2013

Adolescencia
Pediatría, Centro de salud Ser Joven

Antonia Dittborn A.
[Escribir el nombre de la compañía]
01/01/2013
 ÍNDICE

Índice............................................................................................................................................................................................ 2
Control de salud en adolescentes ................................................................................................................................................ 3
Consejería y Entrevista Motivacional ......................................................................................................................................... 14
Adolescentes y familia ............................................................................................................................................................... 16
Aspectos éticos de la atención de adolescentes ........................................................................................................................ 20
Accidentes y Violencia ............................................................................................................................................................... 23
Evaluación y recomendaciones nutricionales ............................................................................................................................ 27
Malnutrición en la adolescencia ................................................................................................................................................. 34
Cefalea ....................................................................................................................................................................................... 37
Dolor abdominal Recurrente ...................................................................................................................................................... 41
Trastornos de conducta alimentaria ........................................................................................................................................... 45
Consumo y abuso de sustancias ............................................................................................................................................... 48
MAC en adolescentes ................................................................................................................................................................ 52
Vulvovaginitis ............................................................................................................................................................................. 57
ITS.............................................................................................................................................................................................. 60
Trastornos de flujo rojo y dismenorrea ....................................................................................................................................... 62
Hiperandrogenismo y SOP......................................................................................................................................................... 65
Control y Prueba ........................................................................................................................................................................ 67
 CONTROL DE SALUD EN ADOLESCENTES
Dra Francisca Corona
PROBLEMAS DE SALUD EN ADOLESCENCIA
Trastornos psiquiátricos: depresivos, ansiosos, de la
conducta y SDAH, cognición y aprendizaje, trastornos
alimentarios
Conductas de riesgo: abuso de alcohol, consumo de
sustancias, conducta suicida, actividad sexual precoz o no
protegida, conductas violentas
Etapa de inicio de conductas que predisponen a las
enfermedades crónicas del adulto.
Aspectos de salud física relevantes: escoliosis y
alteraciones del desarrollo puberal
Principal causa de mortalidad: accidentes,
traumatismos y violencias (muchos de ellos por abuso de
alcohol y otras)
CONTROL DE SALUD
El Control de Salud periódico del adolescente permite:
Evaluar y pesquisar precozmente sus riesgos y
problemas de salud
Apoyarlos y promover conductas saludables
Guiar a los padres para que potencien el
crecimiento y desarrollo saludable de sus hijos
Sus objetivos son:
1. Determinar y monitorear problemas de salud
2. Desarrollar y mantener una relación terapéutica
3. Educar al joven y motivarlo a cumplir indiaciones
BRIGHT FUTURES: RECOMENDACIONES PARA LA SS
Basados en MBE
Identifica diez temas importantes de promover:
1. Apoyo familiar
2. Desarrollo
3. Salud mental
4. Peso saludable
5. Nutrición saludable
6. Actividad física
7. Salud oral
8. Desarrollo sexual y sexualidad saludables
9. Seguridad y prevención de accidentes
traumatismos
10. Relaciones y recursos comunitarios
Periodicidad anual del control durante la adolescencia, la
que está dividida en etapas:
Adolescencia Inicial (11 a 14 años)
Adolescencia Media (15 a 17 años)
Adolescencia Tardía (18 a 21 años)
Actividades a realizar con los jóvenes y sus familias:
• Obtención de la historia
• Observación de la interacción entre el
adolescente y sus padres
• Supervisión del desarrollo del joven
• Examen físico
• Uso de herramientas de screening
• Actualización de las inmunizaciones
• Provisión de guía anticipatoria
Todas las actividades deben ser cubiertas en cada etapa
de la adolescencia
ASPECTOS GENERALES
Pob adolescente en Chile: 16,5% (2.8M)
Considerar en la atención
1. Atención interdiscilinaria
2. Perfil ad hoc del profesional: maduro, empático,
con amplitud de criterio, flexibilidad, buena
capacidad de comunicación y genuino interés.
3. Espacio físico diferenciado: ojalá atenderlos en
espacio distinto a niños y adultos.
4. Box adecuado: evitar escritorio, tener un lugar
especial y privado para examen físico.
5. Acceso expedito a la atención
6. Garantizar confdencialidad
7. Evitar interrupciones (ojo con el celular)
8. Tiempo de atención largo
9. Horarios adecuados
10. Permitir consulta con adolescente solo
11. Comunicación expedita con el profesional entre
atenciones
PRIORIDADES DEL CONTROL
y INQUIETUDES Y PREOCUPACIONES DEL JOVEN Y
SUS PADRES
1. Crecimiento y desarrollo físico (salud física y oral;
imagen corporal; alimentación saludable; actividad
física).
2. Capacidad social y académica (vinculación con la Demuestra resiliencia cuando enfrenta situaciones
familia, los pares y la comunidad; relaciones adversas.
interpersonales; desempeño académico/ laboral). Toma decisiones de manera progresivamente
3. Bienestar emocional (afrontamiento; regulación del independiente y responsable.
ánimo y salud mental; sexualidad). EXAMEN FÍSICO
4. Reducción del riesgo (tabaco, alcohol y drogas; Especial énfasis en:
embarazo; ITS). Presión arterial
5. Prevención de violencia y accidentes (uso de Talla, Peso, Talla/Edad, IMC
cinturón de seguridad y casco; conducción vehicular; Piel: acné, acantosis nigricans, nevos atípicos,
abuso de sustancias y conducir o ser pasajero de un tatuajes, piercings, y signos de abuso o
vehículo; acceso a armas de fuego; violencia autoagresiones.
interpersonal -riñas, violencia de pareja, acoso-; Columna (adolescencia temprana y media).
matonaje). Evaluar Tanner
HISTORIA / AMAMNESIS Signos de ITS
Usar entrevista exploratoria con preguntas abiertas Explicar en qué consiste, disponer de biombo, hablarles
dirigidas al adolescente. mientras se examina.
En caso de adolescentes tardíos acompañados por INDICACIONES
alguno de sus padres, se puede entrevistar al papá/mamá
Diagnóstico es bio-psico-social
con el mismo enfoque.
Se comentan al adolescente primero, luego a los padres.
Screening en las diversas áreas de los 5 temas
prioritarios, para detectar problemas y pesquisar Para motivar a cumplir indicaciones hay que:
conductas y factores de riesgo y protección. Determinar diferencias de comprensión del
INTERACCIÓN PADRES/HIJOS problema entre el médico y paciente, y
Evaluar interacción, grado de autonomía del adolescente, resolverlas
etc. Discutir implicancias del problema para el
SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO adolescente
Demuestra competencias físicas, cognitivas, emocionales, Negociar y recomendar el tratamiento y/o
sociales y morales. medidas de prevención
Se involucra en conductas que promueven su bienestar Aumentar habilidades de afrontamiento del joven
Establece una relación afectuosa y de apoyo mutuo con la a través de la discusión de consecuencias
familia, otros adultos y sus pares. psicosociales del problema.
Se compromete positivamente en la vida de su Usar modelo de Entrevista Motivacional
comunidad. Acordar demás controles
Muestra auto-confianza, optimismo y bienestar.
SCREENINGS
 INMUNIZACIONES
Edad de
Vacuna Observaciones Previene
Administración A los 11-12 años deben tener:
Virus Previo al inicio Virus
Mujeres 11-12 3 dosis Hepatitis B
Papiloma de la act sexual Papiloma
años (9 a 26a)
Humano (idealmente) humano 2 dosis Hepatitis A
Hepatitis Hepatitis A 2 dosis Rubeola, Sarampión, Parotiditis
Según situación
A y/o B y/o B Varicela (si no tuvieron la enfermedad)
Según situación Refuerzo de Tétanos y Pertussis acelular si
Varicela (siempre 2 Varicela han pasado 5 o más años de última dosis
dosis)
Papiloma Humano
Difteria,
DTP
10 años tétanos, Neumococo e Influenza según riesgo
acelular
coqueluche
 GUÍA ANTICIPATORIA

