Bogotá D.

C, 06 de Octubre de 2021 AHEEEHAPMJNMNLBIOPAHEEEHAP

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Señor(a): ILLLJPFELAJPKIJFGPEEFOHKEP
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HAROLD XAVIER PAYARES VENCE APBBBPAPBBIHKIJFEECCDIFLAP
MZ 26 CASA 12 BARRIO TIERRA PROMETID VALLEDUPAR VALLEDUPAR (CESAR) HHHHHHHPHPHPHPHHPPHHPPHHHP
Tel: . - 3008174590 1065825731-4961307

Asunto: Proceso de Calificación de Pérdida de Capacidad Laboral

Respetado(a) Señor(a):

Reciba un cordial de EPS Famisanar - Medicina Laboral. Teniendo en cuenta que usted cumple con los
criterios para iniciar su calificación de pérdida de capacidad laboral (PCL), solicitamos nos informe si se
encuentra interesado en iniciar su proceso a través de la EPS Famisanar.

En caso de estar de acuerdo, requerimos anexar los siguientes documentos con el fin de dar
continuidad al mismo:

1. Historia Clínica con fecha de atención entre 6 meses y 1 (un) año de todas las especialidades a
través de las cuales recibe su atención médica
2. Resultados de Exámenes Médicos con fecha de atención no mayor a 1 (un) año
3. Copia de Cédula de Ciudadanía Ampliada al 150%
4. Formato de Calificación de Pérdida de Capacidad Laboral diligenciado en su totalidad

Los documentos deben ser remitidos al correo electrónico famisanar@medicinalaboral.co.

En caso de que usted ya haya iniciado su proceso de calificación, le solicitamos su confirmación al

mismo correo electrónico.

Departamento Medicina Laboral

Convenio EPS FAMISANAR

EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.
EPS Famisanar LTDA. Nit: 830.003.564-7 Dir: Cra 13 A No 77 A 63 Tel: 6500200 Bogotá D.C.