SOLICITUD DE VINCULACION y/o ACTUALIZACIÓN DE CLIENTES

INFORMACIÓN GENERAL
RUT/RUC/RIF/NIT/CE Nombre - Razón Social de la Empresa
900709810-9 INGENIERIA ERGN SAS
Dirección del cliente Ciudad País
CALLE 168 A N 73 A 96 INT 13 AP 103 BOGOTA COLOMBIA
Nombre del(os) Representante(s) Legal(es) No. Identificación Teléfono Email
EDGAR RICARDO GOMEZ NIÑO 79508164 3003237791 ingenieriaergn@gmail.com

IDENTIFICACION DE SOCIOS Y ACCIONISTAS

Nombre No. Identificación % Participación Email
EDGAR RICARDO GÓMEZ NIÑO 79508164 100% ericardogomez1970@hotmail.com

OTROS CONTACTOS
Nombre del Revisor Fiscal y/o Contador No. Identificación Teléfono Email
MARTHA LUCIA GOMEZ NIÑO 51791957 3185069387 marthagoni@hotmail.com
Nombre del Responsable de Pagos No. Identificación Teléfono Email
LUISA FERNANDA GALLARDO ACOSTA 52716368 3002012136 draluisagallardo@gmail.com
Nombre del Responsable de Compras No. Identificación Teléfono Email
LUISA FERNANDA GALLARDO ACOSTA 52716368 3002012136 draluisagallardo@gmail.com
RECEPCIÓN FACTURA ELECTRÓNICA
¿Esta usted obligado a facturar electrónicamente? Si x x No:
Si no esta obligado a facturar electrónicamente ¿a través de que medio le gustaría recibir nuestra factura? Correo Electróni x Física :
Si se encuentra obligado a facturar electrónicamente o desea recibir la factura por correo, por favor diligenciar la siguiente información para la notificación y/o envío de las facturas de venta.
Nombre del responsable No. Identificación Teléfono Cargo Email
MARTHA LUCIA GOMEZ NIÑO 51791967 3185069387 CONTADORA marthagoni@hotmail.com
ACTIVDAD ECONOMICA
Persona Juridica: Pública: Privada : Mixta: Otra: Cual:
Persona Natural: Clasificación Empleado: Trabajador por Cuenta Propia: Otro: Cual:
Responsable de IVA Régimen Común Régimen Simplificado
Gran contribuyente Si No: Resolución No: Fecha:
Autorretenedor Si No: Resolución No: Fecha:
Impuesto de Industria y Comercio, Responsable Si No Tarifa(s): Municipio(s):
Segmento: Servicios Industrial Comercial Actividad Económica Código CIIU:
INFORMACION FINANCIERA
Ingresos Mensuales Egresos Mensuales
Ingresos Operacionales $ Egresos Operacionales $
Ingresos No Operacionales $ Egresos No Operacionales $
Total Ingresos $ 0.00 Total Egresos $ 0.00

*¨Concepto de otro Ingresos *¨Concepto de otro Egresos

Total Activo $ Total Pasivo $ Total Patrimonio $

OPERACIONES INTERNACIONALES
Realiza Operaciones en Moneda Extranjera:
Importación Exportación Inversiones Transferencias Pago de Servicios Otras

REFERENCIAS FINANCIERAS
Nombre de la Entidad Producto No. Cuenta Teléfono

REFERENCIAS COMERCIALES
Nombre del Establecimiento Contacto Teléfono Email

CERTIFICACIONES DE SEGURIDAD EN LA CADENA LOGISTICA

Cuenta con algún tipo de certificación tal como:
BASC OEA C-TPAT IS0 28000 Ninguna

* Si no cuenta con ninguna certificación de seguridad en la cadena de suministro debe firmar el documento adjunto "manifestación suscrita"
OTRAS ¿Cuál?
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
Quien suscribe la presente solicitud obrando en Nombre propio y/o en representación de la Empresa Juridica que represento, declaro que los recursos entregados no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el
1.
código Penal colombiano o cualquier norma que lo modifique o adición (Declaración de Fondos Adjuntas)
2. La información que he suministrada en este documento es verás y verificable y me obligo a actualizarla permanentemente
De manera irrevocable autorizó a Siemens Mobility S.A.S. a solicitar, consultar, procesar, reportar, y divulgar a cualquier entidad válidamente autorizada para manejar o administrar base de datos, información relacionada con mi
3.
actividad comercial y financiera y para que realice los cruces necesarios para el cumplimiento de las políticas de lavado de activos
4. Autorizo a Siemens Mobility S.A.S. para el manejo de la información aquí consignada según las políticas de protección de datos personales que la compañía ha implementado según la establece la ley 1581 de 2012
AUTORIZACIÓN CENTRALES DE RIESGO
Autorizo a Siemens Mobility S.A.S. para verificar, consultar y reportar a las centrales de riesgo la información referente a mi comportamiento comercial y financiero: Si: No:
DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. Fotocopia del la Identificación Fiscal (RUT, RUC, RIF; NIT)
2. Certificado de Cámara de Comercio (no mayor a 30 días) o el equivalente en el país del cliente
3. Fotocopia de la Identificación del(os) Representante(s) Legal(es)
4. Estados Financieros Actualizados últimos dos Años
5. Copia de la Declaración de Renta año Anterior (Opcional)
6. Certificación Bancaria no mayor a 30 días (Opcional)
7. Copia de las Certificaciones de la seguridad en la Cadena de Logística
FIRMA Y HUELLA
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que toda la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento

Huella(s)
Firma del(os) Representante(s) Legal(es)
Nombre(s)
Página 1
No de Identificación: Security Classification:
<restringido> Copyright © Siemens AG 2017 All Rights Reserved Código Documento: DNAP000F21.301

Página 2