ADOLESCENCIA TEMPRANA

Salud Física y Oral

Padre/ Madre Ayude a que su hijo establezca una rutina diaria de cepillado y uso de hilo dental.
Continúe con controles dentales 2 veces al año o la frecuencia que indique su dentista.
Dé a su hijo un suplemento de flúor si su dentista lo recomienda (si el nivel de flúor del agua local es bajo).
Adolescente Cepilla tus dientes por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada y límpialos con hilo dental 1 vez al día
Imagen Corporal
Padre/ Ayude a su hijo a tener un peso saludable enfatizando el balance entre una alimentación saludable y la
Madre actividad física regular.
Comente las cosas positivas que hace o ha aprendido, y no sólo su apariencia física.
Adolescente Maneja el peso a través de hábitos alimentarios saludables y actividad física regular
Alimentación Saludable
Padre/Madre Proporcione gran cantidad de frutas y verduras.
Sirva panes, cereales y otros productos integrales.
Proporcione 3 o más porciones diarias de leche u otros lácteos descremados.
Sirva carnes magras, pollo, pescado, y otras fuentes de proteína y fierro.
Limite las bebidas y alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes, como golosinas, papas fritas y gaseosas.
Coman en familia lo más frecuentemente posible.
Adolescente Ingiere 3 a 4 comidas nutritivas al día. El desayuno es especialmente importante.
Selecciona un almuerzo nutritivo en tu casino o llévalo desde tu casa.
Come con tu familia tan frecuentemente como puedas.
Elige principalmente alimentos que ayuden a mantenerte saludable.
Toma mucho líquido; elige agua en vez de gaseosas.
Ingiere 3 porciones de leche o yogurt descremados, o queso bajo en grasas al día.
Limita las bebidas y alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes, como golosinas, papas fritas y gaseosas
Actividad Física
Padre/ Estimule a su hijo a realizar actividad física en los niveles recomendados y facilítele su práctica.
Madre Ayúdelo a limitar el tiempo que ve TV, videos, DVDs y usa el computador (con otros fines que hacer tareas),
estableciendo reglas y proveyéndole alternativas.
Adolescente Realiza actividad física durante los juegos, actividades recreativas, educación física y deportes grupales. Trata
de hacer 1 hora casi todos los días. Puedes dividirla en tiempos más cortos a lo largo del día.
Toma mucha agua durante la actividad física, de modo de prevenir problemas como calambres y fatiga.
Limita el tiempo que ves TV, videos o DVDs, o usas el computador con otros fines que hacer tareas, a no más
de 2 horas al día
Vinculación con familia, pares y comunidad
Padre/ Converse con su hijo de sus responsabilidades en la familia y cómo cambian con la edad.
Madre Comuníquele claramente reglas y expectativas.
Discuta con él sus expectativas sobre su(s) vestimenta, amistades, uso de los medios y actividades, y
supervíselo.
Comparta tiempo con su hijo. Mantenga una buena comunicación y apóyelo como una persona independiente.
Hágase tiempo todos los días para conversar de distintas cosas, no sólo de las difíciles o desagradables.
Estimúlelo a escoger buenos amigos y conózcalos.
Adolescente Mantente conectado con tus padres. Puede que no estés siempre de acuerdo con ellos, pero trabaja para
resolver los problemas.
Comparte tiempo con tu familia. Ayuda en tu hogar.
Sigue las reglas de tu casa (horas de llegada, con quien puedes andar en auto, etc.).
Una habilidad importante es aprender cómo hacer amigos y mantenerlos
Relaciones Interpersonales
Padre/ Dé a su hijo oportunidades para encontrar actividades no académicas que le interesen, especialmente si está
Madre teniendo dificultades de rendimiento.
Ayúdelo a ver las cosas desde el punto de vista de otros, haciéndolo más consciente de las situaciones de
otros en su comunidad.
Adolescente Empieza a descubrir tus intereses. El arte, el teatro, los trabajos voluntarios y deportes individuales u
organizados son sólo algunas posibilidades.
Considera aprender nuevas habilidades que pueden ayudar a tus amigos, familia o comunidad
Desempeño escolar
Padre/ Enfatice la importancia del colegio.
Madre Aplauda los esfuerzos positivos.
Reconozca éxitos y logros escolares.
Monitoree y guíe a su hijo mientras se va haciendo más responsable de sus tareas escolares.
Estimule la lectura, ayudando a su hijo a encontrar libros y revistas que le interesen.
Hágalo llevar un libro cuando vaya a algún lugar en que tendrá que esperar o esté en una situación que
requiera de paciencia.
Adolescente Hazte responsable de hacer tus tareas y llegar a tiempo al colegio.
Si tienes dificultades en la escuela o problemas camino a ella, habla con tus padres u otro adulto en el que
confíes.
Afrontamiento
Padre/ Madre Involucre a su hijo en la toma decisiones familiares -cuando sea apropiado-, para que adquiera experiencia en
tomar decisiones y resolver problemas.
Estimúlelo a pensar en soluciones en vez de darle todas las respuestas.
Adolescente Es importante que descubras cómo manejar el estrés de la manera en que te resulte mejor
Regulación del ánimo/salud mental
Padre/ Madre Infórmeme si está preocupado por la conducta, salud mental o uso de sustancias de su hijo
Adolescente Si te sientes demasiado triste, deprimido, desesperanzado, nervioso o enojado, házmelo saber o busca ayuda
de tus padres u otro adulto en quien confíes.
Tabaco, alcohol u otras drogas
Padre/ Madre Conozca dónde y con quién está su hijo en su tiempo libre.
Hágale saber las reglas y su expectativa de que tenga una conducta aceptable.
Felicítelo por no fumar, ni consumir alcohol u otras drogas. Refuerce su decisión mediante conversaciones
positivas y abiertas de estos temas.
Considere cerrar con llave el lugar donde guarda los licores y colocar sus medicamentos fuera del alcance de
su hijo
Adolescente No fumes, ni consumas alcohol, drogas, esteroides anabólicos o píldoras para adelgazar.
Evita situaciones en que haya alcohol y drogas.
Apoya a tus amigos que deciden no fumar, ni consumir alcohol, drogas, esteroides o píldoras para adelgazar.
Si tomas alcohol, no lo hagas cuando nades o andes en bote, bicicleta o motocicleta.
Cuéntame si te preocupa el consumo de alcohol o drogas de algún familiar
 Uso de cinturón de seguridad, casco y otros
Padre/Madre Es importante que todos siempre usen cinturón de seguridad al andar en auto y casco cuando utilizan bicicleta,
motocicleta o vehículos todo terreno.
Su hijo no debe conducir motos de cuatro ruedas, ya que aún no tiene la coordinación física y el juicio
necesario.
Adolescente Usa siempre cinturón de seguridad cuando andes en auto.
Utiliza siempre casco y otros implementos de protección cuando andes en bicicleta, skate o patines.
Usa siempre implementos de protección cuando realices deportes de equipo.
Utiliza siempre trajes para flotar o chaleco salvavidas del tamaño adecuado cuando realices deportes acuáticos
Andar en vehículo cuyo chofer ha abusado de sustancias
Padre/Madre Ayude a su hijo a hacer un plan sobre qué hacer en caso de que se sienta inseguro en un vehículo debido a
que el conductor ha consumido alcohol o drogas, o si cualquier situación se ha salido de control.
Adolescente No andes en un vehículo manejado por alguien que ha consumido alcohol o drogas. Llama a tus padres u otro
adulto de confianza y pídeles ayuda.
Violencia Interpersonal y Matonaje
Padre/ Enseñe a su hijo técnicas de resolución no violenta de conflictos.
Madre Háblele de sus expectativas en relación a su conducta cuando está con amigos y las reglas sobre las
relaciones de pareja.
Adolescente Si eres víctima de matonaje, acoso, abuso o alguien te amenaza, cuéntale a tus padres u otros adultos
confiables (ejs.: profesores, médico).
Aprende a manejar los conflictos de forma no violenta. Retírate del lugar si es necesario.
Evita situaciones riesgosas. Evita a la gente violenta. Pide ayuda si las cosas se ponen peligrosas.
Cuando estés en cualquier situación relacionada a la conducta sexual, recuerda que “no” significa NO. Decir
“no” está bien.
Las relaciones de pareja saludables se construyen sobre el respeto y la preocupación por el otro, y haciendo
cosas que a ambos les gusten.
ADOLESCENCIA MEDIA
Salud Física y Oral
Cepilla tus dientes por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada y límpialos con hilo dental 1 vez al día.
Acude al dentista 2 veces al año y discute las formas de mantener tus dientes saludables.
Adolescente
Utiliza protector bucal en todos los deportes de contacto.
Usa protección auditiva cuando te expongas a ruidos fuertes, como en los conciertos de música
Padre/ Madre Continúe con controles dentales con la frecuencia que indique su dentista.
Imagen Corporal
Con todos los cambios de la pubertad, este es un buen momento para empezar a descubrir cuál es la
Adolescente
combinación de alimentación y actividad física que te sirve para mantener tu cuerpo fuerte y saludable.
Ayude a su hijo a tener un peso adecuado manteniendo una variedad de alimentos saludables en el hogar.
Padre/Madre
Comente las cosas positivas que hace o ha aprendido, y no sólo su apariencia física.
Alimentación Saludable
Ingiere 3-4 comidas nutritivas al día. El desayuno es muy importante.
Elige un almuerzo nutritivo en tu casino o llévalo desde tu casa.
Adolescente
Come con tu familia tan frecuentemente como puedas.
Toma mucho líquido; prefiere agua. En familia lo más frecuentemente posible.
Proporcione gran cantidad de frutas y verduras.
Sirva panes, cereales y otros productos integrales.
Proporcione 3 ó más porciones diarias de lácteos descremados.
Padre/ Madre
Sirva carnes magras, pollo, pescado, y otras fuentes de proteína y fierro.
Limite los alimentos altos en grasa o bajos en nutrientes.
Coman en familia lo más frecuentemente posible
Actividad Física
Realiza actividad física durante los juegos, actividades recreativas, educación física y deportes grupales. Trata
de hacer 1 hora casi todos los días. Puedes dividirla en tiempos más cortos a lo largo del día.
Adolescente Toma mucha agua durante la actividad física, de modo de prevenir problemas como calambres y fatiga.
Limita el tiempo que ves TV, videos o DVDs, o usas el computador con otros fines que hacer tareas, a no más
de 2 horas al día.
Estimule a su hijo a realizar actividad física en los niveles recomendados y facilítele su práctica.
Padre/
Ayúdelo a limitar el tiempo que ve TV, videos, DVDs y usa el computador (con otros fines que hacer tareas),
Madre
estableciendo reglas y proveyéndole alternativas.
Relaciones Interpersonales
Descubre tus intereses. El arte, el teatro y los deportes son posibilidades.
Adolescente
Considera aprender habilidades que pueden ayudar a tus amigos, familia o comunidad.
Dé a su hijo oportunidades para encontrar actividades no académicas que le interesen, especialmente si está
teniendo dificultades de rendimiento.
Padre/Madre
Ayúdelo a ver las cosas desde el punto de vista de otros, haciéndolo más consciente de las situaciones de
otros en su comunidad.
Desempeño Escolar
Hazte responsable de hacer tus tareas y llegar a tiempo al colegio.
Adolescente
Conversa de tus planes y metas en cuanto a los estudios y el trabajo con tu familia y otros adultos apropiados.
Enfatice la importancia del colegio.
Padre/Madre Aplauda los esfuerzos positivos.
Reconozca éxitos y logros.
 Estimule a su hijo a hacerse responsable de los temas relacionados con el colegio, pero continúe listo para
ayudarlo en asuntos de organización o nuevas actividades.
Fomente la lectura para obtener placer y relajación. Estimúlelo a leer el diario todos los días
Regulación del Ánimo/ Salud Mental
Adolescente Si te sientes demasiado triste, deprimido, desesperanzado, nervioso o enojado, házmelo saber o busca ayuda.
Padre/Madre Infórmeme si está preocupado por la conducta, salud mental o uso de sustancias de su hijo
Embarazo /ITS
Abstenerse de las relaciones sexuales es la manera más segura de prevenir el embarazo y las ITS.
Planifica cómo evitar lugares y relaciones riesgosas.
Adolescente
Si eres sexualmente activo, usa anticonceptivos y condones correcta y consistentemente.
Considera tener acceso a anticoncepción de emergencia.
Tenga conversaciones sobre sexualidad con su hijo, mientras se va haciendo responsable de sus decisiones y
Padre/Madre
relaciones
Andar en Vehículo cuyo chofer ha abusado de sustancias
No andes en un vehículo manejado por alguien que ha consumido alcohol o drogas.
Adolescente Si te sientes inseguro de subirte a un vehículo que maneja otra persona, llama a un adulto de confianza para
que te transporte.
Ayude a su hijo a hacer un plan sobre qué hacer en caso de que se sienta inseguro en un vehículo debido a
Padre/Madre
que el conductor ha consumido alcohol o drogas, o si cualquier situación se ha salido de control.
Armas
Pelear y portar armas puede ser peligroso.
Adolescente
¿Te gustaría conversar sobre cómo evitar estas situaciones?
La mejor forma de mantener a su hijo a salvo de accidentes o muerte por armas, es no tener un arma de fuego
en la casa.
Padre/Madre
Si es necesario hacerlo, debe guardarse descargada, con seguro, con las municiones aparte y bajo llave.
Mantenga la llave fuera de su alcance
Violencia Interpersonal/ Matonaje
Aprende a manejar los conflictos de forma no violenta. Retírate del lugar si es necesario.
Evita situaciones riesgosas. Evita a la gente violenta. Pide ayuda si las cosas se ponen peligrosas.
Cuando estés en cualquier situación relacionada a la conducta sexual, recuerda que “no” significa NO. Decir
Adolescente “no” está bien.
Termina una relación si existe cualquier signo de violencia.
Las relaciones de pareja saludables se construyen sobre el respeto y la preocupación por el otro, y haciendo
cosas que a ambos les gusten.
Padre/ Enseñe a su hijo a resolver los conflictos de manera no violenta.
Madre Háblele acerca de prácticas para tener citas seguras.
ADOLESCENCIA TARDÍA
Crecimiento y Desarrollo Físico
Cepilla tus dientes por lo menos 2 veces al día con pasta fluorada y límpialos con hilo dental 1 vez al día.
Acude al dentista 2 veces al año y discute las formas de mantener tus dientes saludables.
Usa protección auditiva cuando te expongas a ruidos fuertes, como en los conciertos de música o en condiciones de trabajo de alto ruido.
Imagen Corporal
Es importante que comiences a descubrir el balance correcto entre tu alimentación y actividad física, de manera que puedas mantener un
peso saludable.
Vinculación con Familia, Pares y Comunidad
Mantente conectado con tu familia. Conversa con ella para resolver los problemas.
Una habilidad importante es aprender cómo hacer amigos y mantenerlos. Evaluar cuándo una amistad ya no buena es también relevante.
A medida que dejas el colegio y empiezas una nueva vida con nuevos intereses, puedes alejarte de algunos de tus viejos amigos.
Es parte normal de crecer y convertirse en un adulto.
Considera involucrarte en tu comunidad en un tema que te interese o preocupe.
Afrontamiento
Es importante que descubras cómo manejar el estrés de la manera en que te resulte mejor.
Regulación del Ánimo/ Salud Mental
Si te sientes demasiado triste, deprimido, desesperanzado, nervioso o enojado, házmelo saber o busca ayuda.
Tabaco, Alcohol y Otras drogas
No fumes, ni consumas alcohol, drogas, esteroides anabólicos o píldoras para adelgazar.
Evita situaciones en que haya alcohol y drogas.
Apoya a tus amigos que deciden no fumar, ni consumir alcohol, drogas, esteroides o píldoras para adelgazar.
Por seguridad, no tomes alcohol o consumas drogas cuando manejes, nades o andes en bote, bicicleta o motocicleta.
Si tú o tus amigos toman alcohol o consumen drogas, designen un conductor o llama para que te vayan a buscar.
Embarazo/ ITS
Si eres sexualmente activo, protégete a ti mismo y a tu(s) pareja(s) usando anticonceptivos y condones correcta y consistentemente.
Considera tener acceso a anticoncepción de emergencia.
Toda actividad sexual debería ser deseada.
Nadie debería forzarte o intentar convencerte de hacer algo que no quieres.
Sé cuidadoso con el consumo de alcohol y drogas, y evita lugares y relaciones riesgosas.
Uso de Cinturón de Seguridad, Casco y Otros
Usa siempre cinturón de seguridad cuando andes en auto y casco cuando uses una bicicleta, motocicleta o moto de cuatro ruedas.
Conducción Vehicular y Abuso de Sustancias
No manejes si has consumido alcohol o drogas.
No andes en un vehículo manejado por alguien que ha consumido alcohol o drogas.
Si te sientes inseguro manejando o como pasajero en un vehículo que conduce otra persona, llama a alguien de confianza para que te
transporte.
 CONSEJERÍA Y ENTREVISTA MOTIVACIONAL
CONSEJERÍA
“Proceso a través del cual una persona ayuda a otra a
clarificarse y tomar decisiones”
Burnard 1989
“Es el arte de hacer reflexionar a una persona, por medio
de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar las
decisiones que considere adecuadas para él y para su
salud”.
Apoya a los adolescentes a:
- explorar los sentimientos y las emociones que suelen
estar relacionados con las conductas.
- reflexionar sobre lo que les está sucediendo y
considerar formas alternativas de hacer las cosas.
- no da consejos, pero ayuda a los adolescentes a
tomar sus propias decisiones.
Espacio de escucha sin prejuicios para que los
adolescentes:
 Examinen sus conductas
 Las consecuencias positivas y negativas
 Exploren conductas saludables alternativas
 Tomen decisiones informadas
 Fijen objetivos reales para un cambio a largo
plazo
Se centra en:
 Problemas de comportamiento específicos que
surgen de la vida cotidiana de los adolescentes
 Desafíos del desarrollo normal
 Puede ayudar a manejar una crisis (ej.
embarazo no planificado, término de una
relación, etc.)
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CONSEJERÍA
Centrada en las necesidades y requerimientos de
cada adolescente de acuerdo a su etapa de desarrollo,
género, conocimientos, intereses, cultura, valores, etc
Consejero debe conocer al/la joven en forma personal e
individualizada para desarrollar confianza, afinidad y
vínculo.
El consejero debe facilitar la maduración
Ayudar al adolescente a comprender que puede:
▪ Ejercer bastante control sobre su destino
▪ Para hacerlo debe tomar sus propias decisiones
▪ Actuar en base a sus decisiones
▪ Debe evaluar el resultado
Se debe ayudar a que decida realizar pequeños cambios
en su conducta, ya que por ser ésta voluntaria, está bajo
su control. Estos cambios gratifican al adolescente, por
ende deben ser reforzados.
Los consejeros deben apoyar a los adolescentes para
que se fijen metas realistas y alcanzables
Se debe identificar y utilizar las fortalezas, recursos,
habilidades y estrategias de manejo que poseen los
adolescentes para enfrentar desafíos y resolver
problemas.
Esta información se utiliza para apoyar la construcción un
plan de acción junto con el o la adolescente
La escucha debe ser activa y eficaz
Explorar el significado que hay detrás de una conducta,
indagando hechos, situaciones y sentimientos.
Lograr que el adolescente diferencie entre sentimientos
(involuntarios, por ende no deben generar culpa), de
conductas (voluntarias, se es responsable, se puede
juzgar).
Al actuar en base a sus propias decisiones está más
seguro, hay dominio sobre su conducta y se decide lo que
es mejor para sí
FASES DE LA CONSEJERÍA
1. Iniciar una relación de confianza (vínculo)
2. Evaluación o exploración de la situación o problema
3. Orientar y guiar la toma de decisiones
4. Elaboración de plan de acción
5. Poner en práctica el plan de acción para el cambio de
conducta
6. Monitoreo del progreso y evaluación
HABILIDADES NECESARIAS
Escucha activa
Contacto visual
Lenguaje no verbal adecuado, también saber leerlo en el
otro. Mantener buena distancia y proximidad
Estar atento a la autoimagen, como también a las
reacciones del adolescente
Preguntas abiertas
Usar señales de aliento: “mm”..., Así veo..., Ah...,
Sigue..., Sonreír
Uso de reflejos
Hacer resúmenes
* Abarca los puntos importantes
* Refuerza los mensajes de cambio
* Muestra resistencias, ambivalencias y
contradicciones
* Buena manera de cerrar un tema y pasar a otro
sin perjuicios
Seguimiento verbal: Formulación de las preguntas sobre
el tema en discusión, planteado por el adolescente
ENTREVISTA MOTIVACIO NAL
Hay que entender que la motivación es el factor de
mayor peso predictivo para el resultado de cualquier
tratamiento
La EM es un tipo de entrevista focalizada en ayudar a al
adolescente a que reconozca y se ocupe de sus
problemas presentes y potenciales.
El OBJETIVO es aumentar la motivación intrínseca del
adolescente.
¿Cuando está indicada?
Para adolescentes que están resistentes a cambiar y/o se
muestran ambivalentes ante el cambio (si pero…)
Hay que fomentar el “empoderamiento” del adolescente
en su tratamiento.
El cambio debe surgir de la persona, no se puede forzar.
Necesitamos creer en el adolescente y su capacidad de
cambio
Ser conscientes cuando la EM debe modificarse para
proteger al adolescente, ej: en pcte con intención suicida
no voy a empezar a motivarlo para que deje de consumir
marihuana, resuelvo el riesgo suicida primero.
La actitud clínica es igual a la de la consejería
5 PRINCIPIOS DE LA EM
1. Expresar empatía
o Aceptar las creencias y conductas del aunque no
sean saludables. Esto no es lo mismo que “estar
de acuerdo” o “aprobar” la conducta del paciente.
o La Ambivalencia es Normal
2. Desarrollar discrepancia
o Crear y potenciar discrepancias entre la
conducta actual y sus objetivos y valores más
amplios, entre “donde uno está” y “donde uno
quisiera estar”.
3. Evitar la discusión
4. Darle un giro a la resistencia
5. Apoyar y fomentar la auto-eficacia
o Importante: enmarcar el cambio como GRADUAL
no como una aventura del todo o nada.
o Ayudar a identificar alternativas para alcanzar las
metas, identificar éxitos previos y reformular
fracasos como aprendizajes
 ADOLESCENTES Y FAMILIA
La familia funciona como sistema: existe una interacción
recíproca.
ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR
Formación de pareja y comienzo de la familia
Crianza inicial de los hijos
Familia con hijos preescolares
Familia con hijos escolares
Familia con hijos adolescentes
Familia plataforma de lanzamiento
Nido vacío
Muerte del cónyuge
Cambios en la expresión y experiencia afectiva
Mayor autonomía
Disminuye la cercanía percibida
Aumenta distancia emocional e insatisfacción con la
interacción mutua
Expresión afectiva se centra en los amigos
TEORÍA ESTRUCTURAL D EL FUNCIONAMIENTO
FAMILIAR
Minuchin 1977: “el conjunto invisible de demandas
funcionales que organizan los modos en que interactúan
los miembros de una familia”
Subsistemas
Dimensiones centrales de la estructura familiar:
Normas
Roles y expectativas de cada rol
Límites
Alineamientos: Alianza, Coalición
Jerarquía de poder
LÍMITES
• Fronteras dentro y entre los subsistemas.
• Delimitan funciones, comunicación y
participación.
• Claros, definidos, permeables y flexibles.
JERARQUÍAS
Definen poder y responsabilidades
A mayor jerarquía mayor autoridad
Pueden ir cambiando a lo largo del ciclo vital.
 • Cambios son disfuncionales si interrumpen
desarrollo normal y roles de cada miembro

ESTILO AUTORITARIO
Imposición de las normas, refuerzo de obediencia
incondicional
Alto control de la conductas y actitudes de acuerdo a
FUNCIONES DE LA FAMILIA estándares rígidos
• Fomentar maduración y seguridad en sí mismo Exigencia de madurez no acorde a edad
• Fomentar el autocontrol y autonomía No se promueve el diálogo ni la expresión de afecto
• Monitoreo de actividades adolescentes Reglas rígidas e incuestionables y castigos enérgicos
(obediencia incondicional)
• Establecimiento de lazos sociales y familiares
Normas no acorde a la edad y características
• Transmisión valórica
Siempre exigen más
Se asocia a:
* Hijos descontentos (desánimo y ansiedad)
* Disposición irritable
* Menor tolerancia a la frustración
* Retraídos y desconfiados
* Autoestima baja
* Más agresivos
* Reciben más agresión y rechazo de parte de sus
compañeros
Estilos parentales: * Buen rendimiento escolar (similar a autoritativo)
• Diana Baumrind (1968):
* No tienden a participar en actividades
– Dos dimensiones: aceptación y control antisociales
parental
ESTILO PERMISIVO
– Tres estilos: autoritativo (democrático),
autoritario y permisivo No son exigentes ni controladores
• Maccoby y Martin (1983): Se presentan como un recurso para que el hijo/a cumpla
sus deseos
– 4 estilos parentales
Cariñosos con sus hijos y casi nunca los castigan
Consultan toda decisión
Muestran aceptación y transmiten aliento
Son pasivos con normas
No proponen metas
Neutralidad frente a rendimiento académico
Tipos: Indulgente y Negligente (agrega indiferencia a la
permisividad)
Se asocia a:
* Menor seguridad en si mismos
* Poca curiosidad
* Escaso autocontrol y pobre regulación emocional
* Rebeldes y desafiantes cuando sus deseos no
son satisfechos (dificultad en seguir normas)
* Baja persistencia en tareas desafiantes Parentalidad es INTERACTIVA
* Desinterés en logros académicos Diversos factores influyen:
* Mayor probabilidad de conductas antisociales Edad hijo, características individuales
(conductuales), tipo familia (biparentales,
ESTILO AUTORITATIVO monoparentales, reconstituidas), NSE y nivel
Reconocen a sus hijos como seres únicos y distintos educacional
Conocen y responden las necesidades de sus hijos Mejor estilo: Autoritativo
Plantean exigencias acordes a edad y capacidades Mejores resultados: ambos padres. Pero con 1
Afectivos con los hijos y consistentes en normas basta, en especial si es la madre
Emplean adecuadamente el refuerzo y el castigo QUÉ ESPERAR DE UNA F AMILIA SANA
Son asertivos (comunicación y escucha) Estructura familiar fuerte y flexible con padres
Utilizan disciplina racional e inductiva colaboradores y cuidadores
Firmes y consistentes al establecer límites Comunicación clara y espontánea
Alientan la independencia y la autonomía Relaciones basadas en la confianza, satisfacción mutua y
tolerancia
Son guía y apoyo para los hijos en diferentes etapas
Autoimagen de la familia consistente
Se asocia a:
Familia emocionalmente positiva, bajos niveles de
• Mayor seguridad en los hijos hostilidad y criticismo
• Mayor nivel de autocontrol y regulación Tolerancia al cambio, progreso en el desarrollo de las
emocional distintas etapas de cambio familiar
• Curiosos
• Contentos consigo mismos
• Buen auto concepto familiar
• Menores dificultades de adaptación
• Mejores habilidades sociales
• Menor rigidez de género (sensibilidad/
independencia)
• Competentes académicamente

