso con reactantes para sepsis positivo, paciente cual es dependiente
de oxigeno no tolere destete de oxigeno enviare Hto pos tranfusional y se reclamara se reportara por
eventos sin eventos hasta el momento.

Planes

1 alimentacion

Leche materna 35cckg

Dar 7cc po cd 3 horas

Por SNG a gavaje

2.medicamento

Liq mantenimiento

Dw 5103cv

Dw50 14cc

Calcio 2.5

Magnesio 0.8

Lt 120 bajar 40cc a 4.9gotas por hora cd 8hrs

Meropenen

40mgkgd a

Adm 68mg iv cd 8 hrs (3dias)

Levofloxavina (10mg kg)

Adm 17mg cd 12hrs

Ursodiol 10mg kg diluir 1 cap ek 10ccAbd y dar o.5cc cd 8 horas

3.Examenes

Glicemia cd 12 horas

Enviar hto pos tranfusional

4.norma

Signos vitales

Cuiddados en sala

Reportar eventos

Vigilar por apnea

Vigilar pausa respiratoria

Vigilar por convulsion.

 Nota medica de recibo Planes

12/12/21 Dra Ramirez Mb 1- Igual plan

terapéutico
12 md Dra Arauz MSS2

S/V Recibo paciente en cuna térmica con oxigeno suplementario,

a 2 lts por minuto saturando 98%, no datos de mala perfusión
PA: 90/40
tisular, con buen llenado capilar menor de 2 segundos,
FC: 148 extremidades calidas, no frialdad distal, no u8so de aminas
vasoactivas, con inicio de microestimulación la cual ha
FR: 36 tolerado adecuadamente, no distencion, cumpliendo
antibioticoterápia, con meropenem y antimicótico, no reporta
Sao2: 97%
turno saliente eventualidades por lo cual se mantendrá la
Llc: menor de vigilancia y se reportarán eventualidades.
2 seg

Ext: calidas
Fecha Nota de evolución Planes

12/12/21 Dra Ramirez MB 1- Monitoreo estricto

2- Igual plan
6pm Dr. Toledo Mg
antibiótico
S/V Dra. Arauz MSS2 3- Mantener
eutérmico
PA: 91/39 Dx . -RNT + PEG + BPN 4- Alimentos.
5- Microestimulación
Pam: 56.3 - Afectado por patología materna (RPM mayor a 18
8.5 cc po c3 h
horas)
Fc: 140
- SDR II 6- medicamentos
Fr: 46 - Sepsis bacteriana no especificada
- Colecistitis - CVC
T: 36 - Hidranencefalia - Liq Iv

Sao2:97% DW5%- 81.4cc

S: bebe cursa en cuna térmica, activo, no fiebre, no
LLC: menor DW50%-21.5cc
vómitos, no convulsión.
de 2 seg.
NA+
0: activo, reactivo, hidratado, afebril, tolerando la via oral,
Ext: calidas
con aspecto septico. K+- 0.8CC

Cabeza: normocéfalo Mg- 0.8CC

Cuello: no adenopatías TOTAL- 104ML

Torax: expansible, no tirajes, Para 24 horas , bajar

a 34 cc c8 h a 4.3
Cps. Murmullo vesiculaer audible, no ruidos patológicos.
gotas
Coraz+on. Ritmico, buen tono, no soplos.
- Vancomicina (15
Abdomen: suave, depresible, peristalsis audible, no mg/kg/d) adm 25
visceromegalias, no irritación peritoneal, alimentándose por mg Iv c/12 h
sonda orogástrica, con adecuada tolerancia. - Meropenem ( 20
mg/kg/d) 34 mg iv
MI: simétrico, móvil, no edema c/8h
- Aminofilina (21
SNC: no datos de focalización.
mg/*kg/d) 1.3 cc
A: pte en condición delicada. Con aspecto septico, ya con de la dilución c8
antibióticoterapia de amplia cobertura, no datos de mala h.
perfusión tisular, no ha presentado eventualidad durante el -
dia, con llenado capilar menor de 2 segundos,
extremidades cálidas, no frialdad distal, cifras de presión
arterial en parámetros normales, adecuada tolerancia de la
via oral, se mantendrá la vigilancia y se reportará cualquier
eventualidad.
Fecha Nota de evolución Planes

13/12/21 Dra. Guido Mg 6- Monitoreo estricto

7- Igual plan
11 AM Dra Perez MSS2
antibiótico
S/V Dra. Wilson MSS1 8- Mantener
eutérmico
Fc: 145 Dx . -RNT + PEG + BPN 9- Alimentos.
10-Microestimulación
Fr: 45 - Afectado por patología materna (RPM mayor a 18
8.5 cc po c3 h
horas)
T: 36
- SDR II 6- medicamentos
Sao2:97% - Sepsis bacteriana no especificada
- Colecistitis - CVC
LLC: menor - Hidranencefalia - Liq Iv
de 2 seg.
DW5%- 81.4cc
Ext: calidas S: bebe cursa en cuna térmica, activo, no fiebre, no
DW50%-21.5cc
vómitos, no convulsión.
NA+
0: activo, reactivo, hidratado, afebril, tolerando la via oral,
con aspecto septico. K+- 0.8CC

