NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO

DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)

N. Ramiro Rosado Santander

Especialista en Medicina Interna
 Agenda de la exposición

1. Introducción
2. Evolución del diagnóstico por imágenes
3. Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
4. Importancia de los biomarcadores
5. Uso de corticoides
6. Neumonía y enfermedad cardiovascular
 Introducción

3.2 millones de muertes por neumonía a nivel mundial

World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.
 Introducción

Principal causa de muerte en países con bajos recursos económicos (2015)

World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www.

who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.
 Evolución del diagnóstico por imágenes

Las radiografías de tórax son el golden estándar para el diagnóstico

Tomado de: Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. Bartlett J. In UpTo

date 2017
 Evolución del diagnóstico por imágenes

El rol de la tomografía computarizada

319 pacientes con clínica y Rx

compatibles con NAC
TC en todos los casos

40% de discordancia con los

Rx

1/3 de pacientes diagnóstico

de NAC sin detectar
alteraciones en los RX

Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist
Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-Acquired Pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2015;192:974-82
 Evolución del diagnóstico por imágenes

El rol de la tomografía computarizada

3423 pacientes con Rx y TC TC como gold

standard

93% de sensibilidad
con los Rx

43% de especificidad
con los Rx

Self WH, Courtney DM, McNaughton CD, Wunderink RG, Kline JA. High discordance of chest x-ray and
computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing
pneumonia. Am J Emerg Med 2013
Evolución del diagnóstico por imágenes

La ultrasonografía

http://www.archbronconeumol.org/es/ecografia-
toracica/articulo/S0300289609001392/
 Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

NAC por típicos y atípicos

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus Influenza A y B
Mycoplasma pneumoniae Virus sincitial respiratorio
Streptococco del grupo A Adenovirus
Legionella Coronavirus
Especies de Chamydophila
Moraxella catarrhalis
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10

July 2017
 Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Torres N, Velásquez R. Mercado E. y Col. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en

portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública. Vol. 30 No 4. Lima oct/dic 2013
 Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Torres N, Velásquez R. Mercado E. y Col. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en

portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública. Vol. 30 No 4. Lima oct/dic 2013
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

MARSA comunitario

• Infiltrados pulmonares con progresión rápida

• Necrosis pulmonar de aparición temprana
• Hemoptisis
• Ausencia de comorbilidades
• Historia de enfermedad previa por MARSA (piel, shock tóxico,
síndrome piel escaldada)

Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017

 Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Microbioma pulmonar

Microbiota del pulmón con

el que interactúa “funcional
y metabólicamente”

En hemostasia el
Los microorganismos Los Probióticos
crecimiento de una sola
mostrarían predilección administrados por vía
especie bacteriana es
específica por determinadas entérica podrían ser de
inhibida por la existencia de
regiones del pulmón utilidad?
las restantes
 Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia

Tratamiento empírico y precoz

Betalactámicos/cefalosporinas

Más Fluoroquinolonas respiratorias

Macrólidos
 Importancia de los biomarcadores

Procalcitonina:

• Valor de corte mayores a 1.0 ng/ml a podrían predecir la etiología

bacteriana en las infecciones
• Tiene pobre sensibilidad en infecciones por legionella y mycoplasma
o infecciones mixtas (virales/bacterianas)
• Aún faltaría evidencia para definir la utilidad en la suspensión de
antibioticoterapia
Uso de corticoides
 Uso de corticoides

Neumonía severa y elevación de PCR mayor a 150 mg/dl en el

momento de admisión

Metilprednisolona
0.5 mg/Kg cada 12
horas ev durante 5
días Placebo
 Uso de corticoides

Falla de respuesta al tratamiento

Tardío (>72 horas)

Precoz (<72 horas)
• Progresión radiográfica
• Shock • Persistencia de insuficiencia
• Necesidad de ventilación mecánica respiratoria
invasiva (VM) • Desarrollo de shock
• Muerte • Necesidad de VM
• Muerte entre las 72 horas y 120
horas de iniciado el tratamiento
 Uso de corticoides

Mayor hiperglicemia con MP, no diferencias en la mortalidad

Falla de respuesta al tratamiento (P=0.02):

Metilprednisolona
13% Placebo
31%
 Uso de corticoides

Se requiere de mayor evidencia para establecer conclusiones

definitivas

Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017

 Neumonía y enfermedad cardiaca

NAC asociada a mayor riesgo de IMA, arritmia e insuficiencia cardiaca

Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Acute bacterial pneumonia is associated with the occurrence
of acute coronary syndromes. Medicine (Baltimore) 2009;88:154-9.
 Neumonía y enfermedad cardiaca

Incidencia de eventos cardiacos en los 30 días de diagnóstico de NAC

Aparición o empeoramiento de ICC 14% (7-33%)

Aparición o empeoramiento de 5% (1-11%)
arritmias
Síndrome coronario agudo 5% (1-11%

Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Cardiac complications in patients with community-acquired
pneumoniae: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med 2011; 8: e1001048
 Neumonía y enfermedad cardiaca

Cerca del 20% de pacientes con neumonía neumocócica presentan

complicaciones cardiovasculares

Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between
pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis 2007;45:158-65.
 Neumonía y enfermedad cardiaca

Se requieren estudios para determinar el rol de anti agregantes

plaquetarios en NAC
Gracias por su atención!