Disfuncionalidad:
Autoritario / Permisivo
Bloqueo en el desarrollo
Quiebre familiar
Instrumentos de evaluación:
• Genograma
• Línea de Vida
• Apgar Familiar
• Ecomapa
• Genograma animal
• FP/FR

ROL DEL PEDIATRA Y MÉDICO FAMILIAR

La cohesion y estructura familiar son los factores más
relacionados con patología en la adolescencia
Al menos UN adulto cercano
Vigilar
• Cambios en la estructura familiar (divorcios,
muertes)
• Pre adolescencia y actitud de los padres ante
ésta
• Adolescente desafiante con sus padres y padres
que no aceptan los cambios en sus hijos
• Evaluar autoestima, identidad, intereses
• Observar irritabilidad, rendimiento escolar,
anhedonia, hábitos alimentarios, sueño
 ASPECTOS ÉTICOS DE LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES
CONOCIMIENTO
ACTITUDES Y CONDUCTA ADOLESCENTES
Muchos no entregarán información sensible a menos que
se les garantice confidencialidad
Los adolescentes que poseen barreras a consultar por
temor al no respeto a la confidencialidad son los de más
riesgo
Mayor prevalencia de distress psicológico
Conductas de riesgo
Comunicación insatisfactoria
DESARROLLO ADOLESCENTE
Para la autonomía psicológica y social son relevantes:
El desarrollo cognitivo
El moral (Kohlberg, L)
RELACIÓN MÉDICO-PCTE
CUIDADO con dejar decisiones en manos de
adolescentes no competentes e impedirlas en maduros y
autónomos.
BIOÉTICA
Ayuda a aplicar una secuencia lógica de razonamiento
Guía para buscar las respuestas, cómo visualizar los
factores relevantes
La mayoría de las respuestas en “adolescencia” se
sustentan en dos principios básicos:
AUTONOMÍA: capacidad y derecho progresivo
del adolescente a tomar decisiones con respecto
a su salud
BENEFICENCIA: “mejor interés” del adolescente
como valor y meta fundamental en toda
prestación de salud
Del principio de autonomía derivan los conceptos:
1) Confidencialidad (en contexto medicina con
limitaciones)
2) Consentimiento libre e informado
OJO con correr el riesgo de no respetar el principio de NO
Maleficiencia por intentar respetar el de beneficencia al
considerar el respeto de la autonomía a través de la
confidencialidad, ejemplo
a) Al respetar decisión de persona no suficientemente
capaz
b) Al respetar la confidencialidad en forma absoluta
(riego vital)
Paternalismo justificado: Política de tratar a personas
de manera paternal, a través de proveerles sus
necesidades sin darles responsabilidades.
Restringe las libertades del adolescente y viola sus
derechos
Se justifica sólo cuando el daño prevenido es mayor
que mal causado, y si es atingente universalmente
en circunstancias similares
Revelar la situación a otros busca el beneficio del
adolescente, apoyo familiar para superarla
Apertura debe ser siempre respetuosa y negociada
CULTURA Y LEGISLACIÓ N
La actitud de la sociedad hacia los adolescentes ha ido
cambiando
Existe consenso en favorecer la primacía del principio
de autonomía en la atención del adolescente
Bajo el marco legal en Chile, todos los menores de 18
años se consideran incapaces para tomar decisiones en
salud.
Los menores se rigen por la Ley de Menores y la Carta
de Derechos del Niño
La Carta de Derechos del Niño apoya la autonomía
progresiva de los adolescentes según su madurez
La legislación permite a adolescentes tomar decisiones en
salud en algunos casos siempre y cuando vayan en su
beneficio:
DERECHO CIVIL: Menores de 12(Mujeres) y 14 años
(Hombres): son absolutamente incapaces (requieren
representante legal)
DERECHO PENAL:
Edad Mínima Consentimiento Relaciones Sexuales
14 años
Edad Responsabilidad Penal 14 años
12-14 a 17 años: relativamente incapaces, pero pueden
tomar decisiones en salud dependiendo de su madurez y
siempre y cuando vaya en su beneficio (“se proteja el
interés superior del menor”)
>18 años: capaces por ley salvo demencia o sordomudos
que no pueden manifestar en forma clara su voluntad
La Ley 19.927 sanciona a quien tiene actividad sexual con
un/a menor de 14 años, aunque no exista uso de fuerza,
intimidación, privación de sentido, incapacidad para
oponer resistencia, ni enajenación o trastorno mental de la
víctima.
No constituye delito cuando quien tiene actividad sexual
con un/a menor de 14 años es menor de 18 años y tiene
hasta dos años de diferencia con él/ella
Código Procesal Penal: obliga a profesionales de salud
a denunciar a la fiscalía correspondiente del Ministerio
Público cuando existan señales de delito en el cuerpo de
la presunta víctima (embarazo en menor de 14 años)
No hay señales de delito por actividad sexual en una
menor de 14 años que solicita MAC para prevenir un
embarazo, a menos que esta evidencia se busque
intencionadamente.
La solicitud de anticonceptivos sólo hace explícita la
“posibilidad o intención” de tener actividad sexual, lo cual
no es constitutivo de delito por lo que la necesidad de
denunciar no se aplica.
Riesgos de DENUNCIAR:
Para proteger a su pareja y/o evitar que su familia sepa de
su actividad sexual, las menores de 14 años podrían
decidir:
no usar MAC,
controlar tardíamente su embarazo, interrumpirlo
alejarse de los servicios
CHILE 2010 ACE
Artículo 1º.-
Toda persona tiene derecho a recibir educación,
información y orientación en materia de regulación de la
fertilidad, en forma clara, comprensible, completa y, en su
caso, confidencial
Artículo 2º. - Experiencias previas en la toma de
Toda persona tiene derecho a elegir libremente, sin decisiones
coacción de ninguna clase y de acuerdo a sus creencias o - Considerar congruencia con sus valores
formación, los métodos de regulación de la fertilidad y sentido de realidad (incluye
femenina y masculina, que cuenten con la debida congruencia con otras características
autorización y, del mismo modo, acceder efectivamente a individuales: emociones, capacidades,
ellos, en la forma señalada en el artículo 4º etc.)
Voluntariedad
Sin embargo, en aquellos casos en que el método
Naturaleza de la decisión: Magnitud y
anticonceptivo de emergencia sea solicitado por una
consecuencias para el desarrollo y la calidad de
persona menor de 14 años, el funcionario o facultativo
vida futura
que corresponda, sea del sistema público o privado de
salud, procederá a la entrega de dicho medicamento,
Por lo general:
debiendo informar, posteriormente, al padre o madre de la
13 años o menos: no competente
menor o al adulto responsable que la menor señale.
14-15 a 17 años: parcialmente competente
CHILE 2007 CONFIDENCIALIDAD ≥18 años: plenamente competente, salvo
El Código Penal sanciona la revelación del secreto. excepciones
Art. 303, excusa a las personas de deponer sobre hechos
que conocieron en ocasión del ejercicio de su profesión u
oficio y sólo en lo que respecta al secreto.
La Convención Internacional de los Derechos del
Niño, (Obs. Gral Nº 4, párrafo 11) precisa que los
trabajadores de salud tienen obligación de asegurar la
confidencialidad de la información médica.
Esa información sólo puede divulgarse con
consentimiento del o de la adolescente o sujeta a los
mismos requisitos que se aplican en el caso de la
confidencialidad de adultos
CAPACIDAD SANITARIA
Competencia para la toma de decisiones en salud
Adolescente competente: Aquel capaz de comprender
información sobre su enfermedad, de razonar y deliberar,
habiendo incorporado valores en forma madura, y siendo
capaz de aplicarlos
Se avalúa según:
Grado de Comprensión de la información y la
situación
Capacidad de Razonamiento: depende de:
- Edad
- Inteligencia / Funcionamiento cognitivo
- Funcionamiento emocional/ Nivel de
reflexión / Impulsividad
- Habilidad para analizar futuras
consecuencias
 ACCIDENTES Y VIOLENCIA

CAUSAS DE MORTALIDAD EN ADOLESCENCIA

La primera causa de muerte corresponde a accidentes
violentos siendo la segunda causa el suicidio. MINSAL
2005
La “causa externa” sumado a tumores malignos dan
cuenta de 2/3 de las causas de muerte a esta edad
EGRESOS HOSPITALARIOS 15 a 19 años. CHILE 2007.
DEIS 2008
ACCIDENTES AUTOMOVILÍSTICOS
Total 166.350
~ 50% causas de mortalidad en esta etapa
Causas Obstétricas 50.328 (30%)
Aumento progresivo durante la adolescencia
Traumatismos, envenenamiento y otras externas 22.073
Variable según género
(13.3%)
FACTORES RELACIONADOS
1. Características propias de la edad: sentimientos
de invulnerabilidad, presión de pares, etc.
2. Inexperiencia
3. Número de pasajeros adolescentes
acompañantes
4. Horario de conducción: NOCTURNA
5. Uso de alcohol, marihuana y otros (fármacos).
6. Uso o no de cinturón de seguridad
7. Distractores ( SDAH)
8.

En Chile mueren anualmente alrededor de 13 personas

por cada 100.000 habitantes en siniestros viales (por
delincuencia 2-3 x 100000)
En Chile los ciclistas representan un 10% del total de
fallecidos por accidentes de tránsito, lo que contrasta con
la situación de países desarrollados como Suecia
En base a las estadísticas causales, se estima que la
velocidad es un factor decisivo en, al menos, un 60% de
los accidentes viales en Chile
Aún muchos accidentes se deben a esta causa, siendo un
factor presente en alrededor del 20% de los accidentes
severos y fatales en Europa. Las cifras en Chile no son
muy distintas

RECOMENDACIONES PARA BEBER ALCOHOL
Reservar el trago para ocasiones especiales (“carretes”)
No más de 2 (Mujeres) o 3 (Hombres) tragos por carrete
(24hrs.)
Recordar: las mujeres tienen menos tolerancia
Velocidad: no más de 1 trago por hora
Comer antes y mientras se toma
Diluir el trago y alternarlo con líquidos sin alcohol
Conocer su propio límite
GUÍA ANTICIPATORIA PARA P ADRES
1. Adecuado uso del cinturón de seguridad
2. Evitar conductas de distracción
3. Estimular los contratos por escrito
4. Estimular la consejería en estados no aptos para
manejo, con compromiso de los padres a asistir
en ese caso
5. Anime a los padres a escoger vehículos
adecuados
6. Estimule la conducta parental como modelo
7. Aconseje a cerca de escuelas de conducción,
Web, uso de tecnología.
EN CHILE
Licencia No Profesional Clase B: Tener como mínimo
18 años.
Excepcionalmente se otorgará a mayores de 17 años, que
hayan aprobado curso con autorización expresa…
Acreditar por declaración jurada, que no es consumidor de
drogas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas
prohibidas que alteren o modifiquen la plenitud de las
capacidades físicas o síquicas.
Requisito: ser egresado de enseñanza básica, para
Clases A, B Y C
Cinturones de seguridad.
Obligatorio para los ocupantes de asientos delanteros
Obligatorio para asientos traseros de vehículos livianos,
cuyo año de fabricación sea 2002 ó posterior
Se prohíbe el traslado de menores de 8 años en asientos
delanteros excepto aquellos de cabina simple
Los vehículos de transporte escolar deberán estar
equipados con cinturón de seguridad para todos sus
pasajeros y su uso será obligatorio en todos los vehículos
cuyo año de fabricación sea 2007 en adelante
Se prohíbe, al conductor y a los pasajeros, el consumo
de bebidas alcohólicas en el interior de vehículos
motorizados.
Determinación:
Estado general del imputado en relación con el control de
sus sentidos,
Nivel de alcohol presente en el flujo sanguíneo
(alcoholemia o en la prueba respiratoria que hubiera sido
practicada por carabineros)
Se entenderá que hay desempeño en:
Estado de igual o superior a 0.8 gramos por
ebriedad mil de alcohol
Bajo influencia superior a 0.3 e inferior a 0.8
del alcohol
OTROS ACCIDENTES
BICICLETA, MOTO Y OTROS
Uso de casco:
La causa más importante de TEC graves son los
accidentes de tránsito y actividades recreacionales,
especialmente bicicleta
El uso de casco al usar bicicleta
↓ TEC en un 70 a 88%,
↓ en 65% lesiones de cara en sus 2/3
superiores
La promoción de su uso (leyes) ha mejorado
ostensiblemente su efectividad.
Importancia del uso por padres (modelos)
No se ha demostrado con estudios randomizados mujeres más relacionales (burlas, exclusión,
claramente la utilidad de casco en snowboard, equitación daño a reputación)
y patinaje; sin embargo lo demostrado para bicicleta AGRESIVIDAD PATOLÓGICA
parece un argumento también poderoso para potenciar su
uso en éstos deportes Desviaciones en los patrones normativos (cantidad /
propiedad a edad) dan lugar a trayectorias culminantes
EN CHILE en violencia y conductas antisociales: CONDUCTA
…las bicicletas deberán contar con elementos reflectantes PATOLÓGICA
…el uso de casco protector, en el caso de las bicicletas,
será exigible sólo en las zonas urbanas
Las personas que conduzcan motocicletas, motonetas,
bicimotos y bicicletas, no podrán transitar en grupos de
más de dos en fondo, excepto en las vías destinadas al
uso exclusivo de estos vehículos
Todas las señales de advertencia con el brazo, deberán
hacerse por el conductor solamente por el costado
izquierdo, en la forma que se indica:
1. Viraje a la izquierda, brazo extendido
horizontalmente
2. Viraje a la derecha, brazo en ángulo recto hacia
arriba, y
3. Disminución de velocidad o detención, brazo
extendido hacia abajo
AHOGO
En adolescentes los ahogamientos se asocian a consumo
de alcohol en 50% de los casos
MANEJO DE LA RABIA: BRIGHTS FUTURES
Aprender a nadar
No nadar con consumo de alcohol
Aprendizaje de rescate en inmersión: efectividad no
comprobada
VIOLENCIA
AGRESIVIDAD NORMAL
Se expresa de acuerdo a la edad
Autolimitada
Defensa de privacidad y propiedad
Orientada a proteger
Puede ser verbal o física
Intensidad leve
En adolescencia la diferencia de conducta antisocial
según genero es sustancial, muchos más hombres
presentan peleas violentas, así como problemas con
justicia
Ambos presentan conductas agresivas:
varones más frecuentemente física,
EN EL CASO DEL AGRESOR ¿FÁRMACOS?
Hay un amplio DDx en búsqueda de patología de base: La mayoría no los requiere
T. Conducta TDAH TRASTORNO EXPLOSIVO Considerar en conducta disruptiva severa, pervasiva,
T.O.D Drogas INTERMITENTE refractaria a técnicas conductuales
T. Animo
T. Ansioso Objetivo: Prevenir escalada que lleve a dañarse y/o dañar
T. Disociativos a otros
T. Personalidad
CI Bajo
Espectro
autista
Epilepsia

Trastorno explosivo intermitente (DSM-IV):

• Diagnóstico de exclusión
• Prototipo de agresividad “reactiva” que
frecuentemente se inicia antes de la juventud
 EVALUACIÓN Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
¿QUÉ CARACTERÍSTICAS ESPECIALES PRESENTAN LOS ADOLESCENTES A C ONSIDERAR ANTE UNA
EVALUACIÓN NUTRICION AL?
Un aspecto importante es considerar el desarrollo
psicosocial del adolescente, en base este será la
aproximación y la forma de motivar para el cambio, a la
vez que según la etapa del desarrollo en la que se
encuentre serán distintos los riesgos nutricionales a los
que se exponga, por ejemplo, en la adolescencia media la
influencia de pares, la separación de los padres y la
mayor autonomía respecto a su alimentación lo hacen
más susceptible a comer comida chatarra, desorden de
los horarios de comida entre otros.
Otro aspecto es el desarrollo puberal, este implica por
un lado cambios en los requerimientos nutricionales,
definido por:
Ganancia 20% de su altura adulta.
Ganancia del 50% de su masa ósea adulta.
Los requerimientos calóricos y proteicos son
máximos
Además en este mismo punto, el grado de desarrollo
puberal es un elemento central, dado que según este y
su concordancia o no con la edad cronológica del
adolescente, será la edad base en la que se evalúe
percentil de IMC.
El estudio de la Dra Burrows publicado el 2004 en la Rev
Med Chile, es la base de la norma actual de evaluación
nutricional en este grupo etáreo. En este se evidencia:
Existe una alta variabilidad de peso y talla en
individuos de una edad similar en periodo
adolescencia (varones 10 a 15 años y mujeres
8 a 13 años), esto estaría dado por el diferente
grado de desarrollo puberal a los que se
encuentran los mismo, por tanto se evidencia la
dificultad de evaluar antropométricamente su
estado nutricional al utilizar referentes que
consideren sólo la edad cronológica.
En este estudio se evalúa un total de 9857 niños
y adolescentes de ambos sexos, miden: talla,
edad, desarrollo puberal. Seleccionan de este
grupo mujeres de 8 a 15 años y varones 10 a 16
años. Evalúan distribución IMC por edad y tanner
mamas mujeres, tanner genitales varones.
El estudio demuestra elevada variabilidad de tanner para ii. Embarazo adolescente
individuos de misma edad y género. Y aumento del IMC a iii. Abuso sustancias
medida que aumenta grado tanner (1 punto en mujeres y
iv. Adolescente con dietas especiales: ej
0.6 en varones).
vegetarianos
Se concluye entonces que el IMC está asociado a la
DESCRIBA LAS TÉCNICAS DE ANTROPOMETRÍA
madurez biológica más que a la edad cronológica en esta
QUE SE UTILIZAN PARA EVALUAR A UN
etapa de la vida. ADOLESCENTE. NOMBRE VENTAJAS Y
Las diferencias en el IMC por estadio de Tanner DESVENTAJAS.
observadas en este estudio, sugieren que en la Peso: se evalúa en función edad y talla. No constituye
evaluación individual de las mujeres y varones, con gold standard.
madurez biológica por fuera de los rangos de normalidad
(maduradores tempranos y tardíos), debería considerarse Talla: en función de la edad. Útil curva de crecimiento y
el desarrollo puberal alcanzado, para una calificación más conocer talla de padres.
adecuada del estado nutricional a través del IMC. Índice Peso/Talla: Peso actual x 100/ Peso Ideal (peso
Es relevante a su vez considerar una serie de factores de P50 para la talla).
riesgo que pueden estar presentes en los adolescentes, y Entre 90 y 110% se considera normal
que se debe tener presente a la hora de evaluar:
Menor de 90% Desnutrición (D1: 81 a 90%, D2
a. Aumento de la actividad física. 71 a 80%, D3: <70%)
b. Malos hábitos alimentación:
Sobrepeso: >110%
i. Salto de comidas
ii. Ingesta elevada de golosinas o colaciones Obesidad: >120%
no saludables (ricas en azúcares refinados, O. mórbida: >140%
grasas saturadas) O. severa: >160%
iii. Presión de los pares en llevar conductas
No tan útil en adolescente que han iniciado su desarrollo
alimentarias no saludables.
puberal y que talla se aleja de la mediana.
iv. Ausencia supervisón de los padres en
alimentación del adolescente. Malos hábitos IMC: Peso/talla x talla.
alimentación en sus hogares. En los varones mayores de 10 años y menores de 16
v. Lugar de obtención de comidas: restaurante años y las mujeres mayores de 8 y menores de 15 años
comida rápida, kioscos, máquinas se debe utilizar edad biológica en aquellos casos en que
dispensadoras de golosinas y bebidas. exista una diferencia mayor a 1 años entre esta y la edad
c. Grupos especiales cronológica.
i. Deportista de competencia.
Permite diagnosticar obesidad y desnutrición, su limitación
está dada porque no discrimina aquellos individuos de
constitución atlética o en aquellos de complexión corporal
más gruesa, quedando clasificados como obesos sin
realmente serlo.
CLASIFICACIÓN
Adultos: 25 a 30 Obesidad leve
30 a 35: Ob. moderada
35 a 40: obesidad severa
> 40: obesidad grave (Minsal)
< P5: DN (CDC) / < P10 : DN (Minsal) Pliegues subcutáneos
P85: riesgo de sobrepeso (CDC), Riesgo Obesidad La medición del grosor de un pliegue subcutáneo es una
(Minsal) aproximación directa al grosor del tejido subcutáneo, lo
P85 + exceso de grasa subcutáneo: Obeso (CDC) que a su vez puede ser una estimación de la grasa
P95: Obeso mórbido (requiere estudio corporal total. Entre el 27 y 42% de la grasa corporal total
complementario) (CDC) se localiza en el tejido subcutáneo, se asume que el
grosor de la grasa subcutánea refleja el balance
OTRAS MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS: energético a largo plazo. Esta técnica se basa en dos
Circunferencia de cintura: medida simple de masa supuestos:
grasa central, lo que se asocia con dislipidemia e insulino- 1. El grosor del tejido adiposo subcutáneo refleja una
resistencia, sería un buen elemento de pesquisa de proporción constante de la grasa corporal total.
síndrome metabólico. Útil también en el seguimiento.
2. Los sitios donde se mide el grosor de los pliegues
cutáneos representan el grosor promedio de todo el
tejido adiposo subcutáneo.
Los pliegues más utilizados en la adolescencia son el
Sub-escapular y el tricipital. Se utilizan tablas para definir
percentil. Lo más adecuado utilizar distintas ecuaciones,
por ejemplo: Fórmula de Slaughter y Lohman, está
validada para uso en niños y adolescentes entre los 8 y
18 años edad. Utiliza pliegue tricipital y subescapular,
mide porcentaje grasa corporal.
Desventaja: baja precisión, variabilidad en medición,
requiere experiencia (práctica)
Otros: Perímetro braquial, circunferencia muscular
braquial, área muscular braquial.
ENUMERE LAS DISTINTA S TÉCNICAS EXISTENTES
PARA EVALUAR COMPOSI CIÓN CORPORAL,
DESCRIBA EN QUÉ CONSISTE CADA UNA.
Peso Hidrostático: sería gold-standard para determinar
composición corporal. Porcentaje de grasa se determina
por desplazamiento del H2O generado por el cuerpo. Se
debe medir además el volumen residual pulmonar.
Método caro y difícil aplicación.
DESCRIBA LOS TIPOS D E ENCUESTAS NUTRICIO NALES SUGERIDAS PARA EVALUAR A UN ADOLESCENTE,
VENTAJAS Y DESVENTAJ AS DE CADA UNA.
Ventajas
Recordatorio 24 hrs No requiere alfabetización
Poco trabajo para el entrevistado.
Impedancia Bioeléctrica: Mide la impedancia de una
corriente eléctrica a través de cuerpo. Se basa en que
grasa no es conductor de la energía. Mide composición
grasa. A mayor impedancia mayor porcentaje grasa.
Depende hidratación del individuo.
Absorciometría de fotones de doble energía (DEXA):
Se aplican rayos de doble energía a través de los tejidos y
se mide la atenuación relativa de éstos que depende de
su composición elemental. En la actualidad es un método
caro y necesita personal especializado.
Técnicas de imagen. La tomografía computarizada (TC)
y la resonancia magnética (RM) permiten tener una
valoración tridimensional del tejido graso y del tejido no
graso. Son métodos restringidos a la investigación por su
costo.
Análisis de activación de neutrones. Su aplicabilidad
está limitada por la cantidad de radiación a la que son
expuestos los pacientes.
Desventajas Aplicación
Depende de la memoria del Apropiado para la mayoría de las
entrevistado. personas.

Se puede realizar telefónicamente. Auto-reporte. Útil para evaluar el consumo de

Frecuencia de Ingesta
Los datos pueden ser ingresados
directamente a un programa
computacional.
Rápido y fácil de aplicar.
Se puede evaluar dieta actual y
pasada.
Requiere habilidades del
profesional.
Consume tiempo.
Un recordatorio no representa
consumo habitual
No estima en forma válida la
ingesta absoluta.
No Puede evaluar patrón comidas.
una variedad de nutrientes, patrón
de comidas e ingesta grupos de
alimentos.
Útil para consejería.
No estima en forma válida el
consumo absoluto del individuo,
uso limitado en clínica.

Registro de comidas
Útil como herramienta de
screening
No depende de memoria.
El tamaño de las porciones pueden
ser medidas al momento de ser
consumidas.
Varios días de registro otorgan
medida válida de ingesta de la
mayoría de los nutrientes.
Puede no ser útil para algunos Puede ser útil como herramienta
grupos. de screening. pero requiere más
investigación
El registro puede influenciar lo que Apropiado para individuos letrados
se está comiendo. y motivados.
Requiere alfabetización. Útil para evaluar el consumo de
Auto-reporte. una variedad de nutrientes, patrón
de comidas e ingesta grupos de
Requiere habilidades del alimentos.
profesional
Útil en consejería.
Consume tiempo

Historia de Dieta Permite evaluar en una entrevista Requiere memoria. Útil para la mayoría individuos y no
la ingesta habitual del individuo. Consume tiempo (1 - 1 ½ hrs) necesita alfabetización.
Apropiado para mayoría personas. Requiere habilidades entrevistador. Útil para ingesta nutrientes, patrón
de comidas y grupos alimentos
 ¿QUÉ ELEMENTOS DEL E XAMEN FÍSICO SON
ÚTILES PARA DIAGNÓSTICO ESTADO
NUTRICIONAL? DESCRIBA SIGNOS ESPECÍFICOS.
PIEL:
o Palidez: déficit Hierro
o Hiperqueratosis folicular: def. vitamina A o
ác. Graso esencial
o Xantomas : dislipidemia
o Dermatitis simétrica de piel expuesta al sol:
déficit niacina
o Acantosis nigricans: resistencia insulínica
PELOS
o Seco, opaco, escaso, despigmentado y
quebradizo: desnutrición calórica- proteica
UÑAS
o Quebradizas: desnutrición, calcio.
o Coiloniquia: hierro
OJOS
o Ceguera nocturna, xeroftalmia : vitamina A
o Palidez conjuntival: fierro
o Palpebritis angular: riboflavina y/o niacina
LABIOS
o Estomatitis angular, queilosis: riboflavina,
niacina, fierro, B6.
ENCÍAS
o Aumento de volumen, sangran fácilmente:
vitamina C
LENGUA
o Glositis,atrofia papilar: riboflavina, niacina,
ac.fólico, B6, B12
o Alteración del gusto (zinc)
DIENTES
o Caries : exceso consumo azucares simples,
déficit flúor
o Esmalte moteado: flúor
o Erosión esmalte dentario: vómitos
provocados
Otros signos:
o Disminución masa muscular.
o Retraso desarrollo puberal
o Amenorrea.
o Hepatomegalia.
¿QUÉ EXÁMENES DE LAB ORATORIO SON ÚTILES
PARA EVALUAR ESTADO NUTRICIONAL DE UN
ADOLESCENTE?
Albúminas y proteínas plasmáticas.
Recuento Linfocitario.
Hemoglobina, Hematocrito, Ferritina, Transferrina.
Densitometría Ósea.
Ca, P, Mg, ELP.
Perfil lipídico
¿POR QUÉ Y CÓMO EVAL ÚA PERCEPCIÓN
IMAGEN CORPORAL DE U N ADOLESCENTE?
Es importantísimo tener presente que a esta edad se
inician un 85% de los TCA.
Una percepción de imagen corporal negativa puede llevar
a malos hábitos alimentación hasta prácticas no
saludables de control de peso y finalmente el desarrollo
de un TCA, por ello es de suma importancia estar atento a
cualquier comentario en relación a la percepción de
imagen corporal, es decir, escuchar al adolescente.
Segundo, es un deber preguntar dirigidamente respecto al
tema: desde lo que piensan los otros (amigos, familia)
hasta lo que siente el o la adolescente e investigar por
conductas no saludables de control del peso (dietas,
vómitos provocados, uso laxantes, diuréticos u otro
fármaco para bajar de peso, etc)
 PRINCIPALES REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS Y NUTRICIONALES DE UN ADOLESCENTE.
Energía:
Depende del metabolismo basal, necesidades por crecimiento y nivel actividad física.

Grasa: 9 kcal/g (no más del 30% calorías día y menos PROTEÍNAS
10% grasa saturada) Aumenta su requerimiento en adolescencia: 1g/kg en
CHO: 4 kcal/g hombres, 0.8 g/kg mujeres.
Proteínas : 4 kcal/g La ingesta proteica en este grupo suele ser superior a las
OH: 7 kcal/g necesidades.
Grupo de riesgo: vegetarianos, con patrón restrictivo,
situación de calle o extrema pobreza.
CARBOHIDRATOS
Principal fuente energía.
60% calorías totales diarias (50 a 60%). Menos del 10 a
25% CHO refinados.
Además: frutas, vegetales, legumbres y cereales
integrales son fuente principal de fibra.
FIERRO
Existe un incremento de necesidad de Fe en este periodo.
Hombre: por aumento masa muscular y volumen de
sangre, mujeres: por pérdida en periodo menstrual.
Hombres 10 a 12 mg/día
Mujeres 15 mg/día
5 a 8% adolescentes presentan déficit de Fe.
Alimentos ricos en Fe: carnes rojas, espinaca, vegetales
verdes, cereales fortificados.
Grupo riesgo: mujeres, extrema pobreza, vegetarianos.
CALCIO
Aumento requerimiento secundario a aumento masa ósea
(ganancia 50% de la masa ósea adulta en este periodo).
Requerimiento diario: 1300 mg/día (3 a 4 porciones
lácteos al día)
Fuente: lácteos, tofu, sardinas, vegetales de hoja verde
oscura.
Alimentos fortificados: barras cereal, jugo naranja, pan y
cereal (USA)
ZINC
Necesario para adecuado crecimiento, maduración sexual
y cicatrización.
Requerimiento: 10 a 15 mg/día
Fuente: carnes rojas, mariscos, cereales integrales.
Grupo riesgo: vegetarianos. (Vegans)
VITAMINAS
Aumenta requerimiento, en especial Vit B12, folato, Vit D,
A, C y E, tiamina, niacina, y riboflavina.
¿QUÉ INDICACIONES NUTRICIONALES DARÍA UD.
A UNA ADOLESCENTE DE 16 AÑOS SEDENTARIA?
En base a pirámide alimentaria orientar porciones de los
distintos grupos alimentos.
Promover el aumento de actividad física
Fomentar la disminución consumos bebidas azucaradas,
golosinas, exceso de sodio y grasas saturadas.
Educar a leer etiquetas nutricionales
 MALNUTRICIÓN EN LA ADOLESCENCIA

GRAFIQUE EL ENFRENTAMIENTO INTEGRAL Y GLOBAL DE UN ADOLESCENTE CON MALNUTRICIÓN EN

EXCESO

DEFINA SÍNDROME META BÓLICO EN LA ADOLESC ENCIA. EN SU OPINIÓN ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE

IDENTIFICARLO Y DIAG NOSTICARLO? ¿QUE VALIDEZ LE DA AL ÍNDICE HOMA?

Cook Ferranti

Perímetro de Cintura p90 Perímetro de Cintura p75

Presión Arterial p90 Presión Arterial p90

Triglicéridos 110 mg/dl Triglicéridos 100 mg/dl

HDL 40 mg/dl HDL 45 mg/dl

IG: Glicemia de ayuno 100 IG: Glicemia de ayuno 100

mg/dl mg/dl

En pediatría se usan los criterios de Ferranti o Cook, principalmente por nutriólogos y en estudios de investigación. Predice
patología CV en adultos, pero no hay puntos de corte establecidos en pediatría, ya que estos se hicieron en población no
chilena. Además no se sabe si hacer el dgco genera o no cambio de conducta.
La importancia de diagnosticarlo radica en que predice aparición de DM2, ateroesclerosis y otras complicaciones como
hígado graso, neoplasias, etc. Hacer un dgco precoz permite generar intervenciones y ttos que impidan el progreso de la
enfermedad.
El HOMA es una buena alternativa y de bajo costo para diagnóstico de insulinoresistencia, que se correlaciona positivamente
con Síndrome Metabólico. La mejor correlación es en el subgrupo de obesas y sobrepeso.
En delgadas, la correlación se pierde y/o existen resultados contradictorios
MANEJO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD

COMENTE LAS INDICACIONES ACTUALIZADAS D E SCREENING PARA DISLIPIDEMIAS EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA).
Para determinar los valores, se pide 2 muestras y se promedian.
o Desde los 2 a los 8 años se hace screening a pctes con antecedentes familiares de dislipidemia o ECV, o a quienes
tienen FRCV: sobrepeso, obesidad, HTA, tabaquismo, DM, VIH, LES. Se retestea c/3-5 años.
o De los 9 a los 11 años: screening universal.
o De los 12 a los 16: igual que de los 2 a los 18.
o De los 17 a los 21: screening universal
DESCRIBA LOS VALORES DE CORTE PARA DISLIPIDEMIAS SEGÚN RIESGO S. INDICACIONES Y OB JETIVOS
DE FARMACOTERAPIA EN ADOLESCENTES.
 FRENTE A UN ADOLESCENTE CON DESNUTRICIÓN ¿QUÉ DIAGNÓSTICOS DE BE CONSIDERAR? COMEN TE.
Patología psiquiátrica, TCA, patología crónica
DESNUTRICION AGUDA: DESNUTRICION CRONICA:
1. Infección intestinal bacteriana, viral o parasitaria. 1. Abandono social, enanismo sicosocial,
2. Embarazo y lactancia durante adolescencia deprivación emocional.
3. Diabetes 2. Adolescente institucionalizado
4. Hipertiroidismo 3. Anorexia nervosa ( TCA capitulo)
5. Episodios sicóticos agudos o brotes 4. Enfermedades malignas (linfoma, leucemia)
esquizofrénicos 5. Actividad física excesiva (más de 20
6. Abuso de laxantes o diuréticos horas/semana).
7. Traumas, quemaduras, intervenciones 6. Dietas alternativas: vegetarianos estrictos,
quirúrgicas religión.
7. Malaabsorción (enf. inflamatorias intestinales,
enf. celíaca)
8. Tuberculosis y SIDA
9. Abuso de drogas, alcohol o psicofármacos.
10. Enfermedades crónicas ( corazón, riñón,
metabólicas)
 CEFALEA

DESCRIBA QUE SE ENTIENDE POR CEFALEA

Dolor ubicado entre las órbitas y el occipucio que surge de
las estructuras sensibles a dolor (estructuras
extracraneanas y vasos sanguíneos)
Existen las cefaleas 1arias y 2arias
EX FÍSICO
1. Signos vitales,
BANDERAS ROJAS
Cefalea o vómitos al despertar
Empeora con el esfuerzo
Cefalea explosiva
La peor de la vida
Crónica progresiva
Síntomas neurológicos focales
Visión borrosa, pérdida de visión periférica
Examen neurológico anormal: edema de papila,
alteración de movimientos oculares, hemiparesia,
ataxia, reflejos anormales, presencia de shunt
ventriculoperitoneal )
Marcadores neurocutáneos (manchas café con
leche o hipopigmentadas)
Signos meníngeos
DESCRIBA LA PREVALENCIA DE LA CEFALEA EN
LA ADOLESCENCIA
Aumentan desde la niñez a adolescencia, 30% de niños
de básica a 50% en la media
20 % de los adolescentes refiere tener cefaleas al menos
1 vez por semana y 11 % de las mujeres y 3.5 % de los
varones refiere cefalea diaria.
Episodios de cefalea recurrente (migraña o tipo tensional)
aumenta de 5% a los 7 años a 15% a los 15 años
En niñez son más frecuentes en hombres, desde
adolescencia 2 a 3 veces más frecuente en mujeres
Alto impacto en calidad de vida: ausencias al colegio y
disminución de productividad escolar.
REALICE UN CUADRO DE CLASIFICACIÓN DE LAS
CEFALEAS

2. Ojos, oídos, nariz, faringe, dientes, 2ARIAS

3. Galactorrea, 1. Infecciones: SNC, OMA, sinusitis
4. Manchas café con leche, 2. Enfermedades inflamatorias: vasculitis, LES
5. Rigidez de nuca 3. TEC
6. Dolor a la palpación de masas musculares de la 4. Tumores, abscesos
nuca y ATM 5. Infartos
7. Fondo de ojo: siempre 6. Convulsiones
8. Examen neurológico 7. Pseudotumor cerebral
 8. Toxicidad, deprivación: cafeína b. Sin aura
9. Hipertensión c. Variante cluster
1ARIAS
3. Masa intracraneana, hidrocefalia
4. Pseudotumor cerebral
1. Migrañas
a. Sin aura 5. Posterior a punción lumbar
b. Con aura 6. Posterior a TEC
2. Tipo Tensional 7. “Transformación de migraña”
a. Episódica
8. Nueva cefalea crónica diaria
b. Crónica
9. Depresión
3. En racimo y otras cefalalgias trigeminales
autonómicas 10. Enfermedad local extracraneana (sinusitis crónica,
enfermedad dental, glaucoma, vasculitis)
4. Hemicranea continua
11. SIDA
DESCRIBA LOS DIFERENTES PATRONES DE
CEFALEAS 12. Embarazo
13. Abuso de sustancias
14. Apnea del sueño
CEFALEA POR FÁRMACOS
Prevalencia: 1%, más frecuente en los migrañosos.
Dolor sordo, generalizado, de baja intensidad, que
interfiere con las actividades del adolescente.
No se sabe si los fármacos precipitan las cefaleas
crónicas diarias o son consecuencia de su uso
Para plantear el diagnóstico es imprescindible realizar una
historia detallada de los fármacos usados, y se considera
CEFALEA AGUDA NO RECURRENTE el diagnóstico con más de 3 comprimidos a la semana o
FEBRIL 15 por mes.
Meningitis, absceso cerebral, encefalitis, sinusitis Tratamiento: discontinuar/ minimizar el uso de
analgésicos y cafeína por al menos 3 meses. Se espera
Inespecífica, asociada a fiebre, asociada a otras mejoría de las funciones cognitivas, disminución
infecciones (faringitis estreptocócica, influenza, MNI, dramática de cefaleas, y que las características
rubéola, SIDA) diagnosticas de cefalea retornen a su patrón inicial. El
AFEBRIL efecto puede tardar 4-6 semanas.
Hemorragia subaracnoídea, DESCRIBA LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
Hemorragia intraparenquimatosa, CADA TIPO DE CEFALEA PRIMARIA
Postictal,
Isquemia cerebral, MIGRAÑA
HTA severa, Enfermedad crónica, progresiva, debilitante
Enfermedad dental aguda, La mayoría empieza en la niñez o adolescencia
Glaucoma agudo o enfermedad
Historia familiar: 90%
Inflamatoria de la órbita.
Mediana de presentación es de 1, 5 veces al mes, y de 1
CEFALEA CRÓNICA RECURRENTE día de duración
1. Cefalea tensional Un 10% tiene migraña 1 vez por semana, en un 25 % de
2. Migraña los pacientes dura 2 a 3 días
a. Con aura Tres síndromes clínicos:
 Migraña sin Aura o Común: 64%
Migraña con Aura o Clásica: 18%
Migrañas Complicadas
13 % de los migrañosos puede presentar ambos tipos, y
un 5% solo auras sin cefalea
Prevalencia: 2,5% en menores de 7 años, 10% en
pubertad, 8-23% en adolescencia
En adolescencia prevalencia en las mujeres aumenta
(3:2)
Enfermedad de personas jóvenes, con pick en primeras
décadas de la vida
CEFALEA TENSIONAL
Prevalencia: 10 a 25% de escolares y adolescentes; más
frecuente en mujeres a partir de los 12 años.
Dolor sordo u opresivo; localizado en cualquier parte de la
cabeza o cuello; no se alivia con el sueño
Generalmente no interrumpen las actividades diarias
El estrés psicosocial puede contribuir a como
experimentan el dolor y cómo funcionan durante las crisis
Se clasifican en episódicas infrecuentes y frecuentes
Episodios frecuentes asociados a más síntomas
depresivos, más síntomas somáticos y más problemas
familiares.
NUEVA CEFALEA CRÓNICA DIARIA
30% inicia el cuadro con cefalea diaria
30% empieza como migraña diaria
Desencadenantes más frecuentes:
Enfermedad febril, en que después de remitir los síntomas
de la enfermedad la cefalea persiste, y en que el retiro de
AINES no afecta el patrón de cefalea,
Traumatismo cefálico menor
Cirugía extracraneal
Diagnóstico diferencial: Pocos estudios comparando v/s medicación
Migraña, cefalea por sobreuso de medicamentos, PROFILAXIS EN MIGRAÑA
meningitis aséptica, pseudotumor sin papiledema, Usarlos cuando la inhabilidad que produce la migraña es
trombosis de seno, síndrome de taquicardia postural, suficiente para interrumpir el funcionamiento normal:
enfermedad autoinmune
2 cefaleas inhabilitantes al mes que no se alivian
Tratamiento: con tratamiento abortivo
Topiramato o antidepresivos tricíclicos y psicoterapia. 8 cefaleas leves a moderadas, medicación que
De resorte de especialista no produce cefalea por rebote o cambios de
INDIQUE EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE estilo de vida no necesariamente necesita
LAS CEFALEAS profilaxis
Objetivos: Efectividad en 4-6 semanas.
Prueba terapéutica apropiada puede demorar 2 a 6 meses
Disminuir frecuencia, severidad, duración y
discapacidad
Disminuir poca tolerancia, reacciones adversas,
e ineficacia de farmacoterapia
Evitar escalada de fármacos
Educación en su automanejo
Disminución de stress y síntomas psicológicos
asociados
Tomar el fármaco elegido al comienzo de la
cefalea. Mientras más temprano, mejor.
Asegurar hidratación adecuada, comidas PRONÓSTICO EN ADOLES CENCIA
regulares, ejercicio y buena higiene del sueño, Guidetti (1998): evolución de cefaleas en niños y
minimizar cafeína adolescentes:
34% remiten
Fármacos Dosis 45% mejoran
Paracetamol 15 mg/Kg c/4h hasta 1g 6% empeoran
Ibuprofeno 7,5 a 10 mg/kg c/4h hasta 800 mg 40 a 50% de migrañas de inicio en infancia remiten en
adultez temprana
Naproxeno 10 mg/kg cada 8 a 12 h, hasta 400 mg
Codeína 0,5-1 mg/kg hasta 60
Migrañas de inicio durante adolescencia permanecen en
el adulto.
Tratamientos conductuales:
Patrones de ocurrencia son altamente variables
Entrenamiento en relajación
Entrenamiento biofeedback
Cognitivo-Conductual
Combinación
 DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
GENERALIDADES
Frecuente y molesta queja en niñez y adolescencia.
2 a 4 % de consultas en atención primaria
Intestino irritable: 45%
Dispepsia funcional: 16%.
Dolor abdominal funcional: 7,5%.
Migraña abdominal: 5%
DEFINICIONES
Presencia de al menos 3 episodios de dolor abdominal en
los 3 meses previos a consulta que hayan producido
limitación actividades del paciente y/o preocupación en la
familia.
El adolescente es el paciente típico
Criterios ROMA III:
Se cambió la duración requerida de 3 a 2 meses
Para enfermedad aguda permite 4 semanas
En atención primaria se puede diagnosticar
antes de 3 meses
Una duración de 2 meses facilita la investigación
clínica y refleja mejor la experiencia clínica con
niños
Umbral: “al menos 1 vez / semana”
Síntomas acompañantes: presentes al menos “a
veces” (>25% del tiempo)
En algunos pacientes coexisten desórdenes
funcionales y orgánicos, por lo que, si la
“ausencia de patología orgánica” es criterio, el
dg. de desorden funcional solo puede hacerse si
otras enfermedades están ausentes o inactivas
DISPEPSIA FUNCIONAL
Dolor persistente o recurrente, o disconfort, ubicado en el
abdomen superior (epigástrico).
Sin evidencia de enfermedad orgánica que justifique los
síntomas, para lo cual se debe efectuar una
panendoscopía, para descartar esofagitis, gastritis, etc.
Sin evidencia de que la dispepsia esté asociada a la
defecación o a cambios en la frecuencia o consistencia de
las deposiciones (más propios del intestino irritable).
SII
Diagnóstico:
0.2% niños en atención primaria
22-45% niños 4-18 a en atención terciaria
Es un dolor crónico que se presenta por al menos 12
semanas, no necesariamente consecutivas, durante un
período de un año)
Síntomas que apoyan diagnóstico:
>4 deposiciones/día o <2 deposiciones /semana
Deposiciones disgregadas o duras
Urgencia, sensación de evacuación incompleta,
esfuerzo para evacuar
Presencia de mucus
Distensión abdominal
Apoyan diagnostico: examen físico normal y curva
pondoestatural normal
MIGRAÑA ABDOMINAL
La presencia, en los últimos 12 meses, de tres o más
episodios paroxísticos de dolor abdominal intenso;
Ubicado en la línea media;
 Generalmente empieza en forma muy brusca, el niño Sumatriptan
está muy bien y de un momento a otro presenta el DOLOR ADBOMINAL FUNCIONAL
dolor;
Al menos 12 semanas de dolor abdominal, en un escolar
El dolor dura desde 2 horas hasta varios días;
o adolescente.
Hay intervalos libres de síntomas de semanas a Relación ocasional o sin relación, con eventos fisiológicos,
meses. como comer, defecar o menstruar.
Para ser catalogado como migraña abdominal, deben Asociado a alteración en vida habitual. Faltas a colegio,
estar presentes al menos dos de los siguientes criterios: llaman para que los vayan a buscar, etc.
• cefalea durante los episodios; Prevalencia 4-18años: 0-7.5%
• fotofobia durante los episodios;
• historia familiar de migraña;
• cefalea ubicada a un solo lado;
• aura consistente en alteraciones visuales,
síntomas sensoriales o anormalidades motoras.
Prevalencia: 1-4% niños (predominio mujer 3:2),
Edad media de inicio: 7 años (pick a los 10-12 años)
Diagnóstico:
Apoyado por historia familiar de migraña.
Se removió la necesidad de historia familiar de
migraña y aura
2 episodios son suficientes
Duración mínima 1 hora (previamente 2)
Episodios de horas a días CONSTIPACIÓN E INCOCNTINENCIA
Dolor intenso que limita actividad CONSTIPACIÓN FUNCIONAL
Síntomas adicionales: Anorexia, nausea, vómitos,
cefalea, palidez
Apoya el diagnóstico una respuesta favorable a los
medicamentos usados para profilaxis de cefalea tipo
migraña
Comparte características fisiológicas con los vómitos
cíclicos y la cefalea tipo migraña
No se ha comprobado asociación con ansiedad,
depresión
TRATAMIENTO
Evitar gatillantes:
cafeína, nitritos, comidas con aminas,
emociones intensas,
viajes largos, Evaluar:
ayuno prolongado, - tiempo de inicio del problema,
alteración en patrones de sueño, - características de las deposiciones,
luces encandilantes intermitentes - síntomas asociados,
- conductas de retención,
Profilaxis:
- déficit neurológicos,
Propanolol,
- trastornos urinarios
Ciproheptadina
Examen físico:
- buscar masas fecales abdominales,
- examen del periné y región perianal,
- excluir signos disrafia espinal,
- realizar al ingreso tacto rectal
Radiografía de abdomen: determinar retención en
obesos o que rechacen tacto rectal
Tratamiento:
Manejo de mitos y temores del paciente y
familiares
1-1.5 g/Kg/día de PEG 3350 por 3 días:
suficiente para tratar impactación fecal
Tratamiento de mantención: suavizantes de
deposiciones
Recompensar por logros: entrenamiento en el
toilet
INCONTINENCIA FECAL NO RETENTIVA
Definición: Pasaje repetido e inapropiado de
deposiciones en un lugar distinto del toilet en un niño
>4años sin evidencias de retención fecal
Prevalencia:
4.1% (5-6 a edad) a 1.6% (11-12 a edad);
solo 38% y 27% respectivamente han consultado
medico
>frecuencia en varones y en NSE bajo
Evaluación:
Descartar constipación;
La incontinencia es diurna, no se encuentran masas
fecales
DDX
Síndrome del Intestino Irritable
Dispepsia funcional
Migraña abdominal
Aerofagia
Síndrome de Dolor Abdominal Funcional (DAR)
Intolerancia a la lactosa
Constipación crónica
Parasitosis
Intususpeccion, etc.
CLINICA
Si se sospecha DAR, siempre buscar la organicidad.
ANAMNESIS DETALLADA
Dolor: Frecuencia, Ubicación, Tipo, Intensidad,
Irradiación, Horario, Estacionalidad, Duración, Factores
(Desencadenantes y Atenuantes), Relación alimentación.
Síntomas asociados: Cefalea, Dolor EEII, Palpitaciones,
Nauseas-vomitos, Palidez, Constipación, Meteorismo, etc.
Curva de crecimiento
Evaluar personalidad, rendimiento escolar, actividades
sociales, conflictos, familiares, etc.
Personalidad Niño DAR: tímido, responsable,
meticuloso, autoexigente, introvertido,
hipersensible, ciertos rasgos obsesivos,
vulnerable, poco tolerante.
EXAMEN FISICO
Observar siempre aspecto general
Buscar signos de maltrato-abuso
Rash dérmico
Artritis
Inflamación perianal
Examen abdominal meticuloso
ORIENTAN A ORGANICID AD
• Dolor ubicado lejos de la línea media e irradiado
al dorso
• Bajo peso, desnutrición o pobre incremento y
retraso puberal.
• Sangramiento gastrointestinal
• Presencia de fiebre, rash, ictericia,uveítis,
artralgia y disuria.
• Presencia de lesiones perianales
• Antecedente de ambiente contaminado o
parasitosis
• Antecedente familiar de enfermedades
inflamatorias, migraña o úlcera péptica.
• Uso de fármacos, especialmente AINEs, que se
asocian a dolor abdominal, gastritis o úlcera.
• Menor de 4 años de edad,
• Anemia, VHS aumentada
MANEJO
Educación del paciente y su familia
Fundamental para entender el carácter funcional del dolor
(no significa que no exista ni que sea menos importante)
Cambios en la dieta.
Importantes, especialmente cuando predomina la
constipación o cuando el estudio orienta a una posible
intolerancia a disacáridos (lactosa). En la aerofagia se
debe evitar que el niño consuma chicle y gaseosas.
Identificación de situaciones estresantes.
En muchas oportunidades el tratamiento puede ser
principalmente psicológico (¿derivación?)
Fármacos, podrían ser útiles:
IBP y antiH2: en dispepsia alta. Los resultados
de estudios controlados no parecen demostrar
un beneficio en relación al placebo, pero en
algunos niños podrían ser útiles; si no resultan, a
las 2 o 3 semanas se deben suspender.
Antidepresivos en dosis bajas.
Anticolinérgicos como la mebeverina, con
propiedades antiespasmódicas, podrían servir en
el síndrome de intestino irritable.
Pizotifeno, un antagonista del receptor de
serotonina, sería útil en la profilaxis de la
migraña abdominal, al igual que la
ciproheptadina y el propanolol
 TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA

DESCRIBIR LAS CARACT ERÍSTICAS COMUNES DE CONOCER EL CURSO DE LOS TCA

LOS TCA Y LOS ESPECÍFICOS DE CADA UNO
Características comunes:
Preocupación mórbida por el peso y la figura
Temor a la obesidad que domina la vida
Autoestima contingente a la habilidad para
controlar el propio peso y figura
ANOREXIA CONOCER LAS PREGUNTAS QUE SE DEBEN
1. Negativa a mantener peso mínimo para talla y edad REALIZAR PARA DIAGNO STICAR TCA
(menor del 85% del esperado) MONITORIZAR REGULARMENTE
2. Temor intenso a subir de peso o hacerse gorda Hábitos alimentarios
3. Alteraciones en la forma que se experimenta el  Historia de alimentación
propio peso o figura
 Conductas de alimentación
4. Amenorrea (no es criterio en DSM-V)
 Restricciones
5. Subtipos: restrictivo y purgativo
 Rituales
BULIMIA  Ejercicio excesivo sólo motivado por el peso
1. Atracones recurrentes  Atracones
2. Conductas compensatorias inapropiadas recurrentes  Vómitos autoinducidos
(ej. vómitos autoinducidos, laxantes, ejercicio)  Medicamentos y uso de sustancias
3. Atracones al menos 2 veces/semana por 3 meses (1
Satisfacción con imagen corporal
vez/sem en DSM-V)
4. Autoestima basada en peso y figura Peso, talla, IMC y graficarlos (identificación fácil de
alteraciones)
5. Los episodios bulímicos no ocurren exclusivamente
en el contexto de AN Preguntar tb por ciclicidad menstrual
6. Subtipos: purgativo y no purgativo IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
PREVALENCIA DE LOS D IFERENTES TCA Alteraciones de conducta alimentaria y peso
padres
Prevalencia de riesgo en Chile: 8.3% en escolares
mujeres 11-19 años Antecedentes familiares TCA / obesidad
Adolescencia es período más común de inicio de TA Parientes primer grado Tr. afectivos/alcohol
(85%): AN 15 años; BN 17 años, BED 11 y 25 años Maltrato físico / abuso sexual
Espectro va desde anorexia a bulimia, 10 a 30 % lo Ballet, gimnasia, modelaje /ejercicio compulsivo
cruzan
Rasgos perfeccionistas
Anorexia:
 Adolescentes: ¿en aumento aún?: 0,3 a 0,9% Autoestima baja
 Prevalencia de vida mujeres 20 a 40 años: 1,2 a Insatisfacción con imagen corporal,
2,2% internalización de ideal de belleza delgado
 Relación hombre mujer 1:10 a 1:15
Dietas estrictas, saltarse frecuentemente
Bulimia comidas
 1 a 2% BUSCAR SÍNTOMAS PRECOCES
 Relación hombre mujer 1:15 a 1:20
Preocupación excesiva por el peso: peso máx, mín, “ideal”
Pesarse con frecuencia
Inconformismo con peso o figura
Dietas inadecuadas
Evitar o saltarse comidas principales: ¿Has intentado
pasar muchas horas sin comer? ¿Cuánto tiempo has
estado en ayunas? ¿Cuándo fue la última vez que lo
hiciste? ¿Con qué frecuencia lo has hecho en la última
semana/mes? ¿Qué piensas que te hace hacer esto?
Restricción sólo a alimentos saludables
Patrón de pérdida de peso
Atracones
¿Alguna vez comes una cantidad de comida que
otros jóvenes de tu edad no comerían?
¿Alguna vez sientes que estás comiendo fuera
de control, o que no puedes evitar seguir
comiendo?
¿Te pasa que a veces no puedes dejar de comer
aunque te sientes llena?
¿Hay cosas que te que te hacen comer así
(enojo, estrés)?
¿Después te sientes muy culpable?
Vómitos
¿Alguna vez has vomitado para no subir de
peso?
¿Cuánto rato después e comer?
¿Cuántas veces el último mes?
¿Hay cosas que te hacen vomitar (enojo,
estrés)?
¿Cómo te provocas los vómitos?
¿Has vomitado sangre alguna vez?
DESCRIBIR LOS HALLAZGOS EN EXAMEN FÍSICO
POSIBLES DE ENCONTRA R EN LOS TCA
Puede ser normal
Bradicardia sinusal, otras arritmias
Cambios ortostáticos de pulso (> 20 latidos) y presión
arterial (> 10 mm Hg)
Hipotermia
Caquexia
Soplo cardíaco (1/3 prolapso válvula mitral)
Cabello opaco y fino
Sialoadenitis (parótidas más frecuente)
Estomatitis angular, erosiones paladar, úlceras orales,
erosiones esmalte dental
Piel cetrina y seca; lanugo
Hematomas/ abrasiones sobre la columna por ejercicio
excesivo
Desarrollo puberal retrasado o detenido
Mamas atróficas, vaginitis atrófica (postpuberal)
Signo de Russell (callos en nudillos por vómitos
autoinducidos)
Extremidades frías, acrocianosis, mala perfusión
Carotinemia (decoloración anaranjada de piel,
especialmente palmas y plantas)
Edema de extremidades
Afecto plano o ansioso
 DESCRIBIR LAS COMPLI CACIONES BIOMÉDICAS Alteraciones de adquisición de masa ósea
DE LOS TCA
Cambios cerebrales estructurales y funcionales
ANOREXIA: Síndrome de realimentación
Retardo del crecimiento Deshidratación, Hipokalemia, Hipomagnesemia,
Cardiovasculares Hiponatremia
 Bradicardia sinusal, disminución voltaje, Amenorrea y trastornos de flujo rojo
prolongación QT, hipotensión ortostática,
Baja densidad ósea, osteoporosis
aumento del tono vagal, alteración contractilidad
miocárdica, prolapso válvula mitral, disminución Alteraciones cognitivas
masa ventricular izquierda, derrame pericárdico Síntomas anímicos, Síntomas obsesivos/ compulsivos,
Suicidio
Alteraciones del crecimiento lineal, talla baja
CONOCER LAS INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS TCA

COMPRENDER PORQUE ES NECESARIO TRATAR LOS TCA NO ESPECIFICADOS EN LA ADOLESCENCIA

Tienen el mismo grado de sufrimiento emocional que un TCA, y también aumentan el riesgo de suicidio.
 CONSUMO Y ABUSO DE SUSTANCIAS

1 de cada 5 de 8º básico admite que ha probado 2. Alcance a todo el colegio (1ºB a 4ºM) o a grupos
marihuana críticos
Cerca de un 35% consme OH, 8,1% fuma 3. Intervención evaluada, estandarizada y detallada
Ya no se ve una gran diferenciación por sexo en el 4. Desarrollo de vínculo prosocial con el colegio y
consumo de marihuana, y el mayor consumo se da en comunidad
colegios municipales. 5. Enseñanza de habilidades sociales
PREVENCIÓN 1ARIA 6. Promoción de influencia positiva de los pares
1. Reducir incidencia, evitar uso de sustancias 7. Utilización del sistema escolar como agente
2. Reducir oferta y disponibilidad multiplicador
3. Modificar capacidades individuales 8. Capacitación del equipo docente
4. Modificar condiciones ambientales que favorecen 9. Incluir a la familia
el consumo
PREVENCIÓN 2ARIA
Reducir la prevalencia. Población con consumo. Tener visión
positiva del futuro
Detener, reducir y aliviar consecuencias del consumo.
Vínculos fuertes
Diagnóstico precoz e intervención biopsicosocial con pares Creer en capacidad
prosociales y la para resistir al uso
Inicio de tratamiento, reinserción educacional, laboral o familia
social
Mantener la abstinencia.
PREVENCIÓN 3ARIA
Rehabilitación integral Habilidad en toma Creer que el uso de
de decisiones sustancias es malo
Reducir el daño asociado al consumo y consecuencias
PRINCIPIOS GENERALES DE PREVENCIÓN Control emocional
y conductual
Disminuir FR y potenciar los FP
Incluir todas las formas de consumo: legales e ilegales
Incluir métodos interactivos COMPETENCIAS BÁSICAS

Evaluación periódica Sentido positivo de sí mismo

Incluir a los padres, cuidadores o adultos responsables Autocontrol
Implementación a largo plazo, comenzando etapa escolar Habilidades para toma de decisiones
Estrategias centradas en familia, no sólo adolescentes Contar con sistema moral de creencias: ojo con la
comorbilidad de TDP antisocial
Estrategias acordes a la edad, desarrollo y cultura
Conexiones prosociales
Usar la escuela como agente multiplicador de la
intervención SENDA
ESTRATEGIAS EXITOSAS EN LA PREVENCIÓN DE Servicio Nacional para la Prevención y Rehabilitación del
CONSUMO Consumo de Drogas y Alcohol
1. Uso de sistema escolar como sistema 4 factores protectores:
multiplicador 1. Identidad
 2. Integralidad del ser 9. Percepción del uso de drogas como algo muy
3. Autoestima masivo y extendido en la generación
4. Afectividad y Autocuidado POR QUÉ ALGUNOS CONSUMES Y OTROS NO:
Se trabaja en: escuela, comunidad y trabajo. FACTORES INDIVIDUALES
TIPOS DE CONSUMO FR:
Edad temprana de inicio
Ser homre
Recreativo Autoterapéutico Adictivo
Impulsividad
Euforizante Ansiolítico Anestesiante
Baja autoestima
Solitario (en Solitario y en Pobres habilidades sociales
En grupo
grupo) grupo
Ausencia de espiritualidad
Escolaridad Abandono escolar Normalización del consumo
Deserción
habitual paulatino
FP:
Act social
Limitadas Marginales Edad inicio tardío
conservada
Espiritualidad
FR ind ausentes Presentes Presentes
Proyecto de vida
Ausentes o
FR fliar ausentes Presentes Habilidades sociales?
presentes
Las expectativas que hay que tener deben ser realistas, FACTORES FAMILIARES
es muy difícil reducir el consumo a cero, pero si se puede FR:
bajar algo e iniciar una reinserción social ya es harto. Tolerancia al consumo
EN DROGAS Y ADOLESCE NCIA VIF
TODO consumo es de riesgo Alteraciones funcionales
TBQ y OH: 13 años Estilos parentales permisivos o autoritarios
Disponibilidad de drogas
Pastabase: 13,7 años
FP:
Marihuana: 14,5
Familia no consumidora
Cocaína: 14,7 años
Monitoreo parental
Empieza por curiosidad y placer, después es un consumo Conocimiento de los intereses de los hijos
esporádico, y el problema ocurre cuando se vuelve un
Actividades libres de drogas
soporte artificial
FACTORES DEL GRUPO DE PARES
PERFIL GENERAL DE CO NSUMIDORES
ADOLESCENTES FR:
1. Inicio a edades tempranas, Consumidores
Disponibilidad de drogas
2. Estables en lo personal
Trastornos conductuales en el grupo
3. Realizan alguna actividad normal (estudio-
laboral), FP:
Pares no consumidores
4. Conviven y dependen de la familia,
Pares con actividades positivas
5. Uso social de sustancias con un consumo ligado
a sus contextos de tiempo libre FACTORES ESCOLARES

6. Con poli consumo, sobre todo TBQ, OH y FR:

marihuana Clima negativo
7. Poca percepción de riesgos Fracaso escolar
8. Alta percepción de control Problemas de conductas
 Disponiblidad drogas SEÑALES
Ausencia de vínculo afectivo Alerta Consumo
Ausencia políticas claras
Cambios del comportamiento Posesión de drogas, olor a
FP: drogas o a otros aromas
Cambios afectivos
Anticipación para despistar
Cambios relaciones sociales
Preocupación por los alumnos Posesión de accesorios
Cambios en área intelectual relacionados con drogas:
Vínculo afectivo con el colegio
papelillos, pipa
Políticas claras
Participación de alumnos Robos en la casa, escuela
u otros espacios
Expectativas hacia el alumno
FACTORES COMUNITARIOS
Signos cardinales Signos asociados
FR:
Ideación suicida Bajo rendimiento escolar agudo
Disponibilidad de drogasdéficit de espacios de
inversión del tiempo libre Consumo Cambios bruscos de animo
Pobreza, desempleo, vivienda inalubre Cambios bruscos de Cambio de patrón conductual
conducta ETS
Falta acceso a SS
Descuido sostenido y Antecedentes de consumo en
Ausencia políticas de salud relevante del autoaseo familiares
FP:
Espacios libres en el barrio
PATRÓN DE CONSUMO
Barrios seguros
Vivienda adecuada Qué sustancia es la droga principal.
Acceso a SS Qué otras drogas se presentan asociadas.
PESQUISA Cuáles son las vías por la que se administran (oral,
fumada, inhalada, inyectada y otras).
La exploración del consumo debe ser en forma
anticipatoria y proactiva, ya que esto sigue siendo la Qué cantidades se suele consumir.
herramienta clínica preventiva de base En qué estado físico se produce el consumo.
No lo que hace, sino lo “que hacen”, “que Si la administración se produce en forma individual o en el
opinan”, que proyecta”, “que sabe”, “como lo va a marco grupal.
hacer” En qué período temporal se produce el consumo.
CARACTERÍSTICAS DE L A ENTREVISTA Qué pautas de comportamiento van asociadas.
Qué normas y valores ejercen de soporte cultural al
Acogida y desarrollo
consumo.
Confidencialidad
del vínculo
Experimental

No
Ocasional
problemático

Clima de confianza y Explorar y re-

Habitual
respeto explorar Consumo

Abusivo
Problemático
Siempre triangular información: padres y/o adulto
referente, también informe escolar Dependiente
 EXPERIMENTAL MANEJO
Máximo 3 veces en la vida Consumidores problemáticos requieren programas de
OCASIONAL
tratamiento especializados.
Evaluación BPS:
El niño o adolescente continúa utilizando la droga, en
grupo, de forma intermitente y esporádica, sin seguir una 1.- Individuo * características evolutivas generales,
rutina determinada y con largos intervalos de abstinencia * salud física,
HABITUAL * desarrollo emocional y salud mental
El adolescente ha incorporado la droga en sus rutinas, * salud sexual y reproductiva,
conoce el precio, la calidad y efecto de las drogas (solas o * nivel de adaptación,
combinadas), las busca y las compra
* figura vincular o contenedora
INTERVENCIÓN
2. Familia (¿Multiproblemática?)
En consumidores no problemáticos hay que: 3. Grupo de pares
1) aumenten la percepción de riesgo al consumo, 4. Escuela
2) aumenten sus factores protectores y 5. Comunidad
3) disminuyan sus factores de riesgo 6. Tiempo Libre
CONSUMO PROBLEMÁTICO
Abusivo: consumo selectivo de una o más drogas. Busca Mostrar las fortalezas y utilizarlas para disminuir los
impulsivamente efectos físicos tanto como psicológicos de riesgos y aumentar los FP
las sustancias. El individuo necesita la sustancia y toda su
vida gira en torno a ésta a pesar de las complicaciones
que pueda ocasionar
Dependiente: aparece tolerancia a la droga y Sd de
abstinencia, hay intoxicación frecuente.
 MAC EN ADOLESCENTES

Al indicar MAC en adolescentes, siempre hay que hacer Efectivo 2-9

una consejería antes para evaluar: factibilidad del método, Menos efectivo: 10-30
ventajas/desventajas, efectos adversos, cómo usarlo y Pareja fértil sin método: IP 85
cuándo consultar. Debe ser la (él) adolescente quien
decida qué método usar, nosotros como profesionales
debemos guiarlo en tomar la mejor decisión.
Siempre informar y educar respecto a prevención de ITS:
Reforzar uso de condón
CLASIFICACIÓN

•Hormonales
•Barrera, químicos
Reversibles •Dispositivos
intrauterinos
•Métodos naturales

•Esterilización ♀ CONDÓN
Irreversibles •Esterilización ♂

SIEMPRE
MÉTODOS MÁS ADECUADOS
Ante el riesgo de contagio de ITS Durante el
DOBLE PROTECCIÓN En ♀ con contraindicación de usar otros tratamiento de ITS
o vulvovaginitis
Condón masculino de látex: fijarse en la caja si traen métodos

Nolxinolon 9 (espermicida), porque produce vulvovaginitis

y alergia. Sólo se recomienda los lubricantes en base a Coito esporádico Coitos durante la
En la espera de
iniciar otro método
agua. no programado menstruación
anticonceptivo
Pastillas anticonceptivas combinadas
Inyección combinada mensual Contraindicaciones: Alergia al látex
Anticoncepción de emergencia Efectos colaterales:
Alergia al látex, lubricante o espermicida si se
Otras posibilidades
usa junto al condón
Anticonceptivos hormonales de progestágenos soloS
Pérdida de sensibilidad del glande. Es más un
Implantes efecto psicológico.
Inyectables de depósito (progestágenos) Disminución del tiempo de erección mantenida
No recomendados: Condón femenino, Coito Irritación vaginal por fricción del pene con
interrumpido, Espermicida, Abstinencia periódica condones de superficie rugosa
Reforzar que debe colocarse antes de la penetración.
ANTICONCEPTIVOS COMB INADOS
EVALUACIÓN DEL MÉTOD O Según la vía de administración
Pastillas anticonceptivas
Índice de Pearl: Mide el número de embarazos por 100
mujeres-1 año -uso. Anillo vaginal combinado
Método muy efectivo 0-1 Inyección combinada mensual
 Parche transdérmico
ACO
Buena opción para adolescentes
Otorgan una elevada protección anticonceptiva
Uso continuo, sin requerimiento de suspensión
Retorno a fertilidad: INMEDIATO
Indicaciones:
La edad en sí, no constituye una razón médica para
negar un método anticonceptivo a las adolescentes
Inicio días 1 al 5 del sangrado menstrual: No se
necesita protección anticonceptiva adicional.
En cualquier otro momento, si se está
razonablemente seguro de que la mujer no está
embarazada.
Si han transcurrido más de 5 días desde el inicio del
sangrado menstrual, deberá abstenerse de tener
relaciones sexuales o utilizar condón durante los 7
días siguientes.
Cómo estar razonablemente seguro de que no hay
embarazo:
no tuvo RS desde la FUR normal
ha utilizado correcta y consistentemente un MAC
confiable
está dentro de los 7 días después de la FUR
está dentro de las 4 semanas posparto
está dentro de los primeros 7 días después de un
aborto
está en LME o casi exclusiva, en amenorrea y no
han transcurrido más de 6 meses desde el parto.
ABSTINENCIA O CONDÓN X 7 DÍAS
Conocer efectos benéficos no contraceptivos puede
aumentar adherencia y continuación del uso
Beneficios de los ACO:
Alta efectividad
Regulación del ciclo menstrual
100% reversible
Menor tensión mamaria
Menor dismenorrea
Menor sangrado menstrual
Disminución del acné.
Disminución del hirsutismo
Disminución del Síndrome premenstrual (SPM) y
trastorno disfórico premenstrual (TDPM)
Los ACO disminuyen:
Embarazo ectópico
Cáncer de ovario y endometrio
Cáncer colorrectal
Patología mamaria benigna
Quistes ováricos funcionales
Anemia
PIP
Infertilidad primaria
Miomas (>5 años uso ACO)
Efectos adversos: cefalea, Náuseas, mareos, aumento
de peso, Tensión mamaria, Leucorrea, Ectropion cervical,
Cloasma, Spotting
CONTRAINDICACIONES DE LOS ACO
1. Patología Tromboembólica (actual o antecedente)
2. Enfermedad Arterial Coronaria o Cerebrovascular.
3. Cáncer Hormonodependiente (Mama, Endometrio)
 4. Migraña Focal.
5. DM insulinorrequirente con nefropatía o retinopatía o
> 20 años de duración
6. Hepatitis reciente (< 6 meses) o grave menor de 1
año
7. HTA mal controlada
QUÉ HACER SI…
Se olvida una pastilla >12h: tomarse 2 juntas y usar
condón o mantener abstinencia x7 días
Tb usar doble método si toma ATB o tiene diarrea y/o
vómitos
AC COMBINADOS INYECTABLES
Inyección mensual:
Escasos efectos metabólicos por el tipo de esteroides que
contienen y porque evita el primer paso hepático
Su mecanismo de acción es similar a ACO combinados
Lo recomendable es usar inyectables mensuales de 5
mg de estradiol
Mesigyna: valerato de estradiol 5 mg + enantato
de noretisterona 50 mg
Es una buena opción para casos en que la adolescente
tuvo relaciones sexuales no protegidas, cuando el método
anticonceptivo falló (se rompió el condón, se le olvidaron
las pastillas) y en caso de violación
2 métodos:
1. Levonorgestrel 750 mcg (2 pastillas al tiro, o
repetir a las 12h)
2. Método de Yuzpe: 100 mcg de etinilestradiol +
500 mcg de levonorgestrel (4 pastillas). Repetir a
las 12 hrs
MECANISMO DE ACCIÓN
Depende de la etapa del ciclo en que se utilice
Efecto más importante: interfiere con el transporte y la
vitalidad de los espermatozoides
Puede evitar la ovulación
Levonorgestrel no produce cambios endometriales
EFICACIA
% Eficacia
Método
Uso típico Uso perfecto

Cyclofem / Novafem: cipionato de estradiol 5 mg Levonorgestrel

+ acetato de medroxiprogesterona 25 mg Día 1-3 69-91
No se recomienda usar dosis de 10 mg de estradiol
Día 4 83
(Unalmes, Augurin)
Día 5 31
Dosis mensual, en los primeros 5 días del ciclo
Reinyección cada 30 días +- 3 días Yuzpe

Indicaciones Día 1-3 66.5 72.8

Cualquier adolescente desde la menarquia Día 4-5 54.6 77.2
Muy útil en adolescentes distraídas u olvidadizas
Coeficiente intelectual límite
Confidencialidad extrema PROGESTÁGENOS PUROS
Contienen solamente microdosis de progestágeno
Efectos adversos similares a ACO Levonorgestrel
Sensibilidad mamaria, molestias GI, labilidad Linestrenol
emocional, acné, alza/baja de peso Desogestrel
Ciclos menstruales irregulares, spotting, En general se utilizan en el período de lactancia o en
(amenorrea infrecuente) mujeres con contraindicación al uso de estrógenos.
Retorno a la fertilidad: INMEDIATO También pueden ser usados por adolescentes,
ANTICONCEPCIÓN DE EM ERGENCIA recordando que pueden producir sangrados irregulares
Son MAC que las mujeres pueden utilizar en los tres días Pastillas necesitan ser tomadas todos los días a la misma
siguientes a una RS sin protección anticonceptiva, con el hora para que sean efectivas (rango de seguridad 3 h)
fin de evitar un embarazo no deseado Uso continuo
Tasa embarazo: 2 - 3%
 Efecto progestativo (levonorgestrel)
40 % ovulan
40 % ciclos cortos, irregulares
20 % amenorrea
A los 3 meses 40 % amenorrea
Anovulación con desogestrel > a 90 %
DEPÓSITO INYECTABLE
Acetato de Medroxi Progesterona
150 mg/IM cada 3 meses
Supresión incompleta de gonadotrofinas:
mantiene secreción estrogénica equivalente a
fase folicular
Eliminación total: 6 - 8 meses
Recuperación de fertilidad: 9 meses
Tener cautela en su uso con adolescentes por su efecto
negativo en la masa ósea
IMPLANTES SUBDERMICOS (LARGO PLAZO)
Progestinas potentes en dosis bajas
No necesariamente suprimen LH
Efecto colateral: goteo, amenorrea
Implanon: contiene Etonorgestrel, dura 3a
DIU
Progesterona
Levonorgestrel
DIU
Cualquier dispositivo que, instalado dentro del útero, es
capaz de prevenir el embarazo
Está restringido cuando hay riesgo de ITS
Mayor dificultad en colocación y mayor riesgo de
expulsión si la joven no ha tenido un embarazo previo
Se clasifican en:
Tradicional, no medicado
DIU con cobre, provee mejor respuesta
inflamatoria endometrial
DIU medicado con progestina
o atrofia endometrial
o cambios en el moco cervical
Fundamentos para su uso
Alta eficacia
Elevada tasa de continuidad : 80% a 4 años
Vida media larga
Baja morbilidad (20%)
Reversible
Acción inmediata, local
Independiente del coito
No requiere manipulación del la pareja
Independiente del nivel cultural de las usuarias
Pocas contraindicaciones
Inserción fácil
Controles alejados y simples
Bajo costo
DIU DE COBRE
Produce una inflamación local endometrial
No favorable a la implantación
Iones de Cobre: alteran el fluido de la cavidad uterina
dificultando la viabilidad del espermio
Alteración de motilidad e integridad espermática
No se asocia a mayor PIP, salvo 20 días posteriores a la
inserción
Duración: 10 años
Contraindicaciones DIU Cu
1. Sospecha o diagnóstico de embarazo
2. Diagnóstico Ca Cu
3. Malformaciones vaginales, cuello o uterinas.
4. Miomatosis uterina deformantes
5. Infección pelviana actual, reciente o recurrente
6. Metrorragia de etiología no precisada
7. Riesgo de contagio ITS
DIU MEDICADO
Impregnado con progestina (Mirena)
Engruesa el moco cervical
Inserción primeros 5 días menstruación
Liberación de Levonorgestrel en forma diaria, presenta
una membrana controladora de dosis.
Uso por 5 años
Eficacia: Tasa de fallo 0.16%
EFECTOS ADVERSOS
DIU Cu
Incremento en el sangrado menstrual
Dismenorrea
Sangrado intermenstrual
Si se produce un embarazo, este tiene mayor
riesgo de ser ectópico
DIU + progestina
Amenorrea
Leve efecto androgénico
 VULVOVAGINITIS
INTRODUCCIÓN
Causa importante de consulta en adolescentes. Se define
como inflamación de la vulva y vagina.
En pacientes que han iniciado actividad sexual, una
vulvovaginitis (VV) aumenta el riesgo de contraer una ITS.
ETIOLOGÍAS
En pacientes prepuberales, la infección se inicia en la
vulva y se extiende a la vagina pq la piel de estas
pacientes está hipoestrogenizada y es más suceptible a la
irritación. 75% de los casos son VV inespecíficas, 25%
secundarias a patógenos entéricos, respiratorios o ITs en
caso de abuso.
En adolescentes el compromiso vaginal es primario y se
extiende a la vulva, sore todo si ya se ha iniciado actividad
sexual. Sus principales causas son:
1. Vaginosis bacteriana
2. Vulvovaginitis micótica (40% aprox)
3. Vulvovaginitis por tricomonas
VAGINOSIS BACTERIANA
CLÍNICA
Flujo blanco-grisaceo, abundante, de mal olor sin grumos
ni burbujas
Casi nula inflamación
Oligosintomático, se ve la mucosa normal
FISIOPATOLOGÍA
Hay un desbalance de flora bacteriana, con ↓ lactobacilos,
y ↓peróxido de H, lo que ↑ Gardenella Vaginalis y
anaerobios.
Es la causa más frecuente de VV y secreción vaginal de
mal olor, pero puede ser asintomática en un 50% casos.
Factores de riesgo: duchas vaginales, falta de
lactobacilos, act sexual no protegida con condón,
múltiples parejas sexuales, TBQ.
IMPORTANCIA DE VAGINOSIS
Factor de riesgo para Parto Pretermino
Factor de riesgo para infecciones postoperatorias en
ginecología
DIAGNÓSTICO
Confirmación diagnóstica: no pedir cultivo pq me va a
mostrar la flora comensal
Al examen físico se observa un flujo no inflamatorio
grisáceo, homogéneo, que cubre y adhiere a las paredes
vaginales.
Debe cumplir 3/4 criterios:
1. Medición pH vaginal: Alcalino (> 4.5)
2. Flujo de características descritas
3. Test KOH (1 gota de KOH al 10%): libera aminas
con olor a pescado
4. Visualización de 20% “clue cells” al microscopio:
células descamativas del epitelio vaginal
rodeadas de gardenella
TRATAMIENTO
Metronidazol 500 mg c/12 hrs, VO por 7 dias (curación
95%)
Clindamicina 100mg intravaginal x3 días, o 300mg c/12h
VO x7d.
Metronidazol óvulos, c/dia por 5 a 7 dias
Metronidazol 2 gr VO por una vez (no recomendado por
baja tasa de curación)
Prohibir uso de duchas vaginales y jabón. Abstinencia
durante tto, y uso de condón x1 mes.
Prohibir ingesta de OH por efecto antabuse si se indica
Metro. El esquema VO se puede usar en el 2do y 3er
Trimestre, durante el 1ro sólo vía vaginal.
Si la enfermedad es recurrente (>3 episodios en 1 año), En embarazadas sólo esquemas vaginales y por mínimo 7
se usa Metro oral o vaginal x10d, y luego 2 veces a la días.
semana asociado a uso de condón. Considerar tratar a la Infecciones recurrentes: descartar DM o VIH
pareja.
VVM COMPLICADA
VULVOVAGINITIS MICÓT ICA
En VVM recurrente usar Fluconazol 100, 150 o 200mg VO
2da causa de VV. x3d en días alternos o tto tópico por 7 a 14 días. Luego
ETIOLOGÍA usar esquema de mantención 1 vez por semana x6m.
Tb se puede usar Clotrimazol 500mg vaginal 1/sem x6m.
60-80% de las veces producida por Cándida Albicans
VVM complicada VVM no complicada
Ocasionalmente por C. Glabrata o C. Tropicalis o
Torulopsis. Esporádica ≥4 episodios en 1 año (al
Síntomas leves – mod menos 3 sin uso de ATB)
75% de las mujeres tendrán al menos un episodio. La
Probablemente por C. Síntomas severos
forma recurrente es menos frecuente.
albicans No C- albicans
CLÍNICA Pcte inmunocompetente DM mal controlada
Leucorrea blanca (leche cortada), sin mal olor, que genera Inmunosupresión
prurito intenso, ardor vulvar, eritema intenso y gratage.
Puede haber disuria y ardor post coital. VULVOVAGINITIS POR T RICOMONA
Diagnóstico diferencial: Eczema y dermatitis contacto Sí es una ITS.
CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA
Flujo con características descritas.
pH < 4
Visualización de hifas
Rara vez se necesita cultivo, pero es el gold estándar.
FACTORES DE RIESGO
Uso de corticoides Protozoo flagelado.
Uso de ACO: estrógenos + progesterona CLÍNICA
Uso de ATB La mayoría es asintomática (hasta 86%). Las sintomáticas
Embarazo (status hormonal) refieren un flujo verde amarillento, espumoso, de mal olor,
mucha inflamación, ardor y dolor.
TRATAMIENTO
No se recomienda tto de la pareja, a menos que exista Puede haber sangrado post coital
VVM recurrente o exista balanitis o irritación peneana. No causa prurito

VVM NO COMPLICADA
1. Crema de Clotrimazol al 1% 5g aplicados durante 7-
10 días
2. Clotrimazol óvulos (100mg) c/noche por 7 d
3. Clotrimazol óvulos (500mg) dosis única: ya no se
recomienda
4. Miconazol 2% o 100mg intravaginal por 7d
5. Nistatina 100.000 UI vaginal x14d CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICO
6. Fluconazol 150mg VO una o dos dosis No se ve cuando tomo el flujo le pongo SF y lo miro al
microscopio, pero sí se ve el movimiento del flagelo
Si hay irritación marcada usar crema con betametasona.
El cultivo es el gold estándar
Ph > 4.5
Vagina y cervix en fresa
TRATAMIENTO
Metronidazol 2 gr VO por dosis única
Tinidazol 2 gr VO dosis única
Metronidazol 500 mg VO c/12 hrs por 7 dias: casi no lo
cumplen
SIEMPRE tratar a la pareja
En caso de recurrencia, en que descarto mala adherencia
a tto, debo suponer cepa resistente. Trato con MTZ 2.5 g
VO/día + MTZ óvulos 1/día por 10 días.
 ITS

Aumento de ITs en adolescencia se debe a: 2. Doxicilina 100 mg c/12h x7d

Factores biológicos: falta de memoria inmunológica, 3. Abstinencia x7d
ectropión cervical, hipoestrogenismo en adolescencia 4. Eritromicina 500mg c/6h x7d
temprana e inadecuada lubricación previa a la penetración
(aumenta el trauma). 5. Levofloxacino 500mg al día x7d
Factores psicosociales: pensamiento concreto, INFECCIÓN POR VPH
impulsividad, incapacidad de anticipar consecuencias, Los condilomas acuminados o verrugas genitales son
monogamia en serie, alto grado de experimentación, causados en un 90% por serotipo 6 y 11.
sensación de invulnerabilidad y omnipotencia, falta de
Afecta al 1% de las mujeres sexualmente activas entre los
información y falta de acceso a servicios de salud
15 y 49.
amigables.
Es la ITS más frecuente
INFECCIÓN POR CHAMYDIA TRACHOMATIS
CLÍNICA
Gran prevalencia en adolescentes, es la causa de la
mayor cantidad de ETS notificada en Chile. Lesiones papulares carnosas de 1 a 5mm de diámetro,
color piel y superficie verrucosa, que pueden unirse en
Aumenta el riesgo de contagio por VIH.
placas, y ser exofíticos.
Causa importante de PIP e infertilidad.
Factores de riesgo: ectropión, menor edad de inicio
sexual, n usar condón, tener una pareja 2 años mayor y
uso de marihuana.
54% de los adolescentes se re-infecta.
CLÍNICA
75% es asintomática
Síntomas: disuria, leucorrea intermenstrual o sinusorragia.
En caso de PIP: dolor hipogástrico, dispareunia y/o
lumbago, así como dolor a la movilización de cuello
uterino y palpación de útero o anexos.
DIAGNÓSTICO Suelen ser asintomáticos, pero pueden causar dolor o
Se recomienda: prurito.
1. Screening anual a <25años y mujeres con mayores DIAGNÓSTICO
FR Visualización directa, biopsia si hay dudas o mala
2. Repetir screening 3-4 meses post tto de la infección respuesta a tto.
3. Realizar examen de formamás frecuente en mujeres TRATAMIENTO
con nueva pareja o parejas múltiples 10-20% se resuelven espontáneamente
4. Siempre en 1er control de embarazo, y en 3er El tto reduce, pero no elimina la infección ni la infectividad
trimestre si es <25a con FR por VPH. El objetivo es eliminar las verrugas visibles.
Cultivo celular: baja sensibilidad 30% recurre
Se puede usar IFD y técnicas de biología molecular TTO MÉDICO
(TAAN).
1. Imiquimod al 5% 3 veces a la sem x10-16 sem.
TRATAMIENTO Lo aplica la misma paciente x6-10h y luego se
1. Azitro 1g VO 1 vez
 lava la zona. De elección en adolescencia.
Efectos adversos: dlor local, irritación y eritema.
2. Podofilotoxina al 0,5% en gel, 2 veces al día x3d
seguidos, descansa 4d y se repite hasta 4 ciclos.
No se puede usar en embarazo,
3. Croterapia con N2 líquido, c/1-2 semanas.
4. Podofilino al 10-30% semanalmente hasta
desaparición de lesiones. Aplicado por el médico.
Hay n pródromo de 2-24 h con dolor, hormigueo y ardor.
Tampoco se puede usar en embarazo y
También puede haber CEG, fiebre, cefalea, dolor
lactancia.
abdominal, mialgias, adenopatías inguinales y anorexia.
5. Àc tricloroacético al 80-90%: el médico aplica
Las formas atípicas se presentan como fisuras,
pequeña cantidad sobre verruga y dejar secar.
furúnculos, excoriaciones y eritema vulvar.
Se repite semanalmente hasta desaparición de
verrugas. Es de elección en embarazo DIAGNÓSTICO
6. Escisión con tijeras, bisturí frío, Clínico, confirmación con cultivo celular.
electrocoagulación y láser. Existe serología anti VHS-1 y 2.
INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE Siempre realizar exámenes para sífilis y ofrecer test VIH
Causada por VHS 1 y 2. TRATAMIENTO
CLÍNICA Primoinfección:
La primoinfección puede ser asintomática (mayoría), 1. Aciclovir 200mg 5v al día o 400mg c/8h x7-10d
sintomática o atípica.
2. Valaciclovir 1g c/12h x7-10d
Incubación: 2-10 días (hasta 28).
3. Famciclovir 250mg c/8h x7-10d
De las sintomáticas, el 70% tiene lesiones típicas en
4. Lidocaína 2% tópica y baños tibios con ácido
labios, introito, vagina y/o cuello uterino, que consisten en
bórico para disminuir el dolor.
vesículas claras sobre una base eritematosa, que
progresan a lesiones pústulo-vesiculares y se rompen 1-3 Recurrencias:
días generando úlceras muy dolorosas. 1. Aciclovir 400mg c/8h x5d u 800mg c/12h x2d
2. Valaciclovir 500mg c/12h x3d, o 1g/día x5d
3. Famciclovir 125mg c/12h x5d
Si hay más de 6 recidivas al año o se quiere disminuir el
riesgo de contagio, se usa antivirales diarios por largos
períodos.
 TRASTORNOS DE FLUJO ROJO Y DISMENORREA
SANGRADO ANORMAL
Una de las principales consultas ginecológicas en
adolescencia
En la mayoría de los casos se debe a anovulación por
disfunción del eje H-H-O 2aria a inmadurez
También puede ser un signo de múltiples enfermedades
que se debe reconocer
CICLOS MENSTRUALES N ORMALES
Menarquia: 10-16 años (mediana a los 12,5)
2-3 años post telarquia
Tanner IV
Intervalo normal: 21-45 días, el promedio es 32
Duración menstruación: hasta 7 días
Pérdida promedio de sangre: 30-40cc (3-6 toallitas o
tampones)
Importante conocer el calendario menstrual
CICLOS ANORMALES
Menorragia o hipermenorrea:
Pérdida mayor a 80 ml por ciclo y puede llevar a
anemia ferropénica
Duración mayor a 7 días
Evaluable mediante pictograma
Ocurre a intervalos cíclicos
Metrorragia
Hemorragia acíclica, se refiere a hemorragia
irregular
Menometrorragia
Hemorragia abundante, que ocurre a intervalos
irregulares
Intervalos cortos: Polimenorrea < 21 días
Intervalos prolongados
• Amenorrea:
• En pacientes con ciclos regulares
ausencia de regla en 90 días o Pérdida
de 3 ciclos consecutivos
• En pacientes con ciclos irregulares 6
meses, o en los primeros 2 años post
menarquia
• Oligomenorrea
• Intervalos mayores a 45 días
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Todos los casos de hemorragia irregular, abundante o
frecuente
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL O
SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
Cuando NO hay una anormalidad anatómica o sistémica
para explicar el sangrado (no hay condición patológica
identificable)
EN ADOLESCENTES
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
90 % de los casos
Solo en el 10 % de los casos hay patología identificable
EPIDEMIOLOGÍA
1 de 5 mujeres tiene alguna vez una hemorragia uterina
anormal
Es extremadamente común en adolescentes, y se debe
mediante historia, examen físico, exámenes de laboratorio
e imágenes, identificar aquellas con patología
En los primeros 2 a 3 años después de la menarquia, las
menstruaciones frecuentemente son irregulares
• Por inmadurez de los mecanismos de feedback del
eje H-H-O
• 85% de ciclos anovulatorios en el primer año después
de la menarquia y no es hasta 3 años post
menarquia que la mayoría de los ciclos son
ovulatorios
• A menarquia + precoz, menos tiempo de ciclos
anovulatorios
La ACOG recomienda la 1ª visita a ginecólogo entre los
13 y 15 años
DERIVO A GINECÓLOGO
1. 13 años sin desarrollo puberal
2. Ausencia de menstruación a los 15 años
3. Ausencia de menstruación 3 años post telarquia
4. Ausencia de menstruación a los 14 años
a. + signos hiperandrogenismo
b. Ejercicio excesivo o sospecha de TCA
c. Sospecha de obstrucción tracto genital
5. Ciclos regulares que se hacen irregulares
6. Cambio de toallas cada 1-2 hrs
 DDX
Extensa lista
La hemorragia uterina disfuncional, a pesar de ser la
causa más frecuente, es diagnóstico de exclusión
Anovulación se puede asociar con:
Deporte alto rendimiento
Trastornos de la conducta alimentaria
Endocrinopatías (Hipo o hipertiroidismo, DM,
Cushing)
SOP
Los mismos desordenes que causan hemorragia irregular,
pueden causar amenorrea
Hemorragia uterina cíclica (menorragia) sugiere
desordenes de la coagulación o patología uterina
El desorden de la coagulación que más frecuentemente
causa menorragia es la trombocitopenia (por PTI o QMT).
En segundo lugar enfermedad de von Willebrand
EMBARAZO: descartarlo siempre

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Estrógenos sin oposición de Progesterona produce un
endometrio proliferativo, inestable.
Sin Progesterona, menos PG, menos vasoconstricción,
menos contractibilidad uterina, menos dismenorrea

EVALUACIÓN
• Anamnesis
• antecedentes G.O.
• actividad sexual
• condiciones médicas que se asocian a
hemorragia anormal
• Uso de medicamentos y drogas ilícitas
• Examen físico
• Exámenes de laboratorio:
• βHCG
• Hemograma
 • Pruebas de coagulación (von Willebrand,
función plaquetaria)
• Screening gonorrea y clamidia
• TSH, Testosterona total, SHBG
• Imágenes
• Eco ginecológica
TRATAMIENTO
Hemorragia moderada, sin anemia: No requiere
tratamiento
Hemorragia moderada + Anemia
• AINE: reduce el flujo hasta en un 50% (ácido
mefenámico, tranexámico, naproxeno)
DISMENORREA
• Fierro elemental: 60 mg x 3 v/día x 2 meses
• ACO: 30 ugr hasta c/6 hrs y disminuir Primaria
progresivamente a 1 comprimido al día • Generalmente se presenta 6 a 12 meses post
Hemorragia activa + anemia aguda o anemia crónica menarquia
severa o inestabilidad HDN • Se debe a la produccion de PGs que generan
• Hospitalización vasoconstricción y contracción miometrial
• Iniciar ACO de 50 ugr c/6 hrs • Se inicia 2 a 3 dias previos a la regla y 2 a 3 días
• Si no se detiene sangrado estrógenos menstrual
conjugados equinos 25 mgr c/6 hrs e.v. x max 6 Secundaria
dosis • Secundaria a patología, por ejemplo
endometriosis
• ITS, PIP
• Complicaciones del embarazo
TRATAMIENTO
AINE
• Ibuprofeno 400- 600 mg cada 6 hrs
• Acido mefenámico 500 mg cada 6 hrs vo
• Responde 80% pacientes dentro de los 3
primeros meses
ANTICONCEPTIVOS
• Responde un 95% de las pacientes
• Si no responde plantear laparoscopía
 HIPERANDROGENISMO Y SOP

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Enfermedad cardiovascular

Cáncer de endometrio
Consenso de Rotterdam año 2003, establecía que deben
estar 2 de 3 de los siguientes
FISIOPATOLOGÍA
1. Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio
DEFECTO PRIMARIO
2. Anovulación crónica
3. Morfología de ovarios poliquísticos Hipotalamo
En adolescentes deben estar los 3 (consenso Amsterdam o Respuesta exagerada de LH (pulsos de
2012) mayor amplitud y frecuencia)
HIPERANDROGENISMO o Respuesta disminuida de FSH

Clínico: Defecto ovárico

Vello con patrón masculino (hirsutismo)
Acné, piel o pelo graso: inespecíficos en la
adolescencia
Alopecía androgénica (no en adolescentes)
Laboratorio:
↑ [Testosterona]
↑DHEAS
↓SHBG
↑Indice Andrógenos Libres: lo más útil (>4,5)
ANOVULACIÓN CRÓNICA
Ciclos menstruales irregulares
Oligomenorrea
Amenorrea
Consenso 2012: 2 años después de la menarquia
MORFOLOGÍA OVARIOS POLIQUÍSTICO
Volumen ovárico > 10 cc
Presencia de 12 o más folículos que miden entre 2 y 9
mm de diámetro en cada ovario
Idealmente ECO TV
Realizada entre los días 3 – 5 del ciclo
En adolescentes hay que tener tanto el volumen como el
nº de folículos. Además la Eco se puede hacer vía
abdominal si no ha iniciado RS
SOP: POR QUÉ TRATAR
Porque estas adolescentes están en riesgo de desarrollar
DM 2
HTA
Sd metabólico
o Desregulación de citocromo P450c17
o Disminución de actividad aromatasa
Desregulación citocromo P450c17 suprarrenal
Síndrome metabólico
HIPERINSULINISMO
Insulino resistencia (IR) causa hiperinsulinemia
compensatoria
Mujeres con SOP tienen hiperinsulinemia comparado con
mujeres de la misma edad y peso
Forma intrínseca única de resistencia insulínica en SOP
Transducción anormal post receptor
IR no relacionada al grado de obesidad
Insulinoresistencia adquirida por obesidad
50 % pac SOP tienen sobrepeso
EN ADOLESCENTES
Adolescentes con SOP tienen IR independiente de la
composición corporal y obesidad abdominal
Adolescentes con SOP comparadas con un grupo normal
de obesas, con similares composiciones corporales y
distribución de la grasa, tienen un 50% menos de
sensibilidad a la insulina
HIPERINSULINEMIA CAUSA HIPERANDROGENISMO
Aumenta la producción de andrógenos ováricos
Estimula las enzimas ováricas
Estimula la liberación de LH
Potencia la acción de andrógenos
Disminuye la SHBG
HIPERINSULINEMIA CAUSA DISFUNCIÓN OVÁRICA
Se altera la foliculogénesis normal
 Insulina aumenta los andrógenos intraováricos,
que causan atresia
Insulina altera la liberación de gonadotrofinas en
la hipófisis
Insulina actúa como un factor de crecimiento y
potencia otros factores de crecimiento (IGF 1)

Hiperinsulinemia sola no causa SOP

El síndrome completo requiere una interacción entre
anormalidad insulínica, y una alteración en la biosíntesis
de andrógenos
Si uno quiere medirla pide TTGO e insulina basal ya las 2
horas, no se pide HOMA ni TTGO solo.
DIAGNÓSTICO EN ADOLESCENT ES
No es fácil porque en la adolescencia existe:
Insulinoresistencia propia de la pubertad EVALUACIÓN

Inmadurez del eje H-H-O Debe incluir siempre

Medición de presión arterial
Peso- talla- IMC
Perfil lipídico
Medición de glicemia e insulina
MANEJO
Cambios hábitos alimentarios: en flacas igual
Ejercicio
Puede o no darse metformina
ACO en adolescentes
En mujeres con deseos de fertilidad se induce ovulación
 CONTROL Y PRUEBA
CONTROL
Enumere las partes de un control de salud del adolescente
1. –
2. –
3. –
4. –
5. –
6. –
7. –
Cuáles son las prioridades del control de salud en adolescentes
1. –
2. –
3. –
4. –
5. –
6. –
¿Cada cuánto se realiza en screening de anemia en la adolescencia?
Enumere los factores de riesgo para anemia
1. –
2. –
3. –
¿En qué adolescente se debe realizar screening de dislipidemia? (Abuelo con infarto antes de los 55a)
En un hombre de 14 años con esquema PNI completo, ¿qué vacunas recomienda si los costos no son un impedimento?