Hemodinamico : paciente activo, reactico, con signos Mg- 0.8CC

vitales en parámetros normales, buen llenado capilar, no
TOTAL- 104ML
datos de hipoperfusión tisular.
Para 24 horas , bajar
Ventilatorio: con patrosn respiratorio normal, con oxigeno
a 34 cc c8 h a 4.3
por puntas nasales, a 2 lts x minuto, se realiza aspirado
gotas
nasal, encontrando abundante mucosidad, en cavidad
nasal, se observa área necrótica en tabique nasal. - Vancomicina (15
mg/kg/d) adm 25
Infectológico: pte cursa con fungemia, se sospecha de
mg Iv c/12 h
trastorno hematológico, cubierto con antibioticoterápia de
- Meropenem ( 20
amplio espectro,
mg/kg/d) 34 mg iv
Abdomen: suave, depresible, peristalsis audible, no c/8h
visceromegalias, no irritación peritoneal, alimentándose por - Aminofilina (21
sonda orogástrica, con adecuada tolerancia. mg/*kg/d) 1.3 cc
de la dilución c8
MI: simétrico, móvil, no edema
h.
SNC: no datos de focalización. - Examenes
 A: pte en condición delicada. Con aspecto septico, ya con -
antibióticoterapia de amplia cobertura, no datos de mala
- Normas
perfusión tisular, no ha presentado eventualidad durante el
dia, con llenado capilar menor de 2 segundos, - vigilar por apnea
extremidades cálidas, no frialdad distal, cifras de presión
arterial en parámetros normales, adecuada tolerancia de la Vigilar por pausa
via oral, se mantendrá la vigilancia y se reportará cualquier respiratoria
eventualidad.
- BH DH
- Condición D
- SV
- CS
- RE

Fecha Nota medica Planes

13/12/21 paciente en cuna térmica con oxigeno suplementario, a 2 lts 1- Igual plan
por minuto saturando 98%, no datos de mala perfusión tisular, terapéutico
2pm
con buen llenado capilar menor de 2 segundos, extremidades
S/V calidas, no frialdad distal, no u8so de aminas vasoactivas, con
inicio de microestimulación la cual ha tolerado
PA: 90/40 adecuadamente, no distencion, cumpliendo antibioticoterápia,
con meropenem y antimicótico, no reporta turno saliente
FC: 148
eventualidades por lo cual se mantendrá la vigilancia y se
FR: 36 reportarán eventualidades.

Sao2: 97%

Llc: menor de
2 seg

Ext: cálidas

Fecha Nota medica Planes

13/12/21 Dra. Palacios Mb 1- Igual plan
terapéutico
6 pm Dra. Aneth MSS2

S/V S e valora paciente en estos momentos con oxigeno

suplementario, a 2 mts por minuto saturando 98%, no datos
PA: 90/40
de hipoperfusión tisular, con buen llenado capilar menor de 2
FC: 148 segundos, extremidades cálidas, no frialdad distal, no u8so de
aminas vasoactivas, con inicio de micro estimulación la cual
FR: 36 ha tolerado adecuadamente, no distención, cumpliendo
Antibioticoterápia, con meropenem y antimicótico, no reporta
Sao2: 97%
turno saliente eventualidades por lo cual se mantendrá la
Llc: menor de vigilancia y se reportarán eventualidades.
2 seg

Ext: cálidas

Fecha Nota de evolución Planes

13/12/21 Dra. Gutierrez MB 11-Monitoreo estricto
12-Igual plan
11 AM Dra Perez MSS2
antibiótico
S/V Dra. Wilson MSS1 13-Mantener
eutérmico
Fc: 145 Dx . -RNT + PEG + BPN 14-Alimentos.
15-Microestimulación
Fr: 45 - Afectado por patología materna (RPM mayor a 18
8.5 cc po c3 h
horas)
T: 36
- SDR II 6- medicamentos
Sao2:97% - Sepsis bacteriana no especificada
- Colecistitis - CVC
LLC: menor - Hidranencefalia - Liq Iv
de 2 seg. - Lesión del tabique nasal
DW5%- 81.4cc
- Hiponatremia
Ext: calidas
DW50%-21.5cc

S: bebe cursa en cuna térmica, activo, no fiebre, no NA+

vómitos, no convulsión.
K+- 0.8CC
0: activo, reactivo, hidratado, afebril, tolerando la via oral,
Mg- 0.8CC
con aspecto septico.
TOTAL- 104ML
Hemodinamico : paciente activo, reactico, con signos
vitales en parámetros normales, buen llenado capilar, no Para 24 horas , bajar
datos de hipoperfusión tisular. a 34 cc c8 h a 4.3
gotas
Ventilatorio: con patrosn respiratorio normal, con oxigeno
por puntas nasales, a 2 lts x minuto, se realiza aspirado - Vancomicina (15
nasal, encontrando abundante mucosidad, en cavidad mg/kg/d) adm 25
nasal, se observa área necrótica en tabique nasal. mg Iv c/12 h
- Meropenem ( 20
Infectológico: pte cursa con fungemia, se sospecha de
mg/kg/d) 34 mg iv
trastorno hematológico, cubierto con antibioticoterápia de
c/8h
amplio espectro,
- Aminofilina (21
Abdomen: suave, depresible, peristalsis audible, no mg/*kg/d) 1.3 cc
visceromegalias, no irritación peritoneal, alimentándose por de la dilución c8
sonda orogástrica, con adecuada tolerancia. h.
- Examenes
MI: simétrico, móvil, no edema
-
SNC: no datos de focalización. - Normas

A: pte en condición delicada. Con aspecto septico, ya con - vigilar por apnea
antibióticoterapia de amplia cobertura, no datos de mala
Vigilar por pausa
perfusión tisular, no ha presentado eventualidad durante el
respiratoria
dia, con llenado capilar menor de 2 segundos,
extremidades cálidas, no frialdad distal, cifras de presión - BH DH
arterial en parámetros normales, adecuada tolerancia de la - Condición D
via oral, presenta área necrotix¿ca en el tabique nasal, se - SV
mantendrá la vigilancia y se reportará cualquier - CS
eventualidad. - RE