SOLICITUD DE FACTORING

INFORMACIÓN PERSONA JURIDICA

Datos generales
N° Identificación Tipo Identificación Tipo de persona Nacionalidad Fecha Constitución Estructura

Razón Social Nombre Comercial

Actividad del negocio Años actividad

Dirección principal
Provincia Cantón Parroquia Calle N° Intersección Código Postal # Teléfono

Referencia Pág. Web

Dirección secundaria
Provincia Cantón Parroquia Calle N° Intersección Código Postal # Teléfono

Referencia Pág. Web

Envió de correspondencia Dirección principal Dirección secundaria

Principales directivos
Primer paterno Segundo materno Nombres Tipo identificación # identificación Nacionalidad Cargo

Cargo Fecha Nombramiento Periodo Fecha Vencimiento N Dirección e-mail N° Celular

Información de Activos y Pasivos

Ingresos mensuales
Egresos mensuales
Ingresos Netos - Ingresos mensuales - Egresos mensuales
Activos
Pasivos
Patrimonio - Activos - Pasivos
Capital social suscrito
Capital social pagado

Detalle proveedores

# proveedores nacionales % compras

# proveedores internacionales % compras

Principales proveedores
Nombres y apellidos Ciudad/País % Compras Plazo de pago (días) Términos de crédito Teléfono e-mail Nombre Contacto

Principales productos y servicios

Nombre o línea de producto / Servicio % ventas totales

Información Ventas

Volumen de ventas anuales ($) % de ventas nacionales

Volumen de ventas mensuales ($) % de Ventas exterior
Número de compradores % de ventas al Contado
% de ventas a Crédito
Valor promedio de factura

Tiene ciclos de venta, marque con una "X" los meses de mayor venta
Ene Feb Mar Abr May Jun

Jul Agst Sept Oct Nov Dic

% de Devoluciones sobre la facturación

Principales compradores
Ventas mensuales Monto promedio de
Nombres y apellidos Ciudad/País # Años relación comercial promedio C/factura Días plazo de Venta Plazo real de cobro Nombre Contacto
 INFORMACIÓN REPRESENTANTE LEGAL
Datos generales
N° Identificación Tipo de Identificación Tipo de persona Fecha Nacimiento Nacionalidad Género
M F
Apellido Paterno Apellidos materno Nombres Estado Civil
S C D V UL

Dirección domicilio
Provincia Cantón Parroquia Calle N° Intersección Referencia

Telefóno convencional Telefóno celular

Código área Número Número

INFORMACIÓN DE CONTACTOS
Departamento Cargo Prioridad de contacto Nombres y Apellidos N° Celular E-mail N° Convensional Extensión
CA + número
CA + número

Cuentas Bancarias
Orden Prioridad Nombre del Banco N° de cuenta Tipo Cuenta
1
2

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL CLIENTE

Yo certifico que esta información está completa y precisa. También autorizo expresamente a INVEST-ADVANCE S.A, para que obtenga referencias de cualquier fuente de información,
incluida la Central de Riesgos, además de la información personal de los Accionistas y Representante Legal sobre el comportamiento crediticio, manejo de cuentas corrientes, ahorros,
tarjetas de crédito, inversiones y en general sobre el cumplimiento de nuestras obligaciones y demás activos, pasivos y datos corporativos y personales. Igualmente, otorgo la
autorización para verificar la antes referida información, respecto de los compradores de la empresa que represento. De igual manera, INVEST-ADVANCE S.A. queda expresamente
autorizada para que pueda utilizar, transferir o entregar dicha información a las autoridades competentes, organismos de control, burós de información crediticia, instituciones o personas
jurídicas, nacionales o internacionales legal o reglamentariamente facultadas, así como pueda hacer público nuestro comportamiento crediticio.

DECLARACION SOBRE ORIGEN Y DESTINO LICITO DE RECURSOS

Declaro no haber tenido ni tener vinculación con actividades o delitos tipificados en la Ley de Prevención, Detección y Erradicación del Lavado de Activos y de Financiamiento de Delitos
y certifico que los datos que anteceden son ciertos y correctos. Los recursos que utilice o se me entreguen en virtud de las operaciones que realice, no provienen ni serán destinados a la
financiación de actividades terroristas o ilícitas. Me comprometo a entregar toda la documentación e información que INVEST-ADVACNE S.A. requiera con el fin de cumplir con las
normas y procedimientos contra el lavado de activos y financiamiento del terrorismo y otros delitos u otras disposiciones legales o reglamentarias. De tratarse de una persona jurídica, me
obligo además a entregar toda la información y documentación que se requiera para determinar la identidad y domicilio de los socios, accionistas o partícipes de la misma y los de todos
éstos, hasta identificar con claridad a la última persona natural de dicha cadena. Conozco y me obligo a actualizar la mencionada información y documentación al menos de forma anual
o cuando así lo solicite INVEST-ADVANCE S.A.

DECLARACIÓN SOBRE LA CONDICIÓN DE PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE

Informo que he leído la lista mínima de cargos públicos a ser considerados "PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE (PEP'S)" y Declaro bajo juramento que
SI No Me encuentro ejerciendo uno de los cargos, o tengo una relación de las incluidas en el mencionado documento. En el caso de que la respuesta sea positiva indicar:
Nombre PEP: ___________________________________________Cargo: ___________________________________________
Función: _____________________________________________ Jerarquía. ___________________________________________ Relación con la persona expuesta
políticamente:
Además, asumo el compromiso de informar cualquier cambio relacionado con la información indicada en el presente documento en un máximo de 30 días de producirse.

DECLARACIÓN DE VINCULACIÓN
Declaro que SI NO Mantengo vinculación con INVEST-ADVANCE S.A., o con alguno de sus accionistas, directores, funcionarios, o empleados. Si la respuesta es positiva, favor
indicar en que consiste tal vinculación y con qué persona específicamente.
___________________________________________________________________________________

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el
presente documento

Por: << nombre de la empresa>>

Fecha: __________________________________________________

Firma del representante legal

Nombre:______________________________
Cargo: ______________________________
# C.I.: ______